Fasciíte necrosante pós-osteossíntese de fratura transtrocantérica do fêmur^☆

Resumos

A fasciíte necrosante é uma rara e potencialmente letal infecção de partes moles. A seguir, descreveremos o caso de uma paciente portadora de fratura transtrocantérica do fêmur que evoluiu com fasciíte necrosante após a osteossíntese da fratura. Uma revisão da literatura acerca do tema será abordada.

Fasciíte necrosante; Infecção; Fraturas do quadril; Fraturas do fêmur

Necrotizing fasciitis is a rare and potentially lethal soft tissue infection. We report a case of trochanteric femur fracture in a patient who underwent fracture fixation and developed necrotizing fasciitis. A literature review on the topic will be addressed.

Necrotizing fasciitis; Infection; Hip fractures; Femoral fractures

Introdução

Fasciíte necrosante é uma infecção rara, diagnosticada erroneamente como uma infecção benigna. Faz-se necessário um alto grau de suspeição clínica para o pronto diagnóstico e imediato tratamento. A variável mais importante que influencia na mortalidade é o momento do desbridamento cirúrgico.

Ortopedistas são frequentemente os primeiros a avaliar pacientes com fasciíte necrosante e, portanto, devem conhecer sua apresentação clínica e o seu tratamento. O diagnóstico oportuno, o desbridamento cirúrgico e a antibioticoterapia parenteral de largo espectro são as chaves para o adequado tratamento.

O objetivo deste trabalho foi descrever a evolução fatal de uma paciente que apresentou fasciíte necrosante após osteossíntese de fratura transtrocantérica e fazer uma revisão da literatura dessa grave infecção.

Relato de caso

Paciente de 71 anos, feminina, com relato de queda no banheiro. Apresentava dor, impossibilidade para marcha, encurtamento, rotação externa e limitação dos movimentos do membro inferior esquerdo. Portadora de hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, esquistossomose com hipertensão porta e plaquetopenia. Radiografias da pelve e quadril esquerdo demonstravam fratura transtrocantérica instável (31-A2.2/AO-ASIF).

Paciente operada no quarto dia de internação após liberação da clínica médica. Feita estabilidade relativa da fratura (osteossíntese com DHS) e controle pós-operatório no CTI.

No segundo dia de pós-operatório, recebeu alta do CTI e foi iniciada fisioterapia motora com carga parcial progressiva com andador. Recebeu alta hospitalar no oitavo dia de internação.

Seis dias após a alta, a paciente retornou ao hospital com queixa de dor na perna esquerda. Apresentava edema, equimose e empastamento da panturrilha esquerda. O duplex-scan dos membros inferiores evidenciou trombose venosa profunda (TVP) no membro inferior esquerdo.

Iniciada anticoagulação com enoxaparina, subcutânea, seguida de warfarina, via oral.

Após dois dias, a paciente relatou dor persistente na face medial da coxa esquerda e apresentou febre (38ºC). Ausência de alterações cutâneas na ferida operatória.

Exames laboratoriais foram solicitados: hemoglobina: 7,5 g/dL; leucócito total: 2.400 mm³ (bastões: 7%, segmentados: 82%); plaquetas: 46.000/mm³; RNI: 1,94; TTPA: 41/26; PCR: 28,7 mg/dL.

A paciente evoluiu no dia seguinte com hipotensão (PA: 80 × 40mmHg), prostração e aparecimento de flictenas na região medial na coxa esquerda. Ausência de alívio da dor com o uso de opióides. Iniciada antibioticoterapia empírica (meropenem), sem melhora.

Suspeita de fasciíte necrosante por causa de dor intensa, rápido aparecimento de lesões bolhosas na coxa esquerda e refratariedade à analgesia.

Indicado desbridamento do membro inferior esquerdo, todavia a paciente apresentava discrasia sanguínea (RNI: 7,36 e PTTA 73/26).

Trocado o antibiótico para tigeciclina endovenosa. Encaminhada, em caráter de emergência, ao centro cirúrgico para fasciotomia ampla do membro inferior esquerdo, desbridamento cirúrgico e coleta de material para análise (figs. 1-3).

Figura 1
- Fasciíte necrosante no membro inferior esquerdo

Figura 2
- Aspecto anterior da perna esquerda. Observar extensa necrose e presença de flictenas

Figura 3
- Extensa necrose na face anteromedial da coxa esquerda

Paciente com choque séptico grave, refratário ao uso de aminas. Evoluiu a óbito.

O resultado da hemocultura e das amostras coletada durante a cirurgia identificou Acinetobacter baumannii/haemolyticus multirresistente. O germe era sensível somente a sulfametoxazol-trimetoprima, tigeciclina e tetraciclina.

Discussão

A fasciíte necrosante foi descrita em 1871 pelo cirurgião militar americano Joseph Jones. Em 1883, Fournier identificou a fasciíte necrosante que acomete o períneoeagenitália externa. Mas foi Wilson Ben, em 1952, que descreveu a necrose do subcutâneo e da fáscia superficial.

A fasciíte necrosante segue a uma lesão da epiderme. Em 45% dos casos, não se consegue identificar o local da injúria inicial.^1-3 As extremidades são mais comumente acometidas, mas o envolvimento do tronco e do períneo está relacionado ao elevado índice de mortalidade.^4,5

Pacientes com idade maior do que 65 anos apresentam maior incidência da doença.¹

Inicialmente, a doença apresenta-se com um edema local. Todavia, com o envolvimento dos tecidos circunjacentes, a toxicidade local é deflagrada e simula uma celulite. Mas a dor apresenta-se de grande intensidade e desproporcional à lesão cutânea. A progressão das margens do eritema numa velocidade maior do que 1 cm/h é um sinal importante para o diagnóstico nos estágios iniciais da fasciíte necrosante.⁶ Com a evolução do processo necrótico subjacente, surgem flictenas serosas que podem tornar-se hemorrágicas.

Febre, calafrios, hipotensão, taquicardia e alteração do nível de consciência, geralmente, estão presentes.^2,6

Insuficiência renal aguda está presente em 35% dos pacientes, coagulopatia em 29%, insuficiência respiratória aguda em 14% e bacteremia em 46% dos pacientes.⁷

A dor de grande intensidade é o sintoma mais sensível e observado em quase 100% dos pacientes com fasciíte necrosante.⁸

O diagnóstico é eminentemente clínico e é essencial o alto grau de suspeição. A média de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico é de 2-4 dias.⁹

Contagem de leucócitos > 15.400 células/mm³ e um nível de sódio sérico < 135 mmol/l apresentam sensibilidade de 90% para fasciíte necrosante. A especificidade é de 76% e o valor preditivo positivo de 26%, o que demonstra ser útil apenas para afastar a doença.¹⁰

Níveis de fosfocreatina > 600 UI/L apresentam 58% de sensibilidade e 95% de especificidade.¹¹

A ressonância magnética tem alta sensibilidade (93% a 100%) para o diagnóstico. Tecido inflamatório liquefeito e edema em torno da fáscia são detectados pelo aumento do sinal nas imagens ponderadas em T2 e ausência de atenuação do gadolíneo em T1.

O "teste do dedo" é um procedimento simples sob anestesia local. Faz-se uma incisão de 2 cm até a fáscia profunda e o dedo enluvado é inserido. A presença de tecido subcutâneo liquefeito, a ausência de sangramento e a pouca aderência do tecido subcutâneo durante dissecção romba definem um teste positivo. Uma amostra do tecido é ressecada e enviada para análise bacterioscópica, cultura e anatomopatológico.

Histologicamente, a fasciíte necrosante é caracterizada por necrose focal supurativa da fáscia, gordura e nervos, edema dos septos fibrosos e infiltração por polimorfonucleares.

Antibioticoterapia empírica parenteral pode ser iniciada com imipenem, meropenem, ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam associados a clindamicina. O antibiótico é complementar ao desbridamento.

Em pacientes alérgicos à penicilina, ceftazidima, associada a clindamicina, é uma opção.¹²

A mortalidade da fasciíte necrosante varia de 6% a 76%.¹³ Pacientes com mais de 60 anos apresentam alto índice de mortalidade. Trombocitopenia, alteração da função hepática, hipoalbuminemia, insuficiência renal aguda, aumento lactato sérico estão associados com mortalidade.¹⁴

A mortalidade pode chegar a 100% nos casos não operados e no caso de mionecrose.⁷ Entretanto, a taxa de mortalidade cai para 12% se o diagnóstico e o tratamento forem feitos nos primeiros quatro dias do início dos sintomas.¹⁵

Conclusão

A fasciíte necrosante é uma doença infecciosa grave. Necessita de um alto grau de suspeição clínica para iniciar a antibioticoterapia e o desbridamento.

Apesar do diagnóstico de fasciíte necrosante e da indicação de desbridamento, a discrasia sanguínea impossibilitou a cirurgia em tempo hábil para que o quadro clínico fosse revertido.

REFERÊNCIAS

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• ²
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• ³
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• ⁴
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• ⁵
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• ⁶
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• ⁷
  Kaul R, McGeer A, Low DE, Green K, Schwartz B. Population-based surveillance for Group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy-seven cases Ontario Group A Streptococcal Study. Am J Med. 1997;103(1):18-24.
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• ⁹
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• ¹³
  Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004;32(7):1535-41.
• ¹⁴
  Golger A, Ching S, Goldsmith CH, Pennie RA, Bain JR. Mortality in patients with necrotizing fasciitis. Plast Reconstr Surg. 2007;119(6):1803-7.
• ¹⁵
  Morantes MC, Lipsky BA. "Flesh-eating bacteria": return of an old nemesis. Int J Dermatol. 1995;34(7):461-3.

• ☆
  Trabalho realizado no Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2014

Histórico

• Recebido
  06 Dez 2012
• Aceito
  22 Mar 2013