Anastomose cólon-trígono vesical em cães

Colonic-trigonal anastomosis in dogs

Anastomose cólon-trígono vesical em cães

[Colonic-trigonal anastomosis in dogs]

L.C. Pereira¹, R.B. Araújo^2*, V.A. Gheller², L.S. Candian³, G.E. Lavalle³, M.C.C. Malta³, P.P. Oliveira³

¹Mestrando em Clínica e Cirurgia da EV-UFMG

2Escola de Veterinária da UFMG

Caixa Postal 567

30123-970 - Belo Horizonte, MG

3Médico Veterinário

Recebido para publicação em 17 de julho de 2001

Recebido para publicação, após modificações, em 25 de abril de 2002

*Autor para correspondência

E-mail: [e-mail]

RESUMO

Realizou-se anastomose cólon-trígono vesical em 12 cães adultos (cinco machos e sete fêmeas), sem raça definida e clinicamente normais. Todos os animais mantiveram a continência urinária imediatamente após a cirurgia. Amostras da região de transição cólon-trígono vesical foram colhidas aos 30 e 60 dias após a cirurgia para exames histopatológicos. Observou-se infiltrado inflamatório mononuclear na região de anastomose com invasão do epitélio de transição da bexiga sobre a mucosa do fragmento intestinal. A técnica mostrou-se simples e eficiente para a reparação da bexiga, com o cólon funcionando como substituto da bexiga, preservando as funções renal e vesical.

Palavras-chave: Cão, anastomose cólon-trígono vesical, bexiga

ABSTRACT

Colonic-trigonal anastomosis was performed in 12 healthy adult mongrel dogs (five males and seven females). Samples of the colonic-trigonal anastomosis were collected for biopsy at 30 and 60 days after surgery. Histologic evaluation revealed a mononuclear inflammatory infiltrate in the area of anastomosis and also invasion of the transition epithelium onto the intestinal mucosa. These findings indicated that colonic-trigonal anastomosis is a simple and efficient procedure for primary bladder repair. Furthermore, the technique preserve the renal and vesical functions.

Keywords:Dog, colonic-trigonal anastomosis, bladder

INTRODUÇÃO

A reconstrução da bexiga urinária usando-se parte do intestino foi realizada pela primeira vez em 1888 por Tizzoni e Foggi apud Thuroff et al. (1986), os quais anastomosaram uma alça do íleo ao trígono de cães, após cistectomia. Desde então, diversas técnicas e substitutos foram usadas como: preservação da bexiga em glicerina, flap de tecidos musculares e uso de fragmento de estômago, íleo, cecum, cólon e reto para correção de lesões extensas da bexiga (Thuroff et al., 1986; Piser, 1987; Mogha, 1988; Erol, 1994).

Existem poucos relatos experimentais que promovam alterações estruturais do trato urinário em cães. As principais indicações de reconstituição da bexiga incluem as neoplasias do trato urinário inferior que ocorrem predominantemente na bexiga, freqüentemente observadas nas espécies humana e canina, ocasionalmente em felinos, e raramente em outras espécies, a atonia vesical, a estenose uretral, o carcinoma de bexiga ou da uretra e as anomalias congênitas da bexiga que causam incontinência (Osborne, 1968; Stone, 1988). Os problemas associados com os procedimentos cirúrgicos que envolvem os intestinos para reparo da bexiga incluem infecção ascendente que resulta em pielonefrite e função renal reduzida, desequilíbrio eletrolítico secundário à reabsorção de componentes da urina e estenose no local da anastomose intestinal, causando alterações na função uretral, refluxo da urina e hidronefrose progressiva. A preservação do trígono com os orifícios ureterais intactos mantém as válvulas ureterovesicais, as quais protegem os rins de refluxo vesicoureterais e de infecção ascendente, impedindo que haja comprometimento da função renal. Uma outra grande vantagem desse procedimento é a manutenção da continência urinária (Bovée et al., 1979; Gregory, 2001).

A retirada de 50% ou mais da bexiga urinária resulta em aumento na pressão intravesical podendo levar ao desenvolvimento de pressão retrógrada e comprometimento renal (Sen & Mukherjee, 1990).

A seleção do fragmento intestinal usado para a reconstituição da bexiga é vital porque dele depende a atividade pós-operatória funcional da bexiga. Deve-se realizar pré-operatório com jejum de 24 horas, enema com solução salina na manhã do dia da cirurgia e antibioticoterapia. Essa deve começar 24 horas antes da cirurgia, recomendando-se o uso de antibióticos de amplo espectro ou associação de antibióticos contra Gram positivos e Gram negativos para evitar que ocorram peritonite e infecção no local da anastomose, aumento no processo inflamatório e atividade da colagenase (Gil Vernet, 1960; Lockhart, 1987; Mogha, 1988; Stone, 1988; Coolman, 2000). Dessa forma, o cólon tem se mostrado mais indicado para a reconstrução da bexiga do que o íleo (Gil Vernet, 1960; Lilien & Camey, 1984).

A artéria mesentérica caudal irriga o cólon descendente e a porção cranial do reto. Entretanto, ela pode ser prejudicada, pois há irrigação colateral do ramo médio do cólon da artéria mesentérica cranial e do ramo retal caudal da artéria pudenda interna (Aronsohn, 1993).

Tendo em vista a importância da escolha de um bom substituto para a bexiga urinária e do seu comprometimento, neste trabalho objetivou-se avaliar a técnica da anastomose cólon-trígono vesical em cães como meio de preservar as funções renal e vesical.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 12 cães adultos (cinco machos e sete fêmeas), sem raça definida, com pesos entre 10 e 15kg, oriundos do Centro de Zoonoses da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, MG. Os animais permaneceram em quarentena no canil experimental da Escola de Veterinária da UFMG, onde foram vacinados (vacina sêxtupla (Vanguard HTPLP 5/ CV-L – Pfizer) e anti-rábica (Vacina anti-rábica modificada-Tecpar)), tratados com ectoparasiticida (Frontline spray- Merial), vermifugados (Endal Plus- Schering Plough) e testados sorologicamente para leishmaniose.

Os cães, divididos aleatoriamente em dois grupos de seis animais, identificados e colocados em canis individuais, foram submetidos a jejum alimentar e hídrico e a antibioticoterapia profilática com metronidazol (Metronidazol - Laboratório Basf GeneRix) (60 mg/kg q 24h) e enrofloxacina (Duotrill 2,5% - Duprat) (2,5 mg/kg q 12h), 24 horas antes do procedimento cirúrgico.

Os animais foram pré-medicados com sulfato de atropina (Sulfato de atropina – Hypofarma), via subcutânea, na dose de 0,044 mg/kg e 15 minutos após com cloridrato de xilazina (Rompum – Bayer) a 2% na dose de 2,0 mg/kg, via intramuscular. O abdome foi tricotomizado, realizando-se procedimentos de antissepsia de rotina (solução de iodopovidine e álcool iodado a 2%). A anestesia foi induzida com Tiopental sódico (Tiopental sódico - Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos) 2,5%, via intravenosa, em dose suficiente para permitir entubação orotraqueal, seguindo-se a manutenção com o mesmo anestésico.

A técnica cirúrgica consistiu de incisão retro-umbilical e parapeniana nos machos e retro-umbilical nas fêmeas, de aproximadamente 15cm. O cólon descendente (FIG.1a) e a artéria mesentérica caudal foram identificados, realizando-se a colheita de um fragmento do cólon descendente de aproximadamente 12cm de comprimento, irrigado pela artéria mesentérica caudal, por enterectomia. A seguir foi feita enteroanastomose término-terminal com padrão de sutura de Cushing com fio de polipropileno monofilamento 3.0 (Prolene – Ethicon). O local da enteroanastomose manteve-se irrigado pelo ramo médio da artéria mesentérica cranial e pelo ramo reto-caudal da artéria pudenda interna. O fragmento de cólon descendente colhido foi lavado com solução fisiológica aquecida. A extremidade cranial do fragmento foi suturada com polipropileno monofilamento 3.0 em duas camadas. A primeira consistiu de padrão de sutura simples separada e a segunda com padrão de sutura Cushing, a fim de formar um divertículo (Fig. 1d). Em seguida a bexiga urinária foi exposta e a região do trígono identificada (Fig. 1b).

Uma pinça intestinal foi colocada logo após a entrada dos ureteres na bexiga para melhor contenção do fragmento vesical. Foi realizada cistocentese para esvaziamento do órgão e em seguida foi feita incisão a 1cm da pinça intestinal, procedendo-se a exérese de toda a bexiga cranial à pinça. A seguir a extremidade caudal do fragmento do cólon foi suturada à região do trígono com polipropileno monofilamento 3.0⁶ em duas camadas, sendo a primeira com padrão de sutura simples separada e a segunda com padrão de sutura de Cushing, o que permitiu perfeita aposição das bordas (Fig. 1c). A cavidade abdominal foi lavada com solução fisiológica e suturada com padrão de Reverdin utilizando-se categute cromado 0 (Categute cromado 0 – Ethicon).

Os animais receberam infusão intravenosa de solução fisiológica na dose de 40 ml/kg nas 12 horas seguintes ao procedimento cirúrgico e dieta líquida de iogurte natural durante cinco dias. Após esse período receberam dieta de alta digestibilidade e baixa em resíduos (Hill’s canine diet i/d em lata) durante sete dias e, em seguida, ração seca (Ração Must – Socil Guiomarc'H). A antibioticoterapia foi administrada por sete dias após o procedimento cirúrgico. Foram realizadas avaliações clínicas diárias, observando-se detalhadamente micção, volume urinário por micção e coloração da urina.

Todos os animais foram submetidos à biópsia cirúrgica da região da anastomose cólon-trígono vesical após 30 dias (grupo 1) e 60 dias (grupo 2) do procedimento cirúrgico. A técnica cirúrgica da biópsia consistiu de incisão retro-umbilical e parapeniana nos machos e retro-umbilical nas fêmeas, de aproximadamente 10cm de comprimento. A bexiga urinária foi exposta e a região de transição cólon-trígono vesical foi identificada, de onde foi coletado um fragmento de aproximadamente 2cm para análise histológica. Foi realizada sutura simples separada com categut 2-0 na região de coleta do fragmento. O material colhido foi encaminhado ao laboratório de histopatologia da Escola de Veterinária da UFMG, para ser processado segundo técnicas rotineiras e analisado posteriormente.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Por ser um estudo experimental, cuja finalidade foi avaliar a técnica anastomose cólon-trígono vesical, não foi utilizado flap muscular (Erol, 1994) ou fragmento gástrico (Piser, 1987). Como os animais eram clinicamente sadios, não se aplicaram as indicações para patologias sugeridas por Osborne et al. (1968), Thuroff et al. (1986), Sheiner & Kaplan (1988), Aronsohn, (1993) e Gregory (2001).

Fez-se a opção pelo fragmento de cólon descendente, conforme sugerido por Gil Vernet (1960), Lilien & Camey (1984), Thuroff et al. (1986) e Mogha (1988), por possuir maior poder de contração e maior capacidade de armazenamento. Essas propriedades foram observadas neste experimento.

O pré-operatório, realizado conforme Gil Vernet (1960) e Stone (1988), mostrou-se adequado para a realização da cirurgia, o que evitou que houvesse contaminação no período trans-cirúrgico e possibilitou a cicatrização adequada do local da anastomose intestinal como descrito por Colman (2000).

A dieta administrada no pós-operatório foi eficaz, não comprometeu a anastomose intestinal e impediu a debilidade nutricional intensa. Não existem relatos sobre a dieta mais indicada na literatura consultada. A opção pelo iogurte natural deveu-se ao fato desse produto possuir caseína, que é uma proteína de alta digestibilidade, além de ser um alimento pobre em fibras.

Todos os animais apresentaram controle da micção imediatamente após a cirurgia, não sendo necessário o esvaziamento da bexiga por sonda uretral. Entretanto, apresentaram polaciúria nos primeiros 15 dias após a cirurgia, a qual evoluiu favorável e gradativamente com o aumento do volume de urina por micção. Após o 25º dia do pós-operatório todos os cães apresentavam micção normal. Essas observações qualitativas não foram mencionadas na literatura consultada. Apenas Sidi et al. (1986) descreveram aumento na capacidade de armazenamento da bexiga após algumas semanas da reconstituição.

Apesar das possíveis contrações involuntárias do fragmento do cólon usado para a reconstituição da bexiga com conseqüente incontinência urinária, como descrito por Sidi et al. (1986), Lockhart (1987), Sidi (1987), Sheiner & Kaplan (1988), neste experimento todos os animais mantiveram a continência imediatamente após a cirurgia, mesmo tendo sido preservada a musculatura circular do fragmento do cólon.

O fragmento de cólon descendente mostrou-se adequado para o armazenamento de urina e com capacidade de contração satisfatória para o esvaziamento da bexiga, confirmando o proposto por Sharma & Khan (1978) e Nandi et al. (1996), os quais enfatizaram a importância da escolha do fragmento intestinal para a atividade funcional pós-operatória da bexiga.

Não foi observado comprometimento da função renal apesar de ter sido retirado mais de 50% da bexiga como descrito por Sen & Mukherjee (1990). Isto se deveu ao fato de a reconstrução da bexiga ter mantido a capacidade de armazenamento vesical superior a 50% da capacidade do órgão antes da cirurgia, e ainda à preservação do trígono vesical e das válvulas ureterovesicais. Tal procedimento foi recomendado por Bovée et al. (1979).

No exame histopatológico da região de anastomose cólon-trígono vesical encontrou-se epitélio de transição revestindo o córion da bexiga que apresentava infiltrado de células mononucleares difusas e neoformação vascular intensa. O epitélio de transição revestia a mucosa intestinal com presença de glândulas de Lieberkhün escassas, intercaladas por tecido conjuntivo com infiltrado de células mononucleares. A área próxima apresentava mucosa intestinal intacta, com glândulas de Lieberkün e com infiltrado inflamatório mononuclear no córion. Desse modo, observou-se adaptação satisfatória do tecido com reepitelização da mucosa do cólon.

CONCLUSÕES

O fragmento de cólon descendente mostrou-se adequado para a reconstrução da bexiga urinária, preservando sua função. A técnica cirúrgica de anastomose cólon-trígono vesical, de fácil execução, permite a reconstrução da bexiga nas situações em que não haja comprometimento do trígono vesical.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Dez 2002
• Data do Fascículo
  Ago 2002

Histórico

• Aceito
  25 Abr 2002
• Recebido
  17 Jul 2001