Reparação do diafragma de cães com segmento muscular homólogo ortotópico conservado em solução supersaturada de açúcar

Diaphragm repair in dogs with muscular homologous ortothopic segment preserved in supersaturated sugar solution

Reparação do diafragma de cães com segmento muscular homólogo ortotópico conservado em solução supersaturada de açúcar

[Diaphragm repair in dogs with muscular homologous ortothopic segment preserved in supersaturated sugar solution]

A. Mazzanti^1*, N.L. Pippi², A.G. Raiser², D.L, Graça², R.X. Faria¹, L.O. Oliveira¹, L.D. Guimarães¹

1Estudante de Pós-Graduação em Medicina Veterinária

Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)

97105-900 – Santa Maria - RS

²Universidade Federal de Santa Maria

Recebido para publicação, após mofidicações, em 28 de setembro de 2000.

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RESUMO

O uso de enxerto muscular homólogo conservado em solução supersaturada de açúcar a 300% foi pesquisado no músculo diafragma de cães. Foram utilizados 12 cães adultos, quatro machos e oito fêmeas, sem raça definida, com peso entre 9 e 18kg, para confecção de um defeito diafragmático na porção muscular, com dimensões de 4,0 ´ 4,5cm, seguido da implantação de um segmento de músculo diafragma homólogo. Seis cães foram observados por um período de 30 dias de pós-operatório e seis por 60 dias, quando foram reoperados para observação macroscópica e coleta de amostra para avaliação histológica. Nos animais do grupo de 30 dias de pós-operatório verificou-se substituição parcial e nos de 60 dias, substituição total da porção muscular do diafragma por tecido de granulação, o que permitiu o restabelecimento completo do diafragma por meio de firme inserção. O segmento de músculo diafragma homólogo conservado em solução supersaturada de açúcar a 300%, em temperatura ambiente, pode ser utilizado para reparação de defeitos diafragmáticos, uma vez que é substituído por tecido conjuntivo fibroso, sem apresentar sinais clínicos nem histológico de rejeição.

Palavras-chave: Cão, cirurgia, implante, enxerto muscular

ABSTRACT

The viability of tissular healing of a muscular homologous ortothopic diaphragmatic segment preserved in hipersaturated sugar solution at 300% was studied as an implant in the canine diaphragmatic muscle. Twelve adult mongrel dogs were used, four males, and eight females weighing 9 to 18kg. A diaphragmatic defect, measuring 4.0 ´ 4.5 cm, was provoked in the muscular portion of the diaphragm for the implantation of the homologous diaphragmatic muscle segment. Six animals were observed for 30 days after the surgery and the other six for 60 days. After this period, they were reoperated, for macroscopic observation and collection of samples for histologic evaluation. A partial replacement of the implant was observed in the 30-day observation group whereas in the 60-day group a total substitution of the diaphragmatic muscular portion by granulation tissue rich in collagen fibers had occurred, allowing the reconstruction of the diaphragm. The homologous diaphragmatic muscle segment preserved in 300%, satured sugar solution, at room temperature, was substituted by fibrous connective tissue. The implant did not present clinical and histological signs of rejection and therefore it can be used for the repair of diaphragmatic defects.

Keywords: Dog, surgery, implant, muscle graft

INTRODUÇÃO

A incidência de hérnia diafragmática em medicina veterinária é relativamente alta, tendo como principal causador de lesões no músculo diafragma o traumatismo (Levine, 1987; Hosgood, 1996; Burton & White, 1997).

A ruptura do diafragma geralmente ocorre na porção muscular e ventralmente ao hiato esofágico (Wilson & Muir, 1986). Como conseqüência, verificam-se alterações nas funções respiratória e circulatória, culminando com hipoventilação e choque (Boudrieau, 1993).

Na maioria das vezes, os defeitos diafragmáticos de pequena extensão são corrigidos cirurgicamente por meio de suturas por aproximação das bordas da ferida, o que não é recomendado para grandes defeitos do diafragma (Speirs & Reynolds, 1976). Para defeito diafragmático de origem congênita com ausência tecidual (Hobson & Knauer, 1974) ou em defeitos crônicos com retração muscular, que impedem a aproximação das bordas cirúrgicas (Orton, 1995), são indicados outros procedimentos cirúrgicos como o implante de material prostético ou biológico (Levine, 1987; Sweet & Waters, 1991).

Bright & Thacker (1982) utilizaram para reparação de rupturas diafragmáticas segmento de omento pediculado. Os autores observaram cicatrização na região do implante com total vedação do defeito diafragmático. Para correção de hérnias diafragmáticas crônicas, Helphrey (1982) empregou enxerto pediculado do músculo transverso do abdome e peritônio, tendo observado integração do tecido com o diafragma, à semelhança dos resultados verificados por Daleck et al. (1988), na substituição de um retalho de diafragma de cão por peritônio de bovinos. Eurides et al. (1994) utilizaram em cão um segmento de peritônio muscular autólogo, constatando boa cicatrização com formação de fibras colágenas e tecido conjuntivo na região do implante.

Em alguns casos, o material biológico utilizado para implantes em cirurgias reconstrutivas necessita de conservação a fim de preservar sua viabilidade. Essa preservação nem sempre precisa manter a vitalidade celular, pois, a eficiência da cirurgia reparadora com material implantado geralmente independe da sobrevida dos elementos celulares do implante e sim da reação biológica de reparação. Entre os conservantes utilizados pode-se citar a glicerina, que apresenta características desejáveis como poder atenuador do material biológico, preservação da elasticidade e efeito bactericida (Pigossi et al., 1971). Diante disso, Ranzani et al. (1990) utilizaram-na para conservação do pericárdio de eqüino e Daleck et al. (1988) para reparação de diafragma em cão. Os autores obtiveram resultados satisfatórios por manterem o implante com elasticidade e aparente resistência.

O açúcar comum ou sacarose de cana-de-açúcar vem sendo utilizado na rotina médica para tratamento de feridas infectadas em seres humanos (Weiss et al., 1984; Silva et al., 1996) e animais (Raiser & Badke, 1987). Como características, pode-se citar seu efeito cicatrizante por participar no desenvolvimento e maturação precoce de tecido de granulação e favorecimento rápido da regeneração epitelial (Prata et al., 1988), além do poder antimicrobiano sobre alguns tipos de bactérias freqüentemente isoladas de feridas cirúrgicas (Rahal et al., 1979; Weiss et al., 1984; Raiser & Badke, 1987; Neto et al., 1997). O mecanismo de ação do açúcar como antimicrobiano não está bem elucidado. Acredita-se que a hiper-osmolaridade (aumento de pressão osmótica) ocasionada pelo açúcar torne o meio inadequado para o crescimento e sobrevivência bacterianas e também pelo seu alto poder higroscópico contribuindo para redução do edema (Weiss et al., 1984).

Baseado nas propriedades terapêuticas do açúcar, neste experimento objetivou-se avaliar um segmento da porção muscular de diafragma homólogo, conservado em solução supersaturada de açúcar a 300%, na restauração de um defeito no músculo diafragma de cão e analisar por histopatologia, a resposta imunológica e a capacidade da solução supersaturada em conservar enxerto muscular de diafragma.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 12 cães, adultos, clinicamente sadios, sem raça definida, quatro machos e oito fêmeas, com peso variando de 9 a 18kg, oriundos do Biotério Central da Universidade Federal de Santa Maria. Seis cães foram separados em um grupo para avaliação até 30 dias de pós-operatório e os demais, até 60 dias. Esses animais permaneceram sob observação clínica num período de sete dias, e após serem vermifugados, foram mantidos em alojamentos individuais com alimentação e água à vontade. Após jejum prévio de 12 horas, os animais foram tranqüilizados com maleato de acepromazina (Acepran 1%. Univet S.A. São Paulo, SP.) (0,1 mg/kg de peso corporal), via intravenosa (IV) e raspados os pêlos da região torácica lateral direita. Realizou-se a indução anestésica com tiopental sódico (Thionembutal. Abbot Laboratório do Brasil. São Paulo, SP) 2,5% (12,0 mg/kg de peso corporal, IV) e após intubação orotraqueal, foram mantidos sob anestesia inalatória num plano cirúrgico com halotano (Halotane. Cristália do Brasil. São Paulo, SP) e ventilados por pressão positiva com oxigênio. Com a contenção dos animais em decúbito lateral esquerdo, realizou-se anti-sepsia do campo operatório com álcool-iodo-álcool.

Para a preparação da solução supersaturada de açúcar (Açúcar Cristal Peneirado. Copersucar. São Paulo, SP) a 300%, foram utilizados 300 gramas de açúcar cristalizado em 100 mililitros de água tri-destilada, obtendo-se no final uma solução na proporção 3:1. Para montagem do banco de enxerto, segmentos de músculo diafragma foram obtidos de cães necropsiados no setor de patologia e que aparentemente não apresentavam alterações nessa musculatura. Para a preparação do segmento, removeu-se todo o músculo diafragma preservando somente a porção do ventre muscular. Em seguida o segmento foi banhado abundantemente com solução fisiológica NaCl 0,9% e colocado em frasco contendo solução supersaturada de açúcar a 300%, onde permaneceu imerso para conservação e armazenamento, num período não inferior a 30 dias, em temperatura ambiente. O segmento de músculo diafragma homólogo foi removido do frasco com solução de açúcar 15 minutos antes do implante, enxaguado abundantemente com solução salina e imerso numa cuba rim estéril contendo solução fisiológica NaCl 0,9% à temperatura ambiente para hidratação. O músculo diafragma homólogo foi preparado confeccionando-se um segmento de dimensões suficientes para ocluir o defeito diafragmático provocado.

O acesso ao músculo diafragma foi mediante toracotomia no 10^o espaço intercostal direito. Após a identificação do músculo diafragma e com auxílio de uma lâmina radiográfica estéril de dimensões 4,0 ´ 4,5 cm, demarcou-se uma área do músculo diafragma direito com quatro pontos de reparos de fio poliamida (Fio de Nylon Grilon - Indústria Nacional de Plásticos, SP) 0,25 em cada ângulo da extremidade. Em seguida, removeu-se com bisturi por entre os pontos de reparo um segmento do músculo diafragma, que resultou num defeito de mesmas dimensões. O segmento de músculo diafragma homólogo foi fixado às bordas da ferida diafragmática pelos quatro pontos anteriormente empregados como reparos. A seguir, completou-se a sutura com o mesmo tipo de fio utilizando-se pontos de Wolff com sobreposição de bordas de modo que os nós permanecessem sobre o face torácica do enxerto.

A toracorrafia foi realizada com pontos simples contínuos de fio poliamida⁵ 0,30, sendo o de pele, com pontos simples separados com o mesmo tipo de fio. O restabelecimento da pressão negativa intratorácica ocorreu no terço médio do sétimo espaço intercostal com agulha 25 ´ 8, adaptada a seringa de 60ml, por meio de torneira de três vias.

Foram utilizados ampicilina sódica (Ampicilina sódica Ariston. Ariston Indústria Química. São Paulo, SP) (20,0 mg/kg de peso corporal, IV), 30 minutos antes do início da cirurgia e anti-inflamatório flunixin meglumine (Banamine. Schering-Plough. Rio de Janeiro, RJ) (1,0 mg/kg de peso corporal, IV), logo após o término da cirurgia e por via intramuscular, durante dois dias. No pós-operatório, a ferida cirúrgica cutânea foi submetida a curativo local com timerosal (Merthiolate 1:1000. Eli Lilly do Brasil. São Paulo, SP) a 1:1000 durante 10 dias e os pontos de pele retirados com oito dias de pós-operatório.

Os animais foram observados diariamente mediante avaliação clínica, sendo seis cães até o 30^o dia de pós-operatório e os demais, até 60º dia, quando foram reoperados para avaliação macroscópica e coleta de fragmentos para estudo em microscopia óptica da área de enxertia. Os cortes histológicos foram corados pelas técnicas de hematoxilina-eosina (HE) e tricrômico de Masson (TM).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Todos os cães apresentaram boa evolução clínica no período de observação pós-operatória sem a ocorrência de óbito e deiscência da ferida costal ou evidência clínica de solução de continuidade no diafragma, demonstrando boa evolução operatória.

O emprego de quatro pontos de reparo facilitou o posicionamento do enxerto para a sutura. Esse procedimento foi o mesmo adotado por Daleck et al. (1988) na restauração do diafragma de cão com peritônio de bovinos e por Eurides et al. (1994), com peritônio-muscular autólogo, obtendo-se os mesmos resultados satisfatórios. Os pontos auxiliares permitiram uma abordagem no músculo diafragma evitando manipulação excessiva no momento da sutura.

Várias são as alternativas de acesso ao músculo diafragma como via tóraco-abdominal praticada por Punch & Slatter (1985), oitavo espaço intercostal empregada por Raiser (1994), laparotomia mediana, por Wilson et al. (1971), Sullivan & Reid (1990) e Sweet & Waters (1991), abdominal, por Ranzani et al. (1990) e paracostal utilizada por Eurides et al. (1994). O acesso ao diafragma pelo 10º espaço intercostal direito, empregado neste experimento foi o mesmo adotado por Oliveira (1998), sendo eficiente e permitindo a fixação e sutura do enxerto ao músculo diafragma, sem interferência no campo cirúrgico durante a expansão pulmonar.

A fixação do implante com pontos de Wolff com sobreposição de bordas empregada neste experimento facilitou a aproximação dos tecidos sem tensão, prevenindo a deiscência, coincidindo com os achados de Barreiros et al. (1996) e Oliveira (1998). Além do tipo de sutura, a tensão moderada do fio para a fixação do enxerto na região contribuiu para a vedação do defeito diafragmático, sem aparente comprometimento da irrigação sangüínea local.

Na literatura consultada vários tipos de fio foram empregados no reparo de defeitos diafragmáticos, como o náilon, utilizado por Bright & Thacker (1982), categute cromado, por Daleck et al. (1988) e poliglactina 910, por Barreiros et al. (1996). No atual experimento, o fio de sutura utilizado foi o poliamida, que se mostrou resistente e de fácil manuseio, além de suportar o gradiente de pressão sobre o diafragma. Na avaliação microscópica, verificou-se ao redor do fio de sutura uma reação fibrosa, com discreta presença de células inflamatórias.

Em todos os animais verificou-se macroscopicamente nas faces torácica e abdominal da área de enxertia formação de tecido fibrovascular sobre o defeito no músculo diafragma (Fig. 1) e manutenção da pressão negativa intratorácica. Estes achados são semelhantes aos obtidos por Eurides et al. (1994), com o uso de enxerto peritônio-muscular, por Barreiros et al. (1996), com músculo grande dorsal, por Daleck et al. (1988), com peritônio de bovinos, e por Bright & Thacker (1982), com omento pediculado.

Tanto nos animais de 30 como nos de 60 dias de pós-operatório foram observadas aderências entre a área enxertada e os órgãos abdominais e torácicos adjacentes. Entre as estruturas abdominais, o fígado (75%) teve maior índice de aderências, fato também observado por Daleck et al. (1988) e Ranzani et al. (1990). Isso ocorreu devido ao posicionamento do defeito diafragmático no terço médio da porção muscular direita e sua proximidade com o fígado. Entre as estruturas torácicas, a pleura parietal foi encontrada aderida em todos os animais de ambos os grupos, ao contrário do observado por Latteri et al. (1966), que verificaram maior aderência com os pulmões. A formação de aderências entre o enxerto e os órgãos abdominais e torácicos ocorreu devido ao sangramento observado nas bordas do defeito diafragmático e da presença do enxerto, o qual induziu uma reação inflamatória que permitiu a formação de aderência fibrosa. Esses achados confirmam os observados por Del Carlo et al. (1997), no estudo de aderências peritoniais provocadas experimentalmente em cães. Apesar das aderências do segmento muscular, não foi notado durante o período de observação comprometimento clínico das estruturas envolvidas, à semelhança dos resultados de Eurides et al. (1994).

Na face abdominal foi observada nos animais de 30 dias de pós-operatório formação de um anel de tecido de granulação na região de sutura com uma depressão central de aspecto irregular e coloração branco-acinzentada. Isto se deve à fixação do enxerto na região de anastomose com sutura tipo Wolff, ocasionando sobreposição de bordas na face torácica do diafragma. Esse posicionamento do enxerto permitiu, durante o processo cicatricial, a formação de um anel composto por tecido fibrovascular com depressão central. Nos animais com 60 dias de pós-operatório não foi observado o anel com depressão central na região de anastomose, já que foi preenchido totalmente por tecido de granulação.

Na avaliação microscópica da área de enxertia no 30^o dia de pós-operatório verificou-se que as fibras musculares do enxerto foram quase totalmente substituídas por tecido de granulação, rico em fibras colágenas com completa união das bordas do defeito diafragmático. Os mesmos resultados foram observados no 60^o dia de pós-operatório, porém com total substituição do enxerto de músculo diafragmático por tecido de granulação (Fig. 1), caracterizando o processo cicatricial, como verificado por Eurides et al. (1994) ao empregar segmento peritônio-muscular para reparo de defeitos de diafragma em cães. Esses resultados demonstram que o enxerto muscular preservado foi substituído por tecido de granulação, indicando que o implante comportou-se como estrutura de sustentação temporária, sendo substituído progressivamente. Esses achados sugerem a necessidade de se avaliar a implantação de segmentos maiores de músculo diafragma para observar a fisiologia do diafragma. Se novos enxertos forem substituídos por tecido de granulação, a fisiologia poderá ser mantida, já que este é também constituído de tecido fibroso. O infiltrado de células mononucleares na região do implante pode ser explicado pela presença do enxerto e também do fio de sutura, coincidindo com os resultados de Eurides et al. (1994) e Barreiros et al. (1996). Em nenhum dos animais verificou-se, durante o estudo histológico, presença de necrose ou reações celulares na região do implante que sugerissem sinais de rejeição.

A hidratação do enxerto de músculo diafragma conservado em solução supersaturada de açúcar a 300% em solução salina estéril, 15 minutos antes da implantação, não alterou a consistência do enxerto, o qual manteve aparentemente sua textura, semelhante aos achados de Daleck et al. (1988) com peritônio de bovino conservado em glicerina.

Segundo Daleck et al. (1988), o material biológico ao ser comparado com outros tipos de enxerto tem a vantagem de possibilitar a incorporação ao tecido receptor. Para isso, a conservação é de fundamental importância a fim de manter sua viabilidade, como foi salientado por Pigossi et al. (1971). A conservação do segmento de músculo diafragma aparentemente manteve a resistência do enxerto, confirmando os resultados obtidos por Daleck et al. (1988) com peritônio de bovino, e por Ranzani et al. (1990), com pericárdio de eqüinos para reparação de diafragma de cão. Neste experimento, apesar da não realização de estudos bacteriológicos da solução conservante e imunohistoquímicos do tecido conservado, não foram detectados, durante o período de observação, sinais clínicos de infecção e rejeição.

CONCLUSÕES

O segmento de músculo diafragma homólogo conservado em solução supersaturada de açúcar a 300%, em temperatura ambiente, pode ser utilizado para reparação de defeitos diafragmáticos, uma vez que suporta o gradiente de pressão no diafragma e é substituído por tecido de granulação sem apresentar sinais clínicos e histológicos de rejeição. A solução supersaturada de açúcar a 300% conserva enxertos musculares e oferece sustentação para implantação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2001
• Data do Fascículo
  Fev 2001

Histórico

• Recebido
  28 Set 2000