8. Recomendações para tratamento da anemia no paciente com transplante renal

Recommendations for anemia treatment in kidney transplant patients

Recomendação 8.1

O diagnóstico da anemia em pacientes transplantados renais adultos deve obedecer aos critérios diagnósticos recomendados para a população geral (vide recomendação 1.1) (Evidência B).

• • Homens: nível de hemoglobina menor que 13 g/dL;

• • Mulheres e homens acima de 65 anos: nível de hemoglobina menor que 12 g/dL.

Este é um critério diagnóstico e não de intervenção.

Recomendação 8.2

• O paciente transplantado renal deve ter a hemoglobina dosada pelo menos:

• • Diariamente até 7 dias após o transplante, ou até a alta hospitalar (o que ocorrer antes);

• • Duas vezes por semana por 1 mês;

• • Semanalmente do mês 1 ao mês 2;

• • Quinzenalmente do mês 3 ao mês 4;

• • Mensalmente do mês 5 ao mês 12;

• • Semestralmente após o mês 12. (Opinião)

Recomendação 8.3

O paciente transplantado renal que não apresentar recuperação da concentração de hemoglobina nas primeiras oito semanas após o transplante ou que apresentar queda dos valores de hemoglobina deve ser investigado (Evidência B).

Recomendação 8.4

No paciente transplantado, uma avaliação clínico-laboratorial da anemia deve ser realizada antes de iniciar o tratamento com AEE. Além do estoque de ferro e da função renal, fatores específicos do transplante devem ser considerados (Evidência C).

Recomendação 8.5

O tratamento da anemia com suplementação de ferro e uso de AEE deve seguir a diretriz de tratamento da anemia na DRC (Opinião).

Recomendação 8.6

O emprego de transfusões de hemácias em pacientes transplantados deve ser criterioso e maximamente restrito (Evidência B).

Justificativa

Os pacientes transplantados renais são considerados um subgrupo dos pacientes com DRC no qual a prevalência de anemia depende da definição empregada, da função renal e do tempo pós-transplante. Esta prevalência varia entre 20% a 45% em diversos estudos.^1,2 Em estudo multicêntrico europeu de coorte com 4.263 pacientes transplantados, a prevalência geral de anemia pós-transplante (APT) foi de 38,6%. Não só a função renal foi significativamente melhor nos pacientes com menor tempo de transplante, mas também uma proporção significativa de pacientes com creatinina > 2 mg/dL apresentava algum grau de anemia, quando comparada aos pacientes com creatinina < 2 mg/dL (62,8 vs. 32%; p < 0,01).³ A prevalência de APT na população de receptores pediátricos de transplante parece ser maior quando comparada à população adulta.⁴

A APT mostra um padrão bifásico. Logo após o transplante, a anemia é explicada geralmente pelas perdas durante a cirurgia, pelas coletas frequentes de sangue para exames laboratoriais, expansão volêmica agressiva, e persistência de efeitos de toxinas urêmicas. Além disso, uma considerável proporção de pacientes já chega anêmico para o transplante, inclusive devido aos alvos de hemoglobina preconizados para os pacientes em diálise.² Após o transplante, os níveis de hemoglobina normalizam-se em 8 a 12 semanas.⁵ Receptores que apresentam função tardia do enxerto são de maior risco para não recuperação dos níveis de hemoglobina neste período.⁶

Após esse período, APT pode ser secundária a diversos fatores. A função renal é provavelmente a variável que mais influencia o surgimento de APT, mas não deve ser considerada isoladamente, uma vez que a prevalência de anemia em pacientes transplantados renais é maior que a de pacientes com DRC não transplantados comparados pela depuração de creatinina.⁷ Deficiência de ferro é comum e deve ser investigada. Outros fatores de risco associados ao desenvolvimento de APT são o sexo feminino, idade avançada do doador ou do receptor, episódios de rejeição aguda, infecções, neoplasias, deficiência de folato ou vitamina B12, determinados fármacos imunossupressores (azatioprina, micofenolato e inibidores da mTOR), além de outros fármacos comumente utilizados no transplante, como timoglobulina, alentuzumabe, ganciclovir, sulfametoxazol, inibidores da ECA e/ou bloqueadores do receptor de angiotensina.^1-3

Avaliação clínico-laboratorial cuidadosa deve ser realizada na suspeita de fatores específicos ao transplante associado à anemia (Tabela 1). Destacam-se as medicações imunossupressoras, algumas consistentemente implicadas na APT em estudos clínicos, tais como os inibidores da síntese de purinas⁸ e os inibidores da mTOR.⁹ Entretanto, a redução das medicações imunossupressoras deve ser individualizada e considerada medida de exceção para o tratamento da anemia, devido ao risco de rejeição aguda.

Tabela 1
Fatores adicionais implicados na ocorrência da anemia pós-transplante

Drogas imunossupressoras

1. Inibidores da síntese de purinas: azatioprina e micofenolatos

2. Inibidores da mTOR: sirolimo e everolimo

3. Timoglobulina, alentuzumabe

Medicações concomitantes

1. Inibidores da enzima de conversão e do receptor da angiotensina

2. Outras: antivirais, antimicrobianos

Anemias hemolíticas

1. Síndrome hemolítico-urêmica

2. Anemia hemolítica alo-imune

Infecções bacterianas e virais: Citomegalovírus, Parvovírus B19

Neoplasias: doença linfoproliferativa pós-transplante e outras

O uso dos inibidores de calcineurina (tacrolimo e ciclosporina) e algumas infecções (citomegalovírus, Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli) podem estar relacionados com a ocorrência de síndrome hemolítico-urêmica após o transplante. O aumento na creatinina plasmática associada a eritrócitos fragmentados, a elevação nos níveis de desidrogenase láctica e reticulocitose devem aumentar a suspeita de anemia hemolítica. Seu tratamento é complexo e envolve a retirada dos inibidores de calcineurina, infusão de plasma fresco, plasmaferese, rituximabe, e o tratamento de infecções específicas diagnosticadas. É uma complicação grave e pode levar à perda do enxerto.¹⁰

A ocorrência de infecções após o transplante, principalmente as virais (citomegalovírus e parvovírus B19), também pode ocasionar APT. Entre estes, destaca-se o parvovírus B19, com prevalência pós-transplante provavelmente subestimada e também responsável por aplasia pura de células vermelhas.¹¹

O uso de inibidores da enzima de conversão e bloqueadores de receptor da angiotensina tem aumentado nos últimos anos, em parte devido ao possível potencial de prolongar as sobrevidas do enxerto e do paciente.^12,13 Desta forma, deve-se ponderar risco e benefício ao optar pela suspensão desses fármacos em virtude de APT.

A anemia hemolítica aloimune pode ocorrer por incompatibilidade minor no sistema ABO em pacientes do grupo A que receberam um rim do grupo O ou pacientes do grupo AB que receberam um rim A ou B. A hemólise pode ser desencadeada por anticorpos anti- -A ou anti-B do doador ou autoanticorpos produzidos pelos linfócitos de passagem. Este processo geralmente é autolimitado com duração de quatro semanas, recomendando-se transfundir estes pacientes com sangue de doadores tipo O.¹⁴

Apesar de não haver consenso quanto ao impacto da APT nos desfechos de longo prazo do transplante, diversos estudos demonstram associação entre APT e mortalidade,^15-20 provavelmente explicada por eventos cardiovasculares secundários à hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca.^21,22 Da mesma forma, diversos estudos mostram associação entre APT e perda do enxerto,^16-20 provavelmente secundária à hipóxia crônica do compartimento túbulo-intersticial.²³

A prevalênciada APT é elevada, e apenas a minoria dos pacientes são tratados.^3,19 Estudo recente demonstrou que a correção da APT está associada com melhora da qualidade de vida.²⁴ No entanto, não há evidências robustas sobre o impacto do tratamento com AEE na mortalidade e qual o alvo de hemoglobina a ser atingido.^2,25,26

Apesar de estudos em pacientes com DRC não transplantados sugerirem que a correção plena da anemia aumenta a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade,^27,28 a extrapolação desses dados para pacientes transplantados não é absoluta, pois a patogênese da anemia é diferente em diversos aspectos. Dois estudos recentes avaliaram a correção da anemia em pacientes transplantados e os resultados foram discrepantes,^25,26 não permitindo recomendações específicas para esta população.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  23 Ago 2013
• Aceito
  01 Out 2014