Cobertura temporária da cavidade abdominal com curativo a vácuo

Vacuum pack technique for temporary abdominal wound closure

ARTIGO ORIGINAL

Cobertura temporária da cavidade abdominal com curativo a vácuo

Vacuum pack technique for temporary abdominal wound closure

João B. Rezende-Neto, TCBC-MG^I; José Renan da Cunha-Melo^II; Marcus V. Andrade^III

^IProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Ex-Clinical Fellow em Cirurgia do Trauma e Terapia Intensiva da Boston University; Ex-Research Fellow em Trauma do Denver Health Medical Center; Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFMG; Cirurgião do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG; Cirurgião de Trauma do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves

^IIProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Mestre e Doutor pela UFMG; Cirurgião do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG; Pesquisador Ia do CNPq

^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Doutor em Emergências Clínicas pela USP; Intensivista do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves; Pesquisador II do CNPq

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Descrever técnica de curativo para cobertura temporária da cavidade abdominal que utiliza sistema de vácuo.

MÉTODO: A técnica foi aplicada em 12 pacientes. Inicialmente coloca-se sobre a laparostomia a bolsa plástica fenestrada, em seguida a primeira camada de compressas. Sobre esta, coloca-se o tubo de látex. Este é recoberto por outra camada de compressas as quais são fixadas sobre o curativo com o campo cirúrgico auto-aderente. O tubo de látex é conectado ao sistema de vácuo com pressão de -10 a -50 mmHg. Trocam-se os curativos a cada 12 horas. Material utilizado bolsa plástica de solução salina, compressas cirúrgicas, tubo de látex, campo cirúrgico auto-aderente de 50cm x 30cm e vácuo do sistema de gases hospitalares.

RESULTADOS:A peritonite grave foi a indicação mais freqüente para laparostomia, seguida da síndrome de compartimento abdominal. Fechamento definitivo da cavidade abdominal foi possível em oito pacientes (67%) em média após 11 dias (9 a 21 dias) da laparostomia. Não houve complicações associadas ao método. O custo diário aproximado do curativo foi de R$ 50,00.

CONCLUSÃO: O curativo a vácuo proporcionou boa contenção das vísceras abdominais, controlou o extravasamento de secreções e o edema. Permitiu o fechamento definitivo da cavidade abdominal na maioria dos casos e foi de baixo custo.

Descritores: Parede abdominal; Curativos oclusivos; Vácuo; Procedimentos cirúrgicos do sistema digestório.

ABSTRACT

BACKGROUND:We describe a vacuum pack technique for a temporary abdominal wound closure.

METHODS: The vacuum pack materials were a plastic sheet, laparotomy pads, latex tube, 50cm x 30cm adhesive-backed plastic, and a vacuum source. Twelve patients underwent the procedure as follows: we cut several slits in the plastic sheet, which is applied directly over the abdominal contents. We put laparotomy pads over the plastic sheet, and then a latex tube is placed over the laparotomy pads. Another layer of laparotomy pads is placed over the latex tube, which is stuck by an adhesive-backed plastic. We connect the tube to a vacuum source with negative pressure between -10 to -50 mmHg. The pack is changed every 12 hours.

RESULTS: Severe peritonitis was the most common indication followed by the abdominal compartment syndrome. Definitive abdominal closure was performed in eight patients (67%) after an average of 11 days (9 to 21 days) from the first day of laparostomy. There were no complications directly associated with the method. Daily cost was approximately R$ 50.00.

CONCLUSION: The vacuum pack kept the underlying abdominal viscera secure beneath the dressing; in addition, it controlled fluid leakage and edema. Definitive abdominal wound closure was possible in the majority of the patients. This was achieved at a reasonable financial cost.

Key words: Abdominal wall; Occlusive dressings; Vacuum; Digestive system surgical procedures.

INTRODUÇÃO

A laparostomia e o fechamento progressivo da cavidade abdominal são táticas cirúrgicas importantes empregadas em várias situações. Fora do cenário de trauma, esses métodos vêm sendo utilizados há anos no tratamento das gastroschisis, onfaloceles, deiscências da parede abdominal e nas peritonites generalizadas.^1,2

A cirurgia para o controle do dano e o reconhecimento recente dos distúrbios fisiológicos provocados pela síndrome de compartimento abdominal redefiniram as indicações para laparostomia e para o fechamento escalonado da cavidade abdominal no cenário de trauma^3-6.

Com o objetivo de diminuir a morbidade das laparostomias e promover o fechamento definitivo mais precocemente, foram desenvolvidas várias técnicas para cobrir temporariamente a cavidade abdominal. A mais simples é a aproximação apenas das bordas da pele sobre as vísceras e a mais freqüentemente utilizada é a bolsa de Borraéz, mais conhecida como bolsa de Bogotá^7-11. Próteses, biológicas ou não, modificações técnicas do princípio da bolsa de Bogotá e, mais recentemente, curativos que utilizam sistemas a vácuo são também utilizadas para cobertura temporária da cavidade abdominal^11-17.

Entre as vantagens dos sistemas a vácuo estão a redução do edema das vísceras, o controle das secreções, o aumento da vascularização local e a aproximação precoce da fascia.^17-20

O objetivo deste estudo é descrever a técnica de curativo para cobertura temporária da cavidade abdominal que utiliza sistema de vácuo.

MÉTODO

Pacientes que necessitaram de laparostomia por causas variadas foram tratados com a técnica de curativo a vácuo após aprovação da comissão de ética em pesquisa do hospital.

O seguinte material foi utilizado para o curativo: uma bolsa plástica de 500 ml (Baxter Healthcare – São Paulo-SP), compressas cirúrgicas de algodão, tubo de látex com 1cm de diâmetro externo (Du Látex – São Paulo - SP), campo cirúrgico auto-aderente de 50cm x 30cm Steri Drape (3M do Brasil Ltda – Campinas – SP), vácuo do sistema de gases hospitalares.

A técnica consiste na abertura longitudinal da bolsa plástica na qual são realizadas fenestrações de aproximadamente 1 a 2 cm de tamanho, separadas 3 a 4 cm umas das outras. Em seguida, posiciona-se a bolsa fenestrada diretamente sobre as vísceras na laparostomia (Figura 1). Sobre a bolsa colocam-se duas compressas estéreis recobrindo toda a extensão da ferida. Sobre estas, posiciona-se uma das extremidades do tubo de látex, na qual, devem ser realizadas 3 a 5 fenestrações (Figura 2).

Uma nova camada, composta de duas compressas, é colocada sobre a extremidade fenestrada do tubo de látex (Figura 3). Em seguida, cobre-se todo o conjunto descrito anteriormente com o campo cirúrgico auto-aderente. Deve-se cuidar para que não haja entrada de ar pelas bordas do curativo quando for conectado o vácuo. Para isso, o campo cirúrgico auto-aderente deve ultrapassar a área recoberta pelas compressas. A pressão negativa necessária para o funcionamento adequado do curativo varia entre -10 a -50 mmHg (Figura 4).

RESULTADOS

Doze pacientes (n=12) com laparostomia foram tratados com a técnica. Três eram do sexo feminino (25%) e nove do sexo masculino (75%). A idade dos pacientes variou de 17 a 64 anos (média 41anos). A peritonite generalizada foi a indicação para laparostomia em 50% dos casos (n=6) seguida de síndrome de compartimento abdominal em 33% dos casos (n=4). Um caso de laparostomia foi devido à cirurgia para controle do dano (n=1) e um outro (n=1) devido à destruição traumática da parede abdominal por cinto de segurança em acidente automobilístico.

Todos os pacientes estavam no centro de tratamento intensivo quando a técnica foi inicialmente empregada. Onze deles em ventilação mecânica e seis em nutrição parenteral. A nutrição enteral foi mantida com sucesso em outros seis pacientes durante a utilização do curativo a vácuo.

O fechamento definitivo da cavidade abdominal foi possível em oito pacientes (67%), em média 11 dias (9 a 21 dias) após a laparostomia. No fechamento definitivo foram utilizadas próteses em três pacientes (37,5%) e sutura primária da aponeurose em cinco pacientes (62.5%). Os pacientes restantes apresentaram hérnias incisionais a serem corrigidas posteriormente.

Em dois pacientes com peritonite generalizada houve fístula do intestino delgado antes da utilização do curativo a vácuo. Um deles foi submetido ao fechamento definitivo dacavidade abdominal no 21º dia de laparostomia utilizando prótese e o outro foi a óbito. O curativo a vácuo permitiu quantificar e controlar adequadamente o extravazamento de secreção entérica pelas fístulas em ambos casos.

Não houve fístulas digestivas causadas pelo método e nenhum paciente desenvolveu síndrome de compartimento abdominal apesar da rigidez observada na parede abdominal com utilização do curativo a vácuo.

Os curativos eram trocados em média a cada 12 horas. Nos casos de descolamento do campo cirúrgico autoaderente trocava-se o curativo mais freqüentemente. O custo diário aproximado do curativo foi de R$ 50,00.

DISCUSSÃO

Os métodos utilizados para cobertura temporária da cavidade abdominal devem apresentar os seguintes importantes recursos: material facilmente disponível, permitir fácil acesso à cavidade, reduzir a perda de fluidos, possibilitar a quantificação e o controle de secreções em caso de fístulas, proteger as vísceras causando pouca reação de contato, reduzir a perda do domícilio, ser de baixo custo e facilitar o fechamento definitivo da cavidade abdominal. Esse último é fundamental para reduzir a incidência de fístulas e outras complicações da laparostomia^21-25. Demonstrou-se recentemente que o fechamento definitivo da cavidade abdominal após o oitavo dia de laparostomia cursa com incidência significativamente maior de complicações²⁶.

Embora a escolha do método de cobertura temporária da cavidade varie de acordo com a indicação primária da laparostomia, Cothren et al obtiveram índice de sucesso de 100% no fechamento definitivo primário do abdome utilizando técnica de curativo a vácuo¹⁷.

No presente trabalho, alcançamos um índice de fechamento definitivo primário de 62,5%. Esse valor é comparável ao índice médio de 73% relatado em outros estudos que utilizaram técnica semelhante, e é maior do que o obtido utilizando fechamento somente da pele ou a bolsa de Bogotá como cobertura temporária (52%)^{9,15,16,27,28}.

A aplicação de pressão sub-atmosférica sobre feridas agudas e crônicas estimula a formação de tecido de granulação, reduz o edema, aumenta a vascularização local e promove a contração da ferida, fatores importantes para o sucesso do método aqui descrito¹⁹.

A maioria dos estudos utiliza-se de pressão sub-atmosférica entre -125 e -175 mmHg, porém, empregamos, no presente trabalho, níveis entre -10 e -50 mmHg^21,22,24,25. Observamos que a contenção das vísceras, o controle das secreções e a tolerabilidade do paciente foram otimizadas com esses valores. Além disso, foi demonstrado que a exposição da ferida cirúrgica a pressões muito baixas (-120 a -150 mmHg) pode provocar necrose tecidual²³.

Embora a casuística seja pequena, não houve fístula intestinal causada pela técnica descrita no presente estudo, comprovando a segurança do método. A análise de vários estudos que utilizaram curativos a vácuo em laparostomia demonstrou a incidência média de fístula intestinal de 4,5%.^9,15,16,27 Com relação a essa complicação, a utilização da bolsa de Bogotá apresenta incidência média de 11 a 15%^{9,15,16,26,27}.

A técnica de curativo a vácuo, aqui descrita, não impediu a utilização da via enteral para nutrição. Sendo desnecessária a interrupção do vácuo durante o fornecimento da dieta.

Embora nenhum dos pacientes tenha apresentado indicação para ostomia, as técnicas que utilizam curativos a vácuo podem ser empregadas também quando essa medida for necessária¹⁷.

Os materiais utilizados na confecção do curativo descrito nesse estudo, além de estarem disponíveis na maioria dos hospitais, são de custo muito mais baixo quando comparados aos dispositivos pré-fabricados existentes no mercado (KCI Vaccum-Assisted Closure, San Antonio, Texas) com custo médio de $300,00 por curativo¹⁵.

Concluímos que a cobertura temporária da cavidade abdominal, com curativo a vácuo, descrita nesse estudo foi segura, eficaz e de baixo custo, servindo assim como uma alternativa técnica para o cirurgião.

AGRADECIMENTOS

Dr. Erwin F. Hirsch MD, FACS, Chief of Trauma Boston Medical Center e Lt. Col. Joseph Blansfield RN, MS, NP Boston Medical Center Trauma Program Coordenator pelo auxílio no aprimoramento da técnica utilizada no estudo.

Recebido em 22/02/2007

Aceito para publicação em 24/04/2007

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho Realizado no Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves – Belo Horizonte, MG.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Recebido
  22 Fev 2007
• Aceito
  24 Abr 2007