Cirurgia para controle do dano: uma revisão

Damage control surgery: a review

Abdominal injuries; Wounds, penetrating; Wounds and injuries; Surgery

ARTIGO DE REVISÃO

Cirurgia para controle do dano: uma revisão

Damage control surgery: a review

Ricardo Antônio Correia Lima, TCBC- RJ^I; Patricia Rieken Macêdo Rocco

^IMestre em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ; Professor Assistente de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá; Chefe do CTI do Hospital Samaritano; Aluno do Curso de Pós-Graduação em Medicina (Cirurgia Geral) – UFRJ

^IIProfessora Adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ ; Chefe do Laboratório de Investigação Pulmonar da UFRJ

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Damage control surgery is one of the major advances in surgical practice in the last 20 years. The indications for damage control surgery are: the need to terminate a laparotomy rapidly in an exsanguinating, hypothermic patient who had developed a coagulopathy and who is about to die on the operating table; inability to control bleeding by direct hemostasis; and inability to close the abdomen without tension because of massive visceral edema and a tense abdominal wall. Damage control surgery has three phases: 1) laparotomy to control hemorrhage by packing, shunting, or balloon tamponade, or both; control of intestinal spillage by resection or ligation of damaged bowel, or both; 2) physiological resuscitation to correct hypothermia, metabolic acidosis, and coagulopathy. 3) planned reoperation for definitive repair. Damage control surgery is appropriate in a small number of critically ill patients who are likely to require substantial hospital resources. However, there are many questions that need to be answered. Who is the patient elected for this surgery? When is the ideal time to make the decision? Which are the parameters that indicate to the surgeons the moment to re-operate the patient? How to treat the long-term complications? In the present review we described some historical aspects, indications, technical aspects, advantages and disadvantages of this procedure, as well as its physiological consequences and morbidity and mortality rates of damage control surgery. Damage control surgery offers a simple effective alternative to the traditional surgical management of complex or multiple injuries in critically injured patients.

Key words: Abdominal injuries/ prevention & control; Wounds, penetrating; Wounds and injuries/ prevention & control; Surgery.

INTRODUÇÃO

Há cerca de 8.000 anos , o Papiro Cirúrgico de Edwin Smith descreveu o uso de manobras contemporizadoras em procedimentos cirúrgicos, conduta essa provocada pela falta de opções. Recentemente, foi adaptado o termo controle do dano, para definir as manobras que evitam a morte do paciente na mesa cirúrgica permitindo uma nova abordagem em um momento mais propício. Essa conduta mostrou-se salvadora de vidas, permitindo que um paciente condenado ao óbito, quase atingindo um ponto sem retorno, pudesse ser operado em um momento de maior equilíbrio hemodinâmico e respiratório ¹.

FUNDAMENTOS

A cirurgia do controle do dano consiste em manobras capazes de salvar vidas, sendo realizada para interromper a hemorragia, controlar a saída de conteúdo intestinal, evitando-se as ressecções e reconstruções. Segue-se um período de reanimação em uma unidade de suporte e uma re-operação planejada¹.

Apesar da operação por etapas existir há muitos anos², dois fatores contribuíram para o ressurgimento da operação de controle do dano na década de 90: o aumento significativo na violência seja pelo aumento do calibre das armas usadas, ou pelo aumento na velocidade dos veículos³ e o acaso, sempre presente em grandes descobertas da Medicina, quando compressas foram deixadas ao redor de um fígado esmagado, pois "não havia nada a ser feito ¹.

O desafio nesses pacientes encontra-se na manutenção da estabilidade fisiológica durante a luta pelo controle cirúrgico da hemorragia. Mesmo com todos os esforços de reanimação, a doença evolui com uma cascata de eventos que inclui a chamada tríade da morte: acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia⁴.

Nesse contexto, faz-se mister ressaltar que a maior parte dos politraumatizados já chega ao hospital em hipotermia ocasionada por condições ambientais, proteção inadequada, perda sanguínea e administração de líquidos não aquecidos. A perfusão tissular inadequada propicia um metabolismo anaeróbico com conseqüente acidose metabólica que, por conseguinte, interfere com os fatores de coagulação provocando mais sangramento. Uma volumosa reposição volêmica contribui também para o esgotamento dos fatores de coagulação perpetuando um ciclo vicioso^5,6.

Fisiologicamente, a complexa cascata de defesa do hospedeiro é estimulada pelo chamado "duplo insulto". O impacto do trauma determina a lesão tecidual com subseqüente resposta inflamatória sistêmica que é potencializada e mantida por fatores secundários exógenos (ato operatório) e endógenos (instabilidade vascular, alterações respiratórias) ⁷.

HISTÓRICO

O controle per-operatório da hemorragia intra-abdominal é conhecido desde a introdução da manobra descrita por Pringle em 1908, que objetivava a parada do sangramento hepático⁸. Com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, o tamponamento para o controle de hemorragia hepática caiu em desuso. Durante a Segunda Grande Guerra, com a utilização de hospitais móveis, a idéia de salvar a vida do paciente em detrimento de soluções definitivas começou a ser aventada. Madding descreveu que os tampões temporários poderiam ser efetivos no controle de um sangramento, mas enfatizou que os mesmos deveriam ser removidos antes do término da operação⁹. Nos anos 70, surgiram os relatos da realização de operação estadiada em um pequeno grupo de pacientes, com sucesso. Feliciano et al.¹⁰, relataram taxa de sobrevida de 90% em 10 pacientes, submetidos a tamponamento hepático per-operatório com posterior retirada dos mesmos. Stone et al.¹¹,descreveram a abordagem cirúrgica por etapas utilizando o tamponamento intra-abdominal, manobras contemporizadoras para as diversas lesões associadas e o pronto encerramento da operação. Ele relatou uma taxa de sobrevida de 67% em seus 17 pacientes tratados. Feliciano et al.¹² investigaram 300 indivíduos com ferimentos por arma de fogo. Nesta série o controle definitivo foi obtido, na maioria dos casos, com uma taxa de sobrevida de 88,3%. Contudo, nos pacientes com grandes lesões vasculares a taxa de sobrevida caiu para 60%, sendo menor ainda nos pacientes com lesões viscerais múltiplas. Chegou-se então ao consenso de que a acidose, a hipotermia e a coagulopatia contribuiriam para algo em torno de 85% das mortes nessa população estudada. O conceito do encerramento rápido da operação após tamponamento intra-abdominal seguido por re-operação tardia passou a fazer parte do arsenal cirúrgico. Rotondo et al.¹³ adaptaram o termo controle do dano, oriundo da marinha militar para explicar que um navio permanece navegando apesar das avarias em sua estrutura. Eles relataram uma taxa de sobrevida acima de 58% para esses pacientes. Contudo, essa conduta pode apresentar uma alta taxa de mortalidade 58% e morbidade 19%¹⁴. Tal fato, não gerou surpresa, já que essa abordagem baseia-se em um potencial aumento da sobrevida em comparação ao aumento da morbidade. Porém, a fisiopatologia do controle do dano necessita ser melhor entendida¹³ .

CONTROLE DO DANO – QUANDO REALIZAR?

Sem dúvida, o sucesso desse tratamento vai depender da escolha do paciente e do momento em que ele for iniciado. Macroscopicamente três situações induzem a essa situação:¹⁵ a) A necessidade de terminar rapidamente a operação em um paciente hipotérmico e com distúrbios de coagulação, prestes a atingir uma evolução fatal, b) A incapacidade de controlar o sangramento por hemostasia direta e c) A incapacidade de fechar formalmente o abdome sem tensão.

Porém, qual o momento em que essa decisão deve ser tomada? Evidentemente a perda sanguínea maior do que 4L, um pH sérico menor ou igual a 7,25, uma temperatura corpórea de 34ºC e um sangramento difuso são alguns dos critérios necessários para a operação de controle do dano¹⁶. Na verdade, essa decisão deve ter seu início no pré-operatório com a avaliação da complexidade e dos grupos de lesão, como por exemplo:

a) Grandes lesões vasculares abdominais com múltiplas lesões viscerais,

b) Sangramento difuso de natureza não-mecânica,

c) Múltiplas penetrações de tronco,

d) Trauma contuso de tronco, conseqüente a impacto com alta energia,

e) Tempo de operação e reanimação superior a 90 min,

f) Transfusão volumosa (>10 concentrados de hemácias),

g) Lesões hepáticas graves,

h) Hematomas pélvicos rotos,

i) Lesões da veia cava retro-hepática,

j) Lesões do pâncreas que exijam ressecção e

l) Instabilidade hemodinâmica significativa.

Os cirurgiões experientes em trauma aprenderam, muitas vezes com experiências ruins, que é melhor recuar do que presenciar o paciente atingir o seu limite fisiológico. Na maioria das vezes, porém, essa decisão é protelada até que o cirurgião esteja convencido de que o reparo definitivo não é possível, quando na maior parte dos casos já é tarde demais.

Podemos dividir didaticamente esse procedimento em quatro etapas: preparo, laparotomia inicial, reanimação secundária e re-operação¹⁷.

PREPARO

Esse paciente deve ser encaminhado ao Centro Cirúrgico sem perda de tempo com tentativas fúteis de aguardar a resposta hemodinâmica da reposição volêmica. A indução anestésica deve ocorrer após a assepsia e com a equipe cirúrgica pronta, utilizando um método que não piore a hemodinâmica do paciente. Uma linha arterial é recomendada e as linhas venosas devem ser de grosso calibre. Sangue, plasma fresco, crioprecipitado, e transfusões de plaquetas devem estar disponíveis e as reposições de fatores de coagulação (ex. Fator VII ativado) devem ser feitas após o controle da hemorragia¹⁸. Os fluidos devem ser aquecidos tanto quanto o paciente. A antissepsia deve ser ampla e a incisão deve ser uma xifopubiana podendo ser estendida para toracotomia ou esternotomia.

LAPAROTOMIA INICIAL

O relaxamento muscular e a abertura da cavidade peritoneal resultam em hemorragia e hipotensão tornando-se necessário um controle imediato o que pode ser obtido inicialmente com o tamponamento nos quatro quadrantes.

O tamponamento muitas vezes é depreciado como técnica cirúrgica. O tamponamento efetivo é muito mais do que empurrar compressas dentro de uma cavidade. Por exemplo, um princípio importante no tamponamento hepático é que os vetores de pressão criados pelos tampões deverão reaproximar os planos teciduais que sofreram ruptura¹⁹.

As duas principais armadilhas no tamponamento são: o tamponamento excessivo e o tamponamento insuficiente²⁰. A primeira representa o uso desordenado de tampões que podem resultar em compressão vascular durante o ato cirúrgico, dificuldades de fechamento da cavidade ou hipertensão intra-abdominal. A segunda resulta em insuficiência de tamponamento com as compressas ficando embebidas em sangue sem, contudo, deter a hemorragia. O tamponamento também pode ser feito com clampeamento vascular como também com uso de cateteres munidos de balonete²⁰. Por vezes, o controle do sangramento aórtico pode ser necessário. Nesse caso, o acesso é feito pelo hiato diafragmático com dissecção romba, compressão manual e clampeamento posterior. Alguns cirurgiões preferem acesso por toracotomia, mas além de aumentar a morbidade, é raramente necessário, podendo o acesso ser facilitado através do pilar diafragmático direito. Após o controle aórtico, há de se identificar a ou as principais fontes de sangramento²¹

A seguir, a inspeção cuidadosa dos quatro quadrantes faz-se necessária. Esse exame inclui o acesso às estruturas retroperitoneais usando manobras de rotação visceral²². Hematomas não expansivos peri-renais, retro-hepáticos e pélvicos não devem ser explorados mas, tamponados e encaminhados para embolização angiográfica. Outros hematomas mesmo pequenos devem ser explorados, pois podem ocultar lesões vasculares ou entéricas²¹.

Para o controle da hemorragia hepática deve existir previamente uma mobilização do órgão que pode ser obtida com secção dos seus ligamentos, esternotomia ou toracotomia. Pode-se obter o controle parcial pelo clampeamento da tríade portal ou isolamento da cava acima e abaixo do fígado. O tamponamento ou empacotamento do fígado requer uma compressão no plano antero-posterior que pode ser obtido pela mobilização do ligamento hepático direito com a colocação das compressas nos citados planos e no espaço hepato-renal ^14,23,24. As lesões de veia retro-hepática e de veia cava inferior também podem ser controladas com essa manobra. As lesões maiores do parênquima hepático podem ser abordadas com dissecção digital do parênquima, identificação e ligadura dos vasos²⁵.

Deve-se acrescentar uma angiografia pós-operatória em pacientes selecionados para avaliação de sangramento continuado e tratamento com angioembolização²⁰. Ressalta-se que nas lesões de baço, usualmente a esplenectomia está indicada²⁶.

No acesso às lesões vasculares, a abordagem da aorta abdominal é melhor obtida pela rotação visceral esquerda. A correção pode variar desde uma sutura, passando pela colocação de tubos de toracostomia, até a inserção de enxertos e criação de shunts²².

A veia cava inferior pode ser tratada por sutura ou empacotamento quando retrohepática. Somente em último caso uma lesão venosa pode ser tratada com a ligadura do vaso²¹. A manipulação de um hematoma retroperitoneal na presença de uma fratura pélvica pode ser fatal. A estabilização da pelve é prioritária seguida do tamponamento local²⁷.

A ligadura de vísceras ocas visa ao controle do derramamento de conteúdo intestinal e/ou urina na cavidade. A ressecção e a reconstrução devem ser evitadas. Os segmentos intestinais lesados necessitam ser ligados ou grampeados. Em caso de segmentos extensos não viáveis, a ressecção deverá ser feita com a sutura das extremidades. Os grampeadores lineares podem ser úteis, mas as alças devem ser suturadas com pontos contínuos. A derivação intestinal precisa sempre ser evitada devido à condição da parede abdominal¹⁵.

As lesões do trato bíleo-pancreático podem ser controladas com drenagem externa. Quando houver lesão de papila com destruição e sangramento intenso que não cessa com o tamponamento, estará indicada a duodenopancreatectomia com a ligadura e secção do colo do pâncreas e ligadura e secção do colédoco distal. A drenagem da via biliar será feita por uma colecistostomia ^28,29.

O fechamento formal da cavidade abdominal após uma laparotomia abreviada torna-se desnecessário, consideradas as principais características deste procedimento. O objetivo principal é preservar a fáscia e aproximar a pele com uma sutura ou com grampeamento³⁰. Contudo, vários fatores impedem que este fechamento seja feito sem tensão:

a) Edema intestinal por isquemia ou congestão venosa devido à extensa lesão vascular;

b) Edema intestinal pós-transfusões e reposições salinas maciças;

c) "Íleo" e distensão abdominal como conseqüência à contaminação abdominal;

d) Reanimação inadequada levando à acidose celular na mucosa intestinal e edema de alça;

e) Coagulopatia e sangramento tratados com compressão intra-abdominal;

Para contornar estes fatores desenvolveram-se diversas técnicas para o fechamento da cavidade abdominal ³¹ considerarando-se dois princípios básicos: a proteção do intestino com material não agressivo (telas estéreis, bolsas plásticas, etc.) e a sutura dos bordos da pele sem tensão.

Quando se avalia a taxa de mortalidade de politraumatizados que necessitaram de fechamento temporário de abdome constata-se algo em torno de 59,2%, sendo a causa mortis determinada principalmente pelo processo inflamatório sistêmico e, em seguida, por choque hipovolêmico³².

REANIMAÇÃO SECUNDÁRIA

Completada a primeira parte da operação do controle do dano, o paciente deverá ser transferido para uma unidade de suporte, onde o trabalho de restabelecimento da sua fisiologia normal será mantido. Logo, faz-se reposição volêmica, correção da acidose, manutenção da estabilidade hemodinâmica e respiratória, reaquecimento, controle da coagulopatia e suporte ventilatório. Serão utilizados: monitorização cardio-respiratória, respiradores mecânicos, aminas vasopressoras, soluções de reposição, sangue e antibioticoterapia³. Uma grande ameaça durante essa fase é a hipertensão intra-abdominal que pode caminhar para uma síndrome de compartimento abdominal.. Essa síndrome e a manutenção de um sangramento no paciente, não obstante melhora na coagulação constituem indicações de re-operação precoce. O tempo médio deste período é de 24 a 48 horas^13,30,33. Nesta fase, deve-se avaliar a existência de outras lesões que possam ter passado despercebidas ou terem sido relegadas a um segundo plano por razões já discutidas.

SÍNDROME DO COMPARTIMENTO ABDOMINAL

É uma das complicações mais graves relacionadas à cirurgia do controle do dano. O acentuado edema intestinal , perpetuado pela reposição volêmica vigorosa, fístulas capilares conseqüentes à resposta inflamatória e lesão de reperfusão, combinados ao sangramento e ao empacotamento elevam a pressão abdominal a níveis críticos. Estima-se que valores acima de 25 cmH₂O iniciem alterações funcionais que acarretam : queda no débito cardíaco apesar de aparentes aumentos na pressão venosa central, na pressão de oclusão de artéria pulmonar e na resistência vascular sistêmica ; o aumento nas pressões intra-torácica e de pico com conseqüente redução do retorno venoso ; oligúria e anúria provavelmente derivadas da compressão das veias e do parênquima renal ³⁴ ; o aumento na pressão venosa central que dificulta a drenagem venosa cerebral aumentando a pressão intracraniana e piorando, se houver, o edema cerebral ^35,36.

A mensuração da pressão intra-abdominal pode ser realizada através de um cateter vesical³⁷. A técnica para a mensuração é muito simples. O cateter transuretral é adaptado a um conector com formato de T, com um dos ramos do T sendo ligado a uma bolsa de coleta e o ramo lateral a um transdutor de pressão, através de um tubo padronizado cheio de salina. Utiliza-se como ponto de referência a sínfise púbica com o paciente em decúbito dorsal. O transdutor é conectado a um monitor de pressão à beira do leito. Como alternativa, um método mais simples consiste em instilar 50 ml de soro fisiológico na bexiga utilizando-se um cateter de Foley que idealmente deve ter três vias para que a terceira via seja usada para a mensuração. Caso isso não seja possível, podemos introduzir uma agulha de 16 G no portal de coleta de amostras, após o fechamento da via coletora, sendo essa via conectada a um manômetro. A pressão vesical medida em cm de água é a altura na qual o nível da coluna de solução salina estabiliza-se acima do ponto zero que é a sínfise pubiana.

A melhor conduta é prevenir o aparecimento da hipertensão intra-abdominal evitando o fechamento de parede sob tensão. É importante lembrar que a descompressão súbita pode levar a um processo de isquemia-reperfusão seguida de acidose metabólica, disfunção miocárdica e parada cardíaca. Uma hidratação prévia e o uso de diurético osmótico podem ajudar a prevenir esse quadro^38,39.

RE-OPERAÇÃO

Esta fase apresenta duas alternativas. A primeira seria a re-operação planejada. Nessa situação o paciente estaria estável, com o sistema de coagulação normalizado e sua homeostase equilibrada, para o reparo definitivo das lesões viscerais. A segunda alternativa seria a re-operação sem planejamento. A operação ocorreria em um paciente com hipertensão intra-abdominal, sangramento contínuo ou infecção intra-abdominal ¹⁹.

O momento ideal da re-operação planejada ainda é controverso. Há um momento em que o benefício determinado pela compressão transforma-se em risco por infecção intra-abdominal. Alguns grupos estabelecem o melhor momento como aquele em que o paciente atingiu a normotermia e um equilíbrio em seu sistema de coagulação. Outros optam por uma estabilização mais completa, com completo equilíbrio hemodinâmico. Assim, o tempo de re-operação planejada varia de 24 a 96 horas nos diferentes grupos^15,30,40,41.

O melhor momento para a re-operação é determinado freqüentemente por parâmetros clínicos e conseqüentemente macroscópicos. Os eventos de maior premência são a ameaça da perda de um membro, uma obstrução intestinal em alça fechada por ligaduras cirúrgicas, ou um transbordamento descontrolado de secreções drenadas por ocasião da operação de recuo. Idealmente, aguarda-se a melhor mobilização do líquido intersticial caracterizado por um balanço hídrico negativo, e um menor edema de parede abdominal com maior complacência da mesma. O prazo deste evento gira em torno de 72 horas após a operação^42,43. Evidentemente, algumas considerações têm de ser feitas como a inviabilidade de transporte de alguns pacientes dependentes de altas doses de soluções inotrópicas e/ou altas pressões de suporte ventilatório, cujo risco da não re-operação é superado pelo risco do próprio transporte ^44,45. Eventualmente, esses procedimentos são realizados dentro da própria Unidade de Terapia Intensiva.

A busca de parâmetros mais precisos para a indicação cirúrgica permanece. Hoje sabemos que o lactato sérico é um fator prognóstico importante, principalmente quando quantificado pelo seu clearance acompanhado pela medida de saturação venosa central. Diversas tecnologias estão surgindo com o intuito de mensurar continuamente esta saturação e o débito cardíaco de maneira menos invasiva como com o método por diluição de lítio ^46-51.

Na realização da re-operação planejada, o cirurgião deve ter em mente que vai encontrar pela frente um abdome de abordagem difícil,, com vísceras distendidas, edemaciadas refratárias à suturas e com sua anatomia totalmente modificada. O procedimento deve-se iniciar com uma exploração da cavidade abdominal para verificar o resultado da operação anterior e afastar lesões despercebidas na primeira operação. Segue-se o trabalho de reconstrução em que as derivações devem ser preferidas, as anastomoses protegidas, as ligaduras realizadas e as fístulas bem orientadas não devem ser desfeitas. A retirada dos tampões hemostáticos deve ser feita com extremo cuidado sempre com uso de soro para diminuir o contato da compressa com o órgão tamponado, reduzindo o risco de recidiva de sangramento. Algumas vezes, entretanto, o tamponamento não é eficaz e deverá ser refeito em uma nova operação sem fechamento definitivo. O cirurgião deve estar preparado para esta eventualidade e dispor de material hemostático como cola de fibrina, eletrocautério ou bisturi ultra sônico..^30,42,51.

O fechamento abdominal, última etapa formal do tempo cirúrgico nem sempre é possível mesmo na re-operação. O fechamento pode ser feito novamente com o uso da cobertura sintética, aguardando-se a diminuição do edema para uma conduta definitiva. Outra opção é o uso de uma tela estéril para diminuir o espaço entre as fáscias e permitir a aproximação da pele sem a exposição das alças intestinais. É comum serem necessárias várias operações para o fechamento da parede abdominal deste paciente^,52,53,54,55.

A re-operação sem planejamento é realizada em pacientes com hemorragia sem controle e com uma pressão intra-abdominal aumentada a ponto de gerar uma síndrome de compartimento abdominal. O objetivo precípuo desta operação é salvar a vida do paciente, detendo a hemorragia e/ou descomprimindo o abdome. Na re-operação urgente, o cirurgião tem que ter em mente que o sangramento advém, na metade dos casos de uma hemostasia incompleta realizada no primeiro procedimento, e em outra metade, de lesões despercebidas na primeira operação. Logo, a busca do cirurgião deve ser acelerada e eficiente⁴².

A infecção intra-abdominal é uma outra causa importante de re-operação, chamada de tardia. A infecção pode se manifestar como coleções intra-abdominais localizadas e bloqueadas, passíveis de drenagem por punção, ou como uma fonte contínua de contaminação pela deiscência de um reparo intestinal ou por uma lesão despercebida na primeira operação. A abordagem à cavidade peritoneal evidencia um abdome inflamado, com paredes inelásticas que exige que o cirurgião realize uma operação voltada para a derivação, sabendo que essa solução é temporária, já que a operação definitiva naquele momento pode levar a um dano iatrogênico. Esses pacientes tornam-se candidatos às chamadas laparotomias planejadas que serão realizadas em intervalos fixos, independente da evolução clínica do paciente, até que haja um saneamento da cavidade abdominal verificado macroscopicamente. Esses procedimentos devem ser realizados preferencialmente pelo mesmo cirurgião, assim como em todos os citados anteriormente, já que ninguém melhor que o cirurgião que abordou a primeira situação crítica para avaliar a anatomia modificada das operações de repetição⁵⁶.

Sobre o reparo definitivo da parede abdominal trabalhos recentes sugerem que esse pode ser feito mais precocemente, o que significa nos primeiros 6 meses após a alta do paciente^53,55.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A operação para controle do dano é um dos procedimentos em Medicina que melhor exemplifica a necessidade do médico em ponderar o risco-benefício de procedimentos, medicações e decisões. Ela apareceu quase que por inevitabilidade, já que naqueles pacientes em questão a simples tentativa de manutenção do ato cirúrgico resultava em morte durante o ato operatório. A suspensão da operação definitiva funcionou quase que como um adiamento de um fato inevitável. Com a evolução dos cuidados pós-operatórios e o aperfeiçoamento da tecnologia que dá suporte aos pacientes críticos, os primeiros pacientes começaram a ser compensados e daí tornou-se possível a re-operação ^56-59. Porém, algumas questões precisam de uma melhor resposta:

- Qual o melhor momento para a interrupção do ato cirúrgico?

Na verdade a pergunta deveria ser qual o momento em que se deva cogitar essa possibilidade e a resposta deveria ser antes. Ou seja, devemos entrar em um ato cirúrgico de um politraumatizado sempre preparado para interrompê-lo a qualquer momento.

- Qual a melhor técnica para o fechamento do abdome?

A melhor resposta é: não deve haver fechamento. O que existe é uma aproximação da parede abdominal, que permita uma condição mínima de ventilação para o paciente, em equilíbrio com uma tensão mínima intra-abdominal para prevenir a síndrome compartimental. O material necessário para fazê-lo vai variar de acordo com as condições do hospital. Contudo há que se considerar que desde 1984 é conhecido o uso de plástico polivinil, usado como embalagem, para o fechamento da cavidade abdominal.

- Como monitorizar melhor esse paciente?

Evidentemente todo o arsenal disponível na Unidade de Suporte deve ser utilizado. Ressalta-se que o paciente pode apresentar piora da pressão intra-abdominal independentemente da melhora da resposta volêmica. Logo, essa seria, como já relatado anteriormente, indicação para a re-operação. Nos trabalhos em que essa monitorização atinge níveis mais teciduais, observa-se que a descompensação celular ocorre antes do descompensação dos parâmetros hemodinâmicos tornando a hipertensão intra-abdominal e suas conseqüências subestimadas nesse cenário. Além disso, a hipertensão primária da operação segue-se à hipertensão secundária da reposição volêmica vigorosa potencializando-a. Provavelmente, a temperatura corporal intraesofagiana, a hemoglobina sérica e o lactato sérico seriam parâmetros importantes para determinar o momento da re-operação, a resposta terapêutica e, provavelmente, o prognóstico do paciente.

- Qual o melhor momento para reoperar esse paciente?

Além das indicações de urgência supra-citadas, talvez o uso dos parâmetros acima, a avaliação do sistema cardiovascular e a filtração glomerular possam determinar o momento correto da re-operação. Enfim, esse procedimento cirúrgico mais do que uma técnica compõe uma manobra salvadora de vidas, em que os desafios surgem após a saída do paciente da sala de operações para a unidade de suporte, enquanto diversas dúvidas surgem na equipe assistente. Talvez o melhor para a equipe seja seguir o axioma mais antigo em medicina: primeiro não causar dano.

Recebido em 06/10/2006

Aceito para publicação em 08/12/2006

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: PRONEX-FAPERJ/ CNPq/ FAPERJ

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Recebido
  06 Out 2006
• Aceito
  08 Dez 2006