QUAL O SEU DIAGNÓSTICO? WHICH IS YOUR DIAGNOSIS?

Adriana Dias Barranhas^I; Monica Silva Costa Janson Ney^II; Marcelo Alves^III; Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos Santos^IV; Marcelo Souto Nacif^IV

^IMestrado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Médica Radiologista do Hospital de Clínicas de Niterói, Niterói, RJ, Brasil

^IIChefe do Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIChefe do Departamento de Radiologia do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IVProfessores Doutores do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil

^{Endereço para correspondência}

Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, deu entrada na emergência com queixa de hematúria macroscópica. História de nefrolitíase de repetição e de tomografia computadorizada (TC) prévia, em outra instituição, que demonstrou cálculos sem outros achados específicos. Foi encaminhado para realização de nova TC, que evidenciou a nefrolitíase bilateral e leve dilatação do sistema coletor à esquerda (Figura 1).

Descrição das imagens

Figura 1(A–E). Tomografia computadorizada após a administração do meio de contraste intravenoso. A: Veia cava inferior posicionada à esquerda recebendo a veia renal esquerda. B: Veia cava inferior se posicionando da esquerda para a direita anteriormente à aorta. C: Veia cava inferior posicionada à direita após recebimento da veia renal direita. D: Veia gonadal direita ectasiada. E: Nefrolitíase à esquerda.

Diagnóstico: Veia cava inferior esquerda com leve compressão do ureter propiciando a estase e formação de cálculo.

COMENTÁRIOS

Anomalias da veia cava inferior (VCI) e suas tributárias são conhecidas dos anatomistas desde 1793⁽¹⁾. VCI à esquerda tem prevalência de 0,2% a 0,5%, que pode estar subestimada, visto ser frequentemente assintomática⁽²⁾. Habitualmente, é achado em exames de imagem, no entanto, apresenta significado clínico quando é confundida com linfadenomegalia para-aórtica ou com a veia renal esquerda, principalmente com o aumento dos procedimentos minimamente invasivos.

Os métodos não invasivos são extremamente importantes para o diagnóstico pré-procedimento, visto que algumas situações clínicas e terapêuticas podem ocasionar hemorragia iatrogênica, principalmente em manipulação videolaparoscópica ou em procedimentos sem o conhecimento prévio desta variante anatômica. Outra situação clínica importante é no acesso transjugular para colocação de filtro da VCI, pois este pode ser extremamente difícil na presença destas variantes⁽⁴⁾.

O segmento infra-hepático da VCI se desenvolve entre a sexta e oitava semanas de vida embrionária como uma estrutura formada pela anastomose e reabsorção parcial, não simultânea, de três veias embrionárias pareadas⁽⁵⁾. A VCI à esquerda resulta da regressão da veia supracardinal direita com persistência da veia supracardinal esquerda. De modo característico, como no caso apresentado, a veia renal esquerda drena para a VCI à esquerda que cruza a aorta anteriormente, unindo-se à veia renal direita para formar a porção suprarrenal da VCI à direita⁽⁵⁾.

Para avaliação da VCI, pode-se utilizar a ultrassonografia, a TC ou a ressonância magnética (RM), de acordo com a disponibilidade ou contraindicações para cada paciente. A fase ideal do estudo da VCI é de aproximadamente 40–60 segundos após a administração do meio de contraste intravenoso, dependendo das condições clínicas de cada paciente. Um possível achado de imagem no caso de uma VCI à esquerda é a maior atenuação da veia renal direita comparativamente à esquerda, em função da menor diluição de um retorno venoso dos membros inferiores relativamente sem contraste⁽⁵⁾. No entanto, torna-se extremamente importante a busca ativa por estas variantes mesmo nas TCs feitas sem contraste e às vezes por causas abdominais diversas. Achamos isto necessário, pois provavelmente este exame será o único capaz de fazer o diagnóstico e prevenir qualquer tipo de iatrogenia em um procedimento futuro.

Alguns autores acreditam que malformações da VCI, por si só, estão associadas a trombose venosa profunda (TVP)⁽⁶⁾, no entanto, a ocorrência de malformações que seguem assintomáticas por toda a vida sugerem que a doença trombótica nesses pacientes possa ser multifatorial. A incidência de anomalias de VCI em pacientes com TVP é de 5% a 7%, sendo maior em jovens e nas TVPs bilaterais⁽⁶⁾. Alterações anatômicas da VCI podem não ser visualizadas por flebografia ou eco-Doppler colorido, exames de primeira escolha durante um episódio de TVP⁽⁶⁾. Nos casos de TVP envolvendo a região ilíaca ou femoral é importante que o estudo vascular seja feito por TC ou RM, especialmente em pacientes jovens⁽²⁾, para melhor definição terapêutica. No nosso caso, a variação anatômica causou compressão do ureter, propiciando a estase e formação de cálculos (Figura 2).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A familiaridade com esta variante anatômica da VCI é importante para se evitar erros diagnósticos como massas ou linfonodomegalias retroperitoneais. O diagnóstico, mesmo nos exames sem contraste, é fundamental para evitar qualquer iatrogenia e erros de interpretação, ou mesmo retardo diagnóstico na presença de compressão vascular. A sua maior associação com TVP torna imprescindível o estudo vascular por TC ou RM nos casos de trombose na região ilíaca ou femoral.

Trabalho realizado no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), Rio de Janeiro, RJ, e na Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2013
• Data do Fascículo
  Abr 2013