Anatomia coronária com angiografia por tomografia computadorizada multicorte

Resumos

Multidetector computed tomography has been progressively used for evaluation of coronary artery disease, so the knowledge about the anatomy of coronary arteries and veins is of fundamental importance.

Coronary artery; Anatomy; Angiography; Multidetector computed tomography

ATUALIZAÇÃO

Anatomia coronária com angiografia por tomografia computadorizada multicorte^*

Joalbo Matos Andrade

Médico Radiologista do Departamento de Imagem Cardiovascular do Instituto do Coração

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Com o rápido crescimento do uso da tomografia computadorizada multicorte no estudo das doenças coronárias, é de fundamental importância o conhecimento da anatomia arterial e venosa coronária.

Unitermos: Artéria coronária; Anatomia; Angiografia; Tomografia computadorizada multidetectores.

INTRODUÇÃO

As técnicas de detecção e quantificação de cálcio coronário e a angiografia coronária por tomografia computadorizada vêm sendo utilizadas de modo crescente^(1-4). A avaliação adequada requer conhecimento da anatomia coronária arterial e venosa (Figuras 1 e 2).

MATERIAIS E MÉTODOS

Tomografia computadorizada multicorte (TCMC) coronariana foi obtida com aparelho de 16 fileiras de detectores Mx 8000 IDT (Philips; Holanda). As imagens angiográficas foram adquiridas em apnéia e sincronizadas ao eletrocardiograma, com reconstrução retrospectiva a cada 10% dentro do intervalo R-R. Os parâmetros técnicos são mostrados na Tabela 1.

Eixo cardíaco

As imagens da artéria coronária são adquiridas em projeção axial neutra. O coração é estudado no seu plano oblíquo, porque o eixo cardíaco não é perpendicular ao "gantry" da TCMC (Figura 3). Nessa configuração, os óstios do tronco coronário esquerdo (TCE) e da artéria coronária direita (ACD) são localizados quase na mesma distância da valva aórtica, quando medida ao longo do eixo da aorta ascendente. Contudo, esses vasos, tipicamente, são vistos em diferentes níveis na TCMC (Figuras 4A e 4B).

Circulação arterial coronária

Tronco coronário esquerdo - O TCE origina-se do seio aórtico esquerdo (Figura 5) e passa atrás do tronco pulmonar. Ele, normalmente, tem trajeto horizontalizado ou assume leve trajeto caudo-cranial e divide-se em artéria descendente anterior (ADA) e artéria circunflexa (ACx) (Figuras 6A e 6B). Ocasionalmente, o TCE termina em uma trifurcação, originando o ramo diagonalis, que se direciona lateralmente à ADA (Figuras 7A e 7B).

Artéria descendente anterior e ramos - A ADA, inicialmente, passa atrás do tronco pulmonar, tendo trajeto anterior entre este vaso e a aurícula atrial esquerda, para alcançar o sulco interventricular. Quando as artérias são avaliadas da base cardíaca ao ápex, a ADA é, geralmente, a primeira artéria coronária a ser identificada, seguida pelo TCE.

A ADA origina os ramos septais e diagonais. Os ramos diagonais são mais facilmente identificados pela angiografia coronária na TCMC (Figuras 8A e 8B).

Artéria circunflexa e ramos - Imediatamente após a origem da ACx, da divisão do TCE, ela se dirige posteriormente, para passar abaixo da aurícula atrial esquerda e atingir o sulco atrioventricular esquerdo (Figuras 9A e 9B). Um curto segmento da ACx é tipicamente visto no mesmo nível da divisão do TCE (Figura 7A).

A ACx geralmente origina três ramos marginais obtusos, dos quais o primeiro costuma ser o maior. Este ramo é comumente identificado na TCMC (Figura 7B).

Artéria coronária direita e ramos - A ACD se origina do seio coronário direito (Figura 10A). Ela, inicialmente, transita entre a via de saída do ventrículo direito e a aurícula direita e então segue no sulco atrioventricular direito (Figura 10B). A porção inicial da ACD (15-25 mm) segue em curso horizontal, portanto, é usualmente identificada em corte longitudinal (Figura 10A). A porção final do segmento proximal e toda a porção média da ACD são cortadas de modo transversal durante seu curso no sulco atrioventricular direito (Figura 10B). A porção distal da ACD se inicia após a emergência do ramo marginal e passa horizontalmente ao longo da superfície diafragmática do coração, onde pode ser identificado em corte longitudinal (Figura 11A).

Os ramos da ACD geralmente identificados na TCMC são o ramo do cone, o ramo ventricular anterior (Figura 10B), o ramo marginal e a artéria descendente posterior (Figura 11A), que se origina da ACD dominante em 85% dos indivíduos. Ao lado da veia cardíaca média (veia interventricular posterior), a artéria descendente posterior tem trajeto anterior no sulco interventricular posterior (Figura 11A).

Após originar a artéria descendente posterior, a ACD dominante continua além da crux cordis (ponto na superfície cardíaca diafragmática onde os sulcos atrioventricular esquerdo, atrioventricular direito e interventricular posterior se juntam) no sulco atrioventricular esquerdo, onde termina, dando origem ao ramo ventricular posterior (Figura 11B). Os ramos do cone, ventricular anterior e marginal possuem valor terapêutico limitado na doença coronária aterosclerótica.

Circulação venosa coronária

A maior parte do sangue venoso coronário é drenada pelas veias que acompanham as artérias. As veias cardíacas terminam no seio coronário, uma grande veia que se esvazia no átrio direito. O restante do sangue da circulação coronária é recolhido do miocárdio por veias pequenas que se abrem diretamente nas quatro câmaras cardíacas.

Veia cardíaca magna - Situa-se no sulco interventricular anterior e se dirige para cima, ao lado da ADA. Quando alcança o sulco atrioventricular (coronário), volta-se para a esquerda, para correr ao lado da ACx (Figura 6A). A veia cardíaca magna continua-se com o seio coronário no ponto em que recebe a veia oblíqua do átrio esquerdo.

Seio coronário - O seio coronário continua-se para a direita no sulco atrioventricular e é, geralmente, coberto em parte por fibras musculares superficiais do átrio. O seio coronário termina na parede posterior do átrio direito (Figura 11C) e, junto à sua terminação, recebe as veias cardíacas média e parva.

Veias cardíacas média e parva - A veia cardíaca média corre no sulco interventricular posterior (Figura 11A) e a veia cardíaca parva, no sulco atrioventricular ao lado da ACD.

Veia posterior do ventrículo esquerdo - A veia posterior do ventrículo esquerdo drena a face lateral do ventrículo esquerdo e entra no seio coronário imediatamente depois da formação do seio coronário.

Recebido para publicação em 25/4/2005.

Aceito, após revisão, em 25/5/2005.

• 1.Sevrukov A, Jelnin V, Kondos GT. Electron beam CT of the coronary arteries: cross-sectional anatomy for calcium scoring. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1437-1445.
• 2.Smith GT. The anatomy of the coronary circulation. Am J Cardiol 1962;9:327-342.
• 3.von Ludinghausen M. Clinical anatomy of cardiac veins, Vv. cardiacae. Surg Radiol Anat 1987;9: 159-168.
• 4.Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, et al Techniques for the detection of coronary atherosclerosis: multi-detector row CT coronary angiography. Radiology 2002;223:212-220.

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Trabalho realizado no Instituto do Coração da Fundação Zerbini, Brasília, DF.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Recebido
  25 Abr 2005
• Aceito
  25 Maio 2005