Oclusão de comunicação interventricular pós-infarto com prótese percutânea CERA

Ribeiro, Henrique Barbosa; Baracioli, Luciano Moreira; Kajita, Luiz Junya; Pinheiro, Martina Battistini; Ribeiro, Expedito E.; Nicolau, José Carlos

doi:10.1590/S0066-782X2012001000017

Infarto do miocárdio; comunicação interventricular; comunicação interventricular; dispositivo para oclusão septal

RELATO DE CASO

Oclusão de comunicação interventricular pós-infarto com prótese percutânea CERA

Henrique Barbosa Ribeiro; Luciano Moreira Baracioli; Luiz Junya Kajita; Martina Battistini Pinheiro; Expedito E. Ribeiro; José Carlos Nicolau

Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Henrique Barbosa Ribeiro Rua Cônego Eugenio Leite, 866 / 43, Cerqueira César CEP 05414-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail: hbribeiro@cardiol.br, henrique37@terra.com.br

Palavras-chave: Infarto do miocárdio; comunicação interventricular / mortalidade; comunicação interventricular / cirurgia; dispositivo para oclusão septal.

Introdução

A Comunicação Interventricular (CIV) que ocorre após o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é um evento raro, com incidência relatada na literatura de 0,2% a 0,34% dos casos¹. O tratamento de escolha é a correção cirúrgica, e, caso não seja realizada precocemente, com o devido suporte (em especial do implante do balão intra-aórtico nos casos de choque cardiogênico^2,3), a doença apresenta mortalidade acima de 90%^1,3,4.

Por sua vez, o tratamento cirúrgico adequado da CIV ainda resulta em altas taxas de mortalidade, que variam nas séries atuais de 20% a 87%⁴.

Mais recentemente, tem sido proposto como método alternativo, menos invasivo que a cirurgia, o fechamento da CIV após o IAM com técnica percutânea por dispositivos de oclusão^3,5. Na maioria dos relatos e séries de casos na literatura avaliando sua utilização no contexto do IAM utilizou-se a prótese de Amplatzer^® (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA)^3,5. Atualmente, outras próteses são disponíveis, como a prótese CERA, feita de nitinol com recobrimento de camadas de cerâmica e malha de ePTFE. Nesse sentido, relatamos o primeiro caso de fechamento percutâneo de CIV pós-IAM realizado em nosso país com a utilização dessa prótese.

Relato do Caso

Paciente masculino, 55 anos, branco, previamente hipertenso, dislipidêmico e tabagista (40 anos/maço). Iniciou quadro de dor torácica ao repouso e pequenos esforços, de início recente (cinco semanas), associado a dispneia. Radiografia de tórax demonstrou aumento da área cardíaca, sendo encaminhado para estudo ecocardiográfico, que evidenciou fração de ejeção (FEVE) = 65%, apesar de acinesia da parede ântero-septal. Foi otimizado o tratamento clínico e solicitada cintilografia de perfusão miocárdica com estresse farmacológico, que demonstrou hipocaptação persistente em parede inferior (porção apical) e em parede ântero-septal, com discreto componente de transitoriedade, além de FEVE de 40%.

Diante desses exames, foi realizada cineangiocoronariografia, que demonstrou a artéria Descendente Anterior (DA) ocluída no terço médio, recebendo circulação colateral grau I da artéria Coronária Direita (CD); artéria circunflexa com obstrução de 70% em seu terço distal; CD sem lesões obstrutivas. Na ventriculografia esquerda, além de hipocontratilidade moderada anterior e acinesia ântero-septal, foi visualizada CIV muscular próxima ao ápice ventricular (Figura 1). Nesse mesmo dia, novo ecocardiograma confirmou a CIV muscular com cerca de 5 mm e shunt E/D.

Paciente foi então encaminhado para nosso serviço, duas semanas após o diagnóstico da CIV, mantendo algum grau de dispneia (NYHA CF II). Promovemos uma discussão (clínico, hemodinamicista e cirurgião cardíaco) e, diante da não indicação de revascularização miocárdica (leito distal de DA muito fino) e anatomia da CIV favorável para fechamento percutâneo (CIV muscular, próxima ao ápice cardíaco, com cerca 5 mm de diâmetro e bordas > 5 mm), optamos pela correção da CIV com a utilização de prótese percutânea.

O procedimento de fechamento da CIV foi realizado com sucesso, através de implante de prótese CERA tipo muscular nº 10 guiado por ecocardiograma transtorácico e angiografia. Esse dispositivo para CIV muscular é feito de malha de fios ultrafinos de nitinol com retalhos de poliéster na porção interna (ePTFE)⁶, composta de dois discos conectados por cintura central de comprimento de 7 mm (Figura 2). Além disso, hastes da prótese, parafuso e ponta são revestidos por nanoestruturas de cerâmica, que evitam o contato direto do nitinol (que contém níquel) com o sangue. Essa prótese é autoexpansível e autocentrável, sendo implantada por sistema de baixo perfil que permite resgatá-la e reposicioná-la em qualquer momento até sua liberação final do cabo liberador (Figura 2). Todos esses dispositivos possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Não houve intercorrências durante o procedimento, e a ventriculografia de controle não evidenciou shunt residual (Figura 1). O paciente evoluiu assintomático após o procedimento, recebendo alta hospitalar em 48 horas. No seguimento de nove meses, o paciente encontra-se assintomático, com melhora importante de classe funcional (NYHA CF I), e o ecocardiograma de controle demonstrou FEVE normal sem evidência de shunt residual.

Discussão

Relatamos o caso de CIV pós-IAM fechada por via percutânea com prótese CERA, tendo o paciente apresentado boa evolução clínica imediata e no seguimento de nove meses. A CIV que ocorre após o IAM é um evento com alta morbimortalidade, especialmente nos pacientes que evoluem com choque cardiogênico e naqueles não submetidos ao fechamento cirúrgico do defeito^1,3,4. Entretanto, esse tipo de tratamento ainda apresenta índices de sucesso aquém do ideal, especialmente quando realizado em pacientes com alto risco operatório e/ou anatomia desfavorável⁴.

Apesar de o tratamento cirúrgico ainda ser considerado o tratamento de escolha para correção da CIV pós-IAM², temos o fato de que os ramos septais são expostos ao estresse de cisalhamento e remoção de tecidos necróticos, precocemente após a ocorrência da CIV, o que pode resultar em subsequente expansão abrupta do defeito, com consequente shunt residual. Obviamente, os resultados cirúrgicos são melhores quando se espera a cicatrização do IAM (quatro a seis semanas)^3,5,7, mas essas constatações apenas caracterizam um viés de seleção (casos mais graves falecem mais precocemente), sendo recomendação oficial de todas as diretrizes atuais sobre o assunto a correção do defeito o mais rapidamente possível após o diagnóstico².

Desde a introdução do fechamento percutâneo da CIV⁷, diversas séries têm sido relatadas, sendo inicialmente utilizada apenas para pacientes com CIV em fase subaguda ou crônica, ou para pacientes com shunt residual pós-operatório⁵. Posteriormente, Thiele e cols.³ publicaram a primeira experiência com o procedimento realizado em pacientes agudos e em choque cardiogênico, com taxa de sobrevida aos 30 dias de 35%, chegando a 12% naqueles em choque cardiogênico (p < 0,001). Além disso, 41% dos pacientes apresentavam shunt residual, ruptura ventricular esquerda ou embolização do dispositivo no seguimento.

A maioria dos relatos e séries de casos na literatura avaliando o fechamento percutâneo da CIV no contexto do IAM utilizou a prótese de Amplatzer^® (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA)^3,5. Contudo, atualmente diversas outras próteses têm sido testadas como alternativas s próteses de Amplatzer^® para o fechamento de defeitos septais, entre elas a CERA, cujas características já foram descritas previamente. Importante reforçar que tais características evitam o contato direto do nitinol com o sangue, promovem o crescimento tecidual e reduzem o risco de formação de trombos⁶.

No presente caso, o defeito era pequeno (5 mm) e localizado na região muscular, havendo descrição de fechamento espontâneo de CIV pós-IAM com tais características⁸. Entretanto, nosso paciente já estava com cerca de cinco a seis semanas de evolução do IAM e apresentava uma evolução clínica desfavorável, com piora progressiva dos sintomas; a opção pela correção do defeito resultou em total remissão dos sintomas.

Conclusão

Conclui-se que, apesar do tratamento cirúrgico continuar sendo o tratamento de escolha em pacientes com CIV pós-IAM, o procedimento percutâneo pode ser uma opção, especialmente em pacientes com muito alto risco operatório e/ou anatomia desfavorável para cirurgia.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 06/07/11

Revisado em 17/08/11

Aceito em 22/08/11

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