PONTO DE VISTA
Sintomas e insatisfação. O contexto na qualidade de vida do portador de diferença valvar
Max Grinberg
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas FMUSP - São Paulo, SP
Correspondência Correspondência: Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 4 / 21 - A 05663-020 São Paulo, SP E-mail: grinberg@incor.usp.br
Palavra-chave: Qualidade de vida, doenças das valvas cardíacas / psicologia.
"...os objetivos não podem ser medidos através do balanço dos bancos. Eles só podem ser medidos através da qualidade de vida que proporcionam às pessoas..."
(Lyndon Baines Johnson (1908-1973), 37° presidente dos EUA, quem empregou pela primeira vez a expressão qualidade de vida, em 1964)
"...para o homem, há três acontecimentos apenas: nascer, viver e morrer. Ele não sente o nascer, sofre ao morrer e esquece-se de viver..."
(Jean de La Bruyère (1645-1696), moralista francês)
Considerações iniciais
Os pacientes são categóricos: a presença de valvopatia faz diferença na qualidade de vida.
Os cardiologistas são incisivos: a qualidade de vida do portador de valvopatia faz diferença na aplicação de conduta.
A bioética induz: preserve-se e restaure-se a qualidade de vida do portador de valvopatia com a beneficência da Cardiologia, a não-maleficência do expertise do cardiologista e o direito à autonomia do paciente e do médico.
Preâmbulo
Em clínica de valvopatia, qualidade de vida, uma expressão incorporada à Cardiologia não faz muitos anos, merece análise crítica.
Qualidade de vida é empregada como uma síntese1-5; todavia, ela costuma, não somente, desconsiderar certos valores e percepções do paciente, à margem da estrita óptica da Cardiologia, como também sofrer vieses de interpretação. O paciente reprovado no exame de admissão por sopro cardíaco, que "corre" todos os dias à procura de trabalho, não admitiria ter registrado "boa" qualidade de vida em seu prontuário, apenas por ser assintomático.
Num Brasil pluriétnico, a diferença valvar impacta de modo heterogêneo sobre aspectos pessoais, familiares, profissionais e econômicos, cada atendimento é uma situação biopsicossocial peculiar.
É pelas queixas do paciente sob influência da diferença valvar, na ambientação do seu contexto de vida6, que o cardiologista decide quais recomendações técnicas7 devem, quando, como e onde ser aplicadas.
O cardiologista, na missão de ser humano perante o ser humano doente, conecta-se com queixas expostas com a clareza que esperamos do paciente para nosso norte; mas, o que a desaconselha como o termo, razão dos vários estágios da anamnese, há a temerária obscuridade das mal reveladas, desafio ao zelo e à prudência na conduta.
Hipocondríacos, hipossensíveis, poliqueixosos e oligoqueixosos contumazes perturbam a lógica alopática e alvoroçam a responsabilidade antinegligência e antiimprudência.
Havendo incertezas, dificulta-se decodificar a multipolaridade da qualidade de vida e bem distinguir quais os componentes exigentes do compromisso ético com o "máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional... art. 2º do Código de Ética Médica".
No universo das insatisfações do paciente com a diferença valvar, privilegiamos sintoma/classe funcional e tendemos a deixar em segundo plano muitas delas, que também qualificam negativamente a vida do seu portador.
Em clínica de valvopatia, qualidade de vida não substitui nem classe funcional8, nem insatisfações com as diferenças9, o que desaconselha como o termo apropriado para harmonizar a especificidade do paciente à disponibilidade difusa da Cardiologia.
Considerando que
...o conceito de qualidade de vida está sujeito a várias interpretações1,5;
..."boa" qualidade de vida não é o equivalente a capacidade funcional classe I/II;
... capacidade funcional classe III/IV é um dos aspectos indicativos de "má" qualidade de vida associada à presença de diferença valvar;
... há nítida distinção entre a incapacidade funcional para subir um lance de escadas que sinaliza valor clínico para a tomada de conduta e a captação do descontentamento com obrigações com rotinas de exame e aderências à periodicidade da profilaxia com penicilina benzatina, que soam como momentos estritos ao paciente;
...pacientes fazem adaptações espontâneas e entendem terem preservado a "boa" qualidade de vida; por exemplo, a autolimitação de um devagar lance por lance subindo escada, só comunicada ao médico, por ocasião de maior agravamento, meses depois no pronto-socorro;
...a força para levantar a cancela da ponte entre "má" qualidade de vida e "boa" qualidade de vida, pavimentada pelo acervo tecnocientífico da Cardiologia, emana do mérito da relação risco-benefício sobre o que possa vir, de fato, ser do alcance da Cardiologia;
...é o excesso de risco de intervenções que, habitualmente, reprova iniciativas de benefício sobre certas insatisfações com a morbidade da diferença valvar; por exemplo, para a mulher em classe funcional I que não deseja arriscar intercorrências gestacionais perante estenose mitral;
...sintomas incapacitantes/classe funcional III/IV fundamentam, em consenso universal, a decisão de levantar a cancela e dar sentido de direção para a "boa" qualidade de vida10.
A proposição
Propõe-se evitar a utilização do termo qualidade de vida como critério maior para aplicação de condutas terapêuticas em clínica de valvopatia.
Sugere-se desdobrar o conceito de qualidade de vida em a) INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR, para considerações amplas sobre o infinito universo biopsicossocial; b) SINTOMAS/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR, para considerações específicas sobre os itens de interesse para a Cardiologia.
Reforço 1
A clássica vigilância dos sintomas/classe funcional no portador de diferença valvar tem hierarquia superior do que o maniqueísmo da boa ou má qualidade de vida para precisar a beneficência/não-maleficência dos métodos disponibilizados pela Cardiologia.
Em clínica de valvopatia, o uso propedêutico e corriqueiro da expressão qualidade de vida pelo cardiologista, com fins terapêuticos, deve, pois, ser revisto.
Uma forte razão é que as bases decisórias exigem filtrar os aspectos da complexa qualificação de vida, segundo poros de pragmatismo profissional.
A distinção dos componentes insatisfação do paciente pela diferença valvar e sintoma/classe funcional contribui para reforçar o conceito da complementaridade, simbolizado nos dois lados da moeda: a coroa representa a majestade da Cardiologia, ciência e disciplina a ser aplicada, e a cara expressa o portador de valvopatia, ser humano alvo de direitos e deveres compromissados com o conhecimento, a capacitação e a atitude.
Palavras-chave
Em clínica de valvopatia, sintoma é a variável que tem a força utilitária de provocar um efeito dominó de maniqueísmos simplificadores; sucedem-se sintoma não, sintoma sim; capacidade funcional classe I/II, capacidade funcional classe III/IV; exame complementar sim, exame complementar não; farmacoterapia sim, farmacoterapia não; intercorrência sim, intercorrência não; bom prognóstico, mau prognóstico; intervenção valvar não, intervenção valvar sim.
Sintoma, portanto, é matéria-prima para diretrizes. E é justamente a Diretriz ACC/AHA 2006 sobre Conduta no Portador de Valvopatia10 que traz um argumento contra o uso da expressão qualidade de vida nas boas práticas da beira do leito em clínica de valvopatia. Em suas quase 150 páginas a expressão qualidade de vida aparece apenas duas vezes: pág. e-40 "...porque o objetivo terapêutico é melhorar a qualidade de vida mais do que longevidade, sintomas são a guia mais importante para determinar se a troca valvar aórtica deve ser realizada no idoso com estenose aórtica..."; pág. e-80 "...a cirurgia é indicada em ICC com risco à vida ou em choque cardiogênico associados à valvopatia que possa ser tratada cirurgicamente, com ou sem endocardite infecciosa, se o paciente tiver perspectivas razoáveis de se recuperar com satisfatória qualidade de vida após a operação". Ademais, nenhum dos artigos que compõem o fantástico conjunto de mais de mil referências tem qualidade de vida no título.
Em contrapartida, sintoma/assintomático aparece cerca de 600 vezes, e classe funcional cerca de 60 vezes, em razoável percentagem de modo associado àquela.
As palavras-chaves para decisões sobre conduta para o portador de valvopatia são, pois, sintoma e classe funcional, melhor se encadeadas.
Um flash sobre qualidade de vida
Qualidade do nascer, qualidade do viver e qualidade do morrer são objeto de atenção pela bioética11.
A expressão qualidade de vida é uma representação social essencialmente humana do viver, que vai além do bem-estar físico. Cada época, cada cultura, cada estratificação social tem sua escala de valores; na adaptação a realidades do desenvolvimento da sociedade em que se vive, os padrões idealizados tendem a privilegiar as concepções de conforto e bem-estar das camadas mais elevadas.
Recorde-se que qualidade de vida abrange fatores não somente materiais quantitativos e qualitativos, como também subjetivos, como sentimentos e virtudes5.
Desequilíbrios entre ambos são comuns e a presença de doença exerce influência na condução de plenitudes idealizadas; mudanças, quer no sentido da valorização de bens quer no sentido de apreciações filosóficas, podem ser catalisadas pelo estado clínico do paciente.
Se aplicarmos ao portador de valvopatia o WHOQOL-100 da Organização Mundial de Saúde12, que objetiva avaliar a qualidade de vida das duas últimas semanas, haverá muitas respostas bastante ou extremamente preocupado, insatisfeito ou muito insatisfeito, nada ou muito pouco capaz, a perguntas referentes a aproveitar a vida, otimismo em relação ao futuro, sentir-se incomodado por dificuldades em exercer as atividades do dia-a-dia, vida dependente do uso de medicamentos ou de ajuda médica, acesso a bons cuidados médicos, capacidade de desempenho das atividades diárias.
Pesquisa efetuada no ambulatório da Unidade Clínica de Valvopatias do InCor identificou 59% dos entrevistados entendendo que a valvopatia havia tornado suas vidas uma guerra contra a doença.
Reforço 2
A vida real do cardiologista não lhe permite, comumente, um envolvimento marcado pela preocupação com aspectos carentes de conotação técnico-utilitarista.
Por uma questão de disponibilidade de tempo e percepção da sua missão, ele vale-se da calosidade do conformismo profissional e passa ao largo de aspirações do portador de valvopatia.
"Sucessos terapêuticos" (óptica da Cardiologia) costumam co-habitar com "insucessos de vida" (óptica do portador de valvopatia). A anticoagulação oral pelo implante de prótese metálica coleciona vários casos.
Projeções dos próprios valores induzem o seu espontâneo profissional a considerar e a deliberar que, afinal, "o melhor é assim". É o caso de certas apreciações sobre risco-benefício de intervenções sobre a valvopatia perante capacidade funcional classe II.
Um automático "não há outra maneira de evitar manifestações clínicas ou de beneficiar o prognóstico" dá justificativa a "sofrimentos menores" do portador de valvopatia, talvez não tão pequenos na auto-avaliação de qualidade de vida pelo portador da diferença valvar. É o caso do jovem esportista de sucesso, que é desaconselhado, pelo cardiologista, a praticar esporte competitivo, até que ele volte a preencher critérios da Cardiologia, num futuro incerto.
Em clínica de valvopatia, é desejável que a equipe de saúde encontre um equilíbrio entre o manter-se tecnicamente solidário e a indiferença a insatisfações do paciente que não comportam iniciativas de conduta.
A captação do horizonte biopsicossocial da diferença valvar exige uma angular multidisciplinar; a soma de expertises alarga o alcance de compreensão da vida real do paciente e contribui para preencher lacunas inerentes à relação médico-paciente.
Enxergar o coração cercado de sentimentos por todos os lados expande o fórum do paciente com a Cardiologia e contribui, inclusive, para uma melhor apreciação do risco-benefício da comunicação; havendo maior percepção sobre pontos a serem esclarecidos, as mensagens tornam-se mais terapêuticas e menos etiopatogênicas. É o caso do paciente CDE (quadro1) que, "assintomático do coração", sente uma angústia imobilizadora pela "iminência" de síncope após pesquisa na internet; é o caso do paciente EFG que, também assintomático, detesta a sentença de anticoagulação oral perpétua. Muitas dessas queixas não são verbalizadas diretamente ao cardiologista e chegam, via indireta, por psicólogos e assistente-sociais, proporcionando a oportunidade para ajustes na comunicação médico-paciente.
Assim, a ampla potencialidade de interferências da doença sobre a vida marca a história natural da diferença valvar, mas a exigüidade da penetração usual em Cardiologia impede que a qualidade de vida seja um marcador de momentos estratégicos.
O marcador para usufruto da beneficência/não-maleficência de métodos terapêuticos é a xipofagia de sintomas/classe funcional.
O coração saindo pela boca Anamnese e bioética
Em clínica de valvopatia, cabe bem a conjugação da classe funcional de I a IV com a avaliação objetiva nomeada de A a D, como recomendada pelo comitê da última atualização da New York Heart Association8; um portador de insuficiência aórtica grave, porventura, sem dispnéia, cansaço, palpitação ou angina do peito às atividades habituais é considerado capacidade funcional classe I e avaliação objetiva D; e sem nenhuma alteração de variáveis como ausculta do sopro e bulhas, diâmetros e função ventricular esquerda entre o day before e o day after, a conduta, um determinado dia precisa ser mudada. O desencadeante? A manifestação de sintomas comprometedores da vida!
O que fala mais alto, literalmente, é o sintoma, a queixa do portador de valvopatia14,15. É a matéria-prima que o paciente nos disponibiliza; após a nossa adequada lapidação, ela resulta ajustada ao encaixe classe funcional, um verdadeiro "receptor" da conduta terapêutica.
Assim, mais do que a unilateralidade de apreciação determinada pelo estetoscópio ou pelo transdutor, é pela bilateralidade da comunicação verbal que, em clínica de valvopatia, fazem-se as ponderações sobre a relação temporal de risco-benefício das intervenções propedêuticas e terapêuticas.
Do valor da nitidez da imagem mentalizada a partir de palavras do paciente resulta uma obviedade ao agrado da bioética16: a anamnese é elo robusto na cadeia de beneficência/não-maleficência aplicável ao portador de diferença valvar.
Ela é o ritual da memória, a raiz etimológica de anamnese, praticado junto com o culto do prontuário, um nosso alter ego profissional.
Esse rito secular compõe a prática do sacerdócio, que ainda nos cobram, intermediação entre os deuses deste século XXI, transmutados em evidências científicas e os doentes que acreditam na honestidade, no sigilo e na eficiência, as bênçãos para restauro de sua qualidade de vida.
O corolário de interesse da bioética é que o mérito da anamnese para a condução clínica da diferença valvar valoriza a participação ativa do paciente nos processos de decisão. É a versão bioética da expressão "o coração saindo pela boca".
Teste funcional
Antinegligência?
Antiimprudência?
Em clínica de valvopatia, a informação anamnésica ora tem conotação de objetividade inconteste do relato de uma síncope ora de subjetividade da manifestação de dispnéia ao esforço.
A queixa pode impactar o cardiologista de maneira variável e gerar contraditórios com sinais físicos ou de imagem mais habitual perante valvopatia mitral17; exames não rotineiros podem, então, ser acionados, como o teste cardiopulmonar e o ecocardiograma com estresse farmacológico18,19. Suas informações objetivas sobre capacidade funcional ganham poder de antinegligência ou de antiimprudência para decisões "valvares", nesses casos de contraposições.
A indicação desses complementos para fundamentar terapêutica deve ficar adstrita a casos selecionados e não se superpõe à finalidade de autorização para prática de atividade física.
Em clínica de valvopatia entendemos que um alerta ético soa toda vez que um teste funcional é instado a falar em nome do paciente; a reflexão impõe-se pela tendência do predomínio da razão segundo a objetividade médica.
Dentro da bipolaridade Cardiologia à disposição do pacientepaciente à disposição da Cardiologia, ampliar a realização de testes funcionais seria pretender do consumo máximo de oxigênio, do limiar anaeróbio ventilatório e do nível de gradiente transvalvar a determinada freqüência cardíaca, inspetores da percepção do paciente sobre si mesmo; correr-se-ia o risco de substituir o calor humano da anamnese pela frieza científica do laboratório. Seria o caso da realização de teste funcional no portador de 1 cm2 de área mitral, "que se diz" oligossintomático, em ritmo sinusal, sem sinais de hipertensão arterial pulmonar desproporcional, sem história de tromboembolismo; pela nossa preocupação antinegligência, ele poderia passar a ser "desmentido" pelo comportamento reativo a uma condição hemodinâmica ausente no seu cotidiano. Nenhuma evidência comprova que estaríamos, dessa maneira, beneficiando o seu prognóstico de vida.
Explicações "razoáveis" para contestação da ausência de verbalização de sintomas significariam trabalhar nos pantanosos terrenos do equívoco de percepção, sedentarismo e ocultação de informação pelo paciente temeroso das conseqüências da exposição.
Partir de um difuso teórico, suposto hipoteticamente para 1 cm2 de área mitral, da fisiopatologia para o sintoma, e não o inverso, traz a possibilidade de sentimentos de desrespeito, além de, não necessariamente, contribuir para o consentimento do paciente para discutíveis mudanças de conduta.
A paráfrase ao princípio Ana Karenina Leon Tolstoi (1828-1910) parece-nos pertinente: os portadores de uma modalidade de valvopatia assemelham-se, mas cada um é sintomático a sua maneira.
A reflexão é válida: o quanto de paternalista deve ser o cardiologista quando, supostamente, o paciente não demonstra intenção de modificar a sua qualidade de vida? Esforços de diálogo, à parte, em busca de uma "verdade, nada mais do que a verdade", será que deveríamos algemá-lo às realidades bioestatísticas da Cardiologia e, assim, nos consideramos zelosos? Ou será que deveríamos tolerar, entendendo que o copy-paste da anamnese, simplesmente, não provocou um novo script?
Opiniões variam em razão da valoração sobre as duas faces da moeda, já comentado, e subsidiam a análise crítica de certas recomendações de conduta no portador assintomático de diferença valvar.
Uma delas é a do Working Group on Valvular Heart Disease20, anglo-franco-espanhol, que pressupõe que o sedentarismo ou certas limitações de atividade podem comprometer a classificação do paciente como assintomático; o artigo recomenda que "antes de considerar se o paciente é verdadeiramente (grifo nosso) assintomático, é freqüentemente (grifo nosso) de utilidade realizar uma avaliação funcional". Em outras palavras, no dicionário dos autores, assintomático é ausência de sintomas após indução de taquicardia (80% da freqüência predita).
No Brasil de tantas febres reumáticas, entendemos que o fluxo espirométrico provocado que passa pela boca não deve "calar" a palavra que sai espontânea.
Reforço 3
Acentuar o valor do exercício em laboratório, para maximizar objetividade para correlações com medidas da gravidade morfológica do portador de estenose mitral, equivaleria a mudar o fundamento do atual binômio terapêutico observação clínica da evolução-intervenção valvar. De sintoma/anamnese, ele tenderia para grau de lesão valvar/exame funcional.
Ademais, corre-se o risco da imprudência da antecipação determinar uma desastrosa travessia na contramão pela ponte acima referida, ou seja, do extremo "boa" qualidade de vida para o da "má" qualidade de vida. Em outras palavras, sujeitar, desnecessariamente, o risco a se tornar evento, em função de uma visão difusa de benefício.
Lembremos-nos das coleções de casos não tão freqüentes numa estatística, mas trágicos numa vida como os de insuficiência mitral surgidos após valvoplastia mitral por cateter-balão, antecipação não somente na indicação "pelo baixo risco", ou, talvez, pelo excesso de entusiasmo de uma curva de aprendizado, como também no subseqüente e imediato implante de uma prótese valvar.
A análise da recomendação para estenose mitral Diretriz ACC/AHA 2006 sobre Conduta no Portador de Valvopatia traz à mente a preocupação; se a anamnese de um paciente com área valvar mitral >1,5cm2 trouxer dúvidas sobre uma mais provável capacidade funcional classe II, caso o exercício em laboratório de hemodinâmica identifique repercussões mais intensas (pressão arterial sistólica pulmonar >60 mmHg, pressão capilar pulmonar > 25 mmHg e gradiente transvalvar mitral >15 mmHg), a decisão de intervenção fica por conta da morfologia favorável à valvoplastia mitral por cateter-balão; e na opção de a considerar, é nível de recomendação IIb, evidência C, vale dizer beneficência pouco clara em meio aos riscos, a que acrescentaríamos reforçando a nossa posição: risco de imprudência porque a relação risco-benefício, no momento, é desfavorável.
O futuro da qualidade de vida passada
A subdivisão de qualidade de vida em sintomas/classe funcional e insatisfação com a diferença valvar é útil para estimular iniciativas de zelo e de prudência com o futuro, muitas explícitas em diretrizes.
Aproveitar o acesso cirúrgico para corrigir uma valvopatia sem indicação se fosse doença isolada, escolher o tipo de prótese de acordo com o perfil psicossocial do paciente, promover a plástica valvar significam figurar o marcador sintoma/classe funcional como possuidor de duas faces.
A primeira é a voltada para o passado e determinante da transformação da história natural em história pós-operatória, um efeito do sintoma que o conjunto de insatisfações do paciente com a diferença valvar não provocara; a segunda é a voltada para o futuro, pelo efeito de prevenir ou de reduzir insatisfações, um objetivo além da reversão dos sintomas.
O cardiologista assim se comportando como agente plural da Cardiologia apresenta-se como guardião do leque de opções da especialidade bem aberto, vai além da atuação "burocrática".
Certos aspectos da qualidade de vida futura não-beneficiados por rotinas institucionais tecnicamente corretas poderiam ter sido, caso tivesse havido a disposição para providências individualizadas.
Por isso, é desejável que os pontos de referência do tratamento/prognóstico não fiquem confinados ao resgate da "boa" qualidade de vida como equivalência à capacidade funcional classe I/II; que eles considerem as influências individuais sobre as insatisfações com a diferença valvar.
Reforço final
Da conjunção do método ético aristoteliano21 com a subdivisão da qualidade vida resulta um efeito pedagógico útil para a beira do leito de clínica de valvopatia.
O 1º estágio é a definição do conflito desencadeado pela diferença valvar como sintoma sim/classe funcional I/II ou III/IV; o 2º estágio é esquematizar os componentes diagnósticos, incluindo as insatisfações em geral; o 3º estágio, é entender o porquê das manifestações objetivas e subjetivas, à luz biopsicossocial, e selecionar as condutas ao alcance, ajustáveis ao melhor benefício dos dois considerados enfoques da qualidade de vida.
O quadro 1 ilustra decomposições da qualificação do impacto biopsicossocial sobre a vida do portador de valvopatia, segundo ângulos distintos de apreciação.
Quadro 1 Enfoques médico-paciente sobre qualidade de vida numa clínica de valvopatia
PACIENTE: ABC, 32 anos, portador de bioprótese mitral há 8 anos, ausência de sinais importantes ao exame físico e espessamento moderado da prótese ao ecocardiograma.
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: assintomático-CFI/II.
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Insatisfeito com a aproximação da época estimada para troca da prótese, que lhe provoca irritabilidade e baixa concentração de trabalho; a perspectiva lhe traz à memória os 15 dias de permanência pós-operatória na UTI, 10 dos quais semiconsciente e intubado.
SEU CARDIOLOGISTA: "boa" qualidade de vida.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: Retroca a ser determinada por sintomas ou intercorrências.
COMENTÁRIO: O paciente foi mantido sob observação, com recomendação de ficar atento a eventuais sintomas; revisão clínica, laboratorial (hemólise intravascular) e de imagem consideradas úteis para documentação, mas com baixo potencial de determinar o momento ideal da retroca; privilegiou-se a discussão com o paciente sobre os prós e contra das próteses, em razão da insatisfação pela reoperação.
PACIENTE: BCD, 26 anos, portador de estenose mitral, área valvar mitral=1,3 cm2, átrio esquerdo=58 mm, hipertensão arterial pulmonar moderada e fibrilação atrial crônica; usa varfarina há dois anos, com boa adesão e eficácia(INR entre 2,0 e 2,5, habitualmente) e penicilina benzatina (irregularmente).
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: dispnéia quando se excede em certas atividades não rotineiras, palpitações ocasionais--CFI/II.
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Insatisfeito com o ritual fármaco-laboratorial de anticoagulação oral e com o desaconselhamento a operar uma hérnia inguinal que há muito lhe incomoda; insatisfeito com o desconforto da injeção de penicilina benzatina, fica dois a três meses sem a aplicação, desconsiderando os dois episódios de atividade reumática aos 12 e aos 15 anos de idade.
SEU CARDIOLOGISTA: "boa" qualidade de vida.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: Considerar valvoplastia mitral por cateter-balão caso haja morfologia mitral favorável (nível classeI); em caso negativo, considerar intervenção cirúrgica, perante pressão arterial sistólica pulmonar>60 mmHg (nível classe IIa).
COMENTÁRIO: A rotina do Serviço não inclui a intervenção valvar em portador oligossintomático de estenose mitral, mesmo com escore ecocardiográfico favorável, embora admita discussão caso a caso em circunstâncias especiais. O paciente foi mantido sob tratamento clínico, em primeiro lugar porque qualquer intervenção não determinaria mudança na necessidade de anticoagulação oral, e, em segundo, porque a relação do risco da intervenção sobre a mitral para o benefício da herniorrafia foi considerada inadequada.
PACIENTE: CDE, 49 anos, portador de estenose aórtica calcificada, hipertrofia ventricular esquerda concêntrica importante, gradiente médio transvalvar aórtico=55 mmHg, velocidade máxima transvalvar aórtica=4 m/s e função ventricular esquerda preservada.
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: assintomático--CFI/II.
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Insatisfeito com a perspectiva de síncope a qualquer momento, desde quando foi atrás da segunda opinião da internet.
SEU CARDIOLOGISTA: "boa" qualidade de vida.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: Em ausência de sintomas e de rebaixamento da função ventricular esquerda, a presença de calcificação valvar como marcador de intervenção cirúrgica seria classe IIb.
COMENTÁRIO: O cardiologista explicou ao paciente que não desconsidera o potencial de síncope quando lhe recomenda conduta expectante; ponderou que apesar do impacto emocional, não havia conveniência "preventiva" do implante de prótese valvar aórtica. Nem sempre as análises do risco-benefício pelo médico e pelo paciente são superponíveis; conflitos podem acontecer em função de visões distintas sobre o implante de prótese: a da antiimprudência por parte do médico, que privilegia a morbidade imediata do trans-operatória e tardia do substituto valvar e a da antinegligência, por parte do paciente, com sua angústia quanto à síncope.
PACIENTE: DEF, 35 anos, portadora de prolapso de valva mitral, ausência tanto de sinais de insuficiência mitral como de aspectos morfológicos sugestivos de redundância e degeneração mixomatosa.
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: manifestação cíclica de dor precordial e palpitações taquicárdicas que a incapacitam por horas, sentidas especialmente ao repouso, cada vez mais freqüentes CFIII/IV.
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Insatisfeita com o pânico quanto ao inesperado da manifestação de sintomas, acha que o diagnóstico prejudicou a sua vida familiar. Os sintomas desencadeiam um pressentimento de morte iminente.
SEU CARDIOLOGISTA: "boa" qualidade de vida.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: Considerar atuar sobre diagnósticos não cardiológicos, estimular mudanças de hábito de vida e uso de betabloqueadores.
COMENTÁRIO: A valorização da relação médico-paciente é essencial para minimizar insatisfações com o prolapso da valva mitral. Do diálogo, alguns fatos resultaram revelados: a) a paciente debruçou-se na internet e leu "tudo", valendo-se, inclusive, da sua fluência em inglês, francês e alemão; b) o pai falecera subitamente, poucos dias após ter sido cumprimentado pelo médico, ela presente, pela excelência dos resultados de uma série de exames realizados em função de um mal-estar precordial que incluía sintomas "parecidos"; c) lera sobre o relato de um caso de morte súbita em portador de prolapso da valva mitral, o que lhe trouxe um verdadeiro efeito nocebo pelo testemunho com alta representação afetiva do acontecido com o pai.
PACIENTE: EFG, 59 anos, portador de prótese metálica em posição mitral há 10 anos, ausência de sinais físicos e ecocardiográficos de importância.
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: assintomático--CFI/II.
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Insatisfeito com a dependência ad eternum ao ritual fármaco-laboratorial da anticoagulação oral, o comprimido que é "o seu seguro de vida"; apavora-lhe pensar numa outra necessidade de "ponte com heparina" a que já se submeteu por duas vezes, uma para ser submetido à colecistectomia e outra para realizar rinosseptoplastia.
SEU CARDIOLOGISTA: "boa" qualidade de vida.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: Manter INR 2,5-3,5.
COMENTÁRIO: O outro lado da moeda em relação ao caso ABC.
PACIENTE: FGH, 39 anos, portador de insuficiência aórtica associada à doença de Marfan, pressão diastólica arterial sistêmica=0 mmHg, diâmetro da raiz da aorta=5,2 cm e função ventricular esquerda preservada.
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: Dispnéia aos pequenos esforços, sempre acompanhada de sensação que o coração vai sair pela boca--CFIII/IV e, por vezes de tontura e dor precordial.
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Insatisfeito com a progressão rápida dos sintomas, ainda reluta em aceitar a intervenção cirúrgica que recusa desde quando era assintomático, indicada pela aortopatia. Os sintomas, é verdade, reduziram a sua convicção antiintervenção; mas foi a realização "urgente" de um exame de imagem no dia em que a dor precordial foi mais acentuada, negativo para dissecção aórtica, que lhe aproximou da aceitação da operação; ele se sente "quase" dando o consentimento, apesar de ter ficado confortável com o tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca.
SEU CARDIOLOGISTA: "má" qualidade de vida.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: Reconstrução da aorta e troca da valva aórtica indicada com qualquer grau de insuficiência aórtica em presença de diâmetro da aorta ou de sua raiz>5 cm.
COMENTÁRIO: Sintoma incapacitante sim, sintoma incapacitante não, é a dualidade que costuma dar concordância inequívoca sobre conduta cirúrgica, tanto para o médico quanto para o paciente. Os algoritmos do ACC/AHA 2006 utilizam sintoma como único dado subjetivo. As realidades estatísticas associadas à aortopatia da doença de Marfan representam um item de exceção à interdependência de sintoma incapacitante-classe III/IV ao tratamento cirúrgico da insuficiência aórtica crônica.
PACIENTE: GHI, 44 anos, portador de insuficiência aórtica reumática; pressão de pulso de 120 mmHg, presença de sopro de Austin Flint e função ventricular esquerda preservada.
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: Cansa-se um pouco mais de vez em quando, mas repousa uns 30 minutos e logo passa--CFI/II. Nega limitar-se no cotidiano.
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Aparentemente satisfeito com uma boa convivência com a cardiopatia, manifesta boa adesão às recomendações; não verbaliza dificuldades de sua vida pessoal e profissional pela presença da diferença valvar.
SEU CARDIOLOGISTA: "boa" ou "má" qualidade de vida? Solicita reavaliação de imagem e teste cardiopulmonar.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: Havendo dúvidas quanto a sintomas, considerar teste de esforço; se ele resultar sintoma(+), a troca da valva aórtica é recomendação nível classe I; se, ao contrário, for sintoma (-) e associado à função ventricular esquerda normal, conduta clínica.
COMENTÁRIO: Definir subjetividades no cotidiano do paciente por meio da objetividade de exames no laboratório é ponto polêmico, pois poderia suscitar uma rotina de testes "em substituição à anamnese".
O cardiologista sentiu dubiedade sobre o relato da anamnese; resolveu valer-se da consecução dos recursos da Cardiologia como base de referência para concluir sobre a real dimensão dos sintomas. A imprecisão sobre qualidade de vida como "boa" ou como "má", trouxe-lhe um conflito e, pela responsabilidade profissional ante antinegligência e antiimprudência de uma recomendação cirúrgica, sentiu a necessidade de obter informações adicionais da sua esfera de conhecimento técnico.
Os valores obtidos pela espirometria associada ao teste ergométrico "tranqüilizaram" o cardiologista. Uma vez que concluíra que o paciente tinha "boa" qualidade de vida, manteve a conduta expectante.
Quando a anamnese provoca incertezas, o cuidadoso esculpir do equilíbrio clínico-cirúrgico tanto poderá pender para uma atitude de pragmatismo antinegligente determinante de antecipação de indicação cirúrgica, quanto para um passar do ponto idealizado, por meio de uma presunçosa hierarquização antiimprudência. E nesse aspecto, as imprecisões da transposição da subjetividade do paciente para a objetividade do médico superpõem-se às zonas cinzentas entre as classes funcionais.
PACIENTE: HIJ, 33 anos, portadora de estenose mitral, diâmetro de átrio esquerdo=46 mm e área valvar mitral=1,2 cm2. Um ano após ter completado uma gestação sem intercorrências, HIJ apresentou edema agudo de pulmão desencadeado por fibrilação atrial paroxística; cardioversão elétrica eficaz determinou o retorno à classe funcional I.
SINTOMA/CLASSE FUNCIONAL PELA DIFERENÇA VALVAR: Assintomática--CFI/II
INSATISFAÇÃO DO PACIENTE PELA DIFERENÇA VALVAR: Após a surpresa do episódio de edema agudo de pulmão a boa convivência com a cardiopatia foi substituída por enorme apreensão com a valvopatia; manifesta importante grau de insegurança com a eficiência do antiarrítmico; culpa-se por ter suspenso a aplicação de penicilina benzatina desde que ficou grávida, voltou a utilizá-la a cada 21 dias; já realizou três consultas para "segunda opinião".
SEU CARDIOLOGISTA: "boa" qualidade de vida.
DIRETRIZ ACC/AHA 2006: É controverso se a valvoplastia mitral por cateter-balão deve ser realizada em portador de estenose mitral moderada ou importante, com fibrilação atrial de origem recente, que seja assintomático por demais pontos de vista.
COMENTÁRIO: A interpretação fisiopatológica da mudança abrupta da classe funcional define a conduta no portador de valvopatia. Ter ultrapassado um limiar obstrutivo da área efetiva de vazão pela mitral tem significado distinto do "teste funcional" aprontado pela resposta ventricular rápida à fibrilação atrial aguda.
No iminente perigo à vida, a óptica da insatisfação com a diferença valvar é superponível nos três componentes da tríade paciente, cardiologista e Cardiologia. O privilégio é pela relação do presente (manifestação clínica de edema agudo de pulmão) com o passado (estenose mitral); a relação do presente com o futuro (prevenção de novo episódio) fica em segundo plano.
O impacto do mais alto grau de desconforto possível pela valvopatia determinou seqüelas "não exatamente cardíacas"; a seqüência foi insegurança com o futuro mórbido.
Apesar do extremo da gravidade clínica atingida, exigente de medidas de emergência, a oscilação pendular das conseqüências da diferença valvar não impôs iniciativas de redefinições sobre beneficência/não-maleficência da rotina terapêutica, por parte do cardiologista.
Apesar do trauma do edema agudo sobre o viver da paciente, persistiu a rotulação como "boa" qualidade de vida, nas consultas subseqüentes; portanto, sem critério acadêmico para intervenção sobre a causa primária.
Considerar uma intervenção valvar soaria imprudência, pois, pela linha de conduta em Clínica de valvopatia, análises de risco-benefício privilegiam as conseqüências clínicas, mais do que a diferença primordial, razão da habitual longa manutenção da história natural.
O episódio representou para HIJ mais um capítulo da insatisfação com a diferença que se integrou a sua vida, a partir da atividade reumática na adolescência; embora transitório, o agravo, foi suficiente para elevar o nível basal de insatisfação com a sua condição de diferente.
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Artigo recebido em 06/08/06; revisado recebido em 06/08/06; aceito em 17/08/06.
Correspondência:
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
07 Mar 2007 -
Data do Fascículo
Jan 2007
