Influência do gênero no valor prognóstico da troponina I após angioplastia coronariana eletiva

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the association between troponin I concentrations (TnI) in patients submitted to elective percutaneous coronary interventions (PCI) and adverse coronary events (ACE) during a six month follow-up period. METHODS: One hundred and eleven patients who had been submitted to an elective PCI were consecutively selected during a one year timeframe. The patients had stable angina (SA), unstable angina (UA) or silent ischemia (SI) and were asymptomatic for at least 72 hours before the procedure. TnI concentrations were measured between 8 and 24 hours after the PCI. Each patient was contacted by telephone six months later and interviewed regarding ACE which were defined as death, myocardial infarction, new revascularization and recurrent ischemia. RESULTS: Twenty-four patients showed elevated concentrations of TnI (21.6%) after the PCI regardless of clinical characteristics or procedure complications. Those who presented elevated TnI concentrations had higher event rates: 66.7 vs. 42.5% (RR=1.57; CI 95%=1.08-2.28). This risk seems to be higher in the subgroups of females and patients with a previous diagnosis of unstable angina. Multivariate analysis confirmed that gender was the only effect modifying co-variable associated with ACE risk, which is higher for females with elevated TnI concentrations (OR=7.22; CI 95%=1.4 -36.9) and unaltered for males (OR=1.26; CI 95%=0.35-4.55). CONCLUSION: Elevated TnI concentrations were a common occurrence after PCI and is a factor related to the development of ACE in the mid term. However, when adjusted for other variables, this effect is only maintained in female patients.

Troponin; percutaneous coronary intervention; prognosis

ARTIGOS ORIGINAIS

Influência do gênero no valor prognóstico da troponina I após angioplastia coronariana eletiva

Julio Cesar Vieira Braga; Almir Galvão Vieira Bitencourt; Marianna Deway Andrade; Roque Aras Junior; José Péricles Esteves

Hospital Português - Salvador, BA

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a associação entre níveis de troponina I (TnI) em pacientes submetidos, eletivamente, a intervenções coronárias percutâneas (ICP) com ocorrência de eventos cardíacos adversos (ECA) no seguimento de 6 meses.

MÉTODOS: No período de um ano, foram selecionados consecutivamente 111 pacientes submetidos a ICP eletiva, com angina estável (AE), instável (AI) ou isquemia silenciosa (IS), assintomáticos por mais de 72 horas antes do procedimento. As dosagens de TnI foram realizadas entre 8 e 24 horas após a ICP. Cada paciente foi contatado por telefone, após seis meses, e questionado quanto à ocorrência de ECA, definidos como morte, infarto do miocárdio, nova revascularização e recorrência de isquemia.

RESULTADOS: Ocorreu elevação de TnI em 24 (21,6%) pacientes após a ICP, independente de características clínicas e complicações do procedimento. O surgimento de eventos foi mais freqüente em quem apresentou elevação de TnI: 66,7 vs. 42,5% (RR=1,57; IC95%=1,08-2,28). Este risco parece ser maior nos subgrupos de gênero feminino e naqueles com diagnóstico prévio de AI. Após análise multivariada, apenas gênero se confirmou como co-variável modificadora de efeito com risco de ECA maior em mulheres com elevação de TnI (OR=7,22. IC95%=1,4 -36,9) e similar em homens (OR=1,26. IC95%=0,35-4,55).

CONCLUSÃO: Elevação de TnI foi freqüentemente encontrada após ICP e é um fator associado ao surgimento de ECA a médio prazo. Entretanto, quando ajustada para outras variáveis, este efeito só se manteve em pacientes do gênero feminino.

Palavras-chave: Troponina, intervenção coronária percutânea, prognóstico.

O procedimento de intervenção coronária percutânea (ICP) está freqüentemente associado à ocorrência de necrose miocárdica mínima ou microinfartos, detectados na maioria das vezes apenas pela elevação dos níveis séricos de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica^1-5. Esses pequenos infartos decorrem principalmente de microembolizações durante o procedimento^6,7.

Publicações recentes trazem resultados controversos quanto ao valor prognóstico dessas lesões miocárdicas mínimas, em relação à ocorrência de eventos após a realização da ICP^8-10. Por outro lado, o valor prognóstico de elevações, mesmo que mínimas, dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica, no cenário das síndromes coronarianas agudas (SCA), já está muito bem demonstrado¹¹. Estudos anteriores mostraram que elevações no nível da isoforma cardíaca da enzima creatina-quinase (CK-MB) têm relevância prognóstica após ICP, porém apenas quando a elevação é de pelo menos 3 vezes o valor normal^12,13. As troponinas cardíacas (TnI e TnT) são consideradas de maior especificidade e sensibilidade do que a CK-MB^13-15 e encontram-se elevadas em aproximadamente 13 a 48% dos pacientes submetidos a ICP^7,16,17. A elevação ou re-elevação de TnI após ICP, nas SCA, está associada a maior risco de surgimento de eventos cardiovasculares a médio e longo prazo^5,10,18. No entanto, quando a ICP é realizada eletivamente, essa associação ainda é incerta^19-21.

Nosso objetivo é avaliar se os níveis de TnI após a realização de ICP eletiva se associam à ocorrência, após a alta hospitalar, de eventos cardíacos adversos (ECA) definidos como morte, infarto agudo do miocárdio (IAM), nova revascularização ou isquemia recorrente, no seguimento de 6 meses.

MÉTODOS

Durante o período de julho de 2000 a agosto de 2001, foram incluídos consecutivamente pacientes admitidos em uma unidade coronariana após a realização de ICP eletiva que apresentavam diagnóstico prévio de angina estável (AE), isquemia miocárdica silenciosa (IS) ou angina instável (AI) sem intercorrências por mais de 72 horas antes do procedimento. Foram excluídos pacientes com IAM há menos de 15 dias ou com dosagem de TnI elevada nas 48 horas antes do procedimento. Os procedimentos de ICP foram realizados por equipe de profissionais com larga experiência neste tipo de evento, ficando a cargo dos mesmos a indicação de implante de stents.

Todos os indivíduos foram submetidos a dosagens de TnI entre 8 e 24 horas após a realização da ICP. As dosagens foram feitas através da técnica de quimioluminescência (DPC - Diagnostics Products Corporation, Los Angeles, Califórnia, USA). No caso de mais de uma dosagem, selecionamos o valor mais elevado como referência. Elevação anormal da TnI foi considerada acima de 1,0 ng/dl, valor definido pelo fabricante como critério diagnóstico de IAM.

Para cada paciente incluído no estudo foi preenchido um questionário-padrão contendo características clínicas. Os dados angiográficos foram analisados por observador único, cego para as características clínicas e laboratoriais dos pacientes. Consideramos uma lesão complexa para ICP aquela que, à avaliação angiográfica, apresentava imagem sugestiva de presença de trombos, dissecção ou envolvimento de ramos antes da intervenção. Após o procedimento, foi observada a ocorrência das seguintes complicações: oclusão aguda, dissecção e oclusão de ramos. O seguimento dos pacientes foi feito através de contato telefônico, por entrevistador treinado. Todos os pacientes consentiram, por telefone, em participar da pesquisa. As informações sobre ECA foram fornecidas pelo próprio paciente, ou substituto que dispusesse das mesmas, nos períodos de um, três e seis meses após a data da ICP. Isquemia miocárdica documentada foi considerada, quando algum teste isquêmico, ou Holter, documentava isquemia. Os demais eventos cardíacos adversos, que incluem morte, IAM e nova revascularização miocárdica, seja ela nova ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica, baseavam-se na informação fornecida pelo entrevistado.

Análise estatística - Elevação de TnI foi avaliada como a variável independente principal e a ocorrência de ECA como dependente principal.

Com base em dados teóricos, gênero, idade, complicação imediata ao procedimento foram avaliados como possíveis modificadores do efeito. Além destes fatores, uso de stents, complexidade da lesão e diagnóstico de angina instável antes da ICP foram avaliados como possíveis confundidores.

A variável idade não apresentou distribuição normal e foi transformada em categórica e descrita como proporções. Associação entre TnI e co-variáveis foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado.

Associação entre elevação de TnI e eventos cardiovasculares em 6 meses foram calculados para todos os pacientes, estimando o RR bruto (não ajustado) e de forma estratificada em subgrupos de interesse. Nesta etapa, a avaliação de interação foi feita pelo teste de homogeneidade de Mantel-Haenszel; caso p<0,20 a co-variável seria incluída no modelo de regressão logística.

Análise multivariada com regressão logística não condicional foi utilizada para estimativa da OR entre elevação de TnI e eventos com 6 meses. Realizamos análise de interação através do teste da razão de máxima verossimilhança (log likelihood ratio test), comparando modelos com e sem termos de interação e análise de confundimento, através da mudança na OR da variável de exposição principal (percent change in effect) com eliminação de variáveis, utilizando a estratégia backward.

O nível de significância adotado foi de 5% para hipóteses bicaudais. Os dados coletados foram processados no programa STATA 7.

RESULTADOS

A população do estudo foi constituída de 111 pacientes e ocorreu elevação de TnI em 24 (21,6%) deles. Stents foram utilizados em 86,4% das intervenções e não apresentaram associação com elevação da TnI. A tabela 1 mostra a distribuição das co-variáveis gênero, idade, diagnóstico prévio à ICP, uso de stents, presença de complicação imediata ao procedimento e a variável desfecho principal surgimento de eventos com 6 meses, de acordo com o valor da troponina (normal ou elevado).

Gênero masculino não foi mais freqüente nos pacientes com elevação de TnI (50 vs 49,4% nos pacientes com troponina normal, p=0,96), assim como idade ˆ7 65 anos (50 vs 44,8%, p=0,65), diagnóstico prévio de angina instável (41,7 vs 46,0%, p=0,71), uso de stents (87,5 vs 87,7%, p=1,0) e complicações imediatas ao procedimento (37,5 vs 34,5%, p=0,78). O surgimento de ECA em 6 meses foi mais freqüente em quem apresentou elevação de TnI (66,7 vs 42,5%, p=0,036). Os ECA em 6 meses em quem apresentou elevação da TnI vs quem não apresentou foram compostos de: óbito (4,3 vs 0%, p=0,22); infarto (17,4 vs 2,5, p=0,02); novo procedimento de revascularização (8,7 vs 20,0%, p=0,35); comprovação de isquemia em teste isquêmico (50% vs 31,3%, p=0,07).

A tabela 2 mostra as medidas de risco associadas à elevação de TnI. A estimativa bruta mostra um risco relativo de eventos maior em quem apresentou elevação de TnI (RR=1,57; IC 95%=1,08-2,28). Este risco parece inicialmente estar maior nos subgrupos de gênero feminino em relação ao masculino (RR=2,04 vs 1,13; MH=0,12) e naqueles com diagnóstico prévio de angina instável (RR=2,15 vs 1,26; MH=0,17). Após análise através de modelos de regressão logística, apenas gênero se confirmou uma co-variável modificadora de efeito.

Conforme demonstrado na tabela 3, a odds ratio obtida por regressão logística para eventos em quem apresentou elevação de TnI foi de 2,70 (IC 95%=1,05-6,98). Ao aplicarmos o modelo de regressão logística, gênero foi identificado como modificador do efeito e não encontramos nenhuma outra variável confundidora da associação entre troponina e eventos.

DISCUSSÃO

Este estudo, realizado em um único centro, confirma que a elevação de troponinas cardíacas é freqüentemente encontrada após ICP e é um importante fator prognóstico de ECA a médio prazo⁵. Esta elevação ocorreu independente de características angiográficas e de complicações imediatas ao procedimento, achados estes que são motivos de controvérsias até a presente data^1-4,6,7,12. Os mecanismos pelos quais a elevação da TnI após o procedimento confere uma maior necessidade de subseqüente revascularização ainda não são evidentes¹⁶.

No seguimento de pacientes após ICP, a combinação dos eventos, incluindo morte cardiovascular, IAM, novo procedimento de revascularização miocárdica e recorrência de isquemia miocárdica, tem sido utilizada com freqüência ²². Para definição de recorrência de isquemia são utilizados critérios diferentes, dentre eles recorrência de angina, internação hospitalar por angina ou teste isquêmico demonstrando isquemia. Considera-se o último o mais consistente, aumentando a confiabilidade dos resultados do presente estudo.

Os resultados de estudos recentes ainda são controversos em relação à importância das elevações de CK-MB e troponinas como preditores de mortalidade a médio e longo prazo. Apesar das troponinas serem marcadores mais sensíveis que a CK-MB na detecção de necrose miocárdica²³, alguns autores não encontraram associação entre a elevação de troponinas e aumento na mortalidade a médio e longo prazo; no entanto, descreveram que a elevação da CK-MB é um fator preditor independente de mortalidade nesses pacientes ^24,25. Há controvérsias ainda na definição de pontos de corte da elevação das enzimas cardíacas que definam necrose miocárdica clinicamente importante, e se níveis discretos de elevação desses marcadores têm relevância prognóstica^26-28.

Neste estudo, a elevação de TnI após ICP eletiva esteve associado ao surgimento de eventos cardiovasculares nos 6 meses seguintes, o que poderia justificar uma abordagem diferenciada para este grupo de pacientes, tanto em termos de tratamento mais agressivo ou acompanhamento mais cuidadoso, o que poderia incluir a realização rotineira de testes para pesquisa de isquemia miocárdica. Esta investigação poderia ser benéfica em prevenir recorrência de eventos mais sérios como morte e IAM a longo prazo. A curto prazo, parece que ao menos o risco de óbito não está associado a estas pequenas elevações de marcadores de necrose miocárdica²⁹.

Os achados deste trabalho devem ser considerados no contexto de algumas limitações que também estão presentes em outros estudos abordando este tema¹⁵. Apesar de todos os pacientes com história de angina instável e IAM terem tido uma avaliação dos níveis basais de troponina, os pacientes estáveis não tiveram, o que torna possível que pacientes com sintomas estáveis e Tn basal elevada tenham sido incluídos no estudo. No entanto, não nos parece justificável fazer esta dosagem pré-procedimento, de forma rotineira. Além disso, a utilização de um valor categorizado, no nosso caso 1,0 ng/dl, pode ser questionada, visto que não há dados definitivos para um valor exato que sirva como ponto de corte. Também não foram diferenciados grupos de acordo com o grau de elevação da troponina, nem de acordo com gênero ou raça, visto que os níveis de troponina podem ser diferentes nesses subgrupos³⁰. Apesar de ter sido reportada uma associação entre os níveis de troponina pós-ICP e eventos adversos após seis meses, uma relação causal não pode ser inferida a partir desses dados apenas; estudos posteriores são necessários para confirmar esta relação e determinar se há relação também a longo prazo.

O aumento do risco associado à elevação da TnI em pacientes do gênero feminino pode estar relacionado ao fato de que este subgrupo tem valores de TnI mais baixos do que homens³⁰. Como utilizamos um ponto de corte igual para os dois gêneros, podemos estar incluindo homens com valores proporcionalmente menores no subgrupo tratado com troponina elevada. Quando consideramos um valor arbitrário como elevação de TnI, em nosso caso acima de 1,0 ng/dl, devemos ter uma conduta mais cautelosa com relação a mulheres do que a homens, fato a ser confirmado em estudos voltados especificamente para este objetivo.

Concluímos que a elevação de TnI, freqüente após ICP, representando micro-infartos devido a microembolizações, é um importante fator preditor de ECA a médio prazo. Desta forma, esse tipo de lesão após manipulação iatrogênica das coronárias deve ser sistematicamente prevenido, avaliado e, se detectado, devemos sempre alertar os médicos na definição do perfil de risco desses pacientes²⁷. São necessários estudos posteriores para avaliar a eficácia de estratégias de prevenção secundária no prognóstico a médio e longo prazo, nesses casos.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Recebido em 07/03/05

Aceito em 21/11/05

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Out 2006
• Data do Fascículo
  Set 2006

Histórico

• Recebido
  07 Mar 2005
• Aceito
  21 Nov 2005