Estudo da reatividade vascular induzida pelo estresse mental na gravidez de mulheres portadoras de estenose mitral

Resumos

OBJECTIVE: To study vascular reactivity according to the analysis of blood flow and peripheral vascular resistance at rest and during mental stress in pregnant women with mitral stenosis. METHODS: Twenty two women with mitral stenosis, 13 of whom were pregnant (PS) and 9 were non-pregnant (MIS), and 9 healthy pregnant women (NP) were studied. During gestation, 9 out of the 13 patients of the PS group required a beta-blocker (PSB) and the remaining 4 progressed without medication (PSWB). Plethysmography at rest and during mental stress analyzed muscle blood flow, peripheral vascular resistance (PVR), mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) during gestation and puerperium. RESULTS: During gestation of PSWB, muscle blood flow and HR were higher in 1.6% and 20.5% (p = 0.05), and PVR and MAP were lower in 19.3% and 4.4%, respectively, in comparison to the puerperium; during mental stress, the muscle blood flow increased by 55.9%, HR decreased by 30.2% and PVR and MAP were similar. In PSB, muscle blood muscle blood flow and HR were greater in 5.9% and 14.9% (p= 0.001) and MAP and PVR were lower in 10.3% and 9.1%, respectively, when compared to the puerperium. During mental stress, muscle blood flow and MAP increased by 69.8% and 174.1%, respectively. HR was similar and PVR decreased by 53.7%. The comparative study showed that in the NP group the muscle blood flow was higher, PVR was lower, and MAP and HR were similar in relation to the PS group, and that the PS, NP, MIS groups had a similar response to mental stress. CONCLUSIONS: Vascular reactivity in pregnant women with mitral stenosis was preserved and the analysis of measurements showed lower values of muscle blood flow and higher values of PVR when compared to those of healthy pregnant women.

Pregnancy; mitral stenosis; vascular reactivity

ARTIGO ORIGINAL

Estudo da reatividade vascular induzida pelo estresse mental na gravidez de mulheres portadoras de estenose mitral

Walkiria Samuel Avila; Osmar Araújo Calil; Ivani C. Trombetta; Carlos Eduardo Negrão; Max Grinberg; Marcelo Zugaib; José Antonio Franchini Ramires

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estudar a reatividade vascular mediante a análise do fluxo sangüíneo e da resistência vascular periférica em repouso e estresse mental na gravidez de mulheres com estenose mitral.

MÉTODOS: Foram estudadas 22 mulheres portadoras de estenose mitral, 13 grávidas (GE) e 9 não-grávidas (EM), e 9 gestantes saudáveis voluntárias (GN). Na gestação, 9 (GEB) das 13 do GE necessitaram de betabloqueador e 4 restantes (GESB) evoluíram sem medicação. A plestimografia em repouso e sob estresse mental analisou o fluxo sangüíneo muscular, resistência vascular periférica (RVP), pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC) na gestação e no puerpério.

RESULTADOS: Na gestação do GESB, os valores do fluxo sangüíneo muscular e da FC foram maiores em 1,6% e 20,5% (p = 0,05), e os da RVP e da PAM foram menores em 19,3% e 4,4%, respectivamente, em comparação ao puerpério; no estresse mental, o fluxo sangüíneo muscular aumentou em 55,9%, a FC reduziu em 30,2% e houve semelhança da RVP e PAM. No GEB, os valores do fluxo e da FC foram maiores em 5,9% e 14,9% (p = 0,001) e os da PAM e da RVP menores em 10,3% e 9,1%, respectivamente, quando comparados ao puerpério; no estresse mental o fluxo e a PAM aumentaram em 69,8% e 174,1%, respectivamente, a FC foi semelhante e a RVP reduziu em 53,7%. O estudo comparativo mostrou que no grupo GN o fluxo sangüíneo muscular foi maior, a RVP menor e houve semelhança na PAM e FC em relação ao grupo GE e que os grupos GE, GN, EM apresentaram semelhança na resposta ao estresse mental.

CONCLUSÕES: A reatividade vascular na gestação de mulheres com estenose mitral foi preservada e a análise das medidas mostrou valores menores de fluxo sangüíneo muscular e maiores da RVP quando comparados às gestantes saudáveis.

Palavras-chave: Gravidez, estenose mitral, reatividade vascular.

O ciclo gravídico-puerperal provoca importantes e transitórias modificações cardiocirculatórias¹ no organismo da mulher. A partir do sétimo dia de fecundação², o débito cardíaco e a resistência vascular periférica sofrem adaptações às demandas metabólicas e hormonais e à circulação uteroplacentária, com o propósito de manter o adequado desenvolvimento fetal.

À luz dos conhecimentos atuais, as variações da resistência vascular periférica (RVP) na gestação não são causadas apenas pelas alterações do plexo uterino, mas também por hormônios como estrogênio, prolactina e prostaglandinas circulantes, responsáveis pela redução da resposta vascular à angiotensina³.

Sabe-se ainda que decréscimo na síntese de prostaglandinas ou aumento de seu metabolismo pode resultar em incremento da reatividade vascular à angiotensina II⁴, característica observada, por exemplo, nas síndromes hipertensivas da gravidez⁵.

Outra situação clínica que tem despertado interesse é o estudo da reatividade vascular em repouso e sob estresse na identificação de marcadores de prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Middlekauff e cols.⁶, em estudo controlado do fluxo sangüíneo do antebraço utilizando o pletismógrafo, e da reatividade muscular pela eletromiografia sob estresse mental, em pacientes com ICC, verificaram significativo aumento da atividade simpática tanto em repouso como sob estresse mental, quando comparados a voluntários saudáveis, e ainda observaram a redução da RVP nos dois grupos, embora com maior intensidade no grupo controle.

Conhecendo-se esses dados, seria desejável que eles fossem aplicados em pacientes cardiopatas, dadas as diferenças nas fases da história natural das cardiopatias e as adaptações da RVP na gravidez. A literatura, contudo, carece de estudos sobre o comportamento da RVP durante a gestação em portadoras de cardiopatias. Destaca-se, nesse aspecto, a estenose mitral, representante do maior contingente de mulheres com doença valvar na idade fértil e associada a elevados porcentuais, que chegam a variar de 5% a 30%, de complicações cardiovasculares^7,8 prevalecendo o desenvolvimento de congestão pulmonar como a maior causa de mortalidade.

Dado o desconhecimento dos parâmetros hemodi­nâmicos que possam ser correlacionados com a evolução e o prognóstico da gravidez em mulheres portadoras de estenose mitral, elegemos o estudo do comportamento da RVP para colher informações que possam vir a ser aplicadas na prática médica diária.

OBJETIVOS

Estudar a reatividade vascular na gestação de mulheres portadoras de estenose mitral, mediante a análise do fluxo sangüíneo e da RVP em repouso e induzida pelo estresse mental.

MÉTODOS

Foram estudadas prospectivamente 31 mulheres em idade reprodutiva acompanhadas no ambulatório do InCor, divididas em três grupos: grupo GE integrado por 13 gestantes portadoras de estenose mitral isolada; grupo GN composto por 9 gestantes normais; e grupo EM constituído por 9 mulheres não-grávidas portadoras de estenose mitral isolada.

Todas as pacientes estavam em classe funcional (CF) I/II, de acordo com a New York Heart Association (NYHA), e em ritmo sinusal, registrado pelo eletrocardiograma (ECG). As portadoras de estenose mitral utilizavam penicilina benzatina na dose profilática para doença reumática e apresentavam área valvar mitral abaixo de 1,5 cm², estimada pelo ecocardiograma Doppler (ECO). Nos grupos GN e GE, o estudo se iniciou entre 16 e 24 semanas de gestação. Todas tiveram informação detalhada sobre o protocolo e o consentimento pós-informado foi assinado antes do início do estudo. A pesquisa teve aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo .

Os critérios de não-inclusão foram: idade inferior a 18 ou superior a 40 anos; CF lV (NYHA); fibrilação atrial, lesão cardíaca estrutural concomitante; antecedentes de tromboembolismo, doença vascular periférica ou doença pulmonar; hipertensão arterial, diabete melito e tabagismo.

Protocolo clínico - As pacientes se submeteram à avaliação clínica mensal, quando foi analisada a CF (NYHA), no terceiro trimestre da gravidez e no puerpério nos grupos de gestantes, e no momento da primeira consulta no grupo EM. Foram considerados como eventos clínicos finais: insuficiência cardíaca congestiva, acidente tromboembólico, arritmia cardíaca e endocardite infecciosa. Os exames eletrocardiográficos e ecocardiográficos Doppler foram realizados no momento da inclusão das pacientes no protocolo com a finalidade de se estudar as modificações do ritmo cardíaco e as medidas da área valvar mitral (AVM), calculada pelo pressure half time.

Protocolo hemodinâmico - Os parâmetros hemodinâmicos estudados foram os seguintes: fluxo sangüíneo muscular do antebraço e resistência vascular periférica, pressão arterial média e freqüência cardíaca registrados nas fases de repouso e de estresse mental e em duas etapas para os grupos GE e GN, isto é, entre a 28ª e a 32ª semanas de gestação e no puerpério, e, para o grupo EM, somente no momento da inclusão no protocolo.

A avaliação da resistência vascular periférica do antebraço (RVP) foi efetuada de modo não-invasivo, pela técnica de pletismografia de oclusão venosa com o braço esquerdo elevado. Um tubo silástico preenchido com mercúrio, conectado a um transdutor de baixa pressão e a um aparelho pletismógrafo (Hokanson AG-101), era colocado ao redor do antebraço, a 5 cm de distância da articulação úmero-radial. O manguito ao redor do pulso foi inflado a um nível supra-sistólico 1 minuto antes do início das medidas e em intervalos de 15 s, enquanto o manguito na parte superior do braço foi inflado acima da pressão venosa por um período de 7 a 8 s. A RVP foi calculada por meio da relação entre a pressão arterial média (mmHg) e o fluxo sangüíneo (ml/min/100 ml) no antebraço, da seguinte forma: RVP = PAM (mmHg) /fluxo sangüíneo (ml/min/100 ml).

Durante o exame com o pletismógrafo realizou-se o teste de estresse mental aplicado através de cores (Stroop color word test), que consistiu na leitura rápida e em voz alta, pela participante, da cor da palavra escrita numa tabela com uma série de nomes de cores impressos com tintas diferentes daquela do significado da palavra. Esse procedimento foi realizado durante 3 min, período de repouso (basal) e seguido de 4 min de teste de cores (estresse). Ao final, foi perguntado a cada uma o grau de dificuldade do teste de cores, de acordo com graus de dificuldade estabelecidos: 0 = não-estressante; 1 = pouco estressante; 2 = estressante; 3 = muito estressante e 4 = extremamente estressante.

O comportamento do estresse mental (SM) foi avaliado através da diferença entre a média da fase basal e o valor do primeiro minuto do estresse mental, considerado em nosso estudo como o valor de pico do teste: SM = média do basal (MB) / primeiro momento do estresse mental (M1).

As pressões arteriais sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) foram aferidas continuamente durante o exame utilizando-se um manguito conectado a um monitor Ohmeda 2300 Finapress, e a freqüência cardíaca (FC) foi obtida em traçado eletrocardiográfico registrado em computador, ambas analisadas em programa específico (AT/CODAS).

Análise estatística - Foram utilizados os cálculos das médias e desvio padrão, a análise de variância (ANOVA) na comparação entre os grupos (GE, GN e EM) e fases (gestação e puerpério), a de covariância (ANCOVA) na comparação dos parâmetros do comportamento do estresse (média do basal menos o primeiro momento do estresse) para os fatores: grupos, fases e sua interação, e posteriormente os testes t de independência e t pareado na comparação entre as diferenças dos grupos (dois a dois) e entre as diferenças do comportamento na gestação e puerpério, respectivamente. O pacote estatístico SPSS – Statistical Package Social Science Versão 8.0 (1997) foi utilizado nessas análises, fixando-se um nível de significância em 0,05.

RESULTADOS

Análise da casuística - No decorrer da gestação 9 das 13 pacientes do grupo GE tiveram indicação terapêutica do betabloqueador por piora da CF; portanto, o grupo GE foi subdividido em dois subgrupos distintos: GEB composto por 9 gestantes em uso do betabloqueador, sendo o propranolol selecionado em dose diária não superior a 80 mg, e GESB composto por 4 gestantes sem o uso de betabloqueador.

A descrição e comparação entre os grupos quanto a idades e medidas ecocardiográficas realizada no início do estudo mostrou que a idade do grupo EM foi maior do que o GN (tab. 1). A análise da CF (NYHA) verificou que as 9 gestantes do grupo GN mantiveram CF I/II na gestação e puerpério; entre as 9 pacientes do subgrupo GEB, 7 evoluíram para a CF III durante o estudo e uma paciente do grupo EM, as restantes do subgrupo GESB e do grupo EM mantiveram-se em CF I/II durante todo o estudo. A análise estatística entre as variáveis ecocardiográficas foi realizada somente entre os grupos com estenose mitral, ou seja, GE e EM. Não foram registradas complicações como tromboembolismo, endocardite infecciosa ou congestão pulmonar durante o estudo.

Análise comparativa dos parâmetros hemodinâmicos nos grupos e subgrupos em repouso e estresse

Grupo gestante normal (entre gestação e puerpério) - No repouso houve diferença significante para as variáveis: fluxo sangüíneo muscular, que foi maior em 21,3% (p = 0,003); RVP que foi menor em 31,3% (p = 0,023) e FC maior em 13,1% (p = 0,018) durante a gestação, enquanto a PAM manteve-se semelhante nas duas etapas de estudo (tab. 2). Na fase de estresse verificou-se que na gestação o fluxo sangüíneo muscular e a PAM elevaram-se em 34,4% (p = 0,489) e 348% (p = 0,048), respectivamente, enquanto a RVP teve redução no puerpério em 42,9% (p = 0,280) e a FC foi semelhante nas duas etapas do estudo (tab. 2).

Subgrupo de estenose mitral sem uso betabloqueador (gestação e puerpério) - No repouso, o fluxo sangüíneo muscular foi maior em 1,6% (p = 0,866) e a FC em 20,5% (p = 0,057), enquanto a RVP e a PAM foram menores em 19,3% (p = 0,647) e 4,4% (p = 0,119), respectivamente, em relação ao puerpério. No estresse, houve incremento do fluxo sangüíneo muscular em 55,9% (p = 0,118) e da FC em 30,2% (p = 0,228), e houve semelhança da RVP e PAM nas duas etapas do estudo (tab. 3).

Subgrupo de estenose mitral em uso de betabloqueador (gestação e puerpério) - No repouso, o fluxo sangüíneo muscular foi maior em 5,9% (p = 0,857), e a PAM e a RVP foram menores em 10,3% (0,531) e 9,12% (0,922), respectivamente, na gestação; contudo, houve elevação significante da FC na gestação em 14,9 % (p = 0,001). No estresse o fluxo sangüíneo muscular elevou-se em 69,8% (p = 0,436), a FC foi semelhante, a RVP reduziu em 53,7% (p = 0,576) e a PAM elevou em 174,1% (p = 0,571) (tab. 3).

Grupo estenose mitral não-grávida (estresse e repouso) - houve significante elevação de 75,3% do fluxo sangüíneo muscular (p = 0,001), de 3,8% da PAM, (p = 0,011) e de 20,5% da FC (p = 0,001), bem como redução de 38,1% da RVP (p < 0,0001) durante o estresse em relação ao repouso (tab. 4).

Análise comparativa dos parâmetros hemodinâmicos entre os grupos e subgrupos

Entre subgrupos de gestantes com estenose mitral em uso (GEB) ou não de betabloqueador (GESB) - No repouso verificou-se semelhança quanto aos valores das variáveis fluxo sangüíneo muscular, RVP, PAM, e discreta elevação da FC no grupo GESB (p = 0,490) durante a gestação, enquanto no puerpério os subgrupos foram semelhantes. No estresse verificou-se aumento da FC (p = 0,490) no GESB, porém não significante (tab. 3).

Entre o grupo GN e subgrupos GEB e GESB - No repouso mostrou que na gestação o fluxo sangüíneo muscular foi maior no grupo GN (p = 0,045) em relação aos dois subgrupos (fig. 1A); a RVP teve valor menor no grupo GN (p = 0,059) (fig. 1B); e a PAM e a FC não apresentaram diferença entre os grupos e subgrupos estudados (figs 1C e 1D). No puerpério os grupos e subgrupos apresentaram semelhança entre si quanto aos parâmetros analisados (fig. 1 A,B,C,D).

Entre os grupos GN e EM e subgrupos GESB e GEB - (dados de puerpério) verificou-se que os grupos foram semelhantes tanto no período de repouso como no de estresse para os parâmetros fluxo sangüíneo muscular (fig. 2A), RVP (fig. 2B), PAM (fig. 2C) e FC (fig. 2D). A análise de covariância dos parâmetros na primeira fase de estresse mental comparado aos de repouso nos grupos GN e subgrupos GESB, GEB, nas etapas gestação e puerpério, mostrou significância quanto ao fluxo (p = 0,006), RVP (p = 0,003); PAM (p < 0,001) e FC (p < 0,001).

DISCUSSÃO

O aprimoramento dos conhecimentos sobre os aspectos fisiológicos da gestação e sua interação com o comportamento hemodinâmico das cardiopatias tem contribuído para a redução da morbidade e mortalidade materna no ciclo gravídico-puerperal

Na estenose mitral, o alarmante porcentual de 86% de agravamento da classe funcional de I/II para III/IV no decorrer do segundo e terceiro trimestres da gravidez, documentado por Avila e cols.⁷, ilustra a expressividade clínica imposta pela sobrecarga cardiocirculatória decorrentes das alterações hemodinâmicas na gravidez.

Esses dados mostram com clareza que a gravidez é um dos fatores potenciais de agravamento clínico da lesão mitral no decorrer da sua história natural. Assim, a identificação de variáveis de prognóstico como idade, classe funcional, fibrilação atrial, ICC, edema agudo de pulmão, hipertensão arterial pulmonar, sobrecarga ventricular direita e área valvar tem contribuído para a estratificação do risco de mulheres com estenose mitral na gravidez^8,9.

A continuidade na busca de fatores de prognóstico nos motivou a estudar os parâmetros hemodinâmicos na gravidez comparados ao pós-parto em portadoras de estenose mitral, com o objetivo de obtermos apoio clinicolaboratorial para melhor conhecermos as possíveis complicações nesse grupo de gestantes.

Dessa forma, incluímos o grupo da gestante normal (GN) e de mulheres com estenose mitral (EM) com a finalidade de fundamentar a apreciação do método utilizado e do componente gestação no binômio cardiopatia e gravidez.

Este estudo considerou um período de evolução clínica, sujeito, portanto, a decisões terapêuticas, e não apenas a um momento da realização do experimento. Assim, a dinâmica do tratamento de cada caso não pode ser prevista no protocolo de natureza prospectiva e sua aplicação determinou a subdivisão do grupo GE em dois subgrupos de acordo com a necessidade ou não de tratamento com betabloqueador em razão de pior evolução clínica e/ou gravidade da lesão valvar.

De fato, verifica-se que sete das nove pacientes do subgrupo de gestantes com estenose mitral que necessitou de betabloqueador (GEB) evoluíram para CF III e apresentavam média de área valvar de 1,2cm², dados que estão concordantes com o estudo de Avila e cols.⁷, que mostrou de modo significativo a distinção da evolução na gestação nesses limites, ou seja : área valvar mitral além de 1,2 cm para CF III e aquém desse valor para CF IV.

A literatura carece de estudos sobre o comportamento hemodinâmico da estenose mitral e a sua correlação com os aspectos clínicos na gravidez. A aplicação de métodos invasivos disponíveis na prática limitou o melhor conhecimento do comportamento da resistência e do fluxo vascular periféricos e suas associações com doenças na gravidez.

Com o amplo emprego de métodos não-invasivos, contudo, a ultra-sonografia e a técnica de oclusão venosa através do pletismógrafo são de fácil manuseio, curta duração e baixo custo, e têm contribuído para o estudo da função endotelial e da reatividade vascular nas diversas situações clínicas incluindo na gravidez^10,11.

Edouard e cols.¹², com o emprego do pletismógrafo, verificaram variações no tônus venoso e da viscoelasticidade sangüínea dos membros inferiores em nove mulheres com gravidez normal, quando comparou o primeiro e o terceiro trimestres da gestação ao período de três a seis meses após o parto.

No presente estudo, a redução de 31% da RVP na gestação de mulheres normais (GN) em relação ao puerpério está de acordo com os dados verificados por Clark e cols.¹³, que utilizaram a técnica de termodiluição e o cateterismo da artéria pulmonar em dez gestantes primíparas normais e observaram redução de 21% da RVP no terceiro trimestre da gestação, quando compararam com o período entre a 11ª e a 13ª semanas após o parto.

Os mecanismos de dilatação arteriolar da gravidez têm sido atribuídos aos componentes estrogênicos^3,4, à prolactina e ao aumento do níveis de prostaglandina circulante (PGE2 e PGI2), substância responsável pela redução da resposta vascular à angiotensina. Recentemente tem-se demonstrado que as alterações no tônus vascular durante a gravidez podem ser atribuídas, em parte, a mudanças na síntese de substâncias vasoativas derivadas do endotélio, destacando-se a endotelina que, teoricamente, é capaz de mediar a síntese das prostaglandinas, e do óxido nítrico que tem sido relacionado à vasodilatação da gestação^14-16.

A RVP também reduziu em 19% e 9% na gestação dos subgrupos com estenose mitral (GESB e GEB), respectivamente, não muito diferente do puerpério; contudo, em valores inferiores aos porcentuais de 31% da gestante normal. Esse comportamento diverso da RVP em repouso na gestação de portadoras de estenose mitral pode ser atribuído a um estado anormal de resposta vascular no repouso pelo baixo débito cardíaco ou pela resposta inapropriada aos mecanismos de vasodilatação da gravidez.

Dados semelhantes foram publicados por Sakai e cols.¹⁷, que demonstraram pelo pletismógrafo que na gestação de mulheres com hipertensão arterial a gravidade da pré-eclâmpsia estava relacionada com a resposta vascular inadequada, aumento da resistência vascular periférica e redução do fluxo vascular periférico.

Diante desses resultados, é admissível supor que doenças como hipertensão arterial ou estenose mitral podem interferir na reatividade vascular durante a gestação predispondo a resposta anormal da RVP em repouso.

O incremento em 21% do fluxo na gestação normal (GN), quando comparado com o puerpério, corrobora os dados de Dorup e cols.¹⁸, que relataram o aumento no fluxo periférico em gestantes normais de 26% no primeiro trimestre e 46% no final da gestação em relação à mulher não-grávida, avaliadas pela ultra-sonografia.

A verificação do pequeno incremento de 1,6% e de 5,9% do fluxo sangüíneo na gestação dos subgrupos de gestantes com estenose mitral (GEB e GESB), respectivamente, por sua vez, fortalece a hipótese de que a estenose mitral pode ser incluída em grupo especial de doenças que modificam a resposta vascular ao fluxo da gravidez. Verificou-se ainda (tab. 3) que a redução do fluxo vascular ocorreu em ambos os subgrupos, ou seja, o que utilizou (GEB) ou não o betabloqueador (GESB).

O aumento significativo da FC verificado na gestação, em relação ao puerpério, nos grupos estudados, está concordante com os relatos prévios¹⁹ que têm demonstrado a elevação progressiva da FC a partir da quarta semana de gestação até o seu termo. As modificações iniciais da FC parecem estar relacionadas com a produção de gonadotrofina coriônica, e as mais tardias, com alterações cardiocirculatórias que acompanham o desenvolvimento fetal e placentário.

A variação da FC entre gestação e puerpério foi maior (20,6% versus 14,8%) no subgrupo sem betabloqueador (GESB), como era o esperado, porém não significativo provavelmente pelo número limitado das amostras.

Brooks²⁰, avaliando a sensibilidade dos barorreflexos para o controle da freqüência cardíaca em corações de coelhas grávidas, evidenciou um aumento da atividade simpática basal durante a gestação e, além disso, uma ação reduzida do sistema nervoso parassimpático sobre o coração. De qualquer maneira, a semelhança da FC entre o grupo de gestantes normais (GN) e o subgrupo (GEB) que apresenta características mais graves da estenose mitral em nossa casuística reforça o benefício do betabloqueador na estenose mitral no controle da FC na gravidez.

Embora não significante, a PAM apresentou uma tendência a redução na gestação dos grupos estudados quando comparada ao puerpério, concordante com os estudos longitudinais que têm verificado um decréscimo da pressão arterial sistêmica desde o início até a metade da gestação²¹, particularmente à custa da pressão diastólica e posterior elevação próxima aos valores pré-gestacionais quando se aproxima o termo da gestação.

Rubler e cols.²² não verificaram diferenças significantes na PAM entre grávidas e não-grávidas em diversas idades gestacionais. A controversa sobre as variações de PAM na gravidez podem estar relacionadas às variações nas medidas manuais em que a PA pode ser subestimada pela ausência do quinto som de Korotkoff decorrente do estado hipercinético, e também pelas influências da postura da paciente.

A semelhança encontrada nos parâmetros hemodi­nâmicos em repouso entre os grupos e subgrupos de gestantes no pós-parto e o das pacientes com estenose mitral reforça que a gravidez representa um risco transitório de não-adaptação hemodinâmica, contudo parece não interferir na história natural da doença.

Outro aspecto de originalidade deste estudo foi a avaliação do comportamento do estresse mental na gestação de mulheres portadoras de estenose mitral. Os testes de estresse estimulados em laboratório podem ser vistos como uma estratégia para investigação da influência de fatores ambientais no desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

O comportamento da reatividade vascular durante o estresse pode representar um mecanismo patogênico no desenvolvimento de doenças, ou seja, um marcador do sistema nervoso central autonômico no controle do sistema cardiovascular ou demonstrar as alterações da complacência vascular em indivíduos propensos a doenças no futuro.

Atterhog e cols.²³, utilizando os testes de estresse mental (stroop color word test), estímulo ao frio e o handgrip, estudaram a resposta simpática e cardiovascular em treze homens normais e doze assintomáticos com alteração primária de repolarização ventricular no eletrocardiograma e demonstraram maiores variações dos níveis plasmáticos de noradrenalina e adrenalina no plasma, da elevação da pressão arterial (PA) e da FC no grupo com alteração eletrocardiográfica.

O presente estudo, talvez o pioneiro utilizando o estresse mental em valvopatia mitral, mostrou uma significativa variação de todos os parâmetros hemodinâmicos durante o teste no grupo com estenose mitral não-grávidas (EM), a semelhança do registrado em indivíduos normais²⁴.

Esse comportamento difere de pacientes que apresentam insuficiência cardíaca cuja situação é caracterizada pelo estado de vasoconstrição em repouso e resposta vasodilatadora anormal durante o estresse físico ou mental.

Negrão e cols.²⁵ mostraram que tanto em repouso como sob o teste de estresse o fluxo sangüíneo muscular e a resposta vasodilatadora reflexa estão reduzidos em pacientes com insuficiência cardíaca, e que a vasodilatação endoteliomediada prejudicada pode não ser a principal causa do estado de vasoconstrição em repouso, devendo-se atribuí-la a outros mecanismos, tais como alterações na resposta colinérgica e do óxido nítrico.

É lícito conjeturar que os mecanismos de adaptação da estenose mitral não interferem na reatividade vascular periférica; ou seja, a resposta simpática endotélio dependente, pelo menos nas pacientes adaptadas, está preservada sob estímulo de estresse de modo diverso ao de outras situações que cursam com injuria endotelial, como as de baixo débito cardíaco por disfunção ventricular ou da doença isquêmica ateroesclerótica^26,27.

No estudo SOLVD²⁸, a análise dos níveis de noradrenalina e renina estavam mais elevados no grupo de pacientes com disfunção ventricular sintomáticos (fração de ejeção menor que 35%) em relação aos assintomáticos, sugerindo-se que os neuro-hormônios com efeito vasoconstritor predominam em relação àqueles com ação vasodilatadora em pacientes de pior prognóstico.

Na gestação os estudos sobre a reatividade vascular no estresse mental limitam-se em casos de pré-eclâmpsia, destacando-se entre eles o de Woisetschlager²⁹, que na avaliação das mudanças da pressão arterial e elevação da freqüência cardíaca demonstrou uma exacerbação da reatividade vascular nas gestantes com pré-eclâmpsia quando comparadas às normais.

No presente estudo, a semelhança da reatividade vascular sob estresse na gestação e no puerpério, fase isenta das influências dos hormônios da gestação, mostra a preservação da resposta simpática e da resposta endotélio dependente tanto na mulher normal como na portadora de estenose mitral grávida ou não.

A limitação deste estudo se deve ao número pequeno de pacientes nos subgrupos de gestantes portadoras de estenose mitral, de acordo com a necessidade do tratamento com betabloqueador. Contudo, a literatura carece de informações originais particularmente no que diz respeito ao comportamento da reatividade vascular em mulheres com estenose mitral na gestação.

Concluímos que a resposta vascular ao estresse mental, medida pela plestimografia, está preservada durante a gravidez de mulheres portadoras de estenose mitral, e adicionalmente verificou-se que os valores da RVP foram mais elevados e do fluxo sangüíneo muscular mais reduzidos quando comparados a gestação de mulheres saudáveis

Agradecimentos

À Dra. Maéve Barros Correa, médica hemodinamicista, pela revisão ortográfica.

Recebido em 18/11/05

Aceito em 12/01/06

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2006

Histórico

• Aceito
  12 Jan 2006
• Recebido
  18 Nov 2005