Revascularização miocárdica em multiarteriais

EDITORIAL

Revascularização miocárdica em multiarteriais

Alexandre A. C. Abizaid; Dimytri Alexandre Siqueira

São Paulo, SP

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

^{Endereço para correspondência}

Os objetivos no tratamento de pacientes com doença coronariana em múltiplos vasos incluem alívio dos sintomas de isquemia, redução na taxa de eventos cardíacos (infarto, arritmias) e preservação ou restauração da função ventricular esquerda, com conseqüente maior sobrevida a longo prazo. Com a publicação de importantes estudos na década de 70, que compararam a cirurgia de revascularização miocárdica com a terapia medicamentosa^1-3, entendemos que tais objetivos eram melhor alcançados com a cirurgia, especialmente quando indicada a portadores de lesão de tronco de coronária esquerda, acometimento trivascular ou disfunção ventricular.

Grandes avanços na terapêutica clínica (estatinas, antiplaquetários potentes) e cirúrgica (maior emprego de enxertos arteriais, melhor proteção miocárdica, procedimentos sem circulação extracorpórea) ocorreram desde então, com comprovada melhoria no prognóstico desses pacientes. Nos últimos anos, a intervenção coronariana percutânea tornou-se a principal forma de revascularização miocárdica empregada no tratamento da doença coronariana. O incremento das técnicas e instrumentais permitiu que tal forma de revascularização, menos invasiva, pudesse ser oferecida à população de multivasculares, com segurança e eficácia semelhantes a revascularização cirúrgica em diversos estudos. Na presente edição, Silva e cols. apresentam os resultados de estudo randomizado unicêntrico⁴, realizado em nosso país, que avalia, a longo prazo, as vantagens das duas estratégias de revascularização sobre a evolução clínica desses pacientes.

As primeiras séries, publicadas na década de 90, compararam a cirurgia de revascularização miocárdica com angioplastia coronária por cateter-balão^5-12. Esses estudos demonstraram, uniformemente, que as taxas de mortalidade e infarto não diferiam estatisticamente entre as duas formas de tratamento (fig.1); os pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea apresentavam, porém, maior necessidade de nova revascularização a longo prazo em razão da ocorrência de reestenose. Apesar de possuírem limitações no que se refere à seleção de pacientes (inclusão de univasculares, diferenças clínicas e angiográficas entre as populações), tais pesquisas comprovaram a segurança da angioplastia coronariana e reiteraram sua indicação a pacientes univasculares ou bivasculares com lesões menos complexas.

Inicialmente utilizados para o manejo de complicações da angioplastia (oclusões agudas, dissecções do vaso), o emprego de stents coronarianos tornou-se freqüente e recomendado, em razão de suas propriedades mecânicas de impedir o recolhimento elástico e o remodelamento negativo da parede vascular - fatores determinantes no processo de reestenose coronariana após angioplastia com balão. Ao reduzir a ocorrência de reestenose e de complicações agudas, os stents aproximaram ainda mais os resultados obtidos com a intervenção coronariana percutânea e a cirurgia.

Em meta-análise¹³ comparativa entre a intervenção coronariana percutânea com stents e cirurgia de revascularização miocárdica, composta por 2643 pacientes, abrangendo os estudos ARTS¹⁴, ERACI II¹⁵ e SOS¹⁶, observou-se que não havia diferença nas taxas de mortalidade e infarto não-fatal entre os dois grupos ao final de 1 ano. A necessidade de nova revascularização no grupo submetido a intervenção coronariana percutânea com stents foi de 15%, metade da incidência relatada com angioplastia por balão em multiarteriais. Os índices de nova revascularização continuavam, porém, significativamente maiores quando comparados à cirurgia de revascularização miocárdica, principalmente devido à reestenose intra-stent.

O artigo de Silva e cols.⁴ corrobora tais resultados: a sobrevida livre de eventos combinados em 5 anos, no estudo em questão (82% para o grupo cirúrgico e 55% para o grupo ATC, p=<0,001) é semelhante à relatada no estudo ARTS I, no mesmo período de seguimento (tab.I)¹⁷.

Vivemos hoje uma nova era no tratamento percutâneo da doença arterial coronariana. O emprego de stents eluídos com drogas antiproliferativas, carreadas e liberadas de forma controlada na parede vascular a partir de polímeros biocompatíveis, mostrou-se efetivo na redução da hiperplasia neo-intimal, principal determinante da ocorrência de reestenose intra-stent. Desde a primeira utilização clínica de stents recobertos com sirolimus, realizada em nosso meio¹⁸, vários estudos demonstraram a segurança e eficácia desta nova tecnologia para o tratamento de lesões coronarianas de novo^19-22. Em meta-análise envolvendo 5.103 pacientes²³, as taxas de reestenose angiográfica e eventos cardíacos adversos (predominantemente revascularização de lesão-alvo) foram significativamente menores nos pacientes tratados com sirolimus e paclitaxel, quando comparados a stents convencionais (8,9% vs 29,3% e 7,8% vs 16,4%, respectivamente).

Embora inicialmente aplicados a pacientes selecionados, com lesões únicas em vasos de maior calibre, os stents recobertos mostram-se eficazes também em situações mais adversas. No registro RESEARCH²⁴, que incluiu indivíduos com lesões mais complexas (bifurcações, enxertos venosos, acometimento de tronco ou lesões longas que requeriam mais de um stent), a taxa de reestenose angiográfica evidenciada (7,9%) foi menor que a relatada com stents não-recobertos. A observação de que o tipo de reestenose intra-stent com stents eluídos é predominante focal é de grande importância clínica, pois permite nova abordagem percutânea com menor índice de recorrência²⁵.

O impacto da utilização de stents eluídos com medicamentos em multiarteriais vem sendo investigado no estudo ARTS II¹⁷, que compara, através de análise pareada, a evolução de pacientes tratados com stents com sirolimus com a população incluída no ARTS I e submetida à cirurgia ou implante de stents não-recobertos. Resultados preliminares com seguimento de 6 meses revelam que, embora com maior percentagem de diabéticos, maior quantidade de lesões tratadas por paciente e utilização de stents mais longos em vasos mais finos (todos fatores preditores de reestenose), os indivíduos tratados com stents com sirolimus apresentam sobrevida livre de eventos maior que os pacientes avaliados no protocolo ARTS I (93,6% vs 91% no grupo cirúrgico e 80% no grupo intervenção coronariana percutânea). A ocorrência de morte, infarto e acidente vascular encefálico foi menor no grupo sirolimus (tab. II).

Pacientes portadores de diabetes mellitus e coronariopatia multivascular apresentam pior prognóstico a curto e longo prazo quando comparados a não-diabéticos, independentemente do tipo de revascularização miocárdica empregada. A reestenose é um dos principais fatores implicados no pior prognóstico dos diabéticos submetidos à intervenção coronariana percutânea. A presença de hiperplasia neo-intimal e o maior remodelamento negativo do vaso após angioplastia, bem como o aumento de agregação plaquetária e mecanismos reduzidos de fibrinólise explicam a maior propensão dos diabéticos em apresentar recorrência de obstrução coronária no sítio previamente tratado. Embora o emprego de stents tenha reduzido a incidência de reestenose, a maioria dos estudos comparativos com a cirurgia apontam para maiores taxas de nova revascularização mesmo quando utilizamos estes dispositivos²⁶. No estudo ARTS I, ao final do seguimento de 1 ano, os diabéticos tratados com intervenção coronariana percutânea apresentaram maior necessidade de nova revascularização quando comparados aos diabéticos submetidos à cirurgia (22,3% vs 3,1%, p<0,001)²⁷, ressaltando a influência da hiperplasia neointimal exagerada neste subgrupo como determinante de reestenose intra-stent.

Os beneficios alcançados com a utilização de stents eluídos com medicamentos são estendidos aos diabéticos, que apresentam menor incidência de reestenose angiográfica e revascularização da lesão-alvo se tratados com stents com sirolimus, quando comparados a stents não-recobertos. Os resultados de uma subanálise do estudo SIRIUS²⁸, que trata especificamente dos diabéticos, demonstram que a revascularização da lesão-alvo é significativamente menor quando emprega-se stents eluídos com sirolimus (22,3% vs 6,9%, p<0,001). Quando confrontados com os resultados do estudo ARTS, percebe-se que a ocorrência de eventos cardiovasculares é significativamente menor no grupo com sirolimus (fig. 2).

As evidências de maior mortalidade a longo prazo nos diabéticos submetidos à angioplastia coronariana provém de 2 estudos (CABRI⁶ e BARI⁷), conduzidos ainda na era pré-stents. Em subanálise (não pré-especificada) do estudo BARI²⁹, os pacientes diabéticos multivasculares submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica apresentaram, após 5 anos, mortalidade geral menor que aqueles submetidos à angioplastia com balão (19,4% x 34,5%, p=0,0024). Este benefício da cirurgia sobre a angioplastia foi restrito aos diabéticos revascularizados com implante de artéria torácica interna para a descendente anterior, sendo a evolução dos que receberam exclusivamente enxertos venosos semelhante aos tratados por angioplastia. Tal observação não foi corroborada por grandes registros (inclusive o próprio registro do BARI) e outras séries mais contemporâneas. No estudo ARTS³⁰, quando se analisa o subgrupo dos diabéticos (208 pacientes), a mortalidade após 3 anos de acompanhamento foi de 7,1% no grupo submetido a angioplastia e 4,2% no grupo cirúrgico (p=NS).

Na era dos stents eluídos com medicamentos, não há dúvidas de que melhor evolução clínica será experimentada pelos pacientes multiarteriais submetidos à intervenção percutânea, em função de revascularização mais duradoura. Contudo, importantes questões ainda devem ser analisadas antes da generalização de resultados para a prática clínica.

A maioria dos estudos em multivasculares determinaram como critério de inclusão a necessidade de se obter revascularização miocárdica completa tanto por intervenção coronariana percutânea como por cirurgia de revascularização miocárdica. Indivíduos com anatomia coronariana mais extensa e complexa, disfunção ventricular esquerda e já revascularizados previamente por intervenções percutâneas foram sistematicamente excluídos. Da mesma forma, portadores de síndromes coronarianas agudas, insuficiência renal, doença cerebrovascular constituíram minoria da população. Portanto, a população analisada foi constituída por pacientes multivasculares com perfil clínico e angiográfico de menor severidade. A melhor estratégia de revascularização em pacientes mais graves ainda não é definida.

O estudo SINTAX¹⁷ pretende randomizar 1.500 portadores de doença de tronco da coronária esquerda ou acometimento multivascular para intervenção percutânea com implante de stents eluídos com paclitaxel e cirurgia de revascularização. A inclusão de indivíduos com perfil clínico mais grave (presença de disfunção ventricular, insuficiência renal e acidente vascular encefálico prévio), bem como portadores de lesões complexas (oclusões crônicas, por exemplo) aproximará a população estudada daquela do mundo real.

Embora não uniforme, a observação de maior mortalidade a longo prazo nos diabéticos submetidos à angioplastia coronariana ainda é motivo de debate. O estudo FREEDOM¹⁷, multicêntrico e randomizado, pretende avaliar a evolução de 2.400 diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (com ou sem circulação extracorpórea) e intervenção coronariana com uso de stents com sirolimus e paclitaxel. Com seguimento clínico de 3 anos, a comparação de ocorrência de desfechos primários (morte, infarto e acidente vascular encefálico) fornecerá informações relevantes para o manejo deste subgrupo de pacientes.

Na abordagem de pacientes com doença coronária multivascular, os limites definidores da estratégia a ser empregada têm se tornado menos rigorosos. A apresentação clínica, extensão e severidade da doença coronária, a presença de disfunção ventricular esquerda e comorbidades continuam a influenciar a escolha do tratamento inicial. Na era dos stents eluídos com medicamentos, vislumbra-se que a indicação de intervenção coronariana percutânea será ampliada, uma vez que reestenose não será a principal limitação. Neste contexto, a redução de eventos cardíacos (morte, infarto) se estabelece como o objetivo primário a ser alcançado. Além de tratamento medicamentoso eficaz, o desenvolvimento e aprimoramento de métodos para a identificação de indivíduos e lesões coronarianas vulneráveis e a avaliação da terapêutica recomendada (inclusive abordagem de lesões propensas à instabilização com stents recobertos) serão requeridos.

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Enviado para publicação em 10/12/2004

Aceito em 10/12/2004

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Mar 2005