Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST: PARTE I Estratificação de Risco e Condutas nas primeiras 12 horas após a chegada do paciente ao Hospital

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST

José Carlos Nicolau

Luiz Antonio Machado Cesar

Ari Timerman

Leopoldo Soares Piegas

José Antonio Marin-Neto

Correspondência: Diretoria Científica

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Rua Ipú, 32 - Botafogo - Cep 22281-040 - Rio de Janeiro - RJ

Fax: [phone]

E-mail: [e-mail]

Grupos de Trabalho

GRUPO I

Estratificação de risco e condutas nas primeiras 12h após a chegada do paciente ao hospital

Ari Timerman (Coordenador)

Antonio Carlos de Camargo Carvalho

Brivaldo Markman Filho

Carisi Anne Polanczyk

Maurício da Rocha Pantoja

Paulo Ferreira Leite

Roberto Esporcatte

Roberto Luiz Marino

Ricardo Vivacqua Cardoso Costa

GRUPO II

Condutas no paciente com angina instável de risco intermediário

Leopoldo Soares Piegas (Coordenador)

Anis Rassi Jr.

Cesar Cardoso de Oliveira

Dalton Bertolin Precoma

Edson Stefanini

Fausto Ferez

Gilson Soares Feitosa

Paulo Ernesto Leães

Pedro Ferreira de Albuquerque

Wilson Mathias Jr.

GRUPO III

Condutas no paciente com angina instável de alto risco e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST

José Antônio Marin-Neto (Coordenador)

Álvaro Avezum

Carlos Vicente Serrano Jr.

Denílson Campos de Albuquerque

Fernando Antônio de Portugal Morcerf

José Cláudio Meneghetti

Marco Antônio Perin

Otávio Rizzi Coelho

Oscar Pereira Dutra

Romeu Sérgio Meneghelo

COORDENAÇÃO GERAL

José Carlos Nicolau e Luiz Antonio Machado César

Nota:

Deve ser salientado que estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para cada indivíduo.

Graus de Recomendações e Níveis de Evidências utilizados neste documento

Graus de Recomendações

Graus

Definição

A) Definitivamente recomendada (evidência excelente) Sempre aceitável e segura; definitivamente útil; eficácia e efetividade comprovadas B) Aceitável Aceitável e segura, clinicamente útil, não confirmado definitivamente ainda B¹) Evidência muito boa Considerado tratamento de escolha B²) Evidência razoável Considerado tratamento opcional ou alternativo C) Inaceitável Clinicamente sem utilidade; pode ser prejudicial

Níveis de Evidências

Níveis

Definição

1 Dados derivados de múltiplos estudos randomizados envolvendo grande número de pacientes 2 Dados derivados de um número limitado de estudos randomizados que incluíram pequeno número de pacientes, ou de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou registros observacionais 3 Quando a base primária para a recomendação se baseou em um consenso de especialistas

PARTE I

Estratificação de Risco e Condutas nas primeiras 12 horas após a chegada do paciente ao Hospital

1) História da doença atual e pregressa. Exame físico

Introdução

Nos Estados Unidos a angina instável (AI) é a causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, e também a responsável pela maioria das internações em unidades coronarianas ¹. Durante a evolução, uma parte desses pacientes desenvolve elevações nos marcardores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnível do segmento ST. Estas duas entidades (AI e IAM), compõem as síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI) sem supradesnível do segmento ST, objeto desta Diretriz. O paciente com AI tem prognóstico variável quanto a eventos desfavoráveis, como IAM, óbito, recorrência de angina e necessidade de revascularização miocárdica ². Em virtude da ampla variação das manifestações clínicas das SIMI sem supradesnível do segmento ST, sua estratificação de risco ajuda a determinar estratégias para tratamento ambulatorial ou hospitalar ³, propiciando uma adequação de custos em função de maior eficácia terapêutica ^4-6.

a) História da doença atual e pregressa

História de doença atual

A história clínica do paciente com SIMI sem supradesnível do ST desempenha importante papel na estratificação de risco. A classificação da AI mais utilizada é a proposta por Braunwald ^7,8. Seu valor prognóstico e terapêutico tem sido validado em numerosos estudos clínicos prospectivos, alcançando, por isso, alto grau de aceitação ^9.10, uma vez que leva em conta a gravidade dos sintomas anginosos, as circunstâncias clínicas de sua ocorrência e a intensidade do tratamento utilizado (tab. I). Esse autor propõe também uma classificação baseada em critérios clínicos, onde os pacientes são divididos em subgrupos de alto, intermediário e baixo risco para óbito ou IAM não fatal ⁸ (tab. II). A classificação de Braunwald evidencia as diferenças no prognóstico dos pacientes conforme o subgrupo em que eles se situam ⁷. Entretanto, alguns dos critérios dessa classificação não estão suficientemente apoiados em evidências clínicas disponíveis na literatura, ocorrendo também dificuldades do ponto de vista prático para a inclusão de certos pacientes em determinados subgrupos. Alguns estudos não têm encontrado boa correlação entre os diferentes subgrupos e a estimativa de risco para eventos cardíacos maiores ^11,12. Miltenburg-van Zijl e cols. ¹⁰ observaram 417 pacientes com AI e os seguiram por seis meses. Óbito e IAM ocorreram mais freqüentemente nos subgrupos de angina recente e com dor em repouso, e nos pacientes com angina pós-infarto (classe C). Nesse estudo, os pacientes na classe C tiveram sobrevida significativamente menor (80%) comparados às classes A (97%) e B (89%). A sobrevida livre de infarto ou necessidade de intervenção foi maior na classe II (72%), intermediária na classe I (53%), e menor na classe III (35%). A presença de alterações eletrocardiográficas, a necessidade de terapêutica antianginosa máxima, e a presença de isquemia recorrente ou refratária, são também fatores de risco independentes para mau prognóstico. No estudo ECLA III ¹³, a angina refratária foi o melhor fator prognóstico independente para infarto e óbito. Os pacientes que tiveram alívio da angina após a admissão constituíram um subgrupo de risco muito baixo. Nesse subgrupo, as incidências de IAM e óbito foram, respectivamente, de 1,8%, e 1,5%; por outro lado, nos pacientes que evoluíram com angina refratária após tratamento clínico adequado, as incidências de IAM e óbito foram, respectivamente, de 15% e 14%. No GUSTO IIB ¹⁴, dos 3.513 pacientes com IAM não Q analisados 36% evoluíram com isquemia recorrente, sendo que 79% responderam ao tratamento clínico. Aqueles com isquemia refratária apresentaram, em 30 dias de seguimento, incidências de reinfarto e óbito de 29% e 16%, respectivamente. No subgrupo com isquemia recorrente responsiva ao tratamento clínico, essas incidências foram de 12% e 6%; e no subgrupo que não apresentou isquemia, as incidências foram, respectivamente, de 3% e 4,3%. Nesse mesmo estudo, incluíram-se 4.488 pacientes com AI. Desses, 34% tiveram isquemia recorrente, dos quais 82% responderam ao tratamento clínico. As incidências de IAM em até 30 dias nos subgrupos com isquemia recorrente refratária, com isquemia responsiva a tratamento clínico e sem isquemia recorrente, foram de 22%, 7,2% e 2,3%, respectivamente. E as incidências de óbito foram de 8,2%, 2,9% e 1,6%, respectivamente. Os marcadores bioquímicos mais sensíveis de lesão miocárdica, como as troponinas, trouxeram subsídios importantes para o diagnóstico e o prognóstico das SIMIs sem supradesnível de ST, levando a uma adaptação, adotada pelas Diretrizes Norte-Americanas, na classificação original de Braunwald. Como se nota na tabela III, a alteração fundamental ocorreu no grupo IIIB, subdividido em IIIB-troponina negativa e IIIB-troponina positiva. Obviamente, o subgrupo IIIB-troponina positiva apresentou pior prognóstico em relação àquele com troponina negativa ^15,16. Recentemente, a Sociedade Espanhola de Cardiologia propôs uma classificação relativamente simples para a estratificação de risco na AI e IAM sem supradesnível do segmento ST ¹⁷ (tab. IV). Na AI, os fatores de risco para eventos adversos incluem idade, dor contínua em repouso, trombos intracoronarianos ¹⁸, diabetes mellitus ⁵ e lesão coronariana complexa ou de múltiplos vasos. Mais recentemente, Antman e cols. ¹⁹ encontraram os seguintes marcadores independentes de pior prognóstico em pacientes com SIMI sem supradesnível de ST: idade ³65 anos; elevação de marcadores bioquímicos; depressão do segmento ST ³0.5mm; uso de ácido acetilsalicílico nos últimos sete dias; presença de três ou mais fatores de risco tradicionais para doença arterial coronariana (DAC) (hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabagismo, história familiar); DAC conhecida; angina grave recente (<24h).

Angina instável no idoso

A ONU estabelece que um indivíduo é categorizado como idoso quando tiver 60 anos ou mais nos países em desenvolvimento e 65 anos ou mais nos países desenvolvidos ²⁰. As doenças cardiovasculares apresentam expressiva morbimortalidade na população idosa. Nos Estados Unidos, os idosos constituem 13% da população; entretanto, são responsáveis por 65% das hospitalizações por doença cardíaca. Cerca de 85% das mortes por IAM ocorrem na população idosa ^21,22. Até os 65 anos, a DAC é muito mais prevalente nos homens e, a partir dos 80 anos, sua prevalência é equivalente em ambos os sexos. Os idosos com SIMI geralmente apresentam perfil de risco diferente dos não-idosos: têm maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes mellitus, infarto do miocárdio angina, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral (AVC), doença multiarterial e insuficiência cardíaca. Por outro lado, apresentam níveis menos elevados de colesterol e menor prevalência de tabagismo. Geralmente, o idoso se apresenta para o atendimento médico mais tardiamente após o início dos sintomas. No caso das SIMI, ao invés de dor, freqüentemente apresentam os chamados "equivalentes isquêmicos", como dispnéia, mal estar, confusão mental, síncope ou edema pulmonar, e menor elevação das enzimas cardíacas e ocorrência de IAM não Q ²³. Nas SIMI, os idosos têm maior incidência de complicações, o que implica na necessidade de tratamento mais intensivo. Entretanto, especialmente naqueles acima de 75 anos, freqüentemente a terapêutica mais adequada, com betabloqueador, aspirina, anticoagulante e hipolipemiante não é utilizada. Ainda são menos utilizadas, nos idosos, a terapêutica trombolítica e a revascularização por angioplastia ou por cirurgia ^24-26. No registro do estudo TIMI III ²⁷, com 3.318 portadores de AI e IAM não Q, 828 pacientes tinham mais de 75 anos. Esses indivíduos receberam menos terapêutica antiisquêmica, e foram menos submetidos à cinecoronariografia, em relação aos mais jovens. E embora apresentassem DAC mais grave e extensa, esses pacientes foram submetidos menos freqüentemente a procedimentos de revascularização miocárdica e tiveram mais eventos adversos em até seis semanas de evolução.

História pregressa

Pacientes submetidos a procedimentos (angioplastia com ou sem stent, e/ou cirurgia de revascularização miocárdica - CRM) - A recorrência de angina após CRM ou intervenção percutânea pode significar o desenvolvimento de complicações agudas, novas lesões, trombose do stent ou reestenose. Dor torácica até 48h após intervenção percutânea é indicativa de obstrução aguda, espasmo coronariano transitório, trombo não oclusivo, oclusão de ramo ou embolização distal. A dor torácica recorrente até seis meses do procedimento é provavelmente relacionada a reestenose; por outro lado, o aparecimento de angina após esse período geralmente se relaciona a nova lesão coronariana. No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa a obstrução trombótica do enxerto; após o primeiro mês, e até o primeiro ano pós-CRM, o mecanismo geralmente é o de hiperplasia fibrosa da íntima; após esse período, é indicativo de nova lesão aterosclerótica e/ou degeneração não-trombótica do enxerto. Portanto, nos pacientes com sintomas sugestivos de AI, que já tenham sido submetidos a revascularização miocárdica, especialmente nos que se apresentam com dor em repouso, a conduta intervencionista é indicada. O registro TIMI III comparou a incidência de óbito ou infarto não fatal entre pacientes que apresentaram AI e infarto não Q com ou sem CRM prévia. Os pacientes com CRM prévia tiveram taxas mais elevadas das complicações, tanto na análise de até 10 dias pós-admissão (4,5% no grupo com CRM prévia vs 2,8% no grupo sem CRM), quanto na análise após 42 dias (7,7% vs 5,1%, respectivamente) ²⁸.

Fatores de risco para DAC - Embora a presença dos fatores de risco hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, história familiar e tabagismo estejam associados a maior probabilidade de DAC, não há correlação bem definida de sua importância na evolução clínica de pacientes admitidos com SIMI. Em alguns estudos há, inclusive, observações paradoxais indicativas de melhor evolução entre os tabagistas ^29,30. No estudo ESSENCE, a presença de diabetes mellitus não se mostrou como fator prognóstico de risco independente na evolução hospitalar das SIMI ³¹. Em estudo realizado em nosso meio, que incluiu prospectivamente 449 pacientes com AI ¹², a análise dos fatores de risco mencionados, em relação ao desfecho conjugado de IAM e/ou morte durante o período de internação hospitalar (tempo médio de 9,5 dias), não demonstrou correlações significativas. Por outro lado, Antman e cols. ¹⁹ demonstraram que a presença de três ou mais desses fatores em conjunto constitui-se em marcador independente de pior prognóstico.

b) Exame físico

Habitualmente o exame físico no contexto das SIMI é pobre, trazendo poucas informações importantes. De fato, como regra, pode-se dizer que o exame físico normal é o esperado para as situações de AI e IAM sem supradesnível de ST. A avaliação inicial do paciente consiste em um exame físico geral com medida da pressão arterial e freqüência cardíaca. Habitualmente, o paciente com dor por insuficiência coronariana apresenta-se tenso, desassossegado, fácies de dor, muitas vezes com sudorese e taquipnéico. Pacientes queixando-se de dor precordial e descontraídos, conversando sem preocupação e sem sinais de desconforto, não possuem o substrato mais adequado para se valorizar uma hipótese de SIMI. Como regra, a avaliação isolada do exame físico normal ou com discretas alterações é insuficiente para estratificação de risco, porque mesmo pacientes com lesões multiarteriais ou de tronco de coronária esquerda, podem apresentar exame físico normal ^32-35. No entanto, quando presentes, as alterações no exame físico podem ter implicações importantes na categorização do paciente como de alto risco. Entre esses marcadores de mau prognóstico destacam-se:

1) A presença de sopro mitral, holossistólico ou não, transitório ou não, com ou sem irradiação, com 1ª bulha normo ou hipofonética. A constatação de sopro durante os episódios dolorosos ou a intensificação de sopro pré-existente reforça sobremaneira o diagnóstico de isquemia ou mesmo rotura de músculo papilar. Quando existe isquemia de músculo papilar com insuficiência mitral pouco importante, via de regra obtém-se o controle clínico inicial do paciente, e a própria insuficiência mitral tende a involuir. Entretanto, a presença de rotura de músculo papilar com importante regurgitação mitral configura uma situação por vezes dramática, onde a estratificação invasiva imediata se impõe. De qualquer modo, é bem demonstrado que a presença de nova insuficiência mitral, ou piora de uma pré-existente, é um marcador de mau prognóstico em pacientes com SIMI ^17,36.

2) A presença, durante os episódios dolorosos, de taquicardia (freqüência cardíaca acima de 100bpm), taquipnéia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, 3ª bulha e estertores pulmonares, também implica em grande área de risco, indica grande envolvimento miocárdico levando a falência cardíaca, selecionando, portanto, uma população de alto risco. O exame físico é útil não apenas na estratificação do risco, mas também no próprio diagnóstico das SIMI, quando existem dúvidas. Assim, a presença de sopro carotídeo uni ou bilateral, diminuição de pulsos periféricos, xantelasma ou xantomas e presença de aneurisma de aorta abdominal reforçam o diagnóstico de doença aterosclerótica coronariana. Assim, a presença de atrito pericárdico sugere pericardite aguda; atrito pleural sugere embolia com infarto pulmonar, diminuição de murmúrio vesicular sugerem pneumotórax; assimetria de pulsos e/ou insuficiência aórtica sugerem dissecção de aorta; clicks ou sopros meso-telessistólicos mitral sugerem prolapso de válvula mitral, sopro sistólico ejetivo paraesternal sugerem miocardiopatia hipertrófica, onda A gigante e 2ª bulha hiperfonética sugerem hipertensão arterial pulmonar.

História da doença atual e pregressa. Exame Físico

Sumário das recomendações

Recomendação A - Nível de evidência 2

• Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediária ou baixa de apresentar SIMI sem supradesnível do segmento ST (tab. V).

• Todos os pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de desenvolver eventos cardíacos maiores (tab. VI).

2) Utilização prévia de medicamentos

A terapia prévia parece influenciar a evolução e a resposta terapêutica dos pacientes admitidos por SIMI. Os pacientes admitidos com uso prévio de ácido acetilsalicílico apresentam mais freqüentemente diagnóstico final de AI do que o diagnóstico de IAM e evoluem com menor área de infarto e sem desenvolvimento de onda Q ^37-39. Na fase de registro do estudo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Ischemia) III observou-se que, apesar da alta prevalência de DAC prévia em pacientes admitidos por AI ou IAM sem supradesnível de ST, apenas 45% usavam aspirina e 27% utilizavam betabloqueadores, enquanto que nitratos e antagonistas dos canais de cálcio eram empregados por cerca de 45% dos pacientes. Em análise multivariada, o uso prévio de nitratos correlacionou-se com um risco 1,6 vezes maior de óbito ou infarto no 1º ano subseqüente (IC 95% = 1,16-2,20; p=0,004) ⁴⁰. Entretanto, no estudo TIMI IIIB apesar das mulheres terem recebido com maior freqüência nitratos, betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio e menos aspirina, sua evolução foi semelhante à dos homens e correlacionou-se apenas a outros marcadores de gravidade da doença ⁴¹. Em análise multivariada do estudo PURSUIT, os subgrupos em uso prévio de betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio ou nitratos apresentaram um risco relativo de óbito ou óbito + infarto do miocárdio não-fatal de 15% a 40% maior, quando comparados com pacientes que não utilizavam esses medicamentos. Pacientes com angioplastia prévia apresentaram melhor sobrevida, mas o oposto ocorreu com aqueles submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica ⁴². Este mesmo tipo de interação foi observada no estudo PRISM-PLUS. A cirurgia de revascularização prévia aumentou em 46% e a angioplastia reduziu em 32% a incidência de trombo residual após a infusão de tirofiban, sendo que o efeito benéfico do tirofiban foi significativamente maior entre os pacientes em terapia prévia com betabloqueadores. Constatou-se ainda uma tendência à melhor evolução entre os usuários de ácido acetilsalicílico ^43,44. Em análise retrospectiva dos estudos TIMI IIB e ESSENCE, observou-se que o uso prévio de ácido acetilsalicílico representou importante fator de risco para eventos isquêmicos ¹⁹.

Utilização prévia de medicamentos

Sumário das evidências

Nível de evidência 2

• Uso prévio de acido acetilsalicílico é um fator de maior gravidade em pacientes com ou suspeita de síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST.

• Uso prévio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio está associado com pior evolução.

3) Eletrocardiograma

Dados de necropsia têm demonstrado que o eletrocardiograma (ECG) não tem suficiente sensibilidade e especificidade para permitir uma diferenciação confiável entre infarto transmural ou subendocárdico, pois pacientes com infartos transmurais podem não desenvolver ondas Q, e ondas Q podem ser vistas em pacientes com achado de infarto subendocárdico (não transmural) á autopsia ⁴⁵. Entretanto, a categorização de pacientes em grupos com ondas Q e sem ondas Q baseada no ECG é útil, porque os IAMs com ondas Q são em geral associados a maior dano miocárdico, maior tendência para expansão e remodelamento do infarto e, consequentemente, maior mortalidade ⁴⁶. Onda Q no ECG significa atividade elétrica anormal, mas não é sinônimo de dano miocárdico irreversível. Por outro lado, a ausência de onda Q pode simplesmente refletir a falta de sensibilidade do ECG convencional de 12 derivações, especialmente na zona posterior do ventrículo esquerdo. Em casos de IAM subendocárdicos confirmados à necropsia, são observadas depressões do segmento ST e/ou alterações na onda T em somente 50% das vezes ⁴⁷. O IAM sem elevação do segmento ST tem maior incidência de obstrução subtotal do vaso coronariano culpado, e de maior fluxo colateral para a zona infartada. Além disso, os pacientes são, na média, mais idosos, e apresentam maior prevalência IAM prévio ⁴⁵. O IAM não Q apresenta várias anormalidades ao ECG. Alterações no segmento ST e na onda T não são específicas e podem ocorrer numa série de condições que incluem: angina estável e instável, hipertrofia ventricular, pericardite aguda e crônica, miocardite, repolarização precoce, alteração eletrolítica, choque, desordem metabólica e efeito digitálico. O ECG seriado pode ter um considerável valor na diferenciação dessas condições do IAM não Q. Alterações transitórias favorecem angina ou distúrbios eletrolíticos, enquanto que alterações persistentes favorecem IAM, se outras causas, como choque, digital ou desordens metabólicas, puderem ser descartadas. Em última análise, o diagnóstico de IAM não transmural baseia-se mais na combinação de achados clínicos e na elevação das enzimas séricas do que no ECG. Pacientes com IAM não Q podem se apresentar com depressão do segmento ST, inversão de onda T ou mesmo sem uma anormalidade bem definida no ECG de 12 derivações.

Angina instável

Desvios transitórios do segmento ST (depressão ou elevação) e/ou inversão das ondas T ocorrem comumente na AI, mas não sempre. Alterações dinâmicas no segmento ST (depressão ou elevação) ou inversões da onda T durante episódio doloroso, resolvidas pelo menos parcialmente quando os sintomas são aliviados, são importantes marcadores de prognóstico adverso, isto é, subseqüente IAM ou morte ⁴⁸. Uma manifestação eletrocardiográfica sutil e infreqüente de AI é a presença de onda U invertida transitória ⁴⁹. Pacientes com alterações do ST em derivações ântero-septais, freqüentemente são portadores de estenose significativa da artéria coronária descendente anterior e constituem um grupo de alto risco ⁵⁰. A acurácia diagnóstica de um ECG anormal é aumentada, quando se pode ter um traçado de ECG prévio para comparação. Em geral, essas alterações de ECG se revertem completamente ou parcialmente com o alívio de dor. A persistência dessas alterações por mais de 12h pode sugerir IAM não Q. Se o paciente tem um histórico típico de angina estável ou DAC estabelecida (IAM prévio, documentação angiográfica de lesão coronariana ou teste ergométrico prévio positivo), o diagnóstico de AI pode ser baseado nos sintomas clínicos, mesmo na ausência de alterações eletrocardiográficas. É no subgrupo de pacientes sem evidências de DAC prévia e sem alterações de ECG associadas à dor, que o diagnóstico se torna mais difícil.

Monitorização contínua do ECG

A dor torácica isquêmica não é um marcador confiável ou sensível de isquemia aguda miocárdica transitória. Episódios de redução primária do fluxo coronariano podem se associar a alterações variáveis e mínimas do ECG, que precedem os sintomas de dor ou desconforto. Antes do uso disseminado da aspirina e da heparina constatou-se, por monitorização contínua do ECG, que 60% dos pacientes com AI apresentavam episódios assintomáticos de depressão do segmento ST ⁵¹. Esses episódios diminuíram para níveis entre 5% e 20%, mais recentemente, com o uso de aspirina e heparina ⁵⁰. A presença de isquemia ao Holter é um excelente marcador de evolução clínica desfavorável, tanto a curto quanto a longo prazo ^52-54.

Angina variante de Prinzmetal

O dado mais característico no diagnóstico de angina variante está na elevação do segmento ST na presença de dor, e regressão do supra com a regressão do sintoma. Em alguns pacientes, episódios de depressão do ST podem seguir os episódios de elevação do ST, e são associados com alterações da onda T. A alternância do segmento ST e da onda T é o resultado do retardo isquêmico na condução do estímulo, e pode estar associada a arritmias ventriculares potencialmente letais. Por outro lado, crescimento da onda R pode estar associado à ocorrência de arritmias ventriculares ⁵⁰. Muitos pacientes exibem múltiplos episódios de elevação assintomática do segmento ST (isquemia silenciosa). Os desvios do segmento ST podem estar presentes em qualquer derivação. A presença concomitante de elevação do ST nas derivações an teriores e inferiores (refletindo isquemia extensa), associa-se a maior risco de morte súbita ⁵⁰. Distúrbios transitórios da condução do estímulo podem ocorrer durante episódios de isquemia. A atividade ectópica ventricular é mais comum durante episódios mais longos de isquemia e, freqüentemente, associada a alterações do segmento ST e da onda T, guardando relação com pior prognóstico. Ronan e cols. ⁵⁴ demonstraram, que pacientes com ECG inicial normal ou com alterações mínimas e não específicas, apresentaram taxas de 3% de IAM e 6% de mortalidade, saltando para 12% em pacientes já com evidência inicial de IAM no ECG. Dos 1.009 pacientes com IAM, 80% apresentaram onda Q, novas alterações do segmento ST ou inversão de onda T, e 10% apresentavam bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ou ritmo de marcapasso, dificultando o diagnóstico eletrocardiográfico. Os restantes 10% tinham ECG normal ou com alterações mínimas não específicas. Esses dados apóiam o estudo de Brush e cols. ⁵⁵, que demonstraram que as complicações com risco de vida tinham 23 vezes mais chance de ocorrer em pacientes com evidências de infarto, isquemia, hipertrofia de ventrículo esquerdo, BRE ou ritmo de marcapasso, em relação a pacientes com ECG normal ou com alterações inespecíficas. Novos e aperfeiçoados métodos de aquisição e de interpretação computadorizada do ECG têm melhorado a utilidade desse método em acessar o sinal elétrico cardíaco ⁵⁶.

ECG de 12 derivações seriado

Cerca de 50% dos pacientes com IAM apresentam-se no Pronto Atendimento com ECG de 12 derivações normal ou não diagnóstico. Durante a fase inicial de hospitalização, cerca de 20% desses pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural. Assim, o ideal nesta fase inicial é realizar ECGs seriados. Usando monitorização seriada do ST, Krucoff e cols. ⁵⁶, analisando critérios de reperfusão ao ECG (comprovada angiograficamente) demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de 82%. Uma outra forma de medir a onda elétrica cardíaca integra 22 eletrodos de superfície e um programa de computação, no sentido de evidenciar a variação do sinal em cada derivação por amostra de alta freqüência. Com tal metodologia, Justis e Hession ⁵⁷ notaram que pacientes com isquemia por oclusão coronariana parcial parecem ter variabilidade de onda elétrica emanando do miocárdio afetado. A sensibilidade para IAM foi de 83%, comparado com o ECG convencional, enquanto que a especificidade foi reduzida para 76%, comparada com 99% do ECG convencional.

Prognóstico

No estudo GUSTO IIa, o ECG de apresentação dos pacientes com SIMI teve importância prognóstica em relação à mortalidade precoce ⁵³.

BRE, hipertrofia ventricular esquerda ou ritmo de marcapasso – mortalidade de 11,6%; depressão do segmento ST – 8%; elevação do segmento ST – 7,4%; inversão da onda T ou ECG normal 1,2%; no estudo complementar com ECG do Registro TIMI III ⁴⁵, em 1.416 pacientes com AI ou IAM não Q observaram-se as seguintes formas de apresentação do ECG: desvio do segmento ST ³1mm em 14,3%; BRE em 19%; inversão isolada da onda T em 21,9%; sem essas alterações no ECG – 54,9%.

As seguintes conclusões foram relatadas: pacientes com desvio de ST ³1mm na AI tinham pior prognóstico; os pacientes com desvio de ST ³1mm eram mais velhos; os pacientes com inversão isolada da onda T tinham características semelhante àqueles sem alterações no ECG; doença multiarterial foi encontrada em 66% dos pacientes com alteração de ST, comparado com 40% naqueles sem alteração de ECG (p<0,001); ausência de estenose coronariana significante varia de 10%, em pacientes com alterações de ST, para 29% em pacientes sem alterações do ECG, e 34% em pacientes com BRE; a incidência de IAM não Q varia de 19% em pacientes sem alterações no ECG inicial, para 39% em pacientes com alterações do segmento ST ³1mm (p<0,001). Nos pacientes com BRE foi de 32%, e naqueles com inversão da onda T isolada, de 31%. A média geral foi de 24,8%; a mortalidade foi de 1% no hospital e de 2% a 5% em 42 dias. Em um ano a mortalidade se elevou para 9,8% nos pacientes com alterações de ST ³1mm, comparado com 5,5% para pacientes com alterações na onda T ou sem alterações no ECG (p<0,001) (tabs. VII e ^VIII).

Graus de alteração do segmento ST e evolução (tab. IX): Um total de 187 pacientes (13% do grupo total) tinham alterações do segmento ST ³ 0,5mm ⁴⁵. O resultado clínico na evolução foi similar ou até mesmo pior para os pacientes com ST desviado em 0,5 mm, em relação àqueles com desvio ³ 1mm.

Análise multivariada (tab. X)

Foram identificadas sete variáveis como fatores prognósticos independentes de morte ou de IAM em um ano. As duas variáveis relacionadas ao ECG foram o BRE e o desvio do ST ³0,5mm (tab. IV) ⁴⁵. Em outro modelo, o desvio de ST ³1mm foi um fator prognóstico independente, mas com poder discriminatório menor, em relação ao desvio de 0,5 mm. Usando o critério de BRE ou alteração do ST ³0,5mm a taxa de morte ou de IAM em um ano foi de 15,8%. O código de Minnesota não foi utilizado nesse estudo pois foi considerado complexo e sem aplicação clínica. Por outro lado, pacientes com IAM com depressão do segmento ST representavam 11% dos casos do estudo de Mahon e cols. ⁵⁸ que utilizou o Código de Minnesota. Os pacientes com depressão do segmento ST eram mais idosos, em relação ao restante do grupo, e apresentavam maior prevalência de IAM prévio (40% vs 25%) e doença multiarterial (71% vs 47%). O grupo com depressão de ST apresentou maior mortalidade hospitalar (31% vs 17%, p<0,01) e após 36 meses (56% vs 32%, p<0,001). Cohen e cols. ^59,60 verificaram, em pacientes com IAM Q e AI, que a depressão de segmento ST tinha valor prognóstico para óbito ou IAM. Farkouh e cols. ⁶¹, comparando 424 pacientes admitidos em unidade da dor torácica com pacientes internados em hospital, não encontraram diferenças significativas nos achados de ECG entre os dois grupos.

Arritmias

Paciente com taquicardia (freqüência cardíaca acima de 100 bpm) e com bradicardia (freqüência cardíaca <50bpm) tem pior prognóstico. Extrapolando os dados do estudo GUSTO I, em pacientes com IAM com onda Q ⁶², a fibrilação atrial, embora não seja comum no IAM, é um marcador de pior prognóstico. A taquicardia e a fibrilação ventricular (FV) ocorrem em até 20% de pacientes com IAM e são associadas a pior prognóstico. No estudo GUSTO I, 10,2% tinham taquicardia ventricular sustentada, FV ou ambas. Idade avançada, hipertensão arterial, IAM prévio, IAM de parede anterior e fração de ejeção diminuída, foram associados a risco maior de taquicardia ventricular sustentada e FV. Essas arritmias ventriculares associaram-se com maior mortalidade hospitalar, nos acompanhamentos de 30 dias e um ano ⁶³.

Eletrocardiograma. Sumário das evidências e das recomendações

Recomendação A

• Todos os pacientes com, ou suspeita de SIMI, devem realizar ECG. Idealmente o ECG deve ser realizado em até 10min após a chegada ao hospital (nível de evidência 2).

• O ECG deve ser repetido, nos casos não diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6h (nível de evidência 3).

Obs.: na presença de ECG prévio, o mesmo deve ser utilizado para comparação. Qualquer alteração nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T está associada a maior chance de doença coronariana. Presença de infradesnível de ST >0,5mm está associada a alto risco de eventos cardíacos em pacientes com SIMI. Indivíduos com inversão de onda T >2mm ou ondas Q patológicas, apresentam risco intermediário de eventos (nível de evidência 2). Alterações dinâmicas do segmento ST (depressão ou elevação do ST ³ 1mm, ou inversões da onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas são aliviados, são marcadores de prognóstico adverso (nível de evidência 1).

Arritmias: taquicardia (FC > 100bpm), bradicardia (FC <50bpm) ou bloqueio completo de ramo novo ou presumidamente novo, são marcadores de pior prognóstico. Presença de ondas Q patológicas novas ou antigas no ECG implicam em risco intermediário (nível de evidência 2).

4) Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica e isquemia

Marcadores bioquímicos são úteis para auxiliar tanto no diagnóstico quanto no prognóstico de pacientes com SIMI. Tradicionalmente, eram mensuradas as enzimas creatinoquinase (CK) total e desidrogenase láctica (LDH). Entretanto, atualmente outros marcadores bioquímicos, constituintes protéicos da célula muscular e sem função enzimática, também têm sido utilizados para este propósito. Portanto, o conjunto destas macromoléculas liberadas para a corrente sangüínea tem sido denominado de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica. Quando as células miocárdicas são irreversivelmente danificadas, suas membranas celulares perdem a integridade, as enzimas se difundem no interstício e vão para os linfáticos e capilares. Se a liberação de proteínas é sempre um indicador de lesão irreversível permanece ainda um tema controverso. Existem evidências, em modelos animais, de que a atividade elevada de CK no plasma não ocorre com dano reversível miocárdico como o induzido por isquemia, mas somente ocorre quando a lesão miocárdica é irreversível, como no infarto. Por outro lado, estudos recentes sugerem que dano miocárdico reversível libera pequenas quantidades de proteínas citoplasmática solúveis (incluindo as troponinas solúveis). Após a lesão miocárdica, a cinética dos marcadores depende de diversos fatores: o compartimento intracelular das proteínas, o tamanho das moléculas, o fluxo regional linfático e sangüíneo e a taxa de depuração do marcador. São estes fatores, em conjunto com as características de cada marcador, que diferenciam o desempenho diagnóstico de cada um para IAM ⁶⁴. Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SIMI, nos quais o diagnóstico de infarto do miocárdio não está estabelecido, os marcadores bioquímicos são úteis para confirmar o diagnóstico de infarto. Além disso, os mesmos fornecem importantes informações prognósticas, na medida em que existe uma direta associação entre a elevação dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos a curto e médio prazos ⁶⁵.

Creatinoquinase, suas isoenzimas e isoformas

A enzima creatinoquinase MB (CK-MB) é o marcador tradicionalmente utilizado, embora tenha diversas limitações conhecidas. Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada através de imunoensaio para dosagem da sua concentração no plasma (CK-MB massa) ao invés da sua atividade. Esta mudança no padrão aferição se deve, em parte, a estudos que demonstraram uma maior sensibilidade e especificidade para IAM com o uso de CK-MB massa ⁶⁶. Metanálises de diagnósticos retrospectivos de infarto do miocárdio demonstram sensibilidade de 97% e especificidade de 90% para diagnóstico de IAM ⁶⁷. A CK-MB massa apresenta, como principal limitação, sua elevação após dano em outros tecidos não-cardíacos (falso-positivos), especialmente lesão em músculo liso e esquelético. As subformas da CK-MB têm surgido como marcadores precoces (menos de 6h) de lesão miocárdica. Alguns estudos demonstraram que uma relação de CK-MB2/MB1 é mais sensível para o diagnóstico de infarto do miocárdio na admissão e 6h após, quando comparado com CK total, CK-MB atividade, CK-MB massa e mioglobina ^68,69. Uma limitação das subformas de CK-MB é sua menor especificidade e a dificuldade técnica para reprodução dos resultados, justificando sua pequena penetração no mercado.

Troponinas

As troponinas são proteínas do complexo de regulação miofibrilar, que não estão presente no músculo liso. Existem três subunidades: troponina T, troponina I e troponina C. A troponina C é co-expressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e não é considerada como um marcador específico cardíaco. Na última década foram desenvolvidas técnicas de imunoensaios com anticorpos monoclonais específicos para troponinas T cardíaca (TnTc) e troponina I cardíaca (TnIc). Os novos ensaios para troponinas cardíacas (TnIc e TnTc) têm sido comparados com CK-MB massa em diversos estudos. Acredita-se que esses ensaios têm duas principais vantagens em relação à CK-MB: 1) maior especificidade para lesão miocárdica, na medida em que a CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos, e 2) habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não detectável pelos ensaios de CK-MB. A maioria dos estudos demonstra que troponinas e CK-MB massa têm sensibilidade semelhante para diagnóstico de IAM nas primeiras 24h, sempre ressaltando um número elevado de pacientes com TnTc e TnIc anormal entre os pacientes sem infarto. Metanálises demonstraram que TnIc tem sensibilidade e especificidade clínica para o diagnóstico de IAM na ordem de 90% e 97%, respectivamente. Levando-se em consideração as limitações em se estabelecer um padrão-ouro para o diagnóstico de infarto, estima-se que a CK-MB massa e as troponinas tenham um desempenho diagnóstico semelhante para o infarto nas primeiras 12h a 24h de evolução. As troponinas cardíacas permanecem elevadas por tempo mais prolongado portanto, após 24h do início dos sintomas, TnIc e TnTc são significativamente mais sensíveis que CK-MB massa. É estimado que em torno de 30% a 40% dos pacientes com AI apresentem troponinas elevadas. São escassas as evidências histológicas para definir se este grupo de pacientes tem efetivamente necrose miocárdica. Existe uma tendência forte, na comunidade científica internacional, em acreditar que indivíduos com troponinas elevadas e CK-MB normal tenham "microinfartos" ou algum grau de necrose. Os dados que auxiliam a resolver esse impasse são os inúmeros estudos prospectivos demonstrando que pacientes sem diagnóstico de infarto mas com troponinas elevadas têm um risco maior de morte e de outros eventos cardiovasculares maiores a curto e a médio prazos, semelhantes àquele de pacientes com infarto do miocárdio sem onda Q ^70,71. Elevações desses marcadores são fatores indicativos de pior prognóstico após ajuste para características clínicas, ECG e teste de esforço ^65,70,71. Embora as troponinas sejam importantes fatores prognósticos de risco, elas não devem ser utilizadas isoladamente para definir o risco de pacientes com SIMI. A maior parte dos pacientes que desenvolve complicações apresenta troponinas normais. Nenhum marcador bioquímico é perfeitamente acurado para determinar dano miocárdico ⁷². Por outro lado, apesar de qualquer aumento acima de três desvios padrões do normal ser considerado indicativo de lesão ao músculo cardíaco, estas elevações não são sinônimos de lesão isquêmica cardíaca. Níveis anormais de marcadores bioquímicos, incluindo as troponinas, não traduzem obrigatoriamente diagnóstico de IAM ^70,73.

As troponinas também têm valor na avaliação de pacientes com alterações isquêmicas no ECG ou com clínica sugestiva de dor anginosa (tabs. V e VI). Pacientes com troponinas elevadas acham-se em risco mais elevado de ter eventos cardíacos em um curto período de tempo e estudos preliminares sugerem que eles podem se beneficiar de um manejo mais agressivo.

Mioglobina

A mioglobina é um marcador muito precoce de necrose miocárdica, precedendo a liberação de CK-MB em 2h a 5h. Como é uma molécula pequena, é liberada na circulação dentro de 1h após a morte da célula miocárdica, com valores de pico atingidos em 5h a 12h. A mioglobina não é específica para o músculo cardíaco e pode ser liberada em diversas condições, que incluem dano muscular esquelético, distrofia muscular, insuficiência renal, uremia grave, choque, trauma e após cirurgias. Por não ser um marcador cardioespecífico, a principal vantagem deste marcador parece ser na detecção de IAM nas primeiras horas de evolução. Entretanto, um valor alterado nas primeiras horas do início dos sintomas não determina definitivamente infarto agudo, necessitando confirmação de outros marcadores. Por outro lado, pela elevada sensibilidade, precocemente, mioglobina normal pode auxiliar a afastar o diagnóstico de infarto (elevado valor preditivo negativo) ^64,74. Embora estes marcadores (CK-MB massa, troponinas e mioglobina) tenham se mostrado importantes fatores prognósticos de eventos cardíacos a curto e a longo prazos, eles não necessitam ser mensurados em conjunto em todos os pacientes com suspeita de SIMI ⁷⁵. A mioglobina é um marcador precoce que pode auxiliar em algumas situações específicas quando o paciente apresenta-se prematuramente à emergência (antes de 4h do início dos sintomas) e as troponinas substituem a LDH para detecção de infarto com mais de 24h a sete dias de evolução.

Nota: Diagnóstico de IAM pós-intervenção percutânea: aumento da troponina (acima do percentil 99, uma medida no período de 24h) ou aumento CK-MB (acima do percentil 99) em duas amostras consecutivas ou 2 vezes o valor de referência após procedimento.

Marcadores bioquímicos. Sumário das evidências e das recomendações

Recomendação A

• Marcador(es) bioquímicos de lesão miocárdica devem ser mensurados em todo paciente com suspeita de SIMI. O(s) marcador(es) devem ser medidos na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6-9h após (preferencialmente 9-12h após início dos sintomas), caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada (nível de evidência 2).

• CK-MB massa e troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha (nível de evidência 1).

Obs: Idealmente, caso disponíveis, troponina e/ou CK-MB massa devem ser dosadas em todos pacientes com suspeita clínica de SIMI.

Recomendação B1

• CK-MB atividade isolada ou em associação com CK total pode ser utilizada se CK-MB massa ou troponina não estiverem disponíveis (nível de evidência 2).

• Nos pacientes com outros fatores de alto risco, bem como em grupos de muito baixo risco, as troponinas podem ser dispensáveis (nível de evidência 2).

Recomendação B2

• Para pacientes que chegam precocemente à emergência (antes de 6h do início dos sintomas), mioglobina e subformas de CK-MB podem ser consideradas em adição a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) (nível de evidência 2).

Recomendação C

• Utilização da desidrogenase lática (LDH), aspartato aminotransferase (TGO) para detecção de necrose miocárdica em pacientes com suspeita de SIMI (nível de evidência 1).

5) Ergometria

O teste ergométrico (TE) precoce constitui um conceito recente na avaliação de pacientes com SIMI, quando estabilizados, auxiliando na estratificação do prognóstico e na conduta terapêutica. Consiste em procedimento seguro, devendo-se utilizar protocolos individualizados e adequados às condições clínicas e biomecânicas do paciente, como os de Rampa, Naughton ou Sheffield (Bruce modificado) em esteira rolante. Também podem ser aplicados em cicloergômetro, utilizando-se cargas progressivas atenuadas e individualizadas (W/min). Além da segurança no procedimento, contribuem para a determinação mais precisa dos níveis máximos de consumo de oxigênio miocárdico, através dos valores do "duplo-produto" (PAS_máx. x FC_máx.), e do desprendimento calórico (VO₂ máx.) em ml/kg/min ou mets que podem desencadear isquemia miocárdica, ou seja, o "limiar isquêmico" ^35,61,76-83. A monitorização eletrocardiográfica e registros durante o teste devem ser realizados com as 12 derivações simultâneas tradicionais. A positividade do TE é caracterizada por alterações do segmento ST, no mínimo em duas derivações consecutivas, pela presença de infradesnível ³1,5mm, ou supradesnível ³2,0mm. A presença de dor precordial (angina), redução da pressão arterial sistólica e déficit cronotrópico com a progressão do exercício, reforçam o diagnóstico e apontam para maior gravidade da doença. A ergoespirometria ou teste cardiopulmonar pode ser aplicada nestes pacientes e os resultados obtidos através de parâmetros metabólicos permitem detectar a presença de disfunção ventricular esquerda: 1) consumo de oxigênio no pico do esforço (VO_2máx.) = reduzido; 2) cinética de oxigênio: (VO₂/(carga (L/min/W) = reduzida; 3) pulso de oxigênio: consumo de oxigênio/batimento cardíaco (ml/bat.), equivalente ao volume sistólico, em plateau, durante o exercício ou reduzido no pico do esforço.

Estas variáveis, quando presentes, permitem concluir que as alterações de ST observadas durante o exercício sejam funcionalmente significativas. Estudos têm demonstrado a seguinte acurácia diagnóstica deste teste para a presença de DAC: sensibilidade: 73%; especificidade: 92%; valor preditivo positivo: 61%; valor preditivo negativo: 95%. Observa-se uma acurácia diagnóstica muito boa para excluir os pacientes que possam ter apresentado quadro de AI, estabilizada, com redução no tempo de hospitalização.

Importância do teste ergométrico na estratificação de pacientes com dor torácica na emergência hospitalar

Nos setores de emergência de vários hospitais, o manuseio de pacientes com dor torácica passou a ter especial atenção, levando-se em conta que este quadro clínico pode expressar uma isquemia miocárdica, implicando em eventuais complicações e risco de morte. Habitualmente, esses pacientes são transferidos para um unidade coronariana por dois ou três dias para observação. Entretanto, é demonstrado que 70% desses pacientes não sofreram infarto do miocárdio, e muitos deles apresentam baixo risco de DAC ou mesmo apresentam AI de baixo risco, não necessitando de internação hospitalar. Em 1983, no Hospital St. Agnes em Baltimore (EUA), o Dr. Raymond Bahr introduziu a primeira Unidade de Dor Torácica com um laboratório de ergometria acoplado. Desde então, cerca de mil dessas unidades foram criadas nos EUA, visando um atendimento mais eficaz, mais rápido, mais seguro e menos dispendioso aos pacientes, principalmente àqueles que procuram hospitais gerais ^76,77. Em 1996, o Hospital Pró-Cardíaco (RJ) iniciou o Projeto Dor Torácica executado pelo staff da Unidade de Emergência, com importante participação do Laboratório de Medicina do Exercício, que estabeleceu um regime de sobreaviso de seus médicos ergometristas, diariamente até 22h, incluindo sábados, domingos e feriados ³⁵. O TE tem sido aplicado, principalmente, no paciente com dor atípica e ECG não diagnóstico, após curva enzimática seriada normal. Pacientes com TE normal recebem alta. Os que apresentam resultado não conclusivo para detecção de DAC são retidos no hospital. O TE é executado, na maioria das vezes, entre 12h e 24h após a entrada na emergência, e tem como objetivo determinar se o paciente é portador de AI. Aplica-se protocolo de rampa, adaptado às condições biomecânicas do paciente, em esteira rolante, com duração de 10min, com software de última geração, estabelecendo-se velocidade e inclinação inicial e final, de acordo com o desprendimento calórico máximo previsto, em mets, obtido através do questionário de aptidão física (V.S.A.C.). O exercício é interrompido por cansaço, alteração eletrocardiográfica e/ou dor precordial. O protocolo de rampa, com carga progressiva, tem permitido determinar com mais precisão os níveis de consumo de oxigênio miocárdico (duplo-produto) e de desprendimento calórico (mets) desencadeadores da isquemia miocárdica, ou seja, o limiar isquêmico. A monitorização eletrocardiográfica e registros durante o teste são realizados com as 12 derivações simultâneas, tradicionais.

Conclusões

1) O TE é seguro e de importância na estratificação de pacientes com dor torácica que não tenham sofrido complicações clínicas; 2) a maioria dos pacientes com diagnóstico pré-teste para AI, estabilizada durante a permanência na unidade de dor torácica, apresentou TE positivo, ou seja, com resposta isquêmica clínica (dor com esforço) ou eletrocardiográfica (alterações da repolarização ventricular); 3) o TE com protocolo atenuado e adaptado às condições clínicas e biomecânicas dos pacientes apresentou excelente acurácia diagnóstica para excluir os portadores de AI.

Eletrocardiograma de esforço. Sumário das evidências e dos níveis de recomendações

Recomendação A - Nível de evidência 2

• Pacientes de risco baixo (Clínica e ECG) e marcadores bioquímicos normais, devem ser encaminhados para TE após 9h, idealmente até 12h, em regime ambulatorial (nível de evidência 2)

• Na impossibilidade de realização do TE e ECG não interpretável, o paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem. (nível de evidência 2)

• Protocolos escalonados em esteira ou cicloergômetro devem ser adaptados às condições do paciente (nível de evidência 3)

6) Ecocardiografia

A ecocardiografia é um método complementar de grande utilidade na avaliação da dor torácica na admissão hospitalar ^84-86. É um exame não invasivo e a informação diagnóstica é disponibilizada em curto espaço de tempo ^87-90. Quando o ecocardiograma é realizado durante um episódio de dor precordial, a ausência de uma anormalidade de contração segmentar ventricular é uma evidência contrária à isquemia como causa do sintoma. Por outro lado, a presença de anormalidades de contração segmentar reforça a probabilidade de DAC, sendo indicativa de infarto, isquemia ou ambos, embora possa também ser evidenciada em casos de miocardites ^91-94. Além do mais, etiologias não menos importantes de dor torácica, como dissecção aórtica, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e doença pericárdica podem ser avaliadas através do método. Doença coronariana importante é habitualmente encontrada em pacientes com AI. Tais pacientes são geralmente identificados pela história clínica, e alterações eletrocardiográficas reversíveis podem ser detectadas, concomitantes aos episódios de dor. Quando a história e o ECG não são confiáveis, a documentação de anormalidade da contração segmentar ao ecocardiograma, durante ou imediatamente após um episódio doloroso, geralmente confirma o diagnóstico ⁹⁵. Sem qualquer risco para o paciente, o ecocardiograma avalia ainda a presença e extensão da disfunção ventricular e, se presente, a gravidade de anormalidades valvares (insuficiência mitral, freqüentemente associada à etiologia isquêmica) ⁹⁶. Estudos realizados ainda na década de 80 já confirmavam a utilidade do ecocardiograma na estratificação de risco de pacientes com dor torácica aguda ^91,97. Sabia e cols. ⁸⁶ estudaram 185 pacientes com pelo menos 30min de dor torácica ou sintomas equivalentes, de provável etiologia cardiovascular. Disfunção ventricular esquerda foi encontrada em 107 pacientes. Após considerar o impacto da idade, história, exame físico e anormalidades eletrocardiográficas, a presença de disfunção ventricular esquerda ao eco duplicou a informação prognóstica disponível. Fleischman e cols. ⁹⁸ avaliaram a capacidade do ecocardiograma na estratificação prognóstica de 513 pacientes que realizaram o exame nos primeiros 30 dias após atendimento em emergência cardiológica. Alterações isquêmicas ao ECG encontravam-se presentes em 48% dos casos. A presença de disfunção ventricular esquerda (risco relativo = 3,8) e insuficiência mitral importante (risco relativo = 2,4) foram superiores em termos de informação prognóstica independentes quando comparados aos dados de anamnese, exame físico e do ECG. Mohler e cols. ⁹⁹ investigaram 92 pacientes com uma taxa de eventos de 60%, o que é típico de uma população de alto risco de IAM. Infarto foi diagnosticado através de enzimas e/ou ECG. AI foi identificada em 15 pacientes através da dosagem de troponina T ou dor precordial típica, com duração superior a 30min. Baseado nesse critério, AI pode ter sido diagnosticada em excesso, levando a um baixo valor preditivo negativo do eco em afastar a doença. A peculiaridade do estudo é que os ecocardiogramas só foram considerados positivos se as anormalidades contráteis presentes fossem recentes, quando comparadas às evidenciadas em ecocardiogramas anteriores. Os ecocardiogramas foram anormais em 15 dos 18 pacientes com IAM e em 12 dos 37 pacientes com AI. No grupo de AI, cinco pacientes apresentaram alterações contráteis semelhantes aos ecocardiogramas anteriores e foram, portanto, considerados negativos. No grupo de IAM, 2 pacientes de 3 que não foram detectados ao ecocardiograma receberam terapêutica trombolítica. Todos os pacientes com alteração da contratilidade segmentar recente sofreram um evento cardíaco, resultando em um valor preditivo positivo de 100% para a ecocardiografia. O valor preditivo negativo foi de 57%, demonstrando que 43% dos pacientes com eventos não foram detectados pelo método. Os protocolos existentes para estratificação de risco em pacientes com AI são dirigidos à identificação de pacientes de alto risco para eventos cardíacos adversos. Fundamentam-se na avaliação do paciente através de dados de história, exame físico e eletrocardiográficos ^7,9,100-105. Contudo, tais protocolos não observam que a taxa de eventos adversos é relativamente pequena, mesmo para uma população de alto risco ^103,106,107. Além do mais, parâmetros clínicos associados a alto risco possuem especificidade e valor preditivo positivo baixos, ou seja, muitos pacientes classificados como sendo de alto risco, não apresentam eventos adversos ^103,107. Na ocasião em que análises de custos vêm adquirindo importância crescente, atenção também deve ser dirigida ao diagnóstico dos pacientes de baixo risco, que podem receber alta hospitalar precoce, com conseqüente diminuição nos gastos financeiros. Isto requer definição de parâmetros diagnósticos com alta especificidade para detecção desses pacientes, que são aqueles nos quais a chance de eventos é muito improvável. Neste contexto, o ecocardiograma realizado na admissão hospitalar é mais sensível e específico para o diagnóstico de isquemia miocárdica ^{105,106,108-111}. Stein e cols. ¹⁰⁹ analisaram 66 pacientes admitidos com diagnóstico de AI que foram submetidos a ecocardiograma nas primeiras 24h da internação hospitalar com os seguintes objetivos: 1) identificar pacientes de baixo risco para eventos cardíacos adversos intra-hospitalares; 2) diferenciar os pacientes de baixo risco dos de alto risco. Foram identificados três preditores ecocardiográficos para eventos adversos: índice de movimentação parietal <0,2, fração de ejeção do VE <40% e grau da insuficiência mitral. Um ou mais preditores ecocardiográficos estiveram presentes em 32 (48%) pacientes. Esses preditores foram específicos, apresentaram alto valor preditivo positivo para identificação de pacientes de alto risco e alto poder de discriminação para pacientes de alto e baixo riscos, no que tange ao aparecimento de eventos adversos (óbito, IAM, ICC e taquiarritmias ventriculares) durante a hospitalização.

Ecocardiografia de estresse

A ecocardiografia de estresse vem adquirindo aceitação crescente na avaliação de pacientes no departamento de emergência, e precocemente após internação hospitalar ¹¹⁰. Investigação em 26 pacientes de baixo risco revelou anormalidades da contração segmentar em apenas três pacientes, nenhum dos quais apresentou evento cardíaco ¹¹¹. Recentemente, 108 pacientes foram observados por 4h com enzimas seriadas e ECG, sendo posteriormente submetidos a TE ou ecocardiograma de estresse com dobutamina. Dez pacientes evidenciaram positividade ao TE, o mesmo acontecendo com oito pacientes ao ecocardiograma de estresse. Os exames foram concordantes em quatro pacientes. Todos os pacientes com ecocardiograma de estresse sem evidência de isquemia estiveram livres de eventos cardíacos ao final de 12 meses de seguimento, bem como 97% daqueles com TEs negativos ¹¹². Sitges e cols. ¹¹³ estudaram 132 pacientes com diagnóstico de AI por ecocardiografia de estresse com dobutamina-atropina no 3º dia de internação hospitalar. Não houve complicações maiores relacionadas ao exame. Os pacientes de alto risco não faziam parte da amostra estudada. Após um ano, a sobrevivência livre de eventos foi de 91% para os que apresentaram ecocardiograma de estresse negativo, comparado a 57% para os que evidenciaram positividade ao exame (p<0,0001). Disfunção ventricular esquerda (p=0,01), IAM prévio (p=0,03) e ecocardiograma de estresse positivo (p=0,04) foram preditores independentes de eventos cardíacos durante o seguimento.

Em conclusão, o diagnóstico de AI engloba um grupo heterogêneo de pacientes com prognósticos diferentes a curto e longo prazo. Portanto, torna-se imprescindível a estratificação de risco desses pacientes, visando racionalização da terapêutica e diminuição dos custos relacionados a internações hospitalares prolongadas. Variáveis clínicas e eletrocardiográficas encontram-se bem definidas, classificando os pacientes em baixo, intermediário e alto risco de morte ou IAM não fatal a curto prazo ⁷. Mais recentemente, a incorporação da dosagem de troponinas à prática clínica permitiu identificar pacientes com risco elevado de complicações e, assim, permitindo uma estratificação mais segura destes em relação à incidência de eventos, tanto durante a fase hospitalar, quanto após esta fase ^66,114. Por ser um exame acessível, rápido, não invasivo e de baixo custo, a ecocardiografia tem a capacidade de oferecer informação prognóstica adicional aos parâmetros anteriormente citados, através da avaliação da função ventricular global, regional e a identificação de valvopatia associada, podendo ser utilizada rotineiramente na investigação desses pacientes. A ecocardiografia de estresse provou ser um método seguro e que pode ser disponibilizado para os pacientes de baixo e médio risco que se encontrem clinicamente compensados há 24h/48h, orientando a conduta a ser seguida de acordo com o resultado do teste.

Ecocardiografia. Sumário das evidências e níveis de recomendação

Recomendação A

• O ecocardiograma transtorácico deve ser realizado, quando há suspeita clínica, no diagnóstico diferencial com outras doenças, como por exemplo: doenças de aorta, embolia pulmonar, valvulopatias (nível de evidência 3).

• Nos casos de complicações decorrentes de SIMI, como por exemplo: comunicação interventricular e insuficiência mitral (nível de evidência 3).

• Ecocardiografia de estresse é uma alternativa ao TE, nos pacientes com impossibilidade de o realizar (nível de evidência 2).

Recomendação B1

• Pacientes em vigência de dor torácica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso, para determinar a origem isquêmica ou não da dor (nível de evidência 2).

7) Cardiologia nuclear: estratificação do risco nas primeiras 12h após a chegada ao hospital

Introdução

A cardiologia nuclear desempenha um papel definitivamente estabelecido na avaliação diagnóstica, funcional e prognóstica dos pacientes com suspeita ou sabidamente portadores de cardiopatias. Ao longo dos últimos 20 anos, especialmente naqueles indivíduos com DAC, as imagens da perfusão miocárdica pelas técnicas de medicina nuclear têm proporcionado uma contribuição fundamental, para o conhecimento e avaliação da doença isquêmica do coração. As informações adicionais provenientes da função ventricular global, da detecção de alterações na contratilidade segmentar e da reserva funcional do miocárdio ventricular esquerdo, também estão claramente estabelecidas. Estes dados integrados possibilitam um melhor manuseio de pacientes em investigação e/ou tratamento para cardiopatias nas quais a perfusão coronariana e a função cardíaca possam estar afetadas direta ou indiretamente ^115-117. No âmbito das SIMI, a cintigrafia miocárdica de perfusão desponta como um instrumento importante na estimativa do significado funcional das estenoses coronarianas angiográficas, na avaliação da eficácia de intervenções terapêuticas, e na estratificação do risco após o infarto do miocárdio. Contudo, a capacidade da cardiologia nuclear em prever a ocorrência de fenômenos agudos (fissura/rotura da placa aterosclerótica com trombose), é ainda limitada, embora venha sendo alvo de novas e intensas pesquisas ^118-121. Estudos recentes têm demonstrado o valor diagnóstico e prognóstico, como também a favorável relação custo-benefício da cintigrafia de perfusão nas SIMI. Estudos da perfusão miocárdica estão sendo incluídos nos algoritmos para triagem e manuseio dos pacientes nessas circunstâncias. Atualmente, nos EUA, médicos em unidades de emergência cada vez mais se utilizam da cardiologia nuclear no auxílio à tomada de decisão em pacientes que são atendidos com dor torácica de origem indeterminada ^122-126.

Metodologia em cardiologia nuclear

A cardiologia nuclear pode avaliar o coração enfocando os aspectos de perfusão miocárdica, integridade celular, metabolismo miocárdico, contratilidade miocárdica e função ventricular global ou segmentar, como evidenciado no quadro I. Habitualmente, todas essas avaliações são realizadas mediante vários exames. Ultimamente, com a incorporação aos recursos da cardiologia nuclear de equipamentos de última geração (detectores digitais duplos), novos radiofármacos e programas de computador mais sofisticados, essas avaliações podem ser obtidas com apenas um único exame. Em nosso meio os maiores limitantes desses métodos são os equipamentos (gama-câmeras) e os radiotraçadores (tálio-201, tecnécio-99m, isonitrila, tetrofosmin, e.g.) por serem produzidos fora do Brasil e importados para o nosso país. Estes problemas, envolvendo o aspecto de custo-benefício, restringem a utilização em larga escala dos métodos nucleares ^127-130. A disponibilidade e os detalhes dos diversos métodos estão resumidamente expostos no quadro II. Note-se, em itálico, aquelas técnicas em desenvolvimento, ou não disponíveis, ou disponíveis em apenas alguns centros do Brasil, ainda não podendo ser consideradas como procedimentos de rotina. A interpretação dos resultados dos exames, análise qualitativa e quantitativa, bem como os protocolos específicos, em função do radiofármaco utilizado, fogem ao escopo desta revisão e devem ser discutidos em Diretriz específica sobre cardiologia nuclear ^131-133.

Avaliação do paciente com dor torácica no setor de emergência

Estima-se que 6 milhões de pacientes/ano procuram atendimento de emergência em hospitais nos EUA por quadros de dor torácica aguda. Embora cerca de 50% desses pacientes sejam internados em unidades coronarianas para definição diagnóstica, somente 10 a 15% deles efetivamente têm IAM. Dentre este últimos, 2% a 8% são liberados inadequadamente do hospital acarretando sérios problemas médico-legais ¹¹⁹. Vários estudos publicados demonstram que indivíduos com uma cintigrafia miocárdica em repouso considerada de baixo risco, realizada de emergência, determina um risco de eventos cardíacos subsequentes bastante reduzido. Por outro lado, pacientes com uma cintigrafia de alto risco têm uma probabilidade muito aumentada de desenvolverem infarto agudo, serem revascularizados (cirurgia ou angioplastia) ou de apresentarem lesões coronarianas obstrutivas à coronariografia ^120-122.

Avaliação do paciente com síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis

Alguns estudos têm avaliado a utilização da cintigrafia miocárdica de perfusão em repouso e sob estresse em pacientes com AI e após o infarto do miocárdio (com ou sem supradesnível de ST). Também neste contexto, indivíduos com imagens normais, negativas para isquemia ou com pequenos defeitos de perfusão, tiveram um prognóstico melhor do que os pacientes com imagens consideradas anormais. A informação simultânea da perfusão miocárdica e da função ventricular mediante cintigrafia sincronizada com o ECG (gated SPECT) são muito importantes, pois tanto o valor absoluto da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, como a extensão do defeito de perfusão, têm acentuado valor preditivo para ocorrência de eventos cardíacos futuros ¹²⁶.

Uso clínico da cardiologia nuclear nos pacientes com dor torácica ou SIMI sem supradesnível do segmento ST

Em alguns centros médicos no exterior, a cintigrafia miocárdica de perfusão é utilizada para melhorar a capacidade de identificar e estratificar o risco de pacientes no setor de emergência com dor torácica aguda e, especialmente, ECG normal ou não-diagnóstico. A injeção do radiofármaco deve ser realizada em repouso, enquanto o paciente está sintomático (excepcionalmente após o término dos sintomas), e as imagens obtidas até 6h após. Estas premissas fazem com que raras instituições médicas no Brasil possam oferecê-la, já que pressupõem disponibilidade de material radioativo, pessoal técnico treinado com o método e pessoal médico experiente na interpretação e valorização das imagens. A cintigrafia miocárdica de perfusão em pacientes com AI é realizada em pacientes considerados de baixo risco, tanto precocemente, (48h/72h) após a alta hospitalar, como com o protocolo de repouso (durante a dor) no setor de emergência e estresse no dia seguinte. As condições clínicas e hemodinâmicas estáveis são primordiais nessa última opção. Algumas das limitações mencionadas anteriormente também se aplicam a estes protocolos, no Brasil.

Conclusões

Procurar por isquemia miocárdica ou alteração de perfusão rotineiramente, por métodos de imagem radioisotópicos, em pacientes com dor típica, atípica ou indeterminada, com ou sem história prévia de doença coronariana, atendidos em unidades de emergência, atualmente não é justificado sob os aspectos clínicos e de custo-benefício. Devem ser consideradas as informações clínicas, fatores de risco para doença coronariana, dados do exame físico, dados laboratoriais já estabelecidos definitivamente (ECG e marcadores bioquímicos), e a possibilidade de etiologia alternativa para o quadro clínico de dor torácica. No entanto, existem dados de literatura, que sugerem a necessidade de avaliação alternativa ou adicional pela cardiologia nuclear (cintigrafia miocárdica de perfusão) nos pacientes com dor torácica aguda e ECG normal ou não-diagnóstico, atendidos num setor de emergência. A probabilidade de ocorrência de doença coronariana, em função dos fatores de risco presentes e dados clínicos prévios e evolutivos dos pacientes, bem como as informações da reserva de perfusão miocárdica, devem fazer parte do algoritmo de decisão visando a orientação diagnóstica adicional e/ou terapêutica. Embora ainda não existam dados suficientes publicados na literatura especializada, a possibilidade de obtenção simultânea de informações sobre a reserva de perfusão e função ventricular esquerda (FEVE e contratilidade segmentar) mediante um único exame, a cintigrafia miocárdica sincronizada com o ECG (gated SPECT), parece atraente num cenário onde o diagnóstico diferencial da origem isquêmica da dor torácica é fundamental. Estudos prospectivos em larga escala são necessários, objetivando determinar as contribuições únicas alcançadas pela cardiologia nuclear no contexto de avaliação da dor torácica ou SIMI no setor de emergência.

Cardiologia nuclear. Sumário das evidências e níveis de recomendação

Recomendação A - Nível de evidência 3

• Cintilografia miocárdica perfusional em estresse e repouso é uma alternativa ao teste ergométrico, nos pacientes com impossibilidade para o mesmo.

RecomendaçãoB1 - Nível de evidência 1

• Pacientes em vigência de dor torácica podem ser avaliados pela cintilografia miocárdica de perfusão em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor.

Sumário da utilização dos exames subsidiários no IAM sem supradesnível de ST e na AI

• ECG: na admissão e no mínimo mais um em até 6h.

• Marcadores bioquímicos: na admissão, 6h-9h, opcional na 4^a hora e 12^a hora.

• Ergometria: pacientes de baixo risco, após 6h de observação, e em até 12h.

• Ecocardiografia para afastar outros diagnósticos ou suspeita de complicação.

• Teste provocativo de isquemia por imagem (ecocardiografia ou cintilografia miocárdica) como alternativa à ergometria.

Critérios de alta para pacientes de baixo risco, nas primeiras 12h de estratificação

• Sem dor, clinicamente estável, ECG normal ou sem alterações agudas, marcadores bioquímicos não elevados e/ou teste provocativo de isquemia negativo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Dez 2001
• Data do Fascículo
  Out 2001