Contribuição do monitor de eventos no diagnóstico de sintomas

The contribution of the loop memory ECG recorder to the diagnosis of symptoms

Artigo Original

Contribuição do Monitor de Eventos no Diagnóstico de Sintomas

Cesar J. Grupi, Silvio A. Barbosa, Célia R. Sampaio, Paulo J. Moffa

São Paulo, SP

OBJETIVO: Avaliar o poder de contribuição do monitor de eventos sintomáticos no esclarecimento de sintomas.

MÉTODOS: Foram estudados 64 pacientes encaminhados para esclarecimento de sintomas e que já haviam sido submetidos à gravação com Holter. Foram monitorizados, durante 15 dias, com gravador com memória circular com capacidade de registrar uma derivação do ECG (CM5), antes e após ativado pelo paciente. Na vigência de sintomas, o paciente acionava um comando do gravador que provocava a retenção do sinal do ECG, que era, posteriormente, transmitido a uma central via telefone.

RESULTADOS: Em dois pacientes não foi possível a realização completa da monitorização, nos restantes, sintomas que motivaram a indicação do exame foram: palpitações (67,7%), tonturas (32,3%), síncopes (29%) e outros (30,6%). Em 85,5% dos pacientes houve relato de sintomas, sendo que em 62,2% houve registro de alterações eletrocardiográficas, relacionadas aos sintomas: taquicardia sinusal, 45,5%; extra-sístoles, 30,3%; taquiarritmia supraventricular, 21,2%; taquicardia ventricular, 3% e bloqueio atrioventricular, 3%. A 1ª transmissão motivada por sintoma ocorreu: 35,5% no 1º dia, 33,9% do 2° ao 5º, 12,9% do 6º ao 10º e 3,2% do 11º ao 15º. Nos pacientes onde a gravação com Holter não permitiu esclarecimento, o gravador de eventos registrou sintomas em 35,5%.

CONCLUSÃO: Trata-se de método bem aceito pelos pacientes e capaz de produzir aumento significativo no esclarecimento de sintomas em relação ao Holter.

Palavras-chave: gravador de eventos sintomáticos, arritmias cardíacas, monitorização cardíaca

The Contribution of the Loop Memory ECG Recorder to the Diagnosis of Symptoms

PURPOSE: To evaluate the contribution of the loop memory recorder in improving the diagnosis of symptoms related to cardiac arrhythmias.

METHODS: The study population was 64 patients whose Holter monitorization was inconclusive as to the diagnosis of symptoms related to cardiac arrhythmias. Each wore a patient-activated ambulatory electrocardiogram device for 15 days. The ECG recordings during the occurrence of symptoms were sent to the ECG receiving center by phone.

RESULTS: Two patients did not conclude the study. The majority of the patients (85.5%) experienced symptoms in the fifteen days of monitorization, and in 62.2% of these patients electrocardiographic events were observed. The main symptoms experienced by these patients were: palpitation (67.7%), dizziness (32.3%), and syncope (29%). Other symptoms like breast pain, fatigue, indisposition and dyspnea were also noted in 30.6% of the patients. The main electrocardiographic disturbances observed were: sinus tachycardia (45.5%), isolated premature beats (30.3%), supraventricular tachycardia (21.2%), ventricular tachycardia (3%) and third degree AV block (3%). We also observed that the first symptomatic recording occurred mainly in the initial days of monitorization (69.4% in the first 5 days). The percentage of diagnoses was 35.5% in patients whose Holter monitoring had been inconclusive.

CONCLUSION: The cardiac loop ECG recorder therefore achieved an important incremental diagnostic yield.

Key-words: loop ECG recorder, cardiac arrhythmias, cardiac monitorization

A transmissão do eletrocardiograma (ECG) por radiofreqüência, proposta por Norman Holter em 1957 ¹, foi utilizada, no final dos anos 60 e início dos anos 70, nos pacientes pós-infarto do miocárdio, logo após alta hospitalar, e em programas de reabilitação física. Posteriormente, surgiram os equipamentos para transmissão de ECG por telefone, utilizados inicialmente nas clínicas de avaliação de marcapassos com transmissão em tempo real ^2,3 e, hoje, com os sistemas de memória circular, também utilizados para o esclarecimento de sintomas, freqüentemente, relacionados a arritmias cardíacas, como palpitações, tonturas e síncopes. Sintomas que podem ser esclarecidos através da monitorização transtelefônica ^4-6, que também pode ser utilizada na avaliação da angina ⁷, em acompanhamento de programas de reabilitação pós infarto do miocárdio ^8,9 e no ajuste de terapêutica anti-arrítmica ¹⁰.

Este procedimento tem como sinônimos gravador de memória circular, monitor de eventos sintomáticos, sistema looping ou looper pela analogia com o sistema criado por Holter.

O monitor de eventos sintomáticos pelo fato de ser de fácil manipulação e de pequeno tamanho, pode ser utilizado por longo tempo e por isso torna-se vantajoso para o diagnóstico de sintomas de ocorrência esporádica.

Este sistema foi utilizado em pacientes encaminhados para tentativa de esclarecimento de sintomas, provavelmente, ligados às arritmias cardíacas. O objetivo do estudo foi: avaliar o tipo de sintoma que motivou a solicitação do exame, correlacionando-o com eventuais alterações eletrocardiográficas e estabelecer o período da monitorização que o paciente relatou, pela primeira vez, o sintoma que motivou o exame e compará-lo à monitorização com gravador de eventos e Holter de 24h, em relação ao benefício diagnóstico.

Métodos

Foram estudados 64 pacientes encaminhados por médicos do sistema público e privado para esclarecimento de sintomas, provavelmente, relacionados com as arritmias cardíacas. As idades variaram de 9 a 81 (média de 46) anos, sendo 39 (61%) mulheres. Os pacientes foram esclarecidos quanto à realização do exame, da importância da sua participação no processo e treinados em relação à utilização do aparelho.

Os eletrodos e o preparo da pele foram os convencionais para o uso em monitorização com Holter. A monitorização se fez em posição de CM5, isto é, o eletrodo negativo colocado sobre o esterno ao nível do 2º espaço intercostal direito e o eletrodo positivo sobre a 5º costela ao nível da linha clavicular média, não havendo necessidade de eletrodo terra (fig. 1), permaneccndo instalados nas posições iniciais, exceto durante higiene pessoal, quando eram retirados e logo após reposicionados pelos próprios pacientes. Caso houvesse irritação da pele no local original, eram reposicionados em local próximo. O monitor permaneceu ligado, exceto no momento das transmissões. Por ser de pequeno tamanho, pôde ser transportado no bolso da camisa, por exemplo, permanecendo durante o sono ao lado do paciente.

Ao apresentarem os sintomas, os pacientes acionavam imediatamente o botão de registro situado na frente do monitor. No caso de síncope ou sintoma temporariamente incapacitante, o procedimento foi semelhante: após recobrar a capacidade funcional, o paciente acionava o dispositivo para gravação.

Os monitores utilizados foram de dois tipos: o 1º, não programável, com dois espaços de memória, cada um deles permitindo 60s do ECG antes e após o acionamento do botão; o 2º, programável, com memória total de 300s, pode ser utilizada de acordo com as necessidades. Em pacientes com sintomas curtos e freqüentes, pode ser programado com cinco espaços de memória, sendo 30s antes e após o acionamento do registro e, no outro extremo, pacientes com sintomas raros e temporariamente incapacitantes pode ser programado com um espaço de memória com 270s antes e 30s após o acionamento do registro, permitindo assim, a recuperação do ECG durante e até mesmo antes do início do sintoma. Os traçados eletrocardiográficos, assim gravados, foram posteriormente transmitidos via transtelefônica a uma central receptora para serem arquivados e avaliados a fim de ser estabelecido se houve alteração eletrocardiográfica e correlação com sintoma (fig. 2). O horário de recebimento das transmissões obedeceu ao de funcionamento do Serviço de Holter do INCOR, de 7:00 às 20:00h de segunda a sexta-feira e de 7:00 às 12:00h aos sábados. Durante o período noturno, nos fins de semana e feriados, os pacientes foram orientados para realizar os registros até preencher os espaços de memória dos seus monitores e transmiti-los no primeiro horário possível. As transmissões foram recebidas por técnicos treinados e sob supervisão médica constante. Ao ser identificada qualquer arritmia de risco ou de grande desconforto para o paciente, este foi imediatamente orientado para procurar o seu médico, sendo-lhe fornecido ou diretamente encaminhado ao médico, cópia do registro eletrocardiográfico.

Os pacientes, também, receberam um diário de atividades e sintomas onde anotavam as ocorrências no momento dos registros, semelhante ao que é feito no Holter, para depois serem confrontados com as informações fornecidas durante as transmissões.

O protocolo básico consistiu na monitorização contínua por 15 dias, com registro de pelo menos uma gravação ao dia, como teste, além de todas as gravações nas quais houvesse sintomas. A critério do médico assistente, a monitorização podia ser interrompida antes de concluído o período básico ou prolongada por novo período de observação.

O período de monitorização foi dividido em quatro períodos para análise do momento de ocorrência da 1ª transmissão sintomática: 1^o dia, do 2^o ao 5^o dia, do 6^o ao 10^o dia e do 11^o ao 15^o dia.

Os resultados do monitor de eventos sintomáticos foram comparados com as gravações de Holter, quando disponíveis.

Resultados

Dois pacientes não conseguiram concluir o exame por dificuldade de manipulação do equipamento. As causas, presentes em ambos, foram: o equipamento não permanecia ligado e não foram capazes de acionar o botão de registro no momento dos sintomas, tiveram dificuldades na transmissão do ECG e não faziam anotação correta dos sintomas. Nenhum paciente interrompeu ou solicitou a interrupção do exame por desconforto relacionado aos eletrodos ou ao gravador.

A análise dos sintomas que motivaram a realização do exame aponta a palpitação como mais freqüente, 67,7% dos pacientes. Posteriormente, ocorreram tonturas (32,3%) e síncopes (29%). Outros sintomas, como cansaço, falta de ar, mal estar e dor no peito ocorreram em 30,6% dos pacientes, sendo que vários apresentaram mais de um sintoma (gráfico I).

Durante os 15 dias de monitorização cardíaca, 14,5% dos pacientes não relataram sintomas. Os restantes 85,5% apresentaram sintomas, sendo que em 62,2% foi possível correlacionar os sintomas com a presença de eventos eletrocardiográficos (fig. 3). As principais alterações eletrocardiográficas que se correlacionaram aos sintomas relatados foram: taquicardia sinusal em 45,5% dos pacientes; extra-sístoles isoladas em 30,3%; taquiarritmia supraventricular em 21,2%; taquicardia ventricular em 3%; bloqueio atrioventricular de alto grau em 3% (gráfico II).

A percentagem de esclarecimento em relação ao tipo de sintoma foi de 96% para as palpitações e de 67% para as tonturas. Foram encaminhados 18 pacientes com história de síncope; nenhum deles apresentou este sintoma durante a monitorização e em um constatou-se taquicardia ventricular rápida durante a monitorização, evento potencialmente desencadeante de síncope.

A ocorrência da primeira manifestação do sintoma que motivou o exame, em relação aos períodos predeterminados foi: absoluta - 1º dia (35,5%); 2º ao 5º (33,9%); 6º ao 10º (12,9%); 11º ao 15º (3,2%); cumulativa - 1º dia (35,5%); 2º ao 5º (69,4%); 6º ao 10º (82,3%); 11º ao 15º (85,5%)

Embora todos os pacientes tivessem informado que já haviam se submetido a gravações de Holter, somente em 31 (48%) deles conseguimos os traçados, sendo nestes possível a comparação com o registro do monitor de eventos sintomáticos. Em 11 (35,5%) casos obteve-se a correlação do sintoma com alteração eletrocardiográfica.

Discussão

O registro eletrocardiográfico simultâneo ao sintoma presumivelmente de causa arrítmica é o padrão ouro para o seu diagnóstico. As grandes limitações para se atingir este objetivo são a freqüência, a duração e a incapacidade funcional dos sintomas. Porém, algumas condições devem ser observadas: se o sintoma é raro, porém, persistente, com ou sem incapacitação funcional, o paciente poderá ser levado a um serviço de emergência onde o registro do ECG convencional, isoladamente ou associado à derivação esofágica ou manobras de estimulação vagal, permitirá o diagnóstico. Se os sintomas têm freqüência em torno de uma vez ao dia, a monitorização com o sistema Holter é ideal. Entretanto, se os sintomas são ocasionais, uma vez por semana ou mais, sem ou com comprometimento funcional grave, é desconfortável e caro para o paciente estender-se a monitorização com Holter até a ocorrência do sintoma. Assim, a possibilidade de monitorização contínua do ECG que possa ser prolongada por vários dias com pouco desconforto para o paciente torna-se uma ferramenta fundamental. Neste estudo nenhum paciente interrompeu o exame por desconforto e somente dois não o terminaram por incapacidade de manuseio do equipamento.

Os resultados mostraram que a monitorização com Looper foi capaz de surpreender sintomas em 85,5% dos pacientes, sendo que 62,2%, os sintomas acompanharam-se de alterações eletrocardiográficas e em 37,8%, a ausência destas alterações indicou que não existiu correlação entre ambos. A documentação de que determinado sintoma não se relaciona a alterações eletrocardigráficas torna-se válida, pois orienta a busca de outras causas cardíacas ou mesmo não cardíacas para explicá-lo ¹¹.

É de se notar que esses pacientes referiram já terem se submetido à gravação com Holter de 24h, sem o esclarecimento exigido pelos seus médicos. Além disso, ao estudar o grupo onde foi possível a comparação direta entre Holter e monitor de eventos notou-se um acréscimo real de 35,5% de pacientes que tiveram esclarecidos os seus sintomas. Estes achados estão de acordo com os de Grodman e col ¹² que, comparando a utilidade da monitorização com Holter e da transmissão transtelefônica para o esclarecimento de sintomas, encontraram nítida vantagem do segundo, sendo os dois igualmente capazes na identificação de arritmias assintomáticas. Os autores, entretanto, não fizeram referência sobre a capacidade de memória circular do sistema utilizado, o que poderia produzir resultados ainda mais favoráveis à transmissão transtelefônica.

O fato de eventos ocorrerem de forma repetitiva durante a monitorização prolongada, permite maior chance de correlação do que no Holter. Além disto, o registro do ECG se faz simultaneamente à ocorrência do sintoma, não permitindo dúvida temporal, como freqüentemente ocorre na interpretação do Holter.

Embora, em muitos pacientes, o sintoma se correlacionasse com alterações que podem ser consideradas praticamente fisiológicas, como a taquicardia sinusal, ou arritmias sem importância clínica, como as extra-sístoles isoladas, em outros, foi possível o diagnóstico de arritmias com significado clínico relevante, como a taquicardia ventricular, bloqueios ou arritmias supra-ventriculares.

O tempo de monitorização necessário para se obter boa exatidão do método constitui motivo de considerações a respeito do custo-benefício do procedimento. Na monitorização com Holter a duração constitui fator crítico para identificação dos distúrbios do ritmo, sendo tanto mais efetiva quanto mais longa ¹³. Durante a monitorização com o gravador de eventos sintomáticos, sendo possível o seu prolongamento indefinidamente, cumpre determinar sua duração ideal ¹¹.

A literatura mostra gráficos em que o número de transmissões sintomáticas obedece uma curva decrescente com a maioria delas ocorrendo nos primeiros dias de monitorização ¹⁴. A observação destas curvas levou-nos a propor o uso do monitor de eventos por 15 dias, pois com esta duração, os autores conseguiram 87% de esclarecimento dos sintomas. Neste estudo, tal padrão pôde ser observado. Embora o protocolo limitasse a duração do exame a 15 dias, a maioria dos chamados telefônicos sintomáticos (69,4%) ocorreu nos primeiros cinco dias de monitorização e por 15 dias foi possível obter sintomas em 85,5% dos pacientes. Portanto, segundo a curva do gráfico obtido, o seu prolongamento para mais de 15 dias determinaria uma relação custo-benefício discutível. Entretanto, na vigência de sintomas sugestivos, que não forem esclarecidos, ou na persistência de eventuais dúvidas diagnósticas, o tempo de monitorização pode ser estendido, o que se constituiu em outra vantagem do método, permitindo maior maleabilidade e propiciando maiores chances de diagnóstico.

A síncope, sintoma caracterizado por perda súbita de consciência seguida por perda do tônus muscular, embora sempre submetida a um extenso protocolo de investigação, permanece com freqüência sem diagnóstico, ultrapassando, por vezes, índices de até 50% dos pacientes ^15,16. O uso exclusivo da monitorização com Holter de 24h mostra resultados com valores aquém de 10% ^16,17,18. Entretanto, apesar das limitações conhecidas, o Holter de 24h ainda é o exame não invasivo mais utilizado na avaliação da síncope e também de sintomas relacionados a arritmias cardíacas. Neste estudo, o monitor de eventos sintomáticos utilizado por 15 dias conseguiu fazer o diagnóstico em somente um paciente além dos que já haviam se submetido ao Holter.

O sintoma que teve a maior percentagem de esclarecimento foi a palpitação (96%). Este fato também se observa em outras publicações com o monitor de eventos ¹⁹ e é semelhante ao que se obtém com Holter. Isto é fácil de entender em função da freqüência de ocorrência do sintoma: quanto mais freqüente, mais fácil de ser surpreendido. Nos pacientes com síncope, como o intervalo entre os episódios geralmente é maior, o registro eletrocardiográfico simultâneo a um episódio sincopal é mais difícil de ser obtido, obrigando a monitorizações muito prolongadas. Nesses casos, a duração da monitorização tem importância fundamental, uma vez que, se fosse estendida, provavelmente poderia surpreender mais episódios de síncope ⁶.

Concluímos que o gravador de eventos com a transmissão trans-telefônica do ECG constitui-se em método tecnicamente simples e muito bem tolerado pelos pacientes, podendo ser usado por longos períodos e sendo capaz de esclarecer o diagnóstico de sintomas que possam ter relação com as arritmias cardíacas, principalmente se estes sintomas tiverem uma ocorrência esporádica e que complementa outros métodos de diagnóstico cardiológico.

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP

Correspondência: César Grupi - Incor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP

Recebido para publicação em 13/11/97

Aceito em 4/3/98

• 1. Holter NJ - Radioelectrocardiography - A new technique for cardiovascular studies. Ann Sci 1957; 65: 913-6.
• 2. Levine PA, Bellot PH, Bilitch M et al - Recommendations of the NASPE Policy Conference on Pacemaker Programmability and follow-up. PACE 1983; 6: 1222-32.
• 3. Rubin JW, Elison RG, Moore HV, Pai GP, Frank MJ, Killan HAW - Influence of telephone surveillance on pacemaker patient care. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 9: 218-26.
• 4. Ward DE, Camm AJ, Darby N - Assessment of the diagnostic value of 24 hour eletrocardiographic monitoring. Biotelem Patient Monitoring 1980; 7(2): 57-66.
• 5. Linzer M, Pritchett ELC, Pontinen M, Mc Carthy E, Divine GW - Incremental diagnostic yield of loop eletrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am J Cardiol 1990; 66: 214-9.
• 6. Linzer M, Prystowsky EN, Brunetti LL, Varia IM, German LD - Recurrent syncope of unknown origin diagnosed by ambulatory continuous loop ECG recording. Am Heart J 1988; 116: 1632-4.
• 7. Ginsburg R, Lamb IH, Schroeder JS, Harrison DC - Long-term transtelephonic electrocardiographic monitoring in the detection and evaluation of variant angina. Am Heart J 1981; 102: 196-201.
• 8. DeBusk RF, Haskell WL, Miller NH et al - Medically directed at home rehabilitation soon after clinically uncomplicated acute myocardial infarction: a new model of patient care. Am J Cardiol 1985; 55: 251-7.
• 9. Capone RJ, Stablein D, Visco J, Wagner G, Gorkin L, Follick MJ - The effects of a transtelephonic surveillance and prehospital emergency intervention system on the 1 year course following acute myocardial infarction. Am Heart J 1988; 116: 1606-15.
• 10. Hasin Y, David D, Rogel S - Transtelephone adjustment of antiarrhythmic therapy in ambulatory patients. Cardiology 1973; 63: 243-51.
• 11. Schmidt SB, Jain AC - Diagnostic utility of memory-equipped transtelephonic monitors. Am J Med Sci 1988; 296: 299-302.
• 12. Grodman RS, Capone RJ, Most AS - Arrhythmia surveillance by transtelephonic monitoring symptomatic ambulatory patients. Am Heart J 1979; 98: 459-64.
• 13. Kennedy HL, Chandra V, Sayther KL, Coralis DG - Effectiveness of increassing hours of continuos ambulatory electrocardiography in detecting maximal ventricular ectopy. Am J Cardiol 1978; 42: 925-30.
• 14. Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, Severance E, Wyndus P, McNamara A - Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic event detection. J Electrocardiol 1991; 24: 165-8.
• 15. Silverstein MD, Singer DE, Mulley AG, Thibault GE, Barnett O - Patients with syncope admitted to medical intensive care units. JAMA 1982; 248: 1185-9.
• 16. Gendelman HE, Linzer M, Gabelman MM, Smoller S, Schever J - Syncope in a general hospital population. NY State Med J 1983; 83: 1161-5.
• 17. Luxon LM, Crowther A, Harrison MIG, Coltart J - Controlled study of eletrocardiographic monitoring in patients of transient neurologic symptoms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 43: 37-41.
• 18. Gibson TC, Heitzman MR - Diagnostic efficacy of 24 hour eletrocardiographic monitoring for syncope. Am J Cardiol 1984; 53: 1013-7.
• 19. Kinlay S, Leitch J W, Neil A, Chapman B L, Hardy D B, Fletcher P J - Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. Ann Intern Med 1996; 124: 16-20.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jan 2002
• Data do Fascículo
  Maio 1998

Histórico

• Aceito
  04 Mar 1998
• Recebido
  13 Nov 1997