Arritmias fetais

Arritmias Fetais

Lilian Maria Lopes, Marcelo Zugaib

São Paulo, SP

O interesse nas arritmias cardíacas fetais tem aumentado nos últimos anos, conseqüente à maior utilização dos métodos de monitorização fetal ¹. Deixando de ter cunho exclusivamente acadêmico, trabalhos recentes demonstram a precisão diagnóstica das arritmias pela ecocardiografia (ECO), bem como os resultados animadores em termos de tratamento com antiarrítmicos ^2-5.

Sistema de condução e fisiologia miocárdica

O sistema de condução do coração fetal está funcionalmente maduro ao redor da 16ªsemana. O nó sinusal encontra sua própria artéria para irrigação na 10ª semana e apresenta um pouco menos de colágeno, quando comparado ao nó sinusal de pessoa adulta. O nó atrioventricular (AV) é formado na 10ª semana, separadamente do feixe de Hiss, sendo que a união de ambos é feita secundariamente.

As cardiopatias congênitas com defeitos septais deslocam o sistema de condução, porém, raramente o interrompem. O sistema de condução é composto pelos seguintes elementos: nó sinusal; vias preferenciais atriais; nó AV; bifurcação dos ramos do feixe de Hiss em direito e esquerdo; rede ou fibras de Purkinje; miocárdio ventricular.

A principal característica da fisiologia miocárdica, determinante dos mecanismos de arritmia, é a automaticidade, que deve ser entendida como propriedade apenas das fibras miocárdicas especializadas, que formam o sistema de condução e não do miocárdio contráctil, como um todo. Refere-se à origem rítmica espontânea dos impulsos que são conduzidos para todas as partes do coração.

O miocárdio contráctil, por sua vez, apresenta, como característica, os períodos refratários relativo e absoluto. O período refratário absoluto é quando a fibra miocárdica, uma vez contraída, apresenta um intervalo de tempo finito durante o qual não pode ser estimulada novamente. Ao final desse tempo, começa o período refratário relativo, quando volta a apresentar, porém não completa, resposta frente a um estímulo. O período refratário absoluto é que protege o coração das arritmias.

A arritmia resulta, portanto, de uma automaticidade anormal, uma condução anormal ou da combinação de ambos.

Classificação

A classificação das arritmias diagnosticadas pela ECO fetal será suscintamente comentada, uma vez que o significado das arritmias diagnosticadas intra-útero é, freqüentemente, diferente daquelas diagnosticadas no período neonatal ou posterior ⁶.

Arritmias sinusais - Taquicardia sinusal - Freqüência cardíaca (FC) em torno de 180bpm, às vezes intermitente. Causas: hipóxia fetal, ansiedade materna, febre materna, ingestão materna de atropina, escopolamina ou isoxsuprina, infecção por citomegalovírus. Diagnóstico diferencial: taquicardia supraventricular.

Bradicardia sinusal - FC <100bpm. Causas: compressão de cordão umbilical ou cabeça fetal, hipotensão e convulsão materna; bloqueio anestésico paracervical, administração materna de propranolol ou reserpina. Diagnóstico diferencial: bloqueio atrioventricular (BAV).

Bloqueio sino-atrial - Queda da FC <60bpm, podendo ocorrer conseqüentemente, batimentos de escape. Causas: compressão importante da cabeça ou cordão umbilical, estímulo parassimpático, hiperpotassemia.

Arritmias supraventriculares -Extra-sistolia supraventricular -O diagnóstico é feito através da demonstração do batimento precoce seguido de pausa não compensatória pelo modo-M, passando o cursor pela parede atrial. Podem ocorrer a partir da 18ª semana de gestação e representam 3% a 5% das arritmias que ocorrem durante o trabalho de parto ^7,8. Não são decorrentes de hipóxia e sua evolução é conhecidamente benigna, desaparecendo espontaneamente durante a 1ª semana de vida. Mesmo freqüentes, bigeminadas ou trigeminadas, não mudam a conduta no parto, que deve ser obstétrica e não indicam terapêutica antiarrítmica fetal. Uma forma interessante de extra-sistolia atrial é quando as mesmas se apresentam bigeminadas ou trigeminadas e não conduzidas para o ventrículo por serem precoces e encontrarem o nó AV ainda em período refratário (fig. 1). Pela bradicardia fixa que provocam são freqüentemente referidas para ECO fetal, com a hipótese diagnóstica de BAV. Entretanto, todos os nossos casos evoluíram de forma benigna com desaparecimento das extra-sístoles antes ou após o parto.

Taquicardia supraventricular - FC >200bpm, com intervalos regulares entre os batimentos. Pode ser não sustentada (paroxística) ou sustentada (contínua) ⁹ e pode causar insuficiência cardíaca (IC) fetal, hidropisia e morte súbita ^10,11. Estudos com Doppler demonstram diminuição do débito cardíaco durante o período de taquicardia ^11,12. Este tipo de arritmia deve ser encarado como "emergência" em cardiologia fetal, pois, sabe-se que, uma vez instalada a IC com hidropisia, o prognóstico é muito pobre ^13,14. Conseqüentemente, o tratamento com antiarrítmicos deve ser introduzido rapidamente, quer seja transplacentário ou através de cordocentese ^4,9,15-19. O esquema mais empregado é o que utiliza digoxina, baseando-se nas doses de ataque para crianças e adultos ^9,20-22.

A digoxinemia materna deve ser monitorizada a cada dois dias quando se está na fase de dose de ataque, sabendo-se que a dose terapêutica fetal é atingida quando a digoxinemia materna atinge 1,5-2,0ng/mL. A possibilidade de intoxicação digitálica materna é real, sendo aconselhável que se faça todo este tratamento com monitorização materna em ambiente hospitalar. Na experiência dos autores, a porcentagem de reversão da taquicardia e evolução fetal favorável é de 93%. Apenas dois casos apresentaram evolução desfavorável seguida de óbito, atribuindo-se à hidropisia importante, já instalada por ocasião da referência da gestante ⁹.

Flutter e fibrilação atrial - FC atrial ao modo-M entre 300-460bpm. A condução para o ventrículo é sempre acompanhada de BAV variável com conseqüente FC ventricular irregular e em torno de 200bpm (fig. 2). Pode também levar à IC e hidropisia e a terapêutica fetal deve ser instituída rapidamente ^5,9. O esquema terapêutico é similar ao da taquicardia supraventricular e a droga de escolha é também a digoxina.

Arritmias ventriculares - Extra-sístole ventricular - O diagnóstico é feito através da demonstração do batimento precoce seguido de pausa compensatória ao modo-M, passando o cursor pela parede ventricular. São bem mais raras que as extra-sístoles atriais mas, igualmente, benignas. A causa é desconhecida e não há indicação de terapêutica fetal (fig. 3).

Taquicardia ventricular - O diagnóstico é feito através da demonstração de três ou mais extra-sístoles ventriculares consecutivas, uma arritmia raramente observada em vida fetal, existindo na literatura apenas alguns relatos de caso ^22,24.

Bloqueio atrioventricular - Convencionalmente, os BAV são divididos em 1º, 2º e 3º grau. O BAV de 1º grau além de ser raramente observado em fetos é de difícil comprovação pela impossibilidade técnica de se medir o intervalo P-R ao ecocardiograma que, no caso, encontra-se aumentado. O BAV de 2º grau tem sido documentado com facilidade e, algumas vezes, representa estágio evolutivo de uma colagenose materna que termina por provocar o BAV de 3º grau ou total ^25,26.

Maior atenção tem sido dada ao BAV total, pois é o mais freqüente na vida fetal (fig. 4). Pode ocorrer isoladamente ou associado à cardiopatia. Quando isolado, a mãe freqüentemente é portadora de doença do tecido conectivo, clínica ou laboratorial, havendo presença de anticorpos anti-RO, que atravessam a placenta e podem causar lesão no sistema de condução fetal. Quando associado à cardiopatia, o prognóstico é muito pobre, especialmente se existe hidropisia ou síndrome de isomerismo atrial esquerdo ^25,27,28.

Nenhum esquema terapêutico eficaz tem sido utilizado para tratar o BAV total de baixa freqüência, responsável por IC e hidropisia. Poucos trabalhos relatam o uso de simpaticomiméticos para aumentar a FC em fetos hidrópicos e sem maturidade pulmonar ^28,29. A utilização de marcapasso diretamente no feto ou a estimulação transabdominal aplicada no abdome materno, não tem sido bem sucedida, embora seja um campo onde se desenvolvem muitas pesquisas e, provavelmente, com um futuro promissor ²⁰.

Incidência

Na experiência dos autores, a incidência dos vários tipos de arritmias fetais encontradas difere do espectro de anormalidades encontradas no neonato e na criança. No período de julho/87 a abril/97 foram estudadas pela ECO fetal 3200 gestantes entre 11 a 42 semanas, tanto pela técnica transabdominal como pela técnica transvaginal. Desse total, as arritmias foram a segunda mais freqüente razão para indicação do exame (12,7%) (tab. I). A extra-sistolia atrial foi o tipo mais freqüentemente encontrado (62%), tendo evolução benigna e reversão em todos os casos exceto em um, que evoluiu para ritmo atrial caótico e encontra-se em acompanhamento.

Dentre os 47 fetos que se apresentaram com taquiarritmia supraventricular (taquicardia supraventricular em 41 casos e flutter atrial em seis), 16 foram do tipo não sustentada e 31 do tipo sustentada. O tratamento antiarrítmico nos últimos 35 casos, consistiu em protocolo: para o grupo não sustentada, dose de ataque de digoxina por via transplacentária (1mg VO por três dias), seguida de dose de manutenção até o parto (0,25-0,75mg VO por dia); e para o grupo sustentada, dose de ataque de digoxina combinando-se as vias transplacentária (1mg VO por três dias) e direta em veia umbilical fetal (0,04mg de deslanósido por kg de peso fetal somado ao placentário), seguida de dose de manutenção até o parto (0,25-0,75mg VO por dia). Os resultados mostraram que a ECO fetal foi capaz de diagnosticar, corretamente, os tipos de taquiarritmia, permitindo uma classificação tecnicamente simples, em não sustentada e sustentada, orientando a conduta terapêutica de forma adequada ao separar os grupos de acordo com a gravidade. O tempo de conversão da taquiarritmia para ritmo sinusal normal foi menor quando comparado com a literatura e o tratamento foi efetivo em 88% dos casos. A evolução perinatal deste grupo mostra que 80,7% das crianças apresentam-se vivas e bem e que existe uma tendência à normalização do ritmo cardíaco com o passar do tempo ⁹.

Dentre os 41 casos de BAV, 32 foram do tipo total e nove de 2º grau. Clinicamente dividimos estes fetos em dois grupos: 1) bloqueio associado com cardiopatia congênita complexa (1 caso) e síndrome do isomerismo atrial esquerdo (22 casos); 2) bloqueio em coração anatomicamente normal (19 casos). Dezoito óbitos ocorreram no 1º grupo e apenas três no 2º. A associação do 2º grupo com doença materna do tecido conectivo e presença de anticorpos anti-RO em sangue materno foi comprovada em 50% de nossos casos.

A administração direta em veia umbilical fetal de isoproterenol por cordocentese, foi tentada em três casos, como medida salvadora, dado o grau avançado de hidropisia fetal e freqüência ventricular extremamente baixa (entre 22 a 40bpm). Embora a FC tenha se elevado em 90% a 100% imediatamente após a cordocentese, esse aumento na freqüência ventricular não foi associado com diminuição dos edemas em nossos fetos ²⁹.

Em todos os casos de BAV indicou-se parto operatório, em razão da impossibilidade de se monitorizar o trabalho de parto.

A tabela I demonstra formas raras e complexas de arritmias, que provavelmente foram triadas para nosso Centro de Referência em Medicina e Cardiologia Fetal, por serem mais sintomáticas. Por outro lado, sabe-se que muitas destas arritmias, se não tratadas, causam hidropisia, morte súbita e óbito fetal, sendo provavelmente esta a razão da sua baixa incidência nos berçários.

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo

Correspondência: Lilian Maria Lopes - Rua Batista Caetano, 79/111 - 04108-130 - São Paulo, SP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Fev 2001
• Data do Fascículo
  Set 1997