Terapia cognitivo-comportamental em grupo para a disfunção sexual na pós-menopausa

Group cognitive behavioral therapy for female sexual dysfunction in postmenopause

RESUMO

Objetivo

Validação de protocolo de terapia cognitivo-comportamental breve em grupo para disfunção sexual feminina na pós-menopausa.

Métodos

Intervenção em grupo com mulheres (n = 14) na pós-menopausa (55 a 75 anos) com disfunção sexual, em acompanhamento ginecológico ambulatorial em um centro especializado para queixas relacionadas ao climatério. As pacientes foram divididas em grupos: o primeiro (Grupo Teste, n = 5) recebeu abordagem cognitivo-comportamental de 12 sessões. Os dois grupos (denominados igualmente Grupo Intervenção – n = 5 e n = 4) foram formados pela divisão dos sujeitos para melhor acomodação física e receberam 10 sessões, resultantes de ajuste e mensuração dos procedimentos do protocolo a partir do Grupo Teste. Foram aplicados a Escala de Índice de Funcionamento Sexual Feminino e o Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais antes e depois da intervenção.

Resultados

Houve frequente ocorrência de comportamentos/crenças de baixa autoestima, problemas com o parceiro e desinteresse ou dificuldade sexual. A disfunção sexual (problemas com o desejo e/ou lubrificação, orgasmo, satisfação e dor) e as crenças sexuais disfuncionais (conservadorismo, pecado, idade-crenças, imagem corporal, afetividade e maternidade) apresentaram melhora significativa com a aplicação do protocolo.

Conclusão

Considerando os aspectos particulares das mulheres com disfunção sexual na pós-menopausa, desenvolvemos um protocolo de terapia cognitivo-comportamental em grupo, com significativo potencial terapêutico. Embora não tenha sido utilizado um grupo controle e tenha sido aplicado em número reduzido de participantes, esse protocolo pode ser avaliado e utilizado em casos similares, cabendo novas pesquisas para verificar a aplicabilidade dele para disfunção sexual nesse estágio do desenvolvimento feminino.

Terapia cognitivo- -comportamental; menopausa; disfunção sexual; crenças sexuais

ABSTRACT

Objective

Validation of the protocol of brief cognitive behavioural group therapy for female sexual dysfunction on post menopause.

Methods

Group intervention with postmenopausal (55-75 years old) women (n = 14) with sexual dysfunction, on gynecological outpatient follow-up in a specialized center for climacteric related complaints. The patients were divided into groups: the first (Test Group, n = 5) received 12 sessions of cognitive-behavioral approach. The two groups (equally named Intervention Group – n = 5 and n = 4) were formed by the division of subjects for bettering physical accommodation and received 10 session, resulting from adjustment and measurement of the protocol procedures starting from the Test Group. The Female Sexual Function Index scale and the Sexual Dysfunctional Beliefs Questionnaire were applied before and after intervention.

Results

There were frequent reports of behaviors/beliefs of low self-esteem, problems with partner and sexual disinterest or difficulty. Sexual dysfunction (problems with desire and/or lubrication, orgasm, satisfaction and pain) and dysfunctional sexual beliefs (conservatism, sin, age-beliefs, body image, affectivity and maternity) both presented significant improvement with the protocol application.

Conclusion

Considering the particular aspects of postmenopausal women with sexual dysfunction, we developed a cognitive behavioral group therapy protocol, with significant therapeutic potential. Though a control group was not used and that the application was done in a reduced number of participants, this protocol can be assessed and utilized in similar cases, being fit new researches to verify the applicability of such for sexual dysfunction at this stage of female development.

Behavioral-cognitive therapy; menopause; sexual dysfunction; sexual beliefs

INTRODUÇÃO

A sexualidade na vida madura envolve (re)descobertas e mudanças hormonais e psicológicas. O desconforto ou incompreensão sobre essas alterações orgânicas e não orgânicas levam mulheres ao abandono ou dificuldades com o sexo. Um terço da vida feminina ocorre na pós-menopausa e o sexo integra a qualidade de vida, valorizando a reabilitação sexual¹.

A disfunção sexual feminina envolve transtornos do interesse sexual, excitação, orgasmo, dor genitopélvica com a penetração e as disfunções induzidas por substâncias ou medicamentos e as não classificadas². Reduz o interesse sexual e causa dificuldades na excitação subjetiva e/ou genital que afetam o relaxamento vaginal para a penetração³. É frequente na menopausa e após ela e ocasiona sentimentos de inferioridade, angústia, depressão, insegurança, vergonha do corpo, baixa autoconfiança e crenças disfuncionais sobre a capacidade de provocar desejo no parceiro⁴.

O tratamento da disfunção envolve os afetos femininos, pensamentos, comportamentos e informação sobre o corpo. Os tabus morais são trabalhados para o desenvolvimento da atração, estimulação adequada e função sexual, com maior compreensão e conhecimento sobre a relação íntima da mulher com seu corpo e parceiro⁵.

As crenças são “compreensões duradouras tão fundamentais e profundas que frequentemente não são articuladas nem para si mesma. A pessoa considera essas ideias como verdades absolutas”⁶. Na disfunção sexual feminina, a terapia cognitivo-comportamental se focaliza na positividade das crenças individuais e intervém pela redução ou resolução dos fatores subjetivos⁵. Age para plena vivência sexual nas várias fases da vida, inclusive a pós-menopausa, fase de reconstrução da experiência sexual feminina após o fim da fertilidade^1,3,6,7.

Pela importância de seu tratamento nesse período-marco feminino e ausência de um protocolo para uso em grandes populações, este estudo tem como objetivo desenvolver um protocolo-piloto de tratamento da disfunção sexual feminina na pós-menopausa com base na terapia cognitivo-comportamental. Trata-se de estudo clínico de intervenção para avaliação da eficácia da terapia com procedimentos sistematizados em uma amostra brasileira de mulheres usuárias de um ambulatório público de atendimento ginecológico e ao climatério.

MÉTODOS

O grupo de sujeitos original da pesquisa foi formado por mulheres (n = 19) na faixa etária de 55 a 75 anos, na pós-menopausa, em tratamento no Ambulatório de Climatério do Centro de Atenção à Mulher do Centro de Especialidades Médicas de Campo Grande, MS, Brasil. As participantes foram indicadas pela ginecologista ambulatorial e passaram por entrevista de avaliação prévia para identificação da disfunção sexual feminina e assinatura de consentimento de integração (TCLE).

Durante a aplicação/avaliação/reaplicação do protocolo, cinco participantes não concluíram as sessões por razões familiares. O estudo relata os resultados referentes às mulheres que concluíram as sessões (n = 14), distribuídas em três grupos: Grupo Teste (n = 5) e Grupo de Intervenção (n = 9), separado em dois subgrupos para melhor acomodação física (n = 5 e n = 4).

Os instrumentos foram ficha de identificação/dados sociodemográficos, Índice de Funcionamento Sexual Feminino e Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais – Versão Feminina, estes dois últimos coletados pré e pós-intervenção⁸.

O Índice de Funcionamento Sexual Feminino foi aplicado para conhecimento das funções sexuais em seis domínios: desejo (questões 1-2), excitação (questões 3-6), lubrificação (questões 7-10), orgasmo (perguntas 11-13), satisfação (questões 14-16) e dor (questões 17-19). A pontuação por domínio varia de 1 a 6 – se inferior a 3,9 em um item indica disfunção sexual. O Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais serve à avaliação de estereótipos e crenças sexuais específicas associadas à disfunção sexual^8-10.

A terapia cognitivo-comportamental foi aplicada da seguinte forma: Grupo Teste (n = 5) recebeu 12 sessões, uma por semana. Houve necessidade de reestruturação da duração pela dificuldade de assiduidade na forma original, resultando em 10 sessões, uma por semana, para o Grupo de Intervenção.

O protocolo para o Grupo Teste (Figura 1) foi realizado com cronograma de estratégias para abordagem de temáticas envolvidas nas disfunções sexuais, elaborado e aplicado por profissional com experiência e habilitação em terapia cognitivo-comportamental (Maria de Jesus Siqueira Almeida, pesquisadora principal). Os temas foram definidos por médico com experiência em disfunção sexual feminina (André Barciela Veras) e pela pesquisadora principal. Com o consentimento das participantes, as sessões foram gravadas em dispositivo de áudio digital, transcritas e organizadas como fonte dos qualitativos. As sessões foram aplicadas ao Grupo Teste entre março e julho de 2015 e aos Grupos de Intervenção entre julho e novembro de 2015.

Figura 1
Protocolo Final aplicado aos Grupos de Intervenção (n = 9) após a reformulação pós-intervenção com Grupo Teste (n = 5) (Campo Grande/MS – 2015). * Os autores utilizados para a elaboração do protocolo e nele mencionados são: American Psychiatric Association. APA. DMS-IV-TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002. Beck AT. Terapia cognitiva: teoria e prática. São Paulo: Artmed; 1995. Caballo VE. Manual de psicologia clínica infantil e do adolescente. São Paulo: Editora Santos; 2007. Dattilio FM, Freeman A. Estratégias cognitivo-comportamentais para intervenção em crises: tópicos especiais. Campinas: Psy; 1995. Ito LM, Lotufo Neto F, Roso CM, Wielenska R. Depressão. In: Ito LM. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos. São Paulo: Artes Médicas; 1998. Jacobson E. Progressive relaxation: a psychological and clinical investigation of muscular states and their significance in psychology and medical practice. Chicago: University of Chicago Press; 1938. Rosset SM. Técnica de psicoterapia relacional sistêmica. 4ª ed. Curitiba: Sol; 2010. Shinyashiki R. A carícia essencial: uma estória de carinhos. São Paulo: Gente; 1992. Fonte: O autor (2016).

Os dados quantitativos foram analisados pelo tipo de variável: contínuas (média e desvio-padrão) e categóricas (frequência absoluta e relativa). As diferenças entre os grupos foram analisadas pelo teste t e a entre as médias nos tempos T0 (pré-intervenção) e T1 (pós-intervenção), pelo teste t pareado. A significância estatística foi considerada para valores de p < 0,05.

RESULTADO

Os temas abordados com maior frequência pelas voluntárias foram divididos em categorias a partir dos diálogos observados com o Grupo Teste, analisados com base em fundamentos teóricos e metodológicos que regem a terapia cognitivo-comportamental (Figura 2).

Figura 2
Protocolo Final aplicado no Grupo de Intervenção (n = 9) após a reformulação decorrente das observações iniciais no Grupo Teste (n = 5). Fonte: O autor (2016).

O protocolo (Figura 1) foi testado no Grupo de Intervenção, que apresentava semelhança com o Grupo Teste nos dados sociodemográficos (Tabela 1).

Tabela 1
Dados sociodemográficos do Grupo Teste e Grupo Intervenção

Dados	Grupo Teste	Grupo Intervenção	P valor
Idade	59,0	55,5	NS
Religião			NS
Católica	40,0%	33,3%
Evangélica	40,0%	55,5%
Nenhuma	20,0%	11,1%
Profissão			NS
Aposentada	20,0%	22,2%
Do lar	20,0%	33,0%
Liberal	60,0%	44,0%
Estado civil			NS
Separada	20,0%	22,2%
Casada	80,0%	44,4%
Viúva	0,0	11,1%
Divorciada	0,0	22,2%

• * Grupo Teste. ** Grupo intervenção. NS: diferença não estatisticamente significativa.
• Fonte: O autor (2016).

Os escores observados no Índice de Funcionamento Sexual Feminino e no Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais antes e depois da intervenção em todos os grupos (Tabelas 2 a 5) mostraram significativa elevação na pontuação média total do Índice de Funcionamento Sexual Feminino do Grupo Teste, com melhora nos índices de função sexual. Os principais aumentos ocorreram nos índices de desejo, satisfação, orgasmo e lubrificação vaginal. O maior valor no domínio de dor indica redução dele com igual significância, melhoria também constatada (p < 0,1) no domínio excitação (Tabela 2).

Tabela 2
Comparação dos escores do Índice de Funcionamento Sexual Feminino do Grupo Teste (n = 5)

Domínios	Tempo 0 Média (DP)	Tempo 1 Média (DP)	Diferença média	Intervalo de confiança	Valor de P
Desejo	2, 04 (0,53)	3,84 (0,32)	-1,80 (0,42)	-2,32/-1,2	< 0,001
Excitação	2,22 (1,82)	3, 30 (0,92)	-1,08 (1,00)	-2,33/0,1	0,075
Lubrificação	2,04 (0,57)	3,60 (1,21)	-1,56 (0,98)	2,77/-0,3	0,024
Orgasmo	1,84 (0,66)	3,84 (1,28)	-2,00 (0,84)	-3,05/0,9	0,006
Satisfação	1,44 (0,72)	3,68 (1,21)	-2,24 (0,60)	-2,99/1,4	0,001
Dor	1,76 (1,34)	3,36 (1,91)	-1,600 (1,09)	-2,96/0,2	0,031
Total	11,34 (4,48)	21,62 (6,06)	-10,28 (3,14)	-14,1/-6,3	0,002

• * DP: desvio-padrão.
• Fonte: O autor (2016).

Tabela 5
Comparação da escala do Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais do Grupo Intervenção (n = 9) – Campo Grande, MS, 2015

Domínios	Tempo 0 Média (DP)		Tempo 1 Média (DP)	Diferença média	Intervalo de confiança	Valor de P
Conservadorismo	29,66 (06,02)	19,77 (06.92)		09,88 (08,59)	3,28/16,49	0,009
Pecado	15,00 (03,67)	10,55 (02,24)		04,44 (04,66)	0,85/8,03	0,021
Idade – crenças	17,77 (05,04)	11,77 (03,45)		06,00 (07,31)	0,37/11,62	0,039
Imagem corporal	10,44 (03,94)	05,77 (01,39)		04,66 (04,58)	1,14/8,18	0,016
Afetividade	23,00 (02,95)	20,33 (02,87)		02,66 (04,71)	-0,95/6,29	0,128
Maternidade	11,55 (02,85)	10,33 (01,80)		01,22 (03,36)	-1,35/3,79	0,305
Total	84,44 (18,98)	58,22 (13,44)		26,22 (25,95)	6,27/46,17	0,016

• Fonte: O autor (2016).

O Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais evidenciou significativa redução das crenças disfuncionais totais e das relacionadas ao conservadorismo, pecado, idade e imagem corporal. As ligadas à afetividade (p = 0,229) e à maternidade (p = 0,325) diminuíram discretamente, sem significância estatística (Tabela 3).

Tabela 3
Comparação da escala do Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais do Grupo Teste (n = 5)

Domínios	Tempo 0 Média (DP)		Tempo 1 Média (DP)	Diferença média	Intervalo de confiança	Valor de P
Conservadorismo	33,80 (3,11)	21,80 (3,11)		12,00 (2,12)	9,36/14,63	< 0,001
Pecado	16,20 (2,77)	9,20 (4,65)		7,00 (5,70)	-0,078/14,07	0,052
Idade – crenças	17,40 (1,67)	9,40 (3,05)		5,60 (2,07)	3,02/8,17	0,004
Imagem corporal	11,80 (2,28)	6,20 (2,28)		5,60 (2,07)	3,02/8,17	0,004
Afetividade	20,40 (2,19)	22,80 (3,27)		-2,40 (3,78)	-7,09/2,29	0,229
Maternidade	11,60 (1,94)	10,20 (1,64)		1,40 (2,79)	-2,06/4,86	0,325
Total	90,80 (6,38)	56,80 (10,60)		34,00 (13,43)	17,31/50,68	0,005

• Fonte: O autor (2016).

A comparação dos escores (Tabelas 4 e 5) apresenta melhor visualização do funcionamento sexual feminino e das crenças sexuais antes e depois da intervenção. Houve melhora significativa da função sexual e qualidade nos diferentes domínios no Grupo de Intervenção, exceto o domínio da dor (p = 0,11) (Tabela 4).

Tabela 4
Comparação dos escores dos testes de funcionamento sexual e crenças femininas do Grupo de Intervenção (n = 9)

Domínios IFSF	Tempo 0 Média (DP)	Tempo 1 Média (DP)	Diferença média	Intervalo de confiança	Valor de P
Desejo	2,20 (0,99)	3,66 (1,05)	-1,46 (0,90)	-2,16/-0,77	0,001
Excitação	1,20 (1,11)	3,03 (1,48)	-1,83 (1,55)	-3,02/-0,63	0,008
Lubrificação	1,33 (1,33)	3,10 (1,63)	-1,76 (1,80)	-3,15/-0,38	0,019
Orgasmo	1,51 (1,42)	3,82 (1,65)	-2,31 (1,87)	-3,75/-0,87	0,006
Satisfação	1,73 (1,41)	3,15 (1,46)	-1,42 (1,00)	-2,19/-0,65	0,003
Dor	1,46 (2,09)	1,77 (2,29)	-0,31 (0,52)	-0,71/0,08	0,111
Total	9,44 (7,69)	18,55 (7,68)	-9,11 (6,24)	-13,9/-4,31	0,002

• Fonte: O autor (2016).

O Grupo de Intervenção evidenciou redução das crenças disfuncionais totais e das relacionadas ao conservadorismo, pecado e imagem corporal. As ligadas à maternidade e à afetividade não apresentaram modificações significativas (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Os dados qualitativos reportam queixas físicas e emocionais femininas comuns, em especial sofrimento para adaptar/inserir o sexo na vida madura; angústia/medo; depressão e ansiedade sobre parceiros e relacionamentos; ressecamento vaginal; dor com a penetração; redução do interesse sexual e ardência com a penetração, entre outras, reforços confirmativos da disfunção sexual. Segundo Bastos¹¹, são queixas que podem ser resultado ou reflexo do acúmulo de papéis sobre a mulher moderna (preocupações no trabalho, afazeres domésticos e gestão do papel de mãe/esposa presente), que causam cansaço e estresse e impactam a sexualidade.

A análise do Índice de Funcionamento Sexual Feminino e do Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais pré e pós-intervenção em ambos os grupos mostra significativa resposta pós-procedimento. Dattilio e Freeman¹² relatam que a terapia cognitivo-comportamental implica empatia com o paciente para identificação, avaliação e levantamento dos esquemas cognitivos para identificação de recursos e plano de ação para novas cognições e comportamentos. Os dados do Índice de Funcionamento Sexual Feminino indicaram modificação significativa no tempo 1 (após) em relação ao tempo 0 (antes) da intervenção. O aumento do escore total em orgasmo, satisfação e dor foi consideravelmente elevado.

Pesquisa recente de Bober et al.¹³ voltada a mulheres previamente submetidas à salpingooforectomia de redução de risco indica melhoria significativa da função sexual, com aumento do escore total do índice de função sexual feminina (p = 0,018) e subescalas desejo (p = 0,003), excitação (p = 0,003), satisfação (p = 0,028) e dor (p = 0,018) após a terapia cognitivo-comportamental. As pontuações médias do Brief Symptom Inventory 18 (Inventário Breve de Sintomas) reduziram significativamente para a gravidade global (p < 0,001), escalas de somatização (p = 0,029) e ansiedade (p < 0,001), sinalizando melhora do sofrimento psíquico. A autoeficácia feminina no controle dos efeitos colaterais da salpingooforectomia de redução de risco aferida pela escala de autoeficácia sexual foi significante (p < 0,001). O conhecimento dos efeitos colaterais sexuais melhorou comparado ao início da intervenção (p < 0,001).

Lerner¹⁴ observou, entre mulheres com queixa de disfunção sexual submetidas à terapia cognitivo-comportamental (n = 106, idade média de 39,56 anos – ±10,15 anos), atendidas no Ambulatório de Medicina Sexual do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, entre os anos de 2006 a 2009, Quociente de Satisfação Sexual Feminina total médio de 18,08 e melhora significativa na função sexual em comparação a grupo controle que não recebeu a abordagem. Os resultados sinalizam para o benefício da terapia na disfunção sexual se comparada ao tratamento expectante, em especial pela mudança sobre pensamentos disfuncionais associados à prática sexual, importantes pela necessidade que o grupo apresenta de elaboração das percepções de fracasso, negação, insatisfação e falta de pensamentos eróticos. Os resultados demostraram eficácia da terapia cognitivo-comportamental no grupo estudado. Devido ao aumento de pacientes constatado pelo pesquisador, foi sugerido seu uso em ambientes de saúde pública.

As características deste estudo quanto as pesquisas de Bober et al.¹³ e Lerner¹⁴ se relacionam aos resultados satisfatórios da aplicação do protocolo elaborado. O Grupo Teste, que recebeu as intervenções integrais, teve elevação positiva em todos os quesitos básicos da satisfação e desempenho sexual. As elevações médias tiveram escores mínimos de 1,5 e máximos de 2,24, com valores de p confirmatórios da significância. Os maiores acréscimos ocorreram em orgasmo/desejo/lubrificação/satisfação.

A análise do Questionário de Crenças Sexuais Disfuncionais evidenciou redução significativa das crenças disfuncionais totais nos Grupos Teste e Intervenção, em especial nas de conservadorismo, pecado, idade e imagem corporal (p < 0,05). Não foram observadas melhoras significativas nas crenças sobre maternidade e afetividade, mas deve ser considerada a brevidade da intervenção e possíveis benefícios com maior período de tratamento.

O presente estudo repetiu o padrão de melhora sintomática descrito na literatura, a exemplo do estudo de Ter Kuile et al.¹⁵, em que pacientes com vaginismo (n = 70) foram divididas em dois grupos (n = 35 cada), e um deles (n = 45) recebeu terapia cognitivo-comportamental por três meses. Após 12 semanas, houve melhora na frequência das relações sexuais, nos sintomas de vaginismo e na dor durante o sexo, decorrentes da dissolução das crenças negativas relacionadas à penetração e à dor. Mas, diferentemente dessa pesquisa, nosso estudo não identificou redução na repulsa sexual. Essa diferença pode ter natureza cultural ou ser situação específica do grupo analisado, em que as mulheres se mostraram mais receptivas ao sexo, compreensivas, afetuosas e abertas ao diálogo com seus parceiros.

O estudo apresentou limitações, entre as quais um número restrito de participantes e a aplicação em um único conjunto avaliativo, sem utilização de controles. A limitação se deu pela condição de participação livre e espontânea no estudo, quando a indicação de mulheres pelo espaço de atendimento foi mais numerosa, porém o interesse em participar foi evidenciado apenas pela amostra composta no estudo.

Os resultados da aplicação do nosso protocolo permitem apontar na terapia cognitivo-comportamental em grupo uma série de recursos consideráveis que apoiam o empoderamento sexual feminino e têm validade para a resolução das disfunções sexuais, como apoio na transição para uma nova fase que se mostra cada vez mais extensa: a pós-menopausa.

CONCLUSÕES

O presente estudo reforçou o potencial da terapia cognitivo-comportamental na redução dos pensamentos disfuncionais e disfunção sexual em mulheres na pós-menopausa. O modelo de protocolo apresentado, breve e grupal, fortalece a viabilidade da terapia nos espaços de saúde pública. Tais fatores tornam promissor o teste controlado do protocolo elaborado neste estudo para o atendimento a grandes populações. Apesar da não utilização de um grupo controle, a base de resultados e de estudos teóricos reforça a terapia utilizada como método terapêutico funcional e de indicação sistemática para a disfunção sexual e outros problemas da sexualidade feminina. A relevância deste estudo se reforça na aplicação em grupo, um dos diferenciais para a inserção na saúde pública, que permite a construção conjunta de conhecimento, troca de experiências e confiança entre participantes e terapeuta. A comunicação possibilitou que, partindo dos relatos do grupo, as temáticas propostas fossem mais leves. Outros aspectos que contribuíram para o êxito da intervenção foram a execução no espaço físico de atendimento especializado e a contribuição da ginecologista na indicação do grupo para as pacientes.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Centro de Especialidades Médicas/Centro de Atendimento a Mulher (CEM/CEAM), pelo apoio e auxílio durante o levantamento da pesquisa. Agradecemos a ao financiamento recebido pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento recebido, pelo sob o número 449309/2014-2.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2018

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2018
• Aceito
  5 Ago 2018