EDITORIAL
Cirurgia micro-endoscópica dos seios paranasais ¾ conceitos básicos
Dr. Aldo Stamm
Chefe do Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo ¾ Hosp. Prof. Edmundo
Vasconcelos ¾ São Paulo ¾ SP ¾ Brasil
INTRODUÇÃO
O chamado complexo ou unidade óstio-meatal, região anatômica compreendida entre a concha inferior e média, é um conjunto de estruturas no qual classicamente incluem-se: bolha etmoidal, processo unciforme, infundíbulo, hiato semilunar (superior e inferior), ostia de drenagens, células etmoidais anteriores (agger nasi), células de Haller. Neste artigo, o autor inclui também a face meatal da concha média e recesso frontal (Quadro 1; Figura 1). A importância deste complexo é decorrente do fato de que, através dele, praticamente todos os seios paranasais se comunicam com a cavidade nasal, e em algumas situações como nas doenças virais, alérgicas, fúngicas, bacterianas, presença de desvio do septo do nariz, pode ocorrer compressão das estruturas do complexo óstio-meatal favorecendo o desenvolvimento de sinusopatia.
Avaliação pré-operatória
Os parâmetros prognósticos mais importantes da avaliação pré-operatória podem ser observados na Tabela 1, e incluem dados da história clínica achados ao exame endoscópico (flexível ou rígido), e os dados do estudo por imagem. A tomografia computadorizada, especialmente em cortes coronais, identifica e avalia o meato médio e interior dos seios paranasais. As projeções axiais são úteis para verificar a relação da parede orbital do seio etmoidal com a órbita, localização dos nervos ópticos e artérias carótidas internas. A tomografia computadorizada com reconstrução sagital possibilita a análise do recesso frontal na porção anterior da bolha etmoidal e a relação do etmóide anterior com a órbita e base do crânio.
Indicações gerais da cirurgia naso-sinusal
Os principais objetivos do tratamento cirúrgico são o restabelecimento da ventilação e drenagem dos seios paranasais. As principais indicações cirúrgicas são:
Doença inflamatória e/ou infecciosa (polipose, fungos, etc.)
Complicações
Rinossinusite refratária a tratamento clínico adequado
É importante que os pacientes estejam cientes do tipo de cirurgia naso-sinusal ao qual serão submetidos, assim como suas implicações.
Procedimentos Cirúrgicos
O tratamento cirúrgico, quando indicado, utilizando microscópio operatório e/ou endoscópio, pode se restringir a procedimentos cirúrgicos mínimos ou pode ser mais agressivo, dependendo da extensão da doença.
Os principais procedimentos cirúrgicos das doenças relacionadas com o complexo óstio-meatal estão listados na Tabela 2.
Cirurgia conservadora ou pouco invasiva
Intervenção operatória que procura diminuir as áreas de contato de mucosa ao nível das regiões de drenagens do seio da face. Entre estes procedimentos incluem-se a remoção do processo unciforme, bolha etmoidal (bulhotomia), face meatal da concha média e septoplastia setorial.
Antrostomia média, inferior, anterior ou combinada
São os acessos cirúrgicos ao seio maxilar. A antrostomia anterior pode limitar-se à punção na fossa canina com trocater instrumentada com endoscópio (Figura 2). A antrostomia média (ampla abertura) é geralmente realizada nos casos de polipose, doença fúngica e sinusites com alterações do muco periósteo. A ostioplastia, ou seja, ampliação do canal principal de drenagem do seio maxilar, é utilizada nos casos de sinusite recidivante, por exemplo.
Etmoidectomia parcial
Significa remover as células etmoidais, principalmente as anteriores, com preservação do mucoperiósteo da parede orbitária e base do crânio, assim como conservar a concha média.
Etmoidectomia total
É a realização da etmoidectomia anterior e posterior com conservação do mucoperiósteo das paredes do seio etmoidal (órbita, base anterior de crânio). Comumente indicada em rinossinusite crônica e/ou polipose que comprometa a totalidade do seio etmoidal. Conchoplastia média é freqüentemente realizada neste tipo de intervenção (Figura 3).
Etmoidectomia radical
Utilizada mais comumente em polipose graus V recidivadas; significa remoção das células etmoidais anteriores e posteriores juntamente com a mucosa, procurando preservar o periósteo da parede orbitária do etmóide, base do crânio, especialmente ao nível do recesso frontal. O mucoperiósteo do seio maxilar habitualmente é preservado. Pode-se ainda remover a concha média, preservando sua inserção (Figura 4).
Cirurgia do recesso e seio frontal
É um procedimento ainda controverso, principalmente devido às possíveis complicações como estenose pós-operatória devido à cicatrização anômala, tecido de granulação e osteogenese. Para simples drenagem de secreção, o seio frontal pode ser sondado com o palpador de Ritter. Nas doenças intrasinusais, a abertura pode ser ampliada pelo recesso frontal, anteriormente à bolha etmoidal (técnica da bolha etmoidal intacta). Para os procedimentos intrasinusais, as técnicas propostas por Draf (I, II e III)(Figura 5) podem ser utilizadas. Quando o recesso frontal é pequeno e difícil de ser identificado, a trepanação externa do seio pode ser associada para irrigações e controle endoscópico.
Seio esfenoidal
A cirurgia endonasal pode ser realizada através de três vias de abordagem. Acesso transnasal direto, empregado em doenças restritas ao seio esfenoidal; transetmoidal nos pacientes com doença associada do seio etmoidal posterior, a via de abordagem pode ser a combinada com o acesso direto. A via transseptal raramente é utilizada nos casos de rinossinusite (Figura 6).
Reoperações
Em função da perda dos reparos anatômicos, são em geral cirurgias de maior risco, e as áreas consideradas críticas incluem a órbita, fóvea etmoidal, lâmina crivosa e parede póstero-lateral do seio esfenoidal.
Cuidados Pós-Operatórios
Os cuidados pós-operatórios (Tabela I), apresentam a mesma importância que a intervenção operatória. Os exames por imagem devem ser solicitados nos casos de má evolução ou na presença de complicações como por exemplo lesão da órbita e seu conteúdo, nervo óptico, base anterior do crânio, tecido e vasos cerebrais e sangramento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cirurgias ao nível do COM podem auxiliar o tratamento de grande número de doenças naso-sinusais, porém quando há alterações no sistema muco-ciliar, esta intervenção operatória pode não trazer benefício. A remoção da mucosa do seio etmoidal tem sido descrita nessas situações.
Os resultados da cirurgia micro-endoscópica naso-sinusal estão diretamente relacionados aos fatores prognósticos pré-operatórios, transcirúrgicos e controle pós-operatório (Tabela 1).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery. Theory technique and patency. Arch Otolaryngol 1985;111:576.
2. Stamm A.Microcirurgia Naso-Sinusal. Rio de Janeiro: Revinter; 1995. p. 436.
3. Stamm A.Microendoscopic Surgery of the paranasal Sinuses. In: Stamm A, Draf W (eds). Microendoscopic Surgery of the paranasal Sinuses and the Skull Base. Heildelberg, Springer, 2000. p.201-36.
4. Klossek JM, Fontanel JP, Ferrie JC. Explorations radiologiques des cavités sinusiennes et nasales. Enc med chirur 1993;20:422-A-10.
5. Stammberger H, Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concepts, indications and results of Messerklinger technique. Eur arch otol rhinol laryngol 1990;247:263.
6. Wigand ME. Endoscopic surgery of the paranasal sinusesand anterior skull base. New York: Thieme; 1990.
7. Setliff RC, Parsons DS. The "hummer": new instrumentation for functional endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 1994;8:275.
8. Draf W. Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery.The Fulda concept. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:234-40.
9. Stankiewicz JA. Complications in endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin N Amer 1989;22:749.
10. Lofchy NM, Bumsted RM. Revision and open sinus surgery. In: Otolaryngology Head & Neck Surgery, Cummings CW et al. (eds). St. Louis.
11. Lawson W. The intranasal ethmoidectomy: an experience with 1.077 procedures, Laryngoscope 1991;101:367.
12. Rouvier P, Vandeventer G, El Khoury J. Les résultat à long terme (sur 5 ans) de l'ethmoidectomie dans la polypose nasale invalidante. J Fr Orl 1991;40:102-5.
13. Jankowski R, Pigret D, Decroocq F. Comparison of functional results after ethmoidectomy and nasalization for diffuse and severe nasal polyposis. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1997;117:118.
14. Klossek JM, Peloquin L, Firedman WH et al. Diffuse nasal polyposis: postoperative long term results after endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:355-61.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
16 Ago 2002 -
Data do Fascículo
Maio 2002
