Estudo retrospectivo da obstrução congênita do ducto lácrimonasal

Retrospective study of the congenital lacrimonasal duct obstruction

ARTIGO ORIGINAL

Estudo retrospectivo da obstrução congênita do ducto lácrimonasal

Retrospective study of the congenital lacrimonasal duct obstruction

Silvia Helena Tavares Lorena^I; João Amaro Ferrari Silva^II

^IMédica Oftalmologista colaboradora, Pós-graduanda (Doutorado) do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

^IIChefe do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo do projeto de pesquisa será relatar os resultados do tratamento e aspectos epidemiológicos da obstrução congênita do ducto lácrimonasal em crianças.

MÉTODOS: Estudo retrospectivo observacional, incluindo 21 crianças portadoras de obstrução congênita do ducto lácrimonasal, atendidas no período de 10 de abril de 2009 a 15 de janeiro de 2010. As crianças foram avaliadas quanto ao sexo, faixa etária, local da obstrução e resultados em relação à sondagem.

RESULTADOS: Em relação à epidemiologia da obstrução congênita do ducto lácrimonasal, neste trabalho, podemos afirmar que a distribuição segundo o sexo não mostrou diferença significativa, sendo 42,85% (9 ) das crianças do sexo feminino e 57,14% (12) do sexo masculino. A obstrução ocorreu bilateralmente em 38%, do lado direito em 28,57% e do lado esquerdo em 33,33%.A 1ª sondagem ocorreu antes de 1 ano e 6 meses (Grupo I ): em 7 casos com 100% de sucesso, entre 2 anos e 3 anos ( Grupo II ): em 10 casos com 80% de sucesso e acima de 3 anos até 7 anos ( Grupo III ): em 3 casos com 100% de insucesso . Nenhuma criança necessitou da realização da dacriocistorrinostomia externa, uma vez que a grande maioria melhorou através da sondagem e uma criança através do tratamento conservador.

CONCLUSÃO: A obstrução congênita do ducto lácrimonasal não tem relação com o sexo.A cura com a 1ª sondagem diminui com o avançar da idade, porém há altos índices de cura em crianças acima de 24 meses de vida.Existem outros fatores que corroboram para o insucesso deste procedimento, tais como as anormalidades da cavidade nasal.

Descritores: Obstrução dos ductos lacrimais/congênito; Ducto nasolacrimal; Massagem; Estudos retrospectivos; Crianças.

ABSTRACT

PURPOSE: The goal of this research is to relate the results of congenital lacrimonasal duct obstruction treatment and epidemic aspects in children.

METHODS: This is a retrospective study of 21 children with congenital lacrimonasal duct obstruction attended in the period of 9 months approximately (april 2009 to january 2010). The children were evaluated regarding the sex, age, and side of obstruction (right, left or bilateral).

RESULTS: Nine of the children were female and 12 were male (42.85% versus 57.14%. Therefore there was no significant statistically difference related to gender. The obstruction occurred bilaterally in 38% of the cases, on the right in 28,57% and on the left in 33,33%. Seven children were operated on for the first time before 1 and a half year old (1^st Group) with a 100% of success. In 10 children the surgery were performed between 2 an 3 years old (2^nd Group) with 80% of success and on the 3^rd group there was 3 children (above 3 and till 7 years old) that were treated surgically with 100% of unsuccess.

CONCLUSION: The congenital lacrimonasal duct obstruction were not related to the gender of the children. The treatment were very succefull during the 1st year of age.

Keywords: Lacrimal duct obstruction/congenital; Nasolacrimal duct; Massage; Retrospective studies; Children

INTRODUÇÃO

A obstrução congênita do ducto lácrimonasal é a anormalidade mais frequente da via lacrimal da criança^{( 1)}. A causa mais comum é a persistência de uma membrana mucosa ao nível da válvula de Hasner e em torno de 96% se resolve espontaneamente antes do primeiro ano de vida^{( 2)}.

Alguns trabalhos afirmam que 52% das crianças no primeiro mês de vida apresentam obstrução congênita do ducto lácrimonasal uni ou bilateral ⁽²⁾ e ocorre em ambos os sexos de forma semelhante^{( 2)}.

A produção das lágrimas se inicia por volta dos primeiros 15 dias de vida, sendo assim, as obstruções congênitas da via lacrimal excretora não são diagnosticadas precocemente^{( 2)}.

A obstrução congênita do ducto lácrimonasal cursa com epífora na presença de olho calmo, com ou sem secreção nos fundos-de-saco conjuntivais. A secreção pode surgir após a expressão na região do saco lacrimal, denotando uma dilatação do saco lacrimal^{( 3)}.

As obstruções do ducto nasolacrimal podem ser congênitas, adquiridas ou idiopáticas.⁽³⁾

O diagnóstico diferencial de outras causas de lacrimejamento inclui: glaucoma congênito, conjuntivite neonatal, doenças oculares externas (ceratite, meibomite, blefarite, etc), patologias alérgicas(conjuntivites, rinites,etc), anomalias das pálpebras(entrópio, epibléfaro, distiquíase, etc), hemangioma,meningocele e malformações congênitas⁽³⁾.

As malformações congênitas do sistema lacrimal de drenagem são mais graves quanto maior for a sua precocidade em relação à época do seu aparecimento^{( 4)}.

As deformações mais graves são representadas pela ausência ou agenesia total das vias lacrimais de drenagem e também os colobomas de canto medial , que surgem devido à falha de fusão dos processos nasal e maxilar nos primeiros estágios do desenvolvimento que formam as fendas fetais⁽⁵⁾.

A imperfuração do ponto lacrimal representa uma falha tardia (6-7meses) no processo de canalização e observa-se a papila com o orifício coberto por fina membrana que pode ser perfurada com a ponta de um dilatador de ponto lacrimal.

A agenesia dos pontos lacrimais e dos canalículos ocorre entre o 4º e o 6º mês de gestação e deve ser tratada com a formação de uma intercomunicação direta entre o lago lacrimal e a cavidade nasal (conjuntivorrinostomia)^{( 6)}.

A blefarofimose é uma síndrome caracterizada por blefaroptose, epicanto, telecanto, e diminuição da fenda palpebral, aparecendo frequentemente uma epífora constante, devido ao bloqueio funcional ao longo dos canalículos.

O telecanto ao afastar os cantos mediais entre si, traciona os canalículos lateralmente, alongando e estreitando o lúmen, dificultando o fluxo lacrimal⁽⁷⁾.

A literatura^{( 7)} descreve oito tipos de obstrução congênita que podem ocorrer na porção inferior do ducto, sendo citadas principalmente aquelas que terminam no soalho da fossa nasal em um fundo cego e as que possuem desenvolvimento ósseo incompleto.

A mucocele congênita do saco lacrimal é causada por uma prega de mucosa que obstrui o óstio do canalículo comum, ocasionando um abaulamento do saco lacrimal, sem sinais inflamatórios^{( 8)}.

A fístula do saco lacrimal se forma devido a uma falha na fusão dos processos nasal e maxilar, deixando exteriorizadas algumas células da parte superior da coluna ectodérmica. Algumas células não estando completamente sepultadas podem dar origem a um canalículo supranumerário ou uma fístula, uma vez que são histologicamente semelhantes^{( 9)}.

As fístulas fazem a comunicação entre a cavidade do saco lacrimal e a superfície da pele, abrindo um orifício abaixo do ligamento medial palpebral. Quando a fístula coexiste com a via lacrimal de drenagem normal, geralmente se fecham espontaneamente, porém quando há obstrução no ducto, a fístula drena o conteúdo do saco lacrimal, causando irritação cutânea.

O diagnóstico da obstrução congênita do ducto nasolacrimal é feito pelo exame clínico (Teste de Milder^{( 10)} e TOFO) e pela história clínica ⁽¹¹⁾ de epífora e às vezes, conjuntivite de repetição. A dacriocistografia é um exame complementar que mostra o local da obstrução, porém é pouco utilizada, pois é realizada sob anestesia geral.

A conduta terapêutica consiste na massagem de Criegler em crianças de até um ano de idade e deve ser feita pelo oftalmologista, durante as consultas periódicas^{( 12)}.

A partir de 1 ano de idade, devemos discutir com os pais a desobstrução instrumental (sondagem das vias lacrimais), uma vez que o seu êxito diminui com o passar dos meses, além de 33% dos casos evoluírem para a dacriocistite aguda. As sondagens, por vezes, deverão ser repetidas e caso não haja sucesso deveremos proceder à intubação com tubo de silicone^{( 13)}.

Segundo a literatura, devemos realizar a sondagem em crianças acima de 2 anos de idade, uma vez que a literatura aponta alto índice de cura em crianças acima de 24 meses^(14-17).

A literatura relata outros fatores relacionados com o insucesso da sondagem, além da idade, e entre eles devemos mencionar as anormalidades da cavidade nasal e saco lacrimal dilatado^{( 18)}.

A dacriocistorrinostomia é indicada nos casos de insucesso da intubação do sistema excretor lacrimal, por volta dos 7 anos de idade⁽¹⁹⁾.

O presente estudo teve por objetivo avaliar os aspectos epidemiológicos da obstrução congênita do ducto lácrimonasal, assim como avaliar o índice de cura e as causas de insucesso com a sondagem terapêutica.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo retrospectivo, utilizando dados dos prontuários de 21 crianças com obstrução congênita do ducto lácrimonasal, atendidas no período de 10 de abril de 2009 a 15 de janeiro de 2010.

As crianças, no período em estudo, foram submetidas à avaliação oftalmológica: inspeção ocular, Teste de Milder e TOFO, inicialmente entre 1 a 3 meses de idade e seguidas em intervalos de 2 meses até a cura da epífora. É mister salientar que as crianças incluídas neste estudo foram examinadas, diagnosticadas e sondadas pela autora deste trabalho.

A inspeção ocular foi realizada com a finalidade de diagnosticar as más posições palpebrais (ectrópio,entrópio) e a existência de massa no canto medial ocular,verificando as suas características (mole,dura,retrátil,pulsátil e a presença de refluxo de secreção para a conjuntiva).

O teste do desaparecimento da fluoresceína (teste de Milder) consistiu na instilação de uma gota de fluoresceína a 2% no fundo de saco conjuntival do olho suspeito, e o menisco lacrimal foi examinado com um filtro de cobalto da lâmpada de fenda após cinco minutos.A retenção do corante variou de 0 a 4+ (meniscos de 0 a 1+ são considerados normais; menisco de 2+ indica início de obstrução anatômica ou funcional; meniscos de 3 +a 4+ indicam alteração do fluxo lacrimal).

O teste de observação da fluoresceína na orofaringe (TOFO) consistiu na observação da fluoresceína no interior da orofaringe após 60 minutos à instilação no saco conjuntival do olho suspeito, sendo a orofaringe iluminada com uma luz de raios de azul-cobalto.Quando se notou a fluorescência na orofaringe o teste foi considerado positivo, significando via lacrimal pérvia.

Os critérios de inclusão foram:

- crianças na faixa etária de 1 mês a 7 anos;

- crianças com sintoma de epífora desde o nascimento,com ou sem secreção conjuntival.

Os critérios de exclusão foram:

- crianças na faixa etária abaixo de 1 mês e acima de 7 anos.

- criança com lacrimejamento reflexo.

- criança com má posição pálpebral (entrópio, ectrópio, paralisia facial);

- criança com diminuição do tônus do músculo orbicular,ocasionando insuficiência da bomba lacrimal (incluindo também criança com a Síndrome de Down).

Considerando as variáveis desse estudo: tratamento, idade, sexo, cor, número de sondagens realizadas e resultados serão analisadas através do teste de prevalência das frequências.

RESULTADOS

Em relação à epidemiologia da obstrução congênita do ducto lácrimonasal, podemos afirmar que a distribuição segundo o sexo não mostrou diferença significativa, sendo 42,85% (9 ) das crianças do sexo feminino e 57,14% (12) do sexo masculino, conforme ilustra a Figura 1.

A obstrução ocorreu bilateralmente em 38% , do lado direito em 28,57% e do lado esquerdo em 33,33%, conforme ilustra a Figura 2.

A secreção mucopurulenta foi diagnosticada em 20%(2) das crianças entre 2 anos e 3 anos ( Grupo II ) e em 100% (3) crianças acima de 3 anos até 7 anos (Grupo III ), denotando dilatação do saco lacrimal através do teste do refluxo, conforme ilustra a Figura 3. É importante salientar que estas crianças tiveram insucesso na 1ª sondagem, necessitando de uma 3ª para a resolução do quadro de epífora e secreção.

A 1ª sondagem ocorreu antes de 1 ano e 6 meses (Grupo I): em 7 casos com 100% de sucesso, entre 2 anos e 3 anos (Grupo I ): em 10 casos com 50% de sucesso e acima de 3 anos até 7 anos (Grupo III): em 3 casos com 100% de insucesso necessitando duas novas sondagens para surtir bom resultado, conforme ilustra a Figura 4.

O sexo não é fator prognóstico, uma vez que a cura com a sondagem ocorreu igualmente em ambos os sexos. Desta forma, 9 crianças do sexo feminino e 11 do sexo masculino mellhoraram com sondagem e uma criança de sexo masculino melhorou com a massagem de Criegler.

Nenhuma criança necessitou da realização da dacriocistorrinostomia externa e apenas uma criança com 8 meses apresentou cura com o tratamento conservador.

DISCUSSÃO

A canalização do ducto lácrimonasal pode se completar logo após o nascimento ou mais tarde, podendo ocorrer cura espontânea até 1 ano de vida em cerca de 80% a 90% dos casos⁽²⁾, fato que ocorreu em uma criança com idade de 8 meses.

Neste trabalho, constatamos que a incidência da obstrução congênita do ducto lácrimonasal ocorreu de forma semelhante em ambos os sexos, o que corrobora com os dados da literatura^{( 3)}.

Para o diagnóstico da obstrução congênita da via lacrimal excretora foram realizados os testes de Milder ⁽³⁾ e de TOFO, sendo que a dacriocistografia não foi realizada, uma vez que este exame é realizado sob anestesia geral.

A cura com a 1ª sondagem ocorreu em 100% em crianças do Grupo I, em 80% em crianças do Grupo II e em nenhuma criança do Grupo III, tais resultados nos faz concluir que há correlação entre o avanço da idade e a diminuição do índice de cura^{( 14)}.

Os resultados obtidos nos permite concluir que devemos realizar a sondagem em crianças acima de 2 anos de idade, uma vez que a literatura aponta alto índice de cura em crianças acima de 24 meses⁽¹⁷⁾.

Existem outros fatores relacionados com o insucesso da sondagem, além da idade e entre elas devemos mencionar as anormalidades da cavidade nasal e saco lacrimal dilatado^{( 18)}.

O sexo não é fator prognóstico, uma vez que a cura com a sondagem ocorreu igualmente em ambos os sexos.

Quando não há resultados satisfatórios com a sondagem, a dacriocistorrinostomia externa deve ser realizada em crianças a partir de 7 anos de idade ⁽¹⁹⁾, o que não ocorreu com as crianças desse estudo, uma vez que a epífora se resolveu mediante sondagem das vias lacrimais e uma criança obteve sucesso com o tratamento conservador.

CONCLUSÃO

A obstrução congênita do ducto lacrimonasal não tem relação com o sexo. A cura com a 1ª sondagem diminui com o avançar da idade, porém há altos índices de cura em crianças acima de 24 meses de vida. Outros fatores corroboram para o insucesso deste procedimento, tais como as anormalidades da cavidade nasal.

Recebido para publicação em: 28/7/2010

Aceito para publicação em 4/2/2011

Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Recebido
  28 Jul 2010
• Aceito
  04 Fev 2011