Utilização de monitor minimamente invasivo não calibrado de débito cardíaco em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia: relato de quatro casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hemodynamic changes are observed during cesarean section under spinal anesthesia. Non-invasive blood pressure (BP) and heart rate (HR) measurements are performed to diagnose these changes, but they are delayed and inaccurate. Other monitors such as filling pressure and cardiac output (CO) catheters with external calibration are very invasive or inaccurate. The objective of the present study was to report the cardiac output measurements obtained with a minimally invasive uncalibrated monitor (LiDCO rapid) in patients undergoing cesarean section under spinal anesthesia. CASE REPORT: After approval by the Ethics Commission, four patients agreed to participate in this study. They underwent cesarean section under spinal anesthesia while at the same time being connected to the LiDCO rapid by a radial artery line. Cardiac output, HR, and BP were recorded at baseline, after spinal anesthesia, after fetal and placental extraction, and after the infusion of oxytocin and metaraminol. We observed a fall in BP with an increase of HR and CO after spinal anesthesia and oxytocin infusion; and an increase in BP with a fall in HR and CO after bolus of the vasopressor. CONCLUSIONS: Although this monitor had not been calibrated, it showed a tendency for consistent hemodynamic data in obstetric patients and it may be used as a therapeutic guide or experimental tool

Anesthesia, Spinal; Monitoring, Intraoperative; Hemodynamics; Cardiac Output; Hypotension; Cesarean Section

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Durante la cesárea bajo raquianestesia, se observaron alteraciones hemodinámicas. La medidas de presión arterial (PA), no invasiva y de frecuencia cardíaca (FC), para diagnosticar esas alteraciones se realizan, pero con atraso e imprecisión. Otros monitores como catéteres de presión de llenado y débito cardíaco (DC), con calibración externa son muy invasivos o imprecisos. El objetivo de este estudio, fue relatar las medidas de débito cardíaco obtenidas por un monitor mínimamente invasivo no calibrado (LiDCO rapid), en pacientes sometidas a la cesárea bajo raquianestesia. RELATO DEL CASO: Después de la aprobación por parte de la comisión de ética, cuatro pacientes estuvieron de acuerdo en participar en el estudio. Se sometieron entonces a la cesárea bajo raquianestesia cuando estaban conectadas al LiDCO rapid por una línea arterial radial. Los datos de DC, FC y BP se registraron al momento basal, después de la instalación de la raquianestesia, después de la extracción fetal y placentaria, y después de la infusión de ocitocina y metaraminol. Observamos una caída de la PA, con un aumento de la FC y DC posterior a la raquianestesia e infusión de ocitocina; y un aumento de la BP, con una caída de la FC y DC después de un bolo de vasopresor. CONCLUSIONES: Aunque no esté calibrado, ese monitor nos ofreció datos consistentes sobre la hemodinámica de las pacientes obstétricas y puede ser usado como guía terapéutico o como una herramienta de investigación

ANESTESIA; ANESTESIA; CIRUGÍA; COMPLICACIONES; CUIDADOS; TÉCNICAS DE MEDICIÓN; TÉCNICAS DE MEDICIÓN

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Utilização de monitor minimamente invasivo não calibrado de débito cardíaco em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia: relato de quatro casos

Fernando Bliacheriene, TSA^I; Maria José Carvalho Carmona, TSA^II; Cristina de Freitas Madeira Barretti^III; Cristiane Maria Federicci Haddad^III; Elaine Soubhi Mouchalwat^III; Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto^IV; Rossana Pulcineli Vieira Francisco^V; Marcelo Zugaib^VI

^IDoutor pela FMUSP; Supervisor de Anestesia Obstétrica HC-FMUSP

^IILivre-Docente pela FMUSP; Professora Associada da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP

^IIIAnestesiologista; Centro Obstétrico - HCFMUSP

^IVMestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da USP; Diretora técnica do Serviço de Pré-Natal da Clínica Obstétrica do HC FMUSP; responsável pelo setor de Cardiopatia e Gravidez. Membro dos setores de Hipertensão e Trombose na Gravidez

^VDoutora pela FMUSP; Docente da Disciplina de Obstetrícia da FMUSP

^VIProfessor Titular da FMUSP; Disciplina de Obstetrícia da FMUSP

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Durante cesariana sob raquianestesia observam-se alterações hemodinâmicas. São realizadas medidas de pressão arterial (PA) não invasiva e de frequência cardíaca (FC) para diagnosticar essas alterações, mas com atraso e imprecisão. Outros monitores como cateteres de pressão de enchimento e débito cardíaco (DC) com calibração externa são muito invasivos ou imprecisos. O objetivo deste estudo foi relatar as medidas de débito cardíaco obtidas por um monitor minimamente invasivo não calibrado (LiDCO rapid) em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia.

RELATO DO CASO: Após aprovação da comissão de ética, quatro pacientes consentiram em participar do estudo. Elas foram submetidas à cesariana sob raquianestesia quando estavam conectadas ao LiDCO rapid por uma linha arterial radial. Os dados de DC, FC e BP foram registrados no momento basal, após instalação da raquianestesia, após extração fetal e placentária e após infusão de ocitocina e metaraminol. Foram observadas queda da PA, com aumento da FC e DC após a raquianestesia e infusão de ocitocina; e aumento da BP, com queda da FC e DC após bolus de vasopressor.

CONCLUSÕES: Embora não calibrado, esse monitor produziu tendência de dados consistentes sobre a hemodinâmica de pacientes obstétricas e pode ser usado como guia terapêutico ou como ferramenta de pesquisa.

Unitermos: ANESTESIA: Regional, raquianestesia; CIRURGIA: Cesárea; COMPLICAÇÕES: Hipotensão; CUIDADOS: Intraoperatórios; TÉCNI-CAS DE MEDIÇÃO: Hemodinâmica, débito cardíaco.

INTRODUÇÃO

A raquianestesia vem se consolidando como a técnica de escolha para cesariana em todo o mundo ¹, em virtude da qualidade do bloqueio oferecido e da segurança da técnica ao se utilizar de massa anestésica pequena e não demandar assistência ventilatória nem intubação traqueal.

No entanto, o bloqueio produzido não é seletivo: a sinapse é interrompida temporariamente nas fibras sensitivas, motoras e autonômicas. O bloqueio autonômico é regional, mas intenso o suficiente para provocar alterações hemodinâmicas intensas manifestadas, por exemplo, pela hipotensão arterial. A hipotensão não advém apenas do bloqueio simpático. Também contribuem a compressão aorto-cava pelo concepto ² e a infusão de ocitocina ³.

O diagnóstico do comprometimento hemodinâmico durante cesariana sob raquianestesia geralmente é feito de forma não invasiva, recorrendo-se a frequencímetro e monitor de pressão arterial não invasiva, como marcadores substitutos do débito cardíaco materno ⁴. No entanto, são significativos o atraso e a imprecisão com que esses parâmetros manifestam a queda do fluxo sanguíneo útero-placentário ⁵. Cateteres de pressão de enchimento cardíaco também podem ser imprecisos, além de muito invasivos. O débito cardíaco (DC) é tido como um parâmetro mais preciso para detectar essas alterações⁶ e que melhor se correlaciona com o fluxo sanguíneo úteroplacentário ⁷. Com o advento de equipamentos que medem o DC de forma pouco invasiva surge uma oportunidade de se estudar esse parâmetro na população obstétrica. No entanto, a maioria exige calibração externa, o que implica operação mais trabalhosa e maior invasibilidade. Portanto, o objetivo deste estudo foi observar o comportamento do DC aferido por monitor minimamente invasivo, não calibrado (LiDCO rapid), em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia.

MÉTODO

Após aprovação pelo comitê de ética da instituição, pacientes encaminhadas à unidade de pré-parto do Centro Obstétrico foram questionadas sobre sua participação no estudo. Foram fornecidas informações detalhadas sobre o protocolo e os procedimentos nele inclusos, salientando o caráter exclusivamente voluntário da participação, sem qualquer prejuízo ao tratamento em caso de negativa. Quatro pacientes manifestaram consentimento voluntário para inclusão no estudo, registrado em documento com assinatura aposta. Nenhum critério de exclusão foi estabelecido além da negativa do consentimento.

A paciente, então, era transferida à sala operatória, iniciando-se venóclise com cateter venoso calibre 18G. Em seguida, obteve-se por punção da artéria radial com cateter venoso calibre 22G a monitoração invasiva da pressão arterial (PA), com posterior conexão ao monitor de débito cardíaco (DC) minimamente invasivo, não calibrado (LiDCO rapid - Pulse CO system, LiDCO Ltda, Cambridge, GB). Esse equipamento utiliza o algoritmo da análise de força do pulso (pulse power analysis) com correção pelas características antropométricas para a complacência arterial individual, não sendo realizada calibração externa. Assim, converte as alterações da pressão arterial no tempo em uma estimativa do volume sistólico e DC (valor nominal), que pode ser usado para a análise de tendências ⁸.

As primeiras medidas de DC, PA e frequência cardíaca (FC) foram registradas a seguir, com a paciente colocada sobre uma cunha de 15 graus na região glútea direita em decúbito lateral para esquerda (DLE) parcial, e passaram a ser consideradas a medida "basal". Depois disso, a paciente recebia raquianestesia padronizada para cesariana na instituição, que consiste de 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associada a uma dose de 80 µg de morfina a 0,02% por agulha espinhal do tipo Whitacre, calibre 27G. A paciente, então, era novamente colocada sobre uma cunha de 15 graus, na região glútea direita, resultando em deslocamento uterino para a esquerda (DUE) ⁹, até a finalização da colocação dos campos cirúrgicos estéreis, quando era retirado. Em relação à infusão de fluidos, não se administrou nenhuma dose de cristaloide antes da punção raquidiana ¹⁰, mas sim imediatamente depois, resultando em cohidratação de 10 mL.kg^-1 de solução de Ringer com lactato ¹¹. A PA era constantemente monitorada e qualquer queda era prontamente corrigida para garantir o bem-estar fetal ¹² com um bolus ¹³ de 200 µg IV de metaraminol, vasopressor predominantemente alfa-agonista ^14,15, e as medidas eram registradas nesse momento como "araminol". Assim que era iniciada a incisão da pele, registravam-se as medidas hemodinâmicas como "anestesia", esperando-se estar flagrando o momento do pico do bloqueio simpático. Assim que o feto era extraído, seguido da dequitação da placenta, novas medidas eram registradas como "nascimento". Depois, conforme protocolo da instituição, a infusão de ocitocina era iniciada: 3 UI IV ¹⁶ em no mínimo 60 segundos de infusão, seguido de registro de medidas como "ocitocina". A infusão era repetida conforme avaliação do tônus uterino pelo obstetra até o limite de 9 UI ¹⁷. Nenhuma paciente necessitou de mais ocitocina ou outras classes de uterotônicos, como derivados do ergot ou prostaglandinas. A medida "final" era registrada com o fechamento da aponeurose. Em seguida, o cateter arterial era prontamente retirado, seguido de compressão do sítio de punção por cinco minutos e acompanhamento da paciente por oito horas, para a detecção de qualquer complicação vascular. Os dados foram armazenados e tabulados no cartão de memória do monitor LiDCO rapid e tratados por seu programa específico LiDCO view.

CASO 1

Paciente de 39 anos, 86 kg de peso, 165 cm de altura, sextigesta (2 cesarianas e 3 abortamentos prévios), com diagnóstico de gestação gemelar de 34 semanas e sofrimento fetal agudo, com indicação de cesariana. Foi classificada como estado físico (ASA) II, por portar diabetes gestacional em uso de insulina e síndrome hipertensiva, controlada com alfa-metildopa (1,5 g.d^-1). Iniciou-se o caso conforme descrito em "método" e produziram-se as medidas mostradas na Tabela I.

CASO 2

Paciente de 27 anos, 89 kg de peso, 162 cm de altura, primigesta, com diagnóstico de gestação única com apresentação pélvica, em trabalho de parto, sendo indicada cesariana. Classificada como estado físico (ASA) II por portar diabetes gestacional controlada com dieta. Iniciado o caso conforme descrito em "método" resultou nas medidas mostradas na Tabela II.

CASO 3

Paciente de 31 anos, 106 kg de peso, 179 cm de altura, secundigesta com um parto cesariana anterior, classificada como estado físico (ASA) II, com diagnóstico de diabetes gestacional controlada com dieta, lúpus eritematoso sistêmico controlado, macrossomia fetal e iteratividade, sendo indicado parto operatório. As medidas obtidas após o início do caso são mostradas na Tabela III.

CASO 4

Paciente de 32 anos, 63 kg de peso, 149 cm de altura, estado físico (ASA) I, secundigesta com um parto cesariana anterior, com diagnóstico de gestação gemelar, sendo um feto em apresentação pélvica, com indicação de parto operatório. As medidas resultantes são mostradas a seguir na Tabela IV.

DISCUSSÃO

Em geral, o comportamento das variáveis hemodinâmicas, observado durante as intervenções realizadas nessas pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia, foi:

1. Após a instalação do bloqueio, observa-se queda da PAM com elevação da FC e DC;

2. Ao se utilizar o vasopressor metaraminol, predominantemente alfa-agonista, segue-se aumento da PAM com queda da FC e DC;

3. Ao nascimento, o comportamento não é uniforme, com eventual elevação do DC e queda da PAM;

4. Após infusão de ocitocina, há alterações marcantes, como queda de PAM, além de aumento de FC e DC.

No caso um, após a instalação da anestesia, as medidas são próximas das basais, possivelmente em virtude de o bloqueio simpático não ter atingido seu pico ou ao fato de as medidas conservadoras, como DUE e co-hidratação, terem sido efetivas o suficiente. Diferente dos casos dois e quatro, que apresentam inicialmente aumento compensatório do DC à custa do aumento da FC sem comprometer a PA, mas que depois se manifestam com queda exuberante da mesma. O caso três, desde o princípio, apresenta alterações hemodinâmicas significativas, com queda da PAM e aumento da FC e DC. Em resposta à queda da PAM, em todos os casos são feitos bolus do vasopressor alfa-agonista metaraminol, resultando em resposta típica ¹⁸, com elevação da PAM, queda da FC e DC, por provável aumento da pós-carga, excetuando o caso dois, em que apenas após extração do concepto houve recuperação da PAM. A propósito do nascimento, em todos os casos houve respostas semelhantes com aumento do DC, comportamento que pode ser atribuído à autotransfusão resultante de involução e contração uterina e à diminuição da compressão aorto-cava, proporcionando aumento da pré-carga. A ocitocina causa alteração decorrente de sua ação vasodilatadora com queda da PAM e aumento da FC e DC, observada em todos os casos, com exceção do caso dois. Ao final, provavelmente com todas as intervenções com ações menos intensas, os parâmetros retornam aos níveis basais. O comportamento da PAM, possivelmente em função de alterações da resistência vascular sistêmica (RVS), demonstra que suas variações advêm das ações vasodilatadora (raquianestesia e ocitocina) e vasoconstrictora (metaraminol) das intervenções realizadas durante uma cesariana, no tônus arterial, e não de sangramento, por exemplo. A propósito da ausência da RVS como fator limitante do estudo, prescindiu-se de sua medida, em virtude do caráter invasivo da instalação de cateter de pressão de átrio direito, elemento necessário ao seu cálculo pelo equipamento.

Evidenciam-se, portanto, situações fisiológicas, como a descompressão aorto-cava após o nascimento e a autotransfusão sanguínea uterina, que impõem grande sobrecarga ao sistema cardiovascular, com aumento do retorno venoso, que é acomodado através das valvas cardíacas e da vasculatura pulmonar. No entanto, isso pode se tornar problemático em pacientes com baixa reserva cardiovascular, ou portadoras de cardiopatias como estenose mitral e aórtica, além de hipertensão pulmonar, eventualmente resultando em edema pulmonar ou insuficiência cardíaca. O mesmo ocorre nas situações induzidas, como a raquianestesia e a infusão de ocitocina, em que pacientes normais respondem com aumento do DC à queda da RVS e retorno venoso, mas em cardiopatas essas respostas devem ser controladas ou até mesmo evitadas.

Esse monitor de débito cardíaco produziu dados compatíveis com os de publicações prévias ^3,6,8,18,19, sendo prescindível, nesse cenário, a calibração externa com dados obtidos por termodiluição ou diluição do lítio, principalmente quando a análise se faz a partir de tendências e valores nominais, e não de valores absolutos. As medidas produzidas podem orientar quanto a uma possível causa de alteração hemodinâmica e indicar terapia mais apropriada para o caso, além de sinalizar algumas condutas temerárias, como infusão rápida de ocitocina. Também podem ser úteis em pacientes com reserva cardiovascular limitada, pois neles alterações significativas de RVS não são toleradas nem podem ser compensadas pelo DC.

Concluindo, é fato que a FC, a PA e a comunicação com a paciente acordada, avaliando seu bem-estar, são parâmetros importantes e os mais frequentemente utilizados em anestesia obstétrica. Porém, monitores de DC minimamente invasivos não calibrados podem desempenhar papel relevante no manuseio hemodinâmico de gestantes, especialmente as de alto risco, com morbidades associadas ⁴ ou como ferramenta de pesquisa.

Submetido em 27 de outubro de 2010.

Aprovado para publicação em 31 de janeiro de 2011.

Recebido do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Recebido
  27 Out 2010
• Aceito
  31 Jan 2011