Anestesia tópica associada à sedação para facoemulsificação: experiência com 312 pacientes

Tópica asociada a la sedación para facoemulsificación: experiencia con 312 pacientes

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of topical anesthesia in cataract surgeries has been increasing, especially after the development of phacoemulsification. The objective of this study was to evaluate the efficacy of topical anesthesia associated with sedation for cataract extraction by phacoemulsification. METHODS: A prospective study was conducted with 312 patients, ASA I and II, ages 41 to 89 years. Phacoemulsification was performed under topical anesthesia (5 minutes before surgery, by dripping 0.5% proximetacaine) associated with sedation (intravenous midazolam, 1 mg, administered 15 minutes before the surgery). Intravenous bolus of alfentanil, 125 µg, were administered under demand. Parameters, such as intraoperative pain, consumption of alfentanil, side effects, recovery time, and level of patient satisfaction were analyzed. RESULTS: In the intraoperative period, 8 (2.6%) cases of bradycardia, 4 (1.3%) of epithelial edema, 2 (0.65%) of nausea, and 2 (0.65%) ruptures of the posterior capsule were observed. In the postoperative period, 15 (4.8%) cases of nausea, 6 (1.9%) cases of dizziness, 2 (0.65%) of vomiting, and 1 (0.32%) case of bradycardia were observed. The mean time of postoperative recovery was 21.77 minutes. Consumption of alfentanil varied from 125 µg to 1250 µg, with a mean consumption of 537 µg. Tree hundred (96.2%) patients classified the technique as good and 12 (3.8%), as regular. Forty-two patients complained of pain sometime during surgery, and 4 (1.3%) patients said that if they needed another phacoemulsification, they would not like to undergo the same anesthetic technique. CONCLUSIONS: In this study, topical anesthesia with sedation of patients undergoing cataract removal by phacoemulsification demonstrated to be effective, easy to apply, and had a very low incidence of complications.

ANESTHESIA, Local; SEDATION; SURGERY, Ophthalmologic; SURGERY, Ophthalmologic

ARTIGO CIENTÍFICO

Anestesia tópica associada à sedação para facoemulsificação. Experiência com 312 pacientes^*

Tópica asociada a la sedación para facoemulsificación. Experiencia con 312 pacientes

Romero Henrique Carvalho Bertrand^I; João Batista Santos Garcia, TSA^II; Caio Márcio Barros de Oliveira, TSA^III; Adriana Leite Xavier Bertrand^IV

^IProfessor Assistente da Disciplina de Oftalmologia da UFMA

^IIProfessor Adjunto Doutor da Disciplina de Anestesiologia da UFMA; Especialista em Dor, Responsável pelo Ambulatório de Dor do Hospital Universitário da UFMA

^IIIAnestesiologista; Mestre em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo

^IVOftalmologista Assistente do Hospital de Olhos de São Luís

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia tópica vem ganhando espaço nas operações de catarata, sobretudo após os avanços advindos com a técnica de facoemulsificação. O objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia da anestesia tópica associada à sedação para operações de catarata por facoemulsificação.

MÉTODO: Estudo prospectivo de 312 pacientes, ASA I e II, com idades entre 41 e 89 anos. Foi realizada a facoemulsificação sob anestesia tópica (cinco minutos antes da operação, por gotejamento com proximetacaína a 0,5%) associada à sedação (midazolam, 1 mg, por via venosa, administrado 15 minutos antes da operação). Alfentanil em bolus de 125 µg por via venosa foi administrado sob demanda. Variáveis como dor no intra-operatório, consumo de alfentanil, efeitos colaterais, tempo de recupe\ração e nível de satisfação do paciente foram analisados.

RESULTADOS: No período intra-operatório foram observados oito (2,6%) casos de bradicardia, quatro (1,3%) de edema epitelial, dois (0,65%) de náuseas e duas (0,65%) rupturas de cápsula posterior. No pós-operatório foram observados 15 (4,8%) casos de náuseas, seis (1,9%) casos de tonturas, dois (0,65%) casos de vômitos e um (0,32%) caso de bradicardia. O tempo médio de recuperação pós-operatória foi de 21,77 minutos. O consumo de alfentanil variou entre 125 µg e 1.250 µg, com um consumo médio de 537 µg. Trezentos (96,2%) pacientes classificaram a técnica anestésica como boa e 12 (3,8%) pacientes classificaram como regular. Quarenta e dois pacientes relataram dor em algum momento da operação e quatro (1,3%) pacientes disseram que caso necessitassem realizar um novo procedimento de facoemulsificação não gostariam de ser submetidos à mesma técnica anestésica.

CONCLUSÕES: A anestesia tópica com sedação em pacientes submetidos a operações de catarata por facoemulsificação, neste estudo, demonstrou eficácia, fácil aplicação e complicações mínimas.

Unitermos: ANESTESIA, Local: tópica; CIRURGIA, Oftálmica: catarata, facoemulsificação; SEDAÇÃO: venosa.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia tópica ha venido obteniendo espacio en las operaciones de catarata, principalmente después de los avances provenientes de la técnica de facoemulsificación. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la anestesia tópica asociada a la sedación para operaciones de catarata por facoemulsificación.

MÉTODO: Estudio prospectivo de 312 pacientes, ASA I y II, con edades entre 41 y 89 años. Fue realizada la facoemulsificación bajo anestesia tópica (5 minutos antes de la operación, por goteo con proximetacaína a 0,5%) asociada a la sedación (midazolan, 1 mg, por vía venosa, administrado 15 minutos antes de la operación). Alfentanil en bolus de 125 µg por vía venosa fue administrado bajo demanda. Variables como el dolor en el intraoperatorio, consumo de alfentanil, efectos colaterales, tiempo de recuperación y nivel de satisfacción del paciente se analizaron.

RESULTADOS: En el período intraoperatorio se observaron 8 (2,6%) casos de bradicardia, 4 (1,3%) de edema epitelial, 2 (0,65%) de náuseas y 2 (0,65%) rupturas de cápsula posterior. En el postoperatorio se observaron 15 (4,8%) casos de náuseas, 6 (1,9%) casos de mareos, 2 (0,65%) casos de vómitos y 1 (0,32%) caso de bradicardia. El tiempo promedio de recuperación post-operatoria fue de 21,77 minutos. El consumo de alfentanil varió entre 125 µg y 1.250 µg, con un consumo promedio de 537 µg. Trescientos (96,2%) pacientes clasificaron la técnica anestésica como buena y 12 (3,8%) pacientes la clasificaron como regular. Cuarenta y de los pacientes relataron dolor en algún momento de la operación y 4 (1,3%) pacientes dijeron que si necesitasen realizar un nuevo procedimiento de facoemulsificación no les gustarían ser sometidos a la misma técnica anestésica.

CONCLUSIONES: La anestesia tópica con sedación en pacientes sometidos a operaciones de catarata por facoemulsificación, en este estudio, demostró eficacia, una fácil aplicación y complicaciones mínimas.

INTRODUÇÃO

Progressos recentes na tecnologia das operações de catarata, como a introdução da facoemulsificação com mínima manipulação conjuntival, episcleral e muscular, a redução no tamanho da incisão cirúrgica, bem como seu perfil auto-selante, além do uso de lentes intra-oculares dobráveis, reduziram a necessidade de acinesia ocular e imobilização do paciente. Tais mudanças também implicaram alterações na técnica anestésica que sempre buscou segurança e redução no índice de complicações decorrentes, sobretudo, da introdução da agulha na cavidade orbitária e das alterações sistêmicas decorrentes da injeção de agentes anestésicos, em especial para pacientes idosos e com doenças associadas, que é o perfil da maioria dos pacientes com catarata ¹.

O cenário mundial da facectomia concorreu para o desenvolvimento da anestesia local tópica em detrimento das demais modalidades de técnicas, como retrobulbar, peribulbar, subtenoniana e subconjuntival.

A aplicação da anestesia tópica em olhos data do século XIX quando foi utilizada solução aquosa de cocaína a 5% para extração da catarata, porém não se tornou muito aceita devido aos seus efeitos tóxicos ^2,3. Somente em 1991 foi utilizada a tetracaína 0,5% sob a forma de colírio ⁴. Em 1993 foi utilizada, no lugar da tetracaína, a proparacaína 0,5% tópica para os mesmos fins⁵. Nos dias de hoje, a anestesia tópica pode ser obtida com anestésicos em gotas, em gel ou ainda associados ou não a anestésicos intracamerais ou sedação ⁴.

O objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia, aplicabilidade e complicações da anestesia tópica associada à sedação para operações de catarata por facoemulsificação.

MÉTODO

Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão e pela Direção Clínica do Hospital de Olhos do Maranhão, foi realizado um estudo prospectivo com 312 pacientes, no período de abril de 2003 a abril de 2005, operados de catarata por facoemulsificação no Hospital de Olhos em São Luís, Maranhão, Brasil.

Foram excluídos do estudo todos os pacientes com contra-indicação para realização de facoemulsificação pelo cirurgião, pacientes com estado físico ASA III e IV, glaucomatosos, pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas oculares anteriores e pacientes com contra-indicações ao uso de dipirona, midazolam, proximetacaína e alfentanil, tal como hipersensibilidade.

Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica composta de dois cirurgiões que utilizavam, rigorosamente, a mesma técnica operatória e foram submetidos à mesma anestesia.

Os pacientes foram monitorados rotineiramente com medidas da pressão arterial não-invasiva, eletrocardioscópio e oxímetro de pulso. Inicialmente, foi instalado cateter nasal com fluxo de oxigênio de 1 litro por minuto e administrado midazolam na dose de 1 mg por via venosa, 15 minutos antes da operação.

Realizou-se anestesia tópica ocular com proximetacaína a 0,5% em gotejamento (quatro ou cinco gotas) por cinco minutos antes da intervenção cirúrgica e administrou-se alfentanil em bolus de 125 µg, por via venosa antes da incisão cirúrgica, titulados conforme necessidade (algum tipo de desconforto ou dor) de cada paciente.

Ao término da operação, foi injetada dipirona na dose de 1 g por via venosa para analgesia pós-operatória e os pacientes foram encaminhados à sala de recuperação pós-anestésica.

Os pacientes ficaram em observação na sala de recuperação pós-anestésica e obtiveram alta quando cumpriram os seguintes critérios: deambular normalmente, aptos a sair com o acompanhante, não apresentar vômitos, sem dor, orientados no tempo e no espaço, ter níveis adequados de saturação periférica de oxigênio e níveis de pressão arterial normais ou até 20% abaixo da medida anterior à realização da anestesia.

Foi analisada a duração cirúrgica e da recuperação pós-anestésica, ambas computadas em minutos, segundo os critérios de alta, já relacionados.

Os pacientes foram observados quanto à presença de intercorrências no intra e no pós-operatório, tais como bradicardia (freqüência cardíaca < 50 bpm, tratada com atropina 0,5 mg), náuseas e vômitos (tratados com metoclopramida, na dose de 10 mg por via venosa), depressão respiratória (saturação de oxigênio menor que 90%, tratada caso a caso), edema epitelial (conduta expectante), dentre outros. Foi anotada a presença de dor no local da operação durante o intra-operatório, pelo registro de queixa espontânea ou de pergunta direta ao paciente. Não foi aplicada escala para avaliar a intensidade da dor em virtude de possível viés causado pela sedação.

A quantidade total de alfentanil utilizada pelos pacientes foi registrada.

A necessidade de mudança para outra técnica anestésica ou cirúrgica também foi verificada.

Os pacientes foram questionados, no dia seguinte, pelo cirurgião, se na necessidade da realização de nova intervenção cirúrgica optariam pelo mesmo tipo de anestesia, podendo responder sim ou não. Foi questionado, ainda, o grau de satisfação dos pacientes com a técnica anestésica empregada, solicitando que eles o classificassem em bom, regular ou ruim.

Para análise estatística dos dados foram utilizadas medidas de tendência central (médias) e de dispersão (desvio-padrão). O teste do Qui-quadrado foi utilizado para comparação do consumo de alfentanil com relação ao sexo. O nível de significância estatística foi fixado em p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos (sexo, idade, peso, estatura e índice de massa corpórea) dos 312 pacientes de ambos os sexos estão expressos na tabela I.

A distribuição dos pacientes quanto ao estado físico pela classificação ASA foi: 122 pacientes eram ASA I e 190 eram ASA II.

Noventa (28,8%) pacientes não possuíam doenças associadas. Entre as co-morbidades, observou-se que 174 (55,7%) pacientes eram hipertensos, 21 (6,7%) eram diabéticos, 21 (6,7%) tinham insuficiência coronariana, seis (1,9%) apresentavam disritmias cardíacas, três (0,9%) tinham insuficiência cardíaca congestiva, um (0,3%) tinha insuficiência renal crônica, um (0,3%) apresentava doença pulmonar obstrutiva crônica, um (0,3%) tinha bronquite asmática e um (0,3%) tinha hipotireoidismo.

O tempo cirúrgico dos pacientes estudados foi de 22,7 ± 5,7 minutos e a recuperação anestésica dos pacientes ocorreu no tempo de 21,8 ± 5,4 minutos segundo os critérios especificados.

A intercorrência intra-operatória mais observada foi bradicardia, que acometeu oito (2,6%) pacientes, seguida de edema epitelial em quatro (1,3%), dois (0,65%) queixaram-se de náuseas e houve duas (0,65%) rupturas de cápsula posterior, que não geraram alteração no procedimento cirúrgico programado. Não houve hipotensão arterial, depressão respiratória e vômitos (Tabela II).

O efeito colateral mais observado no pós-operatório foi queixa de náuseas, em 15 pacientes (4,8%), seguido de seis (1,9%) com tontura, dois (0,65%) com vômitos e apenas um (0,32%) com bradicardia (Tabela III).

Em 270 (86,5%) pacientes não foi observada ocorrência de dor. Quarenta e dois (13,5%) pacientes queixaram-se de dor durante a intervenção cirúrgica, e, destes, 28 (9%) eram do sexo feminino e 14 (4,5%) eram do sexo masculino, porém não houve diferença estatística significativa quando se comparou a presença de dor com relação ao sexo (teste do Qui-quadrado, p = 0,8862).

As doses de alfentanil consumidas variaram entre 125 µg e 1.250 µg, com média de 537 ± 191 µg. A distribuição do número de pacientes com relação ao consumo de alfentanil está expresso na Tabela IV.

Foi observado um porcentual maior de pacientes do sexo feminino tanto para as doses citadas como abaixo da média do consumo da alfentanil, não havendo diferença estatística significativa entre os sexos para este parâmetro (Tabela V).

Em nenhum caso estudado foi necessária a mudança da técnica operatória ou do tipo de anestesia. Ao responderem no dia seguinte às perguntas do cirurgião, 306 (98%) deles disseram que utilizariam o mesmo tipo de anestesia caso necessitassem realizar nova intervenção cirúrgica por facoemulsificação e apenas seis (1,95%) pacientes afirmaram que prefeririam outro tipo de anestesia, que não a anestesia tópica, caso tivessem de ser operados de novo.

Quanto ao grau de satisfação com a anestesia empregada, 300 (96,2%) pacientes classificaram como boa a anestesia realizada, 12 (3,8%) como regular e nenhum a classificou como ruim (Figura 1).

DISCUSSÃO

Com o advento da facoemulsificação, a anestesia tópica vem estabelecendo-se como uma técnica minimamente invasiva ^5-9, ganhando popularidade e despertando o interesse de um numero cada vez maior de cirurgiões.

Nesse estudo, foram avaliados 312 pacientes, de ambos os sexos e de classificação ASA I e II. Houve um predomínio de pacientes do sexo feminino na população estudada, porém vários autores já relataram não haver diferença estatística significativa entre os sexos com relação à catarata ^10-11.

O tratamento cirúrgico da catarata é com mais freqüência realizada em pacientes idosos, que podem ser portadores de outras afecções preexistentes. Houve um predomínio de hipertensos (55,7%), mas apesar de a hipertensão arterial sistêmica (HAS) ser uma das maiores causas de cancelamento de intervenções cirúrgicas na prática médica, não há qualquer evidência descrita na literatura de que seja fator diretamente relacionado com o aparecimento da catarata ¹².

No presente estudo, 21 pacientes (6,7%) eram diabéticos. Diabete melito é a endocrinopatia mais freqüente e prevalente na população portadora de catarata. A intervenção cirúrgica pode ser realizada com anestesia tópica e sedação, com resultados satisfatórios e riscos aceitáveis, com grande possibilidade de sucesso, porém menor que em pacientes não-diabéticos ¹³.

Ao avaliar 46 pacientes submetidos à facoemulsificação sob anestesia tópica com proximetacaína sem sedação, alguns autores observaram que tanto cirurgiões na curva de aprendizagem como cirurgiões experientes aceitam bem a técnica, com um maior desconforto para os menos experientes, sobretudo por causa da cinesia ocular, porém sem significância estatística. Além disso, o globo ocular pode ser facilmente estabilizado pelo uso de fórceps ou anéis, pelo uso simultâneo do faco e de um segundo instrumento pela técnica de faco bimanual ^14-16.

Um dos grandes desafios hoje no tratamento cirúrgico da catarata é a obtenção de córneas claras no primeiro dia de pós-operatório, ou seja, tentar reduzir ao máximo o trauma endotelial e incisional durante a operação ¹⁷. Daí a importância da possibilidade da fácil aplicação da técnica operatória e de um tempo cirúrgico menor, que mostrou não ser alterado pela anestesia tópica nesse estudo.

Os pacientes da casuística apresentada tiveram tempo de recuperação semelhante aos padrões esperados para facoemulsificação, comparado com outros estudos, mesmo aqueles que realizaram técnica anestésica sem sedação ¹⁸.

Alguns autores relataram ainda que a anestesia tópica, por fornecer tempo de recuperação mais rápido, reduz o tempo de permanência do paciente no bloco cirúrgico e, assim, representa menores custos ¹⁹.

No presente trabalho não foi observada prevalência significativa de complicações tanto no intra como no pós-operatório, semelhante ao relatado por outros autores ¹⁵. Nos casos de ruptura de cápsula posterior, apenas dois, foi injetada solução viscoelástica com o objetivo de manter espaços e facilitar a mobilização e aspiração do cristalino e nos casos de edema epitelial, a conduta foi expectante, conforme dados da literatura mundial ^20,21.

O método tópico evita os riscos e complicações locais, como hemorragias perioculares e lesão do nervo óptico ²², perfuração ocular ^23-26, descolamentos de retina, ptose, amaurose ou diplopia temporária ²⁷ e complicações sistêmicas como depressão respiratória ^22-28, convulsão e coma, associadas à anestesia com injeção, seja pela técnica retrobulbar, seja pela peribulbar, além de permitir um retorno mais rápido da visão. É a técnica mais adequada quando o paciente possui algum distúrbio de coagulação ²⁹. Vale ressaltar que as complicações descritas com as técnicas com injeção têm baixa incidência.

Embora haja relatos de problemas cardiovasculares ocorridos em decorrência do emprego da anestesia tópica com sedação, a freqüência com que estes ocorrem ainda é bem inferior quando comparada com os outros métodos ³⁰. Em outro estudo, autores demonstraram a segurança do midazolam com relação a problemas cardiovasculares ³¹. No presente estudo optou-se pelo uso de midazolam em baixas doses, que demonstrou estabilidade do ponto de vista cardiovascular.

Nesse estudo, observou-se baixa incidência de náuseas (4,8%) e vômitos (0,65%), apesar do uso de opióide (alfentanil). Em estudo realizado com alfentanil e droperidol (que possui ação antiemética), observou-se prevalência de 15% de náusea, muito superior aos resultados do presente estudo ³². Outros autores utilizando alfentanil associado ao propofol em operações de catarata com bloqueio retrobulbar não observaram náusea ou vômito na sala de recuperação pós-anestésica, nem no dia seguinte ³³.

No estudo realizado optou-se pelo uso de proximetacaína a 0,5% como anestésico de eleição. Em estudo comparativo do uso desse anestésico com a tetracaína a 0,5% em pacientes submetidos à facoemulsificação com incisão sem sutura, em 40 pacientes selecionados aleatoriamente, autores observaram que naqueles que usaram proximetacaína houve menor queixa de desconforto (sensação de picada e ferroada) com relação ao grupo da tetracaína, com significativa diferença estatística, porém sem perda do efeito analgésico ³⁴. Ainda, a proximetacaína apresenta menor toxicidade corneana, quando comparada com a oxibuprocaína a 0,4% e lidocaína a 2% a 4% ^35,36.

Nesse estudo foi constatada queixa de dor em 42 pacientes, durante o ato operatório, perfazendo um total de 13,5%, diferentemente de dados apresentados na literatura, que registraram um porcentual muito superior, em torno de 60%, dos pacientes submetidos à facectomia com anestesia tópica, porém sem sedação, e semelhante a estudos realizados com anestesia retrobulbar ³⁷ e peribulbar ³⁸. Alguns autores relataram que pacientes com catarata, operados pela técnica subtenoniana, referiram menos dor no intra-operatório do que com a anestesia tópica ⁸.

A anestesia tópica tem maior efeito na córnea e conjuntiva, onde as terminações nervosas são livres, reduzindo o desconforto causado pela anestesia infiltrativa ³⁹. Por outro lado, o efeito intra-ocular do anestésico é limitado, em decorrência da pouca penetração através do epitélio corneano e estroma, além do fato de não haver ação do agente anestésico sobre o gânglio ciliar, o que demanda tempo cirúrgico menor possível ⁴⁰.

Embora a experiência dolorosa dependa do estado emocional e cultural de cada indivíduo ⁴¹, muitos pacientes relatam desconforto nas manobras que manipulam a íris, ou distendem o corpo ciliar, como quando se faz infusão de solução fisiológica, com aprofundamento da câmara anterior, rotação do núcleo e introdução da lente intra-ocular ^42,43.

Uma das desvantagens da técnica estudada ocorre quando há necessidade de operação mais prolongada, como, por exemplo, em pacientes com cataratas muito densas. Cirurgiões menos experientes, relataram maior dificuldade na realização da técnica cirúrgica em virtude de maior mobilidade do globo ocular ⁴⁴.

Um estudo observou queixa de dor ocular durante a operação e de complicações em algumas fases da operação em função do movimento ocular e o autor afirmou que a anestesia tópica não deve ser indicada em pacientes que não tenham condições de colaborar durante o ato cirúrgico e com problemas auditivos, em cristalinos com núcleos muito duros associados a pupilas pequenas e em operações combinadas de catarata e glaucoma ³⁰.

Nesse estudo, não foi observada diferença significativa quando se comparou a dor com o consumo de alfentanil entre os sexos. A presença de dor com relação ao sexo é controversa. Há uma tendência na literatura de que o sexo feminino refira mais dor em várias situações, como no pós-operatório, traduzida por maiores escores de dor e maior consumo de analgésico. Explicações possíveis para o fato seriam o processo de socialização, em que as mulheres seriam mais frágeis, além de diferenças hormonais que poderiam modular sensações dolorosas ⁴⁵.

Evidências indicam que pacientes idosos referem menos dor e consomem menos analgésicos que os jovens, o que pode ter corroborado para uma incidência pequena de queixas álgicas durante o procedimento, já que no presente estudo a faixa etária predominante foi sexagenária ⁴⁶.

Nesse estudo, as doses necessárias de alfentanil variaram entre 125 µg e 1.250 µg, com dose média de 537 µg. Alguns autores analisaram em 40 pacientes o uso de alfentanil em diversas doses, como 5, 10 e 15 µg.kg^-1 de peso, associado ao propofol e concluíram que a dose de 15 µg.kg^-1 de peso resultou em maior freqüência de depressão respiratória, em torno de 40%. Se for considerado o peso médio dos pacientes do presente estudo, cerca de 65 kg, a dose de 15 µg.kg^-1 seria em torno de 975 µg, superior a dose média utilizada. Apenas 20 pacientes utilizaram doses acima de 975 µg e não foi observada depressão respiratória em nenhum caso. Outro motivo possível pelo qual não se observou depressão respiratória foi a opção pela associação midazolam-alfentanil e não propofol-alfentanil ³¹. O midazolam tem sido usado para sedação durante diagnóstico, procedimentos terapêuticos e procedimentos cirúrgicos ambulatoriais com segurança ⁴⁷.

Em um outro estudo o autor titulou a dose de alfentanil como coadjuvante para operações de catarata sob bloqueio retrobulbar e observou dose média efetiva de 8,9 µg.kg^-1 de peso. Considerando o peso médio dos pacientes, em torno de 65 kg, a dose média seria de 578 µg, que é muito próxima da dose observada no presente estudo ³³.

Autores estudaram a associação de midazolam com alfentanil em intervenções cirúrgicas de catarata sob anestesia peribulbar em 120 pacientes. As doses do midazolam variaram entre 0,5 e 1 mg e as de alfentanil entre 250 e 500 µg. Observaram uma redução de percepção dolorosa e diminuição da saturação de oxigênio para níveis iguais ou menores que 90% em apenas nove casos ⁴⁸. Esses dados reforçaram o modelo de sedação adotado no presente estudo.

No presente estudo não houve necessidade da mudança de técnica anestésica ou da técnica operatória. Entretanto, em outro estudo com 126 pacientes, 11 tiveram de receber anestesia peribulbar e seis, anestesia geral ³¹.

A maioria dos pacientes operados no presente estudo (306/98%) afirmou que optaria pela mesma técnica operatória caso necessitasse de uma nova intervenção. A diminuição do medo por parte do paciente com relação à injeção periocular (que é esclarecida ao paciente quando no pré-operatório discute-se que técnica anestésica utilizar), associado à rápida recuperação física com menos efeitos colaterais no pós-operatório podem ser considerados os principais fatores que falam a favor de uma maior aceitação da técnica. Alguns autores avaliaram o grau de satisfação dos pacientes com anestesia tópica e sedação com midazolam, com uma escala diferente da que foi utilizada no presente estudo e não observaram superioridade da técnica com sedação ³¹. A opção de utilizar as qualidades ruim, regular e bom, para avaliação do grau de satisfação dos pacientes foi feita pela sua objetividade e facilidade de aplicação.

Observou-se também que o fato de o paciente sair sem curativo do centro cirúrgico, diferente do que ocorre com as demais técnicas, também pode ter concorrido de maneira significativa para a escolha dessa técnica pelos pacientes.

Uma limitação desse estudo é ausência de comparação da realização da facoemulsificação com outra técnica anestésica testada pela mesma equipe e com o mesmo método, o que confere um caráter observacional e descritivo aos resultados.

Concluindo, a anestesia tópica associada à sedação mostrou-se de fácil aplicação, prática, rápida, eficaz e acessível a qualquer profissional e estabelecimento de saúde envolvido com o tratamento da catarata, mas a seleção dos pacientes deve ser cuidadosa e ser executada e acompanhada de anestesiologista. A sedação contribuiu de forma determinante, sobretudo nos pacientes ansiosos, inquietos, pois favoreceu a tranqüilidade do doente e conseqüente maior colaboração do mesmo. A boa aceitação pelos pacientes e o baixo índice de complicações perioperatórias sinalizam que essa é uma técnica que pode ser difundida, divulgada e aplicada, respeitando-se a curva de aprendizagem e as habilidades de cada cirurgião.

Apresentado em 26 de fevereiro de 2007

Aceito para publicação em 26 de outubro de 2007

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Recebido da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Aceito
  26 Out 2007
• Recebido
  26 Fev 2007