Sudorese profusa e hipotermia após administração de morfina por via subaracnóidea: relato de caso

Sudor profuso e hipotermia después de administración de morfina por vía subaracnoidea: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anesthesia and surgery often promote significant temperature changes. Hypothermia during anesthesia is the most common perioperative thermal disorder. This report describes an unusual body heat balance change associated to spinal morphine. CASE REPORT: Female patient, 44 years old, physical status ASA I, with no previous diseases, admitted for abdominal hysterectomy due to uterine myomatosis. Spinal anesthesia was performed with 20 mg hyperbaric bupivacaine and 100 mug morphine and surgical procedure was eventless. In the post-anesthetic recovery unit (PACU), 3h30 minutes after blockade, patient presented excessive sweating, even leading to detachment of electrodes and adhesive tapes, mild sleepiness and decreased tympanic temperature to 35.2 ºC. Temperature was maintained below 36 ºC for the next 60 minutes and 90 minutes later temperature was 36.2 ºC with total remission of symptoms. CONCLUSIONS: In addition to classic excessive heat loss mechanisms during neuraxial block, there may be direct disorders in the hypothalamic temperature control centers, in this case associated to spinal morphine.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Sudorese profusa e hipotermia após administração de morfina por via subaracnóidea. Relato de caso^*

Sudor profuso e hipotermia después de administración de morfina por vía subaracnoidea. Relato de caso

Gustavo Prosperi Bicalho, TSA; Carlos Henrique Viana Castro, TSA; Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA; Roberto Cardoso Bessa Júnior, TSA

Anestesiologista do Hospital Life Center

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia e a cirurgia freqüentemente causam perturbações térmicas significativas. A hipotermia durante a anestesia é o distúrbio térmico peri-operatório mais comum. O presente relato evidenciou um mecanismo não usual de alteração do controle térmico corporal, neste caso, associado à utilização da morfina no espaço subaracnóideo. O objetivo deste relato foi descrever este efeito incomum.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 44 anos, estado físico ASA I, sem doenças prévias conhecidas, foi admitida para histerectomia abdominal por quadro de miomatose uterina. Foi realizada raquianestesia com 20 mg de bupivacaína hiperbárica e 100 µg de morfina. Durante o procedimento não apresentou qualquer intercorrência. Na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), 3h30 minutos após a realização do bloqueio, a paciente apresentou quadro de sudorese profusa do tronco levando, inclusive, ao descolamento de eletrodos e de fitas adesivas, leve sonolência e diminuição da temperatura timpânica para 35,2 ºC. Nos 60 minutos subseqüentes manteve temperatura abaixo de 36 ºC e com 90 minutos após o evento já apresentava temperatura de 36,2 ºC e remissão completa dos sintomas.

CONCLUSÕES: Além dos clássicos mecanismos de perda excessiva de calor durante o bloqueio do neuro-eixo, podem ocorrer perturbações diretas nos centros hipotalâmicos de controle da temperatura corporal, neste caso, associado ao uso de morfina por via subaracnóidea.

Unitermos: TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea; COMPLICAÇÕES: hipotermia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia y cirugía con frecuencia causan alteraciones térmicas importantes. La hipotermia durante la anestesia es la alteración térmica más común en el perioperatorio. Este relato muestra un mecanismo no usual de alteración de la temperatura, en este caso, asociado con el empleo de morfina subaracnoidea. El objetivo de este relato fue describir el efecto raro.

RELATO DEL CASO: Paciente femenina, de 44 años, estado físico ASA I, sin enfermedades previas, fue admitida para realizar histerectomía abdominal por miomatosis uterina. Recibió raquianestesia con 20 mg de de bupivacaína hiperbárica con 100 µg de morfina. Durante el procedimiento no presentó ninguna alteración. En la sala de recuperación post-anestésica, 3h30 minutos después de hecho el bloqueo, la paciente presento profusa sudoración en el tronco, que despega los electrodos y otros adhesivos, con leve somnolencia y disminución de la temperatura timpánica a 35,2 ºC. En los 60 minutos siguientes mantuvo temperatura debajo de 36 ºC pero a los 90 minutos la temperatura era de 36,2 ºC con remisión completa de los síntomas.

CONCLUSIONES: Aparte e los clásicos mecanismos de perdida de calor, pueden ocurrir perturbaciones directamente en los centros hipotalámicos de control de la temperatura corporal, que en este caso estuvo asociada a morfina subaracnoidea.

INTRODUÇÃO

A hipotermia durante a anestesia é o distúrbio térmico peri-operatório mais comum¹. Ela resulta de uma combinação de alterações da termorregulação induzida pela anestesia, exposição ao ambiente frio e a fatores cirúrgicos que levam à perda excessiva de calor¹. Nos bloqueios de neuro-eixo as perturbações térmicas podem ser iguais ou até maiores que aquelas observadas durante a anestesia geral¹. O presente relato evidenciou um mecanismo não usual de alteração do controle térmico corporal, neste caso, associado à utilização da morfina no espaço subaracnóideo. O objetivo deste relato foi descrever este efeito incomum associado à administração de morfina por via subaracnóidea.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 44 anos, 56 kg, 1,62 m, estado físico ASA I, foi admitida para realização de histerectomia abdominal, devido a quadro de miomatose uterina.

Na sala de cirurgia foi monitorizada com ECG, oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva e realizada venóclise com cateter 18G. A raquianestesia foi realizada com a paciente na posição sentada em L₂-L₃, com agulha de Withacre 27G. Injetados 20 mg de bupivacaína hiperbárica associada a 100 µg de morfina, obtendo-se bloqueio sensitivo em T₆. Como sedação associada ao bloqueio, administrou-se midazolam em doses fracionadas (total 15 mg), droperidol (1,25 mg) e fentanil (25 µg). Recebeu como profilaxia antiemética 10 mg de dexametasona no início do procedimento e 4 mg de ondansetron, ao final. O ato cirúrgico não apresentou intercorrências, com duração de 90 minutos. Durante o procedimento a paciente recebeu 2500 mL de Ringer com lactato pré-aquecido. O pré-aquecimento é realizado em dispositivo de microondas obtendo-se soluções cristalóides com temperatura de aproximadamente 37 ºC. A temperatura da sala de cirurgia é mantida por ar condicionado central, cujo acionamento mantém a temperatura da sala em aproximadamente 22 ºC. A paciente recebeu isolamento térmico com cobertores em toda a região do tórax e membros superiores. Ao final do procedimento foi encaminhada a SRPA e mantida a monitorização utilizada durante a cirurgia.

À admissão na SRPA apresentava dados hemodinâmicos e ventilatórios estáveis e temperatura axilar de 35,9 ºC.

Após duas horas da admissão na SRPA (3h30 minutos após a realização do bloqueio) a paciente apresentou quadro de sudorese profusa de todo o tronco, segmento cefálico e membros superiores levando, inclusive, ao descolamento de eletrodos e de fitas adesivas. Associadas à sudorese, apresentava leve sonolência e diminuição da temperatura axilar para 35,2 ºC (mesmo valor obtido para a temperatura timpânica). Neste momento já não apresentava bloqueio motor nos membros inferiores. Inicialmente foram trocados todos os dispositivos para acesso venoso (cateter, equipo e bolsa de soro) considerando-se possível reação pirogênica, que posteriormente não se confirmou, pois a paciente manteve-se hipotérmica. Foi medida glicemia capilar, que se encontrava em níveis normais, excluindo-se eventual crise hipoglicêmica.

Não apresentava qualquer alteração dos dados vitais durante o episódio, a não ser a alteração da temperatura. Nos 60 minutos subseqüentes manteve temperatura abaixo de 36 ºC ainda associada à intensa sudorese e com 90 minutos após o evento já apresentava temperatura axilar de 36,2 ºC e remissão completa dos sintomas.

DISCUSSÃO

A anestesia e a cirurgia freqüentemente causam perturbações térmicas significativas. A hipotermia é o fenômeno mais comum e resulta do efeito dos anestésicos sobre o controle termorregulatório corporal, freqüentemente associado à exposição ao ambiente frio e a fatores cirúrgicos que levam a perda excessiva de calor¹.

De uma forma geral, entende-se o controle térmico corporal como um sistema de três fases, sendo uma aferente, uma central e outra eferente. A integração destas três fases faz com que a temperatura central seja mantida em níveis bastante estritos².

A fase aferente corresponde aos receptores térmicos presentes na pele, tecidos profundos, medula e encéfalo. Estes receptores enviam sinais que em última análise são integrados no hipotálamo, especialmente na região anterior pré-óptica. Quando a integração destes sinais no hipotálamo mostra um desvio de um nível estrito de temperatura, o hipotálamo gera uma resposta termorregulatória visando uma redução ou aumento da perda de calor corpóreo para o ambiente obtendo-se, desta forma, novamente o equilíbrio. Nas situações em que ocorre um desvio para baixo da temperatura central, o hipotálamo gera respostas para a conservação do calor, sendo que as respostas principais são inicialmente a vasoconstrição periférica e posteriormente os tremores musculares. Por outro lado, quando a temperatura é desviada para um nível superior, o hipotálamo gera uma resposta para aumentar a perda de calor, inicialmente ocorre a vasodilatação periférica e posteriormente a sudorese. A sudorese é um mecanismo bastante efetivo e que pode aumentar em até 10 vezes a perda de calor corpóreo. O intervalo de temperatura entre estas duas respostas é chamado de faixa interlimiar e geralmente é de apenas 0,2 ºC². Sabe-se que, na realidade, a integração destas informações térmicas é bastante complexa envolvendo vias polisinápticas com participação da formação reticular ascendente, locus sub-ceruleus, núcleo magno da rafe, entre outros. Entretanto, a maioria dos investigadores aceita que a região pré-óptica do hipotálamo anterior é o centro termorregulatório dominante em mamíferos^3-6.

Sabe-se que a faixa interlimiar é bastante aumentada durante a anestesia assim como as respostas para conservação ou geração de calor são atenuadas. Desta forma, o paciente, quando anestesiado, torna-se muito mais vulnerável a alterações da temperatura central.

Sabe-se que os pacientes submetidos aos bloqueios do neuro-eixo também estão sob risco de desenvolver hipotermia intra-operatória, com reduções da temperatura central, similares àquelas observadas durante a anestesia geral³. Entretanto, os mecanismos no desenvolvimento da hipotermia exibem algumas diferenças.

Nos bloqueios do neuro-eixo três são os principais mecanismos responsáveis pela diminuição da temperatura central corporal. O primeiro é a redistribuição de calor ocasionado pela simpatectomia e vasodilatação no território anestesiado transferindo calor do compartimento central para o periférico, sendo este o principal mecanismo que ocorre na primeira hora após o bloqueio. Esta redistribuição inicial pode causar diminuição de 1 a 2 ºC na temperatura central. Em segundo lugar tem-se a perda da vasoconstrição termorregulatória nos territórios anestesiados diminuindo bastante a eficácia da conservação de calor. E por fim tem-se uma redução do limiar de vasoconstrição e de tremores no paciente com bloqueio do neuro-eixo, mesmo em regiões não anestesiadas¹.

Na paciente em questão foi observado que à admissão na SRPA, apresentava temperatura axilar de 35,9 ºC. Após a admissão na SRPA esperava-se uma significativa redução da perda de calor corporal em relação ao período da cirurgia devido a alguns fatores. Primeiro a temperatura ambiente em relação à sala de cirurgia é maior, visto que não é permitido o uso do ar condicionado neste setor obtendo-se temperaturas entre 24 a 26 ºC. A paciente recebeu um isolamento térmico mais adequado devido ao uso de cobertores na quase totalidade da área corpórea. E por fim já não havia perda térmica pela área cirúrgica. A diminuição da temperatura ocorreu duas horas após a admissão na SRPA, em uma fase que não se espera uma diminuição adicional da temperatura pelos motivos já descritos.

Porém o fenômeno que indica uma provável perturbação da resposta termorregulatória fisiológica é a associação com uma resposta autonômica não esperada. Configurou-se uma situação em que a paciente com quadro de hipotermia leve (temperatura axilar de 35,2 ºC) exibia uma profusa sudorese nos segmentos não bloqueados. Conforme mencionada, a sudorese é um mecanismo que opera o limite superior da faixa interlimiar, um limite que desencadeia perda de calor em uma situação onde a temperatura central está se elevando.

Os opióides reconhecidamente interferem na termorregulação corporal. O efeito característico é uma redução do limiar de vasoconstrição e alteração do limiar para tremores musculares⁶. Com freqüência, na prática clínica, são administrados com intuito de inibir os tremores musculares causados por hipotermia pós-operatória, justamente pelo fato de alterarem seu limiar para esta resposta. Este efeito está presente em todos os agonistas µ. Cabe ressaltar, que com relação a este efeito, a meperidina é mais eficaz quando comparada a outros opióides em doses equi-analgésicas, pois exibe uma alteração mais pronunciada do limiar de tremores musculares⁶. Considera-se que esta maior eficácia possa ser devida a um efeito mediado por receptores k. Entretanto, no caso descrito, estes efeitos clássicos dos opióides não correspondem ao fenômeno observado, ou seja, uma profusa sudorese em uma paciente com hipotermia leve.

O fenômeno observado já foi relatado por outros autores. Sayyid e col. relataram caso de hipotermia até 33,6 ºC associada à sudorese intensa em uma gestante que recebeu 100 µg de morfina subaracnóidea para analgesia pós-operatória⁴. O início dos sintomas ocorreu três horas após a realização do bloqueio. Após duas horas do início dos sintomas a paciente recebeu 400 µg de naloxona, com rápida reversão do quadro e aumento da temperatura.

Wishaw também relata um caso de hipotermia (temperatura timpânica de 33,6 ºC) associada à administração de morfina subaracnóidea em uma parturiente submetida à cesariana sob raquianestesia⁵.

Pode-se considerar que no caso em questão a morfina aplicada no neuro-eixo, por dispersão cefálica, alcançou receptores opióides na região hipotalâmica após um período de aproximadamente 3h30 minutos. Foi, então, gerada uma perturbação do centro termorregulatório com uma provável definição de um novo ponto de equilíbrio hipotalâmico de temperatura, ou seja, a faixa interlimiar como um todo foi deslocado para um nível inferior. Desta forma, a temperatura central encontrava-se acima deste novo limiar superior de temperatura, gerando uma resposta intensa, a sudorese, com conseqüente perda de calor para o ambiente e hipotermia. Esta resposta só ocorreu nas regiões acima da linha umbilical, pois os segmentos mais distais ainda estavam sob efeito do bloqueio simpático residual.

O presente relato evidenciou que as interações entre fatores anestésicos, cirúrgicos e do meio ambiente, no desenvolvimento das perturbações térmicas intra-operatórias podem ser ainda mais complexas. Além dos clássicos mecanismos de perda excessiva de calor durante o bloqueio do neuro-eixo, podem ocorrer perturbações diretas nos centros hipotalâmicos de controle da temperatura corporal, no presente caso, associado ao uso de morfina por via subaracnóidea.

Apresentado em 27 de janeiro de 2005

Aceito para publicação em 14 de dezembro de 2005

• 01. Sessler DI - Perioperative heat balance. Anesthesiology, 2000;92:578-596.
• 02. Sessler DI - Temperature Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia, 5^th Ed, Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2000; 1367-1389.
• 03. Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG et al - Predictors of hypotermia during spinal anesthesia. Anesthesiology, 2000;92:1330-1334.
• 04. Sayyid SS, Jabbour DG, Baraka AS - Hypothermia and excessive sweating following intratecal morphine in a parturient undergoing cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med, 2003;28: 140-143.
• 05. Wishaw K - Hypotermia associated with subarachnoid morphine. Anaesth Intensive Care, 1997;25:586.
• 06. De Witte J, Sessler DI - Perioperative shivering: physiology and pharmacology. Anesthesiology, 2002;96:467-484.

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Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Life Center, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Recebido
  27 Jan 2005
• Aceito
  14 Dez 2005