Anestesiologia baseada em evidências: o que é e como praticar

Anestesiología fundamentada en evidencias: lo que es y como practicar

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The principles of evidence-based medicine have been applied to Anesthesiology. The purpose of this article is to review the basis for the practice of evidence-based medicine and give some examples of how its principles may be incorporated to the clinical practice. We couldn't find any article about this issue in the Brazilian medical literature and decided to perform it. CONTENTS: This study is a review focusing on a new medical paradigm and how it can be applied to Anesthesiology. CONCLUSIONS: Evidence-Based Anesthesiology is the integration of best scientific evidence, anesthesiologists' clinical experience and patients' expectations, aiming at improving patients' care.

ANESTHESIOLOGY; EPIDEMIOLOGY

ARTIGO DIVERSO

Anestesiologia baseada em evidências: o que é e como praticar^*

Anestesiología fundamentada en evidencias: lo que es y como practicar

Rodrigo Mariano da Costa de Angelis, TSA^I; Álvaro Avezum Júnior^II; Alexandre Biasi Cavalcanti^III; Rogério Teixeira de Carvalho^IV

^IAnestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP

^IICoordenador Executivo do Centro Brasileiro de Estudos Clínicos, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Coordenador de Centro de Pesquisa Clínica do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP

^IIIEspecialista em Cardiologia

^IVMembro da Sociedade Brasileira de Ortopedia, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os princípios da Medicina baseada em evidências têm sido aplicados à Anestesiologia. A proposta dessa revisão é abordar os fundamentos para a prática da Medicina baseada em evidências e fornecer exemplos de como esses princípios podem ser incorporados à prática diária. Até o momento da conclusão desse artigo, não foi encontrado nenhum trabalho sobre Anestesiologia baseada em evidências na literatura médica brasileira, o que determinou a sua realização.

CONTEÚDO: Este artigo consiste de revisão que aborda um novo paradigma da Medicina e como ele pode ser aplicado à Anestesiologia.

CONCLUSÕES: A Anestesiologia baseada em evidências constitui a integração da melhor evidência científica disponível à experiência clínica do anestesiologista e às expectativas do paciente, visando à melhoria do cuidado com ele.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA: anestesia baseada em evidências; EPIDEMIOLOGIA, Clínica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los principios de la Medicina fundamentados en evidencias han sido aplicados a la Anestesiología. La propuesta de esa revisión es abordar los fundamentos para la práctica de la Medicina fundamentados en evidencias y proporcionar ejemplos de como eses principios pueden ser incorporados a la práctica diaria. Hasta el momento de la conclusión de ese artículo, no fue encontrado ningún trabajo sobre Anestesiología fundamentados en evidencias en la literatura médica brasileña, lo que determinó su realización.

CONTENIDO: Este artículo consiste en una revisión que aborda un nuevo paradigma de la Medicina y como él puede ser aplicado a la Anestesiología.

CONCLUSIONES: La Anestesiología fundamentada en evidencias constituye la integración de la mejor evidencia científica disponible a la experiencia clínica del anestesiologista y a las expectativas del paciente, con la finalidad de la mejoría y cuidado con él.

INTRODUÇÃO

Medicina baseada em evidências, expressão utilizada no Brasil pela primeira vez por Avezum¹ e cuja origem filosófica remonta à França, século XIX, constitui a utilização conscienciosa, explícita e judiciosa da melhor evidência visando à tomada de decisão para o tratamento individual dos pacientes ². O princípio fundamental da Medicina baseada em evidências é o uso efetivo da literatura médica como guia para a prática diária³. Três são seus elementos-chave: a melhor evidência científica, a experiência clínica do médico e as preferências do paciente.

A expressão Medicina baseada em evidências surgiu na literatura médica há cerca de duas décadas⁴ e, apesar de inicialmente relacionada à prática da Medicina Interna, foi incorporada à Anestesiologia. O primeiro livro de Medicina baseada em evidências em Anestesiologia foi publicado em 2000, na Inglaterra⁵.

A última década testemunhou interesse crescente pelo assunto. Sackett e col.⁶ o atribuíram a quatro motivos básicos: a necessidade crescente de conhecimentos sobre diagnóstico, prognóstico, terapia e prevenção; limitações das fontes tradicionais de informação, tais como livros-texto (freqüentemente desatualizados), especialistas (muitas vezes emitindo opiniões incorretas e com fundamentação científica inadequada) e cursos de educação médica continuada (a maioria pouco efetivos); a disparidade entre a capacidade diagnóstica do médico e o seu raciocínio clínico, que costumam melhorar com a idade e com a experiência, e o seu conhecimento científico e desempenho clínico, que costumam diminuir com a idade e a escassez de tempo para o estudo, que resulta, na grande maioria dos casos, em apenas trinta minutos por semana de dedicação à procura e assimilação do conhecimento⁴.

Estima-se que sejam necessárias três horas e dezenove minutos diários de estudo para que um médico se mantenha atualizado dentro da sua especialidade.

As Sociedades de Anestesiologia têm procurado aplicar os princípios da Medicina baseada em evidências para melhorar o cuidado dos pacientes. Como resultado, os anestesiologistas são considerados pioneiros no desenvolvimento e na adoção de diretrizes, que parecem ter contribuído para redução sustentada e disseminada da mortalidade e da morbidade relacionadas à anestesia⁷. Contudo, é difícil estabelecer uma relação causal forte entre a atividade dessas Sociedades e a diminuição da morbimortalidade.

A PRÁTICA DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

A prática da Medicina baseada em evidências significa a integração da experiência clínica individual à melhor evidência externa disponível, proveniente da pesquisa clínica⁸, e consiste em cinco passos básicos: converter a necessidade de informação em uma pergunta clínica bem formulada; procurar pela melhor evidência para responder à pergunta; avaliar a evidência quanto à sua validade e aplicabilidade à prática clínica; integrar a melhor evidência à experiência pessoal e às preferências do paciente, colocando-a em prática e avaliar a efetividade das medidas adotadas e procurar melhoria contínua⁹.

Como pode a Medicina baseada em evidências ser aplicada à Anestesiologia? Ela pode ser incorporada à prática diária e também às reuniões de revista, nas discussões de casos clínicos e no ensino da especialidade. Os anestesiologistas podem trocar suas reuniões de revista e discussões de casos baseados em revisões não sistematizadas por revisões sistematizadas, com aporte em casos clínicos e com avaliação crítica da literatura.

A FORMULAÇÃO DA PERGUNTA CLÍNICA

A formulação de uma pergunta clínica bem elaborada constitui o passo inicial para a tomada de decisão em Medicina baseada em evidências. A boa pergunta clínica deve ser estritamente relevante ao problema em questão e elaborada de tal forma a facilitar a busca pela resposta. Questões bem elaboradas têm quatro componentes-chave: (1) o paciente ou o problema de interesse; (2) a intervenção principal, ou seja, uma exposição, um teste diagnóstico, um fator prognóstico ou um regime de tratamento; (3) a comparação entre intervenções ou exposições, se for aplicável; (4) o desfecho clínico de interesse⁶.

As questões relacionadas à terapia, diagnóstico e prognóstico são de especial interesse para o anestesiologista. Alguns exemplos de questões clínicas em Anestesiologia podem ser enunciados: os pacientes submetidos à artroplastia total de quadril devem receber anestesia geral ou regional? Qual a melhor estratégia para prevenção de vômitos no período pós-operatório? Qual a probabilidade de um paciente com doença pulmonar restritiva, cuja capacidade vital pré-operatória eqüivale a 30% do normal, necessitar de ventilação mecânica no período pós-operatório? Em pacientes em que a exposição prévia à anestesia levantou a suspeita de hipertermia maligna, qual a capacidade do teste de contratura in vitro predizer quem poderá desenvolver o problema? O uso de heparina de baixo peso molecular em paciente do sexo feminino, de 80 anos de idade, submetida à cirurgia do quadril melhora seu prognóstico? Qual o risco de broncoespasmo num paciente que recebeu rapacurônio como bloqueador neuromuscular?^10,11.

Após a elaboração de uma pergunta clínica bem estruturada, partiu-se em busca da melhor evidência disponível.

A BUSCA DA MELHOR EVIDÊNCIA

Existem, basicamente, quatro formas de se obter a informação: perguntar a alguém, consultar um livro-texto, encontrar um artigo pertinente ao assunto em seu arquivo pessoal ou utilizar uma base eletrônica de dados. Perguntar a um orientador ou a um colega é uma forma altamente eficiente; contudo, somente faz sentido quando se trata de um caso ou situação raros que o profissional dificilmente encontrará novamente. Consultar um livro-texto pode ser interessante, embora geralmente estejam desatualizados, desde o momento de sua publicação. Reportar-se a um artigo do arquivo pessoal incorre no risco de não terem sido mantidos os dados atualizados e completos.

Atualmente, as bases de dados eletrônicas constituem o meio mais rápido e atualizado de procurar informação. A maior e mais utilizada fonte de dados utilizada é a MedLine, que conta com mais de 3500 revistas indexadas e contém cerca de 11 milhões de referências de 1966 até o presente. O tópico de assunto médico, MeSH (Medical Subject Heading), é o nome do vocabulário padrão utilizado para indexar as citações na MedLine. A organização hierárquica da base de dados obedece a uma estrutura ramificada que permite ao usuário utilizar termos mais específicos ou mais genéricos para mudar a estratégia de busca. A consulta ao MeSH permite a procura por tópicos, que provê um resultado melhor que a procura somente por palavras presentes no texto.

A MedLine pode ser acessada através do PubMed da Biblioteca Nacional de Medicina (National Library of Medicine), pela Ovid Technologies, MDConsult e outras fontes eletrônicas de informação.

No caso específico da Anestesiologia, a informação está dispersa em periódicos de Medicina geral, de múltiplas sub-especialidades, incluindo a própria Anestesiologia, Pediatria e Cirurgia, além das ciências básicas.

A procura pela resposta na Medline deve ser baseada nos quatro elementos da pergunta clínica já citados.

A MedLine permite o acesso à maior parte da literatura biomédica publicada. Contudo, não avalia criticamente as referências contidas na base de dados. A análise da informação obtida constitui o passo seguinte para a prática da Medicina baseada em evidências. O médico que muito lê, mas não avalia a validade e a aplicabilidade da fonte, está bem informado, mas não aprendeu e não terá subsídios adequados para argumentar a favor de suas condutas.

A ANÁLISE DOS ESTUDOS

Estudos de Tratamento

Para um estudo de tratamento, cinco perguntas devem ser realizadas^12,13: (1) Os resultados do estudo são válidos? (2) Quais foram os resultados obtidos? (3) Os benefícios do tratamento compensam os danos e os custos? (4) Os resultados ajudarão a melhorar a cuidar de meus pacientes? (5) Todos os desfechos clínicos importantes foram considerados?

Os Resultados dos Estudos são Válidos?

Primeiramente, devemos investigar se o estudo representa uma estimativa imparcial do efeito do tratamento em questão ou se há algum tipo de viés (bias), que significa a ocorrência de erro sistemático em um estudo epidemiológico que resulte em estimativa incorreta da associação entre exposição e desfecho. Essa questão pode ser respondida por meio das seguintes perguntas: (1) A seleção dos pacientes em cada grupo de tratamento foi realizada de forma aleatória? A distribuição aleatória diminui o viés e assegura que os determinantes dos desfechos clínicos sejam distribuídos homogeneamente entre os grupos; (2) Todos os pacientes selecionados foram computados? Todos os pacientes que iniciaram o estudo o concluíram? Os pacientes que não concluíram o estudo foram incluídos na análise final? (3) Os pacientes foram analisados conforme os grupos para os quais foram alocados aleatoriamente no início do estudo (princípio da intenção de tratar)?; (4) Constitui um estudo duplamente encoberto? No estudo duplamente encoberto, o paciente não sabe qual opção de tratamento está recebendo e o investigador também não; (5) Com exceção da intervenção sendo investigada, os pacientes foram tratados de forma igual durante o estudo? Esta última questão está intimamente relacionada à anterior: nos estudos abertos, nos quais os médicos e os pacientes sabem que tratamento está sendo administrado, tanto a forma do paciente se comportar ao saber qual é o real tratamento que está recebendo, como a forma do clínico conduzir o caso pode ser modificada. O resultado final é que os resultados do estudo não refletirão apenas o efeito do tratamento em teste, mas também os efeitos de outros tratamentos que são diferentes entre os grupos. Este problema pode ser evitado, ao se adotar o esquema duplamente encoberto.

Um exemplo desse tipo de estudo que está relacionado à Anestesiologia é um estudo aleatório e duplamente encoberto comparando as drogas A e B quanto à eficácia na prevenção de vômitos no período peri-operatório, tal como o estudo realizado por Tang e col., que compararam a eficácia do ondansetron e do droperidol no tratamento da náusea no período peri-operatório de cirurgias ginecológicas eletivas¹⁴.

Quais foram os Resultados?

Duas perguntas devem ser realizadas em relação aos resultados: (1) Qual foi a magnitude do efeito terapêutico observado? (2) Qual a precisão da estimativa do efeito terapêutico?

Considere-se que no trabalho citado sobre prevenção de vômitos no período pós-operatório, entre os pacientes alocados para receber a droga A, a incidência de náuseas e vômitos tenha sido de 20%, e que, no grupo alocado para a droga B, o problema ocorreu em 15% dos casos. O risco de náuseas e vômitos pós-operatórios do grupo B em relação ao grupo A é 0,15/0,20 = 0,75. Esse é o chamado Risco Relativo (RR). O risco relativo é a razão da taxa de eventos no grupo tratado pela taxa de eventos no grupo controle (TET/TEC). Outro conceito importante é a redução do risco relativo (RRR), que constitui o valor da taxa de eventos no grupo controle menos a taxa de eventos no grupo tratado divido pela taxa de eventos no grupo controle (TEC-TET)/TEC ou (1-RR) x 100. A RRR é expressa em porcentagem. A nova terapia empregada (droga B) reduziu o risco de náuseas e vômitos em 25% em relação à terapia convencional (droga A). Mas, qual a precisão dessa redução de 25%? Isso depende do número de pacientes envolvidos no estudo, ou seja, do tamanho da amostra. Admitindo que o trabalho inclua 100 pacientes; haveria 20 episódios de vômito no grupo A e 15 no grupo B, uma diferença de apenas cinco episódios. Se o número de pacientes subisse para 1000; haveria 200 episódios no grupo A e 150 no grupo B, uma diferença de cinqüenta episódios. A RRR mantém-se a mesma, mas o intervalo de confiança será mais estreito, indicando que a precisão do resultado é maior. Isto ocorre porque o maior número de eventos diminui a possibilidade de que o valor encontrado tenha sido mera obra do acaso.

O intervalo de confiança informa os valores dentro dos quais o verdadeiro efeito deve estar situado. Combina informações sobre a força de uma associação (como a redução de risco relativo) com informações sobre os efeitos do acaso produzindo o resultado observado.

Por convenção, utiliza-se o intervalo de confiança de 95%, que indica que há 95% de probabilidade de que o valor real da população esteja situado dentro do limite encontrado. Quanto maior for o tamanho da amostra, maior será o número de eventos observados e mais convencidos os leitores poderão ficar de que o resultado encontrado constitui uma representação verdadeira e mais precisa dos valores observados na população geral.

A interpretação dos intervalos de confiança é relativamente simples. Nos exemplos mencionados, há duas situações. No trabalho envolvendo 100 pacientes, o intervalo de confiança encontrado para RRR foi -38% (um aumento da incidência de vômitos causado pela droga B) a 59% (uma redução da incidência de vômitos pela droga B). Como o intervalo de confiança 95% inclui o zero, considera-se que o efeito estudado não é estatisticamente significante. No estudo envolvendo 1000 pacientes, o intervalo de confiança encontrado foi de 9% a 41%. Isso significa que o leitor pode ter 95% de certeza de que a redução de vômitos com a droga B, comparada à droga A, está entre 9% e 41%, o que sugere fortemente que a droga B é superior à droga A na redução de vômitos no período pós-operatório.

No trabalho de Jung¹⁴, foram estudadas 161 pacientes do sexo feminino, estado físico ASA I, submetidas à cirurgia ginecológica ambulatorial. As pacientes foram alocadas aleatoriamente para receber um entre quatro tratamentos: placebo, droperidol (0,625 mg), droperidol (1,25 mg) ou ondansetron (4 mg). O estudo em questão também é duplamente encoberto, ou seja, os pacientes e os pesquisadores não sabiam qual droga cada paciente estava recebendo. Os pacientes foram analisados dentro dos grupos para os quais foram alocados inicialmente. Com exceção da intervenção investigada, os pacientes foram tratados de forma semelhante durante o estudo. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. A incidência de vômitos e a necessidade de antieméticos de resgate foi significativamente menor nos grupos alocados para receber ondansetron e droperidol em comparação ao grupo placebo (p < 0,05), mas não diferiu entre os grupos droperidol (0,625 mg e 1,25 mg) e ondansetron.

Os Benefícios do Tratamento Compensam os Danos e os Custos?

A resposta a essa pergunta deve ser dada através do conceito do número necessário para tratar (NNT). O NNT quantifica o número de pacientes que devem ser tratados para se obter um desfecho favorável a mais ou um desfecho desfavorável a menos. O NNT leva em conta não só a redução de risco relativo, mas também o risco de base para o desfecho adverso que se propõe reduzir com aquela intervenção. Matematicamente, teremos: NNT = 1/probabilidade do desfecho adverso no grupo controle - probabilidade do desfecho adverso no grupo tratamento ou (1/Redução do Risco Absoluto (RRA). O NNT é a recíproca da redução de risco absoluto (RRA), que constitui taxa de eventos em controles menos a taxa de eventos em tratados. RRR, RRA e NNT são as várias formas de sumarizar os efeitos relativos de dois tratamentos¹⁵. Considere-se novamente a droga B com seus 25% de redução de vômitos no pós-operatório. Admita-se que haja um grupo de pacientes com alto risco para vômitos (40%) e um com baixo risco (5%). A redução de 25% no grupo de alto risco representa uma redução de risco absoluto de 40% para 30%, ou seja 10%. Portanto, o NNT será (1/10) x 100 = 10. Isso significa que, no grupo de alto risco, será necessário tratar 10 pacientes com a droga B para prevenir um episódio de vômito no pós-operatório. No grupo de baixo risco para vômitos, o risco absoluto diminui de 5% para 3,75%, uma diferença de 1,25%. O NNT é (1/1,25) x 100 = 80. Portanto, no grupo de baixo risco, é necessário tratar 80 pacientes para prevenir um episódio de vômito. Antes de iniciar um tratamento, o médico deve considerar a risco do paciente para o evento adverso, pois de forma geral quanto maior for o risco de base, maiores serão os benefícios conferidos pelo tratamento.

Os Resultados do Estudo irão Melhorar o Manuseio com meus Pacientes?

Para responder a essa questão, deve-se fazer outra pergunta: qual a similaridade do meu paciente aos pacientes incluídos no estudo? Os estudos clínicos constituem experimentos controlados, com critérios rígidos de inclusão e exclusão. Estudos que envolvem tratamento determinam a eficácia de uma intervenção. A eficácia significa que o tratamento reduz a probabilidade de haver o efeito adverso, estritamente nas condições do estudo. É preciso determinar a efetividade do tratamento, que se refere a como o tratamento funciona na prática. Para isso, o médico deve considerar os critérios de inclusão e de exclusão e se perguntar se haveria uma razão pela qual os resultados do estudo não devessem ser aplicados ao seu paciente, ou seja, o seu paciente apresenta características muito distintas dos pacientes que participaram do estudo.

Todos os Desfechos Clínicos Importantes foram Considerados?

O tratamento deve ter impacto sobre os desfechos, que são os eventos clínicos de maior interesse para o paciente e para o médico que o assiste. Os desfechos clínicos são basicamente cinco: desenlace (morte), doença (sintomas, sinais físicos), desconforto (dor, náusea, dispnéia), deficiência funcional (limitação na capacidade de realizar atividades usuais), descontentamento (reação emocional à doença ou a seu cuidado)¹⁵. São exemplos de desfechos clínicos: redução de infarto do miocárdio, evitar hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva ou reduzir a falta de ar para atividades diárias.

Uma alternativa ao desfecho clínico é o desfecho substituto, que constitui uma medida ou um sinal clínico utilizado em substituição ao desfecho clínico¹⁵. Ao primeiro a vantagem de utilizar o desfecho substituto é que menos pacientes podem ser envolvidos, devido ao fato de que tais desfechos geralmente são selecionados por serem mais comuns e fáceis de serem observados. Ou seja, o desfecho substituto reduz o custo e a duração do estudo.

A base para o uso do desfecho substituto é que as alterações produzidas pelo tratamento no desfecho substituto devem se refletir em alterações no desfecho clínico. Contudo, isso freqüentemente não acontece, o que tem-se verificado em estudos clínicos, como o Cardiac Arrhythmia Supression Trial, que avaliou o uso de antidisrítmicos após infarto agudo do miocárdio¹⁶. Em estudos iniciais, verificou-se que as drogas encainida e flecainida diminuem a incidência de contrações ventriculares prematuras após infarto do miocárdio. Pensava-se que deveriam diminuir também a ocorrência de disritmias graves que levam a risco de morte. Contudo, observou-se que os pacientes que recebiam essas drogas apresentavam maior mortalidade que os pacientes que recebiam placebo.

Os desfechos biológicos não podem ser substitutos adequados dos desfechos clínicos sem uma evidência direta de que os dois estejam relacionados entre si. O uso de desfechos substitutos em Anestesiologia constitui um problema em particular¹⁷. Atualmente, a mortalidade como resultado direto da anestesia é bastante reduzida. Poucos desfechos são atribuídos diretamente à anestesia. Além disso, a Anestesiologia constitui uma especialidade em particular no sentido de que a maioria das intervenções não são propriamente terapêuticas, mas sim destinadas a facilitar outros procedimentos. Como a incidência de desfechos adversos sérios causados pela anestesia é baixo, muitas pesquisas da área utilizam desfechos substitutos. Contudo, estes últimos não devem definitivamente substituir os desfechos clínicos. Os desfechos clínicos em Anestesiologia têm aumentado na medida em que os anestesiologistas se tornam médicos que atuam em todo o período peri-operatório. Desfechos econômicos, satisfação do paciente e melhoria de qualidade de vida relacionada à saúde também têm sido utilizados como desfechos em estudos clínicos em Anestesiologia.

ESTUDOS DE DIAGNÓSTICO

Três perguntas importantes devem ser realizadas¹⁸: (1) Os resultados do estudo são válidos? (2) Quais são os resultados do estudo? (3) Os resultados do estudo ajudar-me-ão a cuidar dos meus pacientes?

Os Resultados do Estudo são Válidos?

Guias Primários:

(1) Foi realizada uma comparação independente e encoberta entre o teste diagnóstico proposto e o teste de referência de uso consagrado?

(2) A amostra de pacientes estudados inclui um espectro de pacientes aos quais o exame diagnóstico será aplicado na prática clínica?

Guias Secundários:

(1) Os resultados do teste avaliado influenciaram a decisão de realizar o teste padrão de referência? Um teste fraco pode ser comparado a outro teste padrão fraco, considerado como padrão de validade por ter maior uso ou por consenso de peritos. Se um teste novo for comparado a um padrão antigo, mas não exato, o teste novo poderá parecer pior, mesmo sendo melhor. Se o teste novo for mais sensível que o teste padrão, os pacientes novos identificados adicionalmente pelo teste novo serão considerados falso-positivos em relação ao teste antigo. Um exemplo clássico desse problema é o que aconteceu no trabalho de Bartrum e col.¹⁹, que compararam a ultra-sonografia dinâmica à colecistografia oral para detecção de cálculos biliares. A ultra-sonografia foi positiva em cinco pacientes, nos quais não foram detectados cálculos a partir de colecistogramas orais. Posteriormente, dois desses pacientes foram operados e os cálculos biliares encontrados, mostrando que o teste de referência foi menos exato que o novo;

2) Os métodos utilizados para realizar o teste diagnóstico foram descritos em detalhe suficiente para permitir replicação? Quando os autores chegam à conclusão como se deve usar um determinado método diagnóstico, eles obrigatoriamente devem dizer como realizá-lo.

Quais são os Resultados do Estudo?

Uma vez considerados os resultados de estudo válidos, o próximo passo é determinar a precisão do teste diagnóstico. Para isso, deve-se conhecer os conceitos de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e razão de verossimilhança (likelihood ratio), que são as principais medidas obtidas nos estudos sobre diagnóstico.

Sensibilidade consiste na proporção dos indivíduos com a doença que apresentam um teste positivo. O teste sensível é o de escolha quando a penalidade por deixar de diagnosticar uma doença é grande, por exemplo nos casos de doenças graves ou transmissíveis como tuberculose, sífilis ou de neoplasias malignas. Também são testes úteis para reduzir o grande número de possibilidades diagnósticas nas fases iniciais de uma investigação¹⁵.

Especificidade constitui a proporção dos indivíduos sem a doença que têm um teste negativo. Um teste específico raramente classificará erroneamente pessoas sadias em doentes, sendo útil para confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados. Um teste altamente específico é raramente positivo na ausência de doença, ou seja, dá poucos resultados falso-positivos, sendo interessante quando estes resultados puderem lesar o paciente física, emocional ou financeiramente.

A sensibilidade e a especificidade constituem propriedades de um teste levadas em conta ao decidir sobre a solicitação de um exame. Uma vez com o resultado na mão, a sensibilidade e a especificidade têm menos relevância. A partir desse ponto, deve-se determinar se o paciente tem ou não a doença, dados os resultados do teste. A probabilidade de doença, dados os resultados de um teste, é chamada de valor preditivo do teste. O valor preditivo positivo de um teste é a probabilidade de doença em um paciente com resultado positivo. O valor preditivo negativo é a probabilidade de não ter a doença quando o resultado é negativo (normal).

O valor preditivo de um teste não é propriedade apenas do teste; depende da prevalência da doença na população estudada, sendo prevalência a proporção de pessoas com a condição em questão, em uma população definida, em um determinado momento.

Outro conceito importante é o da razão de verossimilhança (razão de probabilidades ou likelihood ratio) para determinado valor de um teste diagnóstico, definida como a probabilidade de tal resultado em pessoas com a doença, dividida pela probabilidade do mesmo resultado em pessoas sem a doença. As razões de probabilidades expressam quantas vezes mais (ou menos) provável é encontrar um resultado de um teste em pessoas doentes comparadas com as não doentes.

Os Resultados Obtidos Auxiliarão a Melhorar o Cuidado ao meu Paciente?

O terceiro passo consiste em decidir se o uso do teste é aplicável a um indivíduo em especial e aos pacientes da prática diária. São perguntas que devem ser feitas: os resultados do estudo são generalizáveis, ou seja, o médico pode aplicá-los aos pacientes que atende com maior freqüência na sua prática diária? O teste diagnóstico em questão fornece informações adicionais àquelas obtidas pela história e pelo exame físico? O novo teste proposto é mais barato e mais acessível do que outros testes disponíveis para o mesmo propósito?

ESTUDOS DE PROGNÓSTICO

Prognóstico refere-se aos possíveis desfechos de uma doença e à freqüência com a qual eles possam ocorrer. Freqüentemente, as características de um paciente em particular podem ser utilizadas para predizer mais adequadamente o desfecho em questão. Essas características são chamadas fatores prognósticos. Estes podem ser de vários tipos: demográficos (p. ex.: idade, sexo), específicos da doença (p. ex.: estágio do tumor) ou comorbidade (p. ex.: outras condições acompanhando a doença em questão).

Usualmente, é antiético agir de forma aleatória com pacientes para que sejam expostos a diferentes fatores prognósticos. Dessa forma, o melhor desenho de estudo para identificar a presença de riscos e determinar seu aumento associado a um fator prognóstico é o estudo de coorte. Nesse estudo, um ou mais grupos de indivíduos que ainda não sofreram o evento adverso, coortes, são seguidos por um intervalo de tempo em que ocorrem os eventos nos grupos. A partir destes estudos é possível comparar a taxa de eventos na coorte exposta ao fator em questão com a taxa de eventos na coorte não exposta e obter estimativas de risco, como o risco relativo (taxa de eventos entre os expostos/taxa de eventos entre os não-expostos). O estudo de coorte ideal é aquele que consiste numa amostra representativa da população geral e que utiliza critérios objetivos para definição dos desfechos.

Outra forma de estudar fatores prognósticos é comparar grupos de indivíduos que já apresentaram o desfecho clínico com um grupo "controle" que ainda não sofreu. Neste tipo de estudo (caso-controle), os investigadores contam o número de indivíduos em cada grupo com um fator prognóstico particular. O potencial para vieses de amostragem, bem como a natureza retrospectiva da coleta de dados, limita o grau de inferência que os clínicos podem obter desses estudos. Entretanto, os estudos de caso-controle freqüentemente são a única forma viável de responder à questões sobre etiologia de doenças, especialmente porque facilitam o estudo de doenças de ocorrência rara.

Estudos de coorte e de caso-controle são estudos de observação quanto a fatores de risco.

Três perguntas principais devem ser feitas para a interpretação de estudos de prognóstico: (1) Os resultados do estudo são válidos? (2) Quais foram os resultados? (3) Os resultados obtidos ajudar-me-ão a melhorar o cuidado aos meus pacientes?²⁰.

Os Resultados do Estudo são Válidos?

Guias Primários:

1) Havia uma amostra representativa e bem definida de pacientes em ponto similar do curso da doença? Muitos vieses relacionados à seleção dos pacientes podem distorcer os resultados do estudo. Os autores devem descrever o estágio da doença em que os pacientes se entravam no estudo;

2) O seguimento dos pacientes foi suficientemente longo e completo? Quanto menor o número de pacientes disponíveis para seguimento, menor a acurácia para estimar o risco de um desfecho adverso. É importante considerar a relação entre a proporção de pacientes que não estão disponíveis para seguimento e os pacientes que sofreram o desfecho de interesse. Quanto maior o número de pacientes cujo destino é desconhecido em relação ao número que sofreu um evento, maior a ameaça à validade do estudo. Por outro lado, se as razões para desaparecimento dos pacientes não estiverem relacionadas ao desfecho clínico e eles forem similares àqueles que completaram o trabalho, o leitor poderá ter maior segurança quanto à validade dos resultados do estudo.

Guias Secundários:

1) Foram utilizados critérios de desfecho objetivos e sem vieses? Os investigadores devem fornecer uma definição clara e cientificamente adequada dos desfechos adversos antes do início do estudo. Para reduzir viés, o indivíduo que define o desfecho não deve ter acesso a potenciais fatores prognósticos dos pacientes;

2) Foi realizado ajuste para fatores prognósticos importantes? Ao comparar o prognóstico de dois grupos de pacientes, os investigadores devem verificar se suas características clínicas são similares e ajustar as análises para as diferenças encontradas.

Quais foram os Resultados?

Os resultados quantitativos dos estudos de prognóstico ou de risco são o número de eventos que ocorrem num determinado período.

Torna-se importante descrever as principais medidas de efeito obtidas nos estudos sobre etiologia e prognóstico: risco relativo, obtido nos estudos de coorte e razão de chances (odds-ratio), obtido nos estudos caso-controle.

Em um estudo de coorte, a população susceptível é dividida, no início, em dois grupos: expostos a um determinado fator e não-expostos. Como se pode decidir se há um aumento de risco? Deve-se calcular o Risco Relativo, que corresponde à incidência da doença nos expostos dividida pela incidência da doença nos não-expostos.

Os estudos de caso-controle começam com a seleção de um grupo que apresenta a doença e outro de controles. Não há como saber a incidência da doença porque os grupos são determinados pelo critério de seleção dos investigadores. Portanto, não é possível obter o risco relativo. Nesse caso, pode-se calcular as freqüências relativas de pessoas expostas ao fator em questão nos casos e nos controles. A comparação de exposição entre casos e controles fornece uma medida de risco semelhante conceitual e matematicamente ao risco relativo, a razão de chances (odds ratio). A razão de chances, também denominada razão de improbabilidades, é definida como as chances de que um caso seja exposto, dividida pelas chances de que um controle seja exposto. Se a freqüência de exposição for maior entre os casos, a razão de chances será maior que 1, indicando aumento no risco. Assim, quanto mais intensa for a associação entre a exposição e a doença, maior será a razão de chances. Portanto, o significado da razão de chances é análogo ao do risco relativo. Contudo, a razão de chances é aproximadamente igual ao risco relativo apenas quando a incidência da doença é baixa. Assim, como já citado, os estudos de caso-controle são indicados para o estudo de doenças raras.

Os Resultados Ajudar-me-ão a Cuidar do meu Paciente?

Três perguntas devem ser feitas: (1) Os pacientes estudados são semelhantes ao meu paciente? Os autores devem descrever os pacientes do estudo detalhadamente, o suficiente para permitir a comparação com os seus pacientes; (2) Os resultados levar-me-ão a selecionar ou excluir uma terapia? Dados de prognóstico provêm freqüentemente base para decisão sobre terapia. Saber o provável curso clínico da doença do seu paciente pode ajudar a decidir se um determinado tratamento deve ou não ser utilizado; (3) Os resultados são úteis para confortar ou aconselhar pacientes.

A PRÁTICA DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS MELHORA O CUIDADO AO PACIENTE?

A literatura emergente sugere que a prática da Medicina baseada em evidências melhora o cuidado com o paciente. Nos últimos quarenta anos, os conhecimentos provenientes de estudos clínicos aleatórios têm sido a base para evolução dos conceitos sobre terapia em Medicina^21,22. Não há evidências provenientes de estudos clínicos aleatórios de que a prática da Medicina baseada em evidências esteja associada a melhores desfechos clínicos, mas há evidências provenientes de estudos de efetividade de que os pacientes que recebem terapia baseada em evidências possuem melhores desfechos clínicos que os que não recebem e de que os residentes treinados de acordo com os princípios da Medicina baseada em evidências mais freqüentemente utilizam estes princípios e tratamentos adequados²³.

Além disso, o uso de sistemas computadorizados de tomada de decisão em Medicina, com forte embasamento em evidências científicas atualizadas, podem mudar o comportamento do médico e melhorar o manuseio com o paciente^24,25.

CONCLUSÃO

A Medicina baseada em evidências constitui um novo paradigma que enfatiza os raciocínios crítico e investigativo. Apesar de inicialmente relacionada à Medicina Interna, a prática da Medicina baseada em evidências foi incorporada à Anestesiologia e sua integração à prática diária do anestesiologista pode melhorar o manuseio com os pacientes.

Apresentado em 14 de agosto de 2003

Aceito para publicação em 06 de novembro de 2003

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Recebido do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  06 Nov 2003
• Recebido
  14 Ago 2003