Bloqueio "3 em 1" por via anterior: bloqueio parcial, completo ou superdimensionado? Correlação entre anatomia, clínica e radio imagens

Bloqueo "3 en 1" por vía anterior: bloqueo parcial, completo o superdimensionado? Correlación entre anatomía, clínica y radio imágenes

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Classic anterior 3-in-1 blockade has been questioned as to the anesthetic involvement of its three participant nerves: femoral, lateral cutaneous of thigh and obturator. This study aimed at evaluating the outcome of anterior 3-in-1 blockade through: single injection (G1), short catheters (G2) and long catheters (G3). 3-in-1 blockades identified as total or overdimensioned were additionally investigated by radio images. METHODS: The identification of iliac subfascial space in 3-in-1 blockades with single injection or catheters has been made by loss of resistance to air. In several painful events, anesthetic volume has varied 30 to 40 mL and cranial catheters introduction was up to 18 cm in the iliac subfascial space. When clinical research would point to the involvement of the obturator nerve or other nerve additional to 3-in-1 blockade, investigation was complemented by radiographic or TC-Scan studies aiming at establishing correspondence with pelvic anatomy. RESULTS: The involvement of lateral cutaneous of thigh and obturator nerves has not been constant, as opposed to the femoral nerve. No total 3-in-1 blockade with single injection (G1) was observed in our study, but rather 2-in-1, with eventual participation of the femoral branch of the genitofemoral nerve (2.5-in-1 blockade). However, when short catheters were used (G2), there has been 3-in-1 blockade in just one patient, while with long catheters (G3) introduced in the cephalad direction until 18 cm in the iliac subfascial space, three overdimensioned 3-in-1 blockades were recorded, with the additional involvement of common fibular nerve in two patients and tibial nerve in one patient. CONCLUSIONS: In spite of the small sample size, single injection (G1) has always provided 2-in-1 or 2.5-in-1 blockade without the participation of the obturator nerve. With short catheters (G2) 3-in-1 blockade was classified as total in 6.6% of cases (one patient). With long catheters (G3), however, results seem to be more predictable as compared to the other groups, especially when the catheter reaches the lumbosacral paravertebral space, resulting in total 3-in-1 blockade in 20% of cases (3 patients) or more uncommonly, in overdimensioned 3-in-1 blockade in 13.2% of cases (2 patients).

ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO DIVERSO

Bloqueio "3 em 1" por via anterior: bloqueio parcial, completo ou superdimensionado? Correlação entre anatomia, clínica e radio imagens^*

Bloqueo "3 en 1" por vía anterior: bloqueo parcial, completo o superdimensionado? Correlación entre anatomía, clínica y radio imágenes

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS; Anestesiologista Colaborador da Clindor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Mestre em Cirurgia pela UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O clássico bloqueio "3 em 1" por via anterior tem suscitado divergências quanto ao envolvimento anestésico de seus três nervos participantes, o femoral, o cutâneo lateral da coxa e o obturador. O objetivo deste estudo é verificar o desfecho do bloqueio "3 em 1" por via anterior, através das técnicas: injeção única (G1), cateteres curtos (G2) e cateteres longos (G3). Os bloqueios "3 em 1", clinicamente identificados como completos ou superdimensionados foram, adicionalmente, investigados por meio de rádio imagem.

MÉTODO: A identificação do espaço subfascial ilíaco nos bloqueios "3 em 1" com injeção única ou com cateteres foi feita pela perda de resistência ao ar. Em vários eventos dolorosos, o volume anestésico administrado variou entre 30 e 40 ml e a introdução cranial dos cateteres foi até 18 cm no espaço subfascial ilíaco. Quando a pesquisa clínica apontava envolvimento do nervo obturador ou de outro nervo adicional ao bloqueio "3 em 1", complementava-se a investigação com estudo radiográfico e tomodensiométrico com o propósito de estabelecer correspondência com a anatomia pélvica.

RESULTADOS: O envolvimento dos nervos fêmoro cutâneo lateral e obturador não foram constantes, ao contrário do nervo femoral. No estudo, nenhum bloqueio "3 em 1" completo com injeção única (G1) se manifestou, e sim um bloqueio "2 em 1", com a participação eventual do ramo femoral do nervo genitofemoral (bloqueio "2,5 em 1"). Contudo, quando foram utilizados cateteres curtos (G2), obteve-se bloqueio "3 em 1" em apenas um paciente, ao passo que com cateteres longos (G3) introduzidos no sentido cefálico até 18 cm no espaço subfascial ilíaco, três bloqueios "3 em 1" superdimensionados foram registrados, pelo envolvimento adicional dos nervos fibular comum em dois pacientes e o nervo tibial em um paciente.

CONCLUSÕES: Apesar da pequena amostra, com injeção única (G1), sempre se obteve um bloqueio "2 em 1" ou "2,5 em 1", sem a participação do nervo obturador. Com cateter curto (G2), o bloqueio "3 em 1" foi classificado como completo em 6,6% dos casos (um paciente). Porém, com cateter longo (G3), o resultado tende a ser mais previsível em relação aos outros grupos, especialmente quando o cateter alcança o espaço paravertebral lombossacral, resultando num bloqueio "3 em 1" completo em 20% dos casos (três pacientes) ou, raramente, num bloqueio "3 em 1" superdimensionado em 13,2% dos casos (dois pacientes).

Unitermos: TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio "3 em 1"

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El clásico bloqueo "3 en 1" por vía anterior ha suscitado divergencias cuanto al envolvimiento anestésico de sus tres participantes, el nervio femoral, el nervio cutáneo lateral del muslo y el nervio obturador. El objetivo de este estudio es verificar el resultado del bloqueo "3 en 1" por vía anterior, a través de las técnicas: inyección única (G1), catéteres cortos (G2) y catéteres largos (G3). Los bloqueos "3 en 1", clínicamente identificados como completos o superdimensionados fueron, adicionalmente, investigados por medio de radio imagen.

MÉTODO: La identificación del espacio subfascial ilíaco en los bloqueos "3 en 1" con inyección única o con catéteres fue hecha por la pérdida de resistencia al aire. En varios eventos dolorosos, el volumen anestésico administrado varió entre 30 y 40 ml y la introducción cranial de los catéteres fue hasta 18 cm en el espacio subfascial ilíaco. Cuando la pesquisa clínica apuntaba envolvimiento del nervio obturador o de otro nervio adicional al bloqueo "3 en 1", se complementava la investigación con estudio radiográfico y tomodensiométrico con el propósito de establecer correspondencia con la anatomía pélvica.

RESULTADOS: El envolvimiento de los nervios femoro cutáneo lateral y obturador no fueron constantes, al contrario del nervio femoral. En el estudio, ningún bloqueo "3 en 1" completo con inyección única (G1) se manifestó, y si un bloqueo "2 en 1", con la participación eventual del nervio genitofemoral (bloqueo "2,5 en 1"), uno de los ramos del nervio femoral. Todavía, cuando fueron utilizados catéteres cortos (G2), se obteve bloqueo "3 en 1" en apenas un paciente, al paso que con catéteres largos (G3) introducidos en el sentido cefálico até 18 cm en el espacio subfascial ilíaco, tres bloqueos "3 en 1" superdimensionados fueron registrados, por el envolvimiento adicional de los nervios fibular común en dos pacientes y el nervio tibial en un paciente.

CONCLUSIONES: A pesar de la pequeña muestra, con inyección única (G1), siempre se obtuvo un bloqueo "2 en 1" ó "2,5 en 1", sin la participación del nervio obturador. Con catéter corto (G2), el bloqueo "3 en 1" fue clasificado como completo en 6,6% de los casos (un paciente). Mas, con catéter largo (G3), el resultado tiende a ser más previsible en relación a los otros grupos, especialmente cuando el catéter alcanza el espacio paravertebral lombosacral, resultando en un bloqueo "3 en 1" completo en 20% de los casos (tres pacientes) o, raramente, en un bloqueo "3 en 1" superdimensionado en 13,2% de los casos (dos pacientes).

INTRODUÇÃO

O bloqueio "3 em 1" por via anterior, originalmente apresentado por Winnie e col. em 1973¹, teve como finalidade anestesiar simultaneamente, com apenas uma injeção, os nervos femoral, o cutâneo lateral da coxa e o obturador, componentes do plexo lombar, acessando o espaço paravascular femoral logo abaixo do ligamento inguinal. A técnica compreendia o desencadeamento de parestesias com agulha sobre o nervo crural seguido por injeção de 20 ou mais mililitros de uma solução anestésica. Recomendavam pressionar os tecidos imediatamente distais à agulha com o propósito de favorecer a dispersão da solução anestésica no espaço subfascial ilíaco durante a injeção. Inicialmente, houve êxito nos resultados¹, com bloqueio "3 em 1" completo. Porém, à medida que a técnica foi se tornando popular, constatou-se na prática clínica, que o acometimento dos três nervos, após injeção única nem sempre ocorria. Várias publicações mostraram que o nervo obturador² com maior freqüência que o nervo cutâneo lateral da coxa³ falhava, ao contrário do que acontecia com o nervo femoral⁴, caracterizando um bloqueio "3 em 1" parcial ou um bloqueio "2 em 1". Todavia, raríssimos bloqueios "3 em 1" ipsilaterais e superdimensionados foram documentados^5,6. Orientado pelas referências anatômicas superficiais sugeridas por Vloka e col.⁷, observaram-se durante 45 bloqueios "3 em 1" consecutivos, com injeção única ou com cateteres, o envolvimento parcial e ipsilateral do plexo lombar. Os desfechos clínicos, que identificaram um bloqueio "3 em 1" completo ou superdimensionado face ao envolvimento adicional de nervos lombossacros, foram correlacionados à anatomia e à um estudo de imagens radiológicas correspondentes.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética Médica do Hospital e pelos pacientes, foram realizados 45 bloqueios "3 em 1", pela abordagem paravascular femoral em três grupos de quinze pacientes, utilizando seringas de vidro ou de plástico, apropriadas para o teste de perda de resistência ao ar, agulhas descartáveis com ponta cortante, cateteres curtos com orifício terminal e cateteres longos com três orifícios laterais:

Grupo 1 - Constou de 15 bloqueios "3 em 1", realizados com injeção única mediante agulha descartável 35 x 7 ou 40 x 7 e acoplada a uma seringa contendo ar e com mínimo atrito aos movimentos do êmbolo. O conjunto agulha-seringa foi introduzido 30º a 45º em relação à pele até o espaço subfascial ilíaco, utilizando-se lidocaína a 1,5% com adrenalina a 1:300.000 (30 a 40 ml).

Grupo 2 - Abrangeu 15 pacientes que se submeteram ao bloqueio "3 em 1" com cateteres venosos curtos 18G, sendo seis Introcan^® da B. Braun de 45 mm de comprimento e nove da Nipro Medical Ltda. de 50 mm de comprimento, ambos com ponta Quincke, introduzidos num ângulo agudo similar ao grupo 1. No instante da identificação do espaço subfascial ilíaco, equivalente à segunda perda de resistência, metade do volume anestésico era injetado, a agulha do cateter venoso imobilizada e o cateter introduzido, no sentido cranial, em toda sua extensão, sob movimentos giratórios no sentido horário e anti-horário ao longo do eixo da agulha seguido pela retirada da agulha do cateter venoso. O volume de anestésico inicial facilitava a passagem dos cateteres, utilizando-se bupivacaína a 0,25% com adrenalina a 1:400.000 (30 a 40 ml).

Grupo 3 - Os bloqueios "3 em 1" foram realizados com cateteres peridurais longos 18G, nove Perifix^® da B. Braun e seis Minipack^® da Portex. Todos foram introduzidos no sentido cranial entre 15 e 18 cm, no espaço subfascial ilíaco. Os cateteres Perifix^® através de seu cateter guia sem o auxílio do estimulador de nervo periférico e os cateteres Minipack^® através da cânula de um cateter venoso 18G, todos previamente introduzidos conforme descrito no grupo 2. Em todos os cateteres se acoplou um filtro antibacteriano, o anestésico utilizado foi bupivacaína a 0,25% com adrenalina 1:400.000 (40 ml).

A avaliação clínica sensitiva e motora do bloqueio "3 em 1" dos grupos, foi feita pela pesquisa da analgesia dos dermátomos (inervação cutânea) e/ou dos miótomos (inervação muscular) em queimaduras e ferimentos lácero-corto-contusos, todos com indicação cirúrgica, e dos esclerótomos (inervação óssea) em pacientes com traumatismos de coxa acompanhados por fratura do terço médio do fêmur e joelho. Nos casos em que a investigação sensorial cutânea, muscular e óssea não foi possível por causa das bandagens ou imobilizações, o próprio alívio da dor foi o referencial efetivo do bloqueio "3 em 1". Para as cirurgias eletivas sob analgesia através dos cateteres com extensão ao período pós-operatório, a aferição da sensibilidade dos dermátomos obedeceu a seqüência: dor (tração dos folículos pilosos/picada de agulha), temperatura (gelo) e tato, seguida pela motricidade dos miótomos, conforme já descrito⁸, desde que compatíveis com a lesão. Todas as investigações clínicas realizadas foram comparadas com o lado homólogo.

O estudo anatômico foi acoplado ao estudo radiológico, este último realizado nos bloqueios com os cateteres, curtos ou longos (peridural e Contiplex^®), que resultaram no envolvimento clínico dos clássicos três nervos e de outro nervo adicional. Inicialmente, um a dois mililitros de contraste, identificavam o cateter no espaço subfascial ilíaco, e depois um volume maior de contraste (Omnipaque^® 300 mg/ml) diluído com anestésico local registrava a dispersão nas possíveis três zonas radiológicas lombopélvicas: zona A (pélvica medial), zona B (pélvica lateral) e zona C (paravertebral)⁵ (Figura 1). Se a exploração radiológica contrastada sobrepunha ao percurso anatômico dos nervos interessados, prosseguia-se com um estudo tomográfico computadorizado.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 560 -572

Bloqueio “3 em 1” por via anterior: bloqueio parcial, completo ou superdimensionado?

Correlação entre anatomia, clínica e radio imagens

Karl Otto Geier

Análise Estatística

Os dados demográficos foram expressos em Média ± DP. Para as variáveis categóricas dos três grupos sobre o acometimento individual dos nervos do bloqueio "3 em 1", os resultados foram em freqüências relativas, seguido pelo teste x² para determinar significância dos resultados, com o valor de p < 0,05 considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Os dados demográficos e os procedimentos nos três grupos estão representados nas tabela I e ^II.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 560 -572

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O envolvimento do dermátomo femoral (nervo misto) foi freqüente, com fraqueza muscular do quadríceps femoral e quase com a mesma freqüência, perda de sensibilidade no dermátomo cutâneo lateral da coxa (nervo sensitivo). Em alguns casos, foi observada perda de sensibilidade na face medial de quase toda a coxa onde os dermátomos femoral e obturador se sobrepõem, com limites imprecisos, porém, nem sempre acompanhado por paresia muscular adutora. Dependendo da morbidade do membro inferior, a motricidade ativa (flexão da coxa - nervo femoral e adução da coxa - nervo obturador) e passiva (manter joelho flexionado com a região plantar apoiada sobre o leito, sem pender o membro lateralmente - nervo obturador) também foram avaliadas conforme previamente descrito⁸. Analgesia e anestesia de dermátomos adicionais aos três clássicos nervos do bloqueio "3 em 1", foram constatadas nos territórios do ramo femoral do nervo genitofemoral em sete pacientes (46,6%) e, no território do nervo fibular comum em dois pacientes (13,2%), caracterizando um bloqueio superdimensionado "3,5 em 1" sendo que em um destes observou-se adicionalmente, comprometimento parcial do nervo tibial (6,6%), traduzindo-se praticamente, em um bloqueio "4 em 1" (Tabela III).

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Não obstante os 15 bloqueios ditos "3 em 1" com injeção única não resultarem no envolvimento motor do nervo obturador, esses bloqueios foram classificados como sendo "2 em 1" e, portanto, nenhum estudo radiológico foi realizado com a repetição do mesmo volume e massa de anestésico local. Todavia, nos 30 pacientes com cateteres curtos (quinze) e longos (quinze) instalados no espaço subfascial dos músculos pélvico-lombares, que manifestaram clinicamente perda de sensibilidade em dermátomo(s) ectópico(s) ao bloqueio "3 em 1", foram inicialmente investigados através de radiografias ântero-posterior com um a dois mililitros de contraste para identificar o posicionamento do cateter (Figura 2).

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Dentre os pacientes com cateteres curtos, apenas um desenvolveu bloqueio "3 em 1" completo (verdadeiro) com alteração de sensibilidade de um dermátomo extra aos três clássicos nervos do bloqueio "3 em 1". As imagens radiográficas contrastadas identificaram as zonas radiológicas pélvicas A (espaço subfascial do músculo psoas) e B (espaço subfascial do músculo ilíaco) porém, sem ascensão medial pela zona A. Em nenhum momento o contraste atingiu a zona C (região paravertebral). Por outro lado, por serem os cateteres longos predestinados à uma introdução mais cranial entre 15 e 18 cm no espaço subfascial ilíaco, não exibiram, na sua totalidade, manifestações clínicas que sugerissem ascensão cranial até a zona radiológica C com anestesia do nervo obturador. A tendência para enrolamentos e dobras durante a introdução destes últimos cateteres, frusta seu aporte à região paravertebral lombar, região onde se encontram confinados os três nervos, o que explica a ausência de bloqueio do nervo obturador.

Dos quinze pacientes com cateter longo, dois apresentaram o posicionamento do cateter na altura de L₅-L₄ (Figura 3) numa freqüência de 13,2%. As tomografias computadorizadas desses pacientes mostraram o contraste situado nas zonas radiológicas A, B, C (Figura 4 e 5), inclusive com envolvimento de dermátomos adicionais aos do bloqueio "3 em 1".

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Este acontecimento ocorreu num paciente com avulsão traumática de pele do dorso do pé e submetido à enxertia da região, cujo bloqueio femoral "3 em 1" destinava-se à analgesia intermitente pós-operatória da área doadora ântero-lateral da coxa. Para surpresa, além de efetiva analgesia da área doadora, o paciente referiu perda de sensibilidade tátil/dolorosa de toda face lateral da perna e do dorso do pé, correspondente ao dermátomo do nervo fibular comum (L₄-L₅-S₁-S₂) acompanhado por sensação de aumento de volume e de temperatura do pé, característica de um bloqueio simpático. Esse mesmo paciente não conseguia cruzar o membro inferior alvo sobre seu homólogo, devido ao intenso bloqueio motor dos músculos adutores (nervo obturador), embora esboçasse leve flexão do pé e dos dedos (nervo tibial posterior) em contraste com o outro pé. Neste paciente confirmou-se a perda de sensibilidade na face medial plantar, correspondente ao dermátomo do nervo tibial. As imagens tomográficas (Figura 4 e 5) mostraram difusão às zonas C e A sacral (S₂) (Figura 5).

DISCUSSÃO

Anatomicamente, a inervação do membro inferior é feita pelo plexo lombar [(T₁₂)-L₁-L₅] e plexo sacral (L₄-S₃)^9,10. A união desses dois plexos é mediada pelo tronco lombossacral (L₄-L₅). Os dermátomos do femoral (L₂-L₄) e do obturador (L₂-L₄), este último predominantemente motor (através das raízes L₃ e L₄), se sobrepõem na face interna da coxa sem limites precisos¹¹ ou com distribuição mais proximal¹² que distal ou mesmo ausente¹³. Conforme Bouaziz e col.¹⁴ o dermátomo do obturador encontra-se ausente em quase 60% dos casos. A questão adquire mais importância numa das edições do livro de Gray⁹ onde o autor não faz alusão ao dermátomo do obturador. A confusão entre os dermátomos do obturador e do femoral continua persistindo¹⁵. Os nervos femoral e cutâneo lateral da coxa estão situados mais lateralmente entre os músculos ilíaco e psoas, e a fascia ilíaca que os reveste¹⁶. Enquanto a fascia ilíaca no sentido distal delimita o espaço paravascular femoral na região inguinal, o nervo obturador, ao se dirigir desde sua origem ao membro inferior, o faz mais posteriormente, por fora desse espaço e medialmente ao músculo psoas maior¹⁷, tornando sua abordagem difícil pela técnica de injeção única, diferentemente do que ocorre quando a solução anestésica é liberada pela ponta de um cateter posicionado na zona radiológica A ou ainda, por via posterior onde o anestésico é depositado diretamente na zona radiológica C. O nervo obturador segue seu trajeto caudal, nem sempre acompanhando os nervos femoral e cutâneo lateral da coxa. No nível L₄-L₅, enquanto o primeiro cursa, com freqüência variável, por fora ou perifericamente entre as duas partes do músculo psoas maior, ambas revestidas por uma tênue fáscia^17,18, os dois últimos guardam uma relação mais constante entre si dentro da massa muscular¹⁹, distanciando-se um do outro, na altura do promontório sacral (L₅-S₁). O nervo obturador cursa para a pequena pelve e os outros dois para a grande pelve. Na altura do forâmen que recebe seu nome, o nervo obturador divide-se em dois ramos: ramo anterior ou superficial e ramo posterior ou profundo. O ramo anterior ou superficial se dirige à articulação do quadril, e à superfície cutânea medial da perna que, anastomosando-se ao nervo safeno interno e aos múltiplos ramos cutâneos mediais do nervo femoral, formam o plexo subsartorial, cuja projeção sensitiva cutânea gera confusões quanto aos testes de sensibilidade de seus dermátomos correspondentes. No terço medial da coxa, o ramo anterior ou superficial, predominantemente sensitivo, se dirige aos tecidos superficiais, tendo pouca participação motora nos músculos adutor longo, gracilis e adutor curto¹¹. O ramo profundo ou posterior, predominantemente motor, se dirige aos músculos obturador externo, adutor magno e adutor curto, anastomosando-se em seguida ao ramo superficial, projetando-se à face posterior da região poplítea e à membrana sinovial do joelho. A grande maioria das observações clínicas do bloqueio "3 em 1" verifica apenas o comprometimento sensitivo e não a pesquisa motora do nervo obturador, causando interpretações equivocadas sobre sua extensão²⁰. Critérios objetivos e bem definidos²¹ devem, pois, reger a pesquisa clínica de todo e qualquer bloqueio anestésico aos propósitos destinados, verificando a abolição sensorial e motora, respectivamente, dos tecidos superficiais (cutâneos) e profundos (músculos, articulações, vísceras e vasos).

Evidências técnicas no resultado do bloqueio "3 em 1" confirmam que, para a identificação do espaço paravascular femoral não se impõe, necessariamente, a técnica do estimulador de nervo periférico²¹ ou de parestesias¹ através do contato da agulha com o nervo. A perda de resistência é um método adequado, adaptando-se na identificação de espaços virtuais^21-23 entre tecidos de densidades diferentes em vários bloqueios periféricos²⁴.

O recurso das diversas modalidades de imagens radiológicas contrastadas em anestesia regional começa a ter importância, repercutindo intensamente no aprendizado das técnicas anestésicas regionais¹⁶, no diagnóstico e tratamento das doenças dolorosas²⁵. Apesar das imagens unidimensionais, as evidências radiológicas contrastadas ântero-posteriores das três zonas radiográficas⁵ devem ser interpretadas com base na dispersão do contraste no compartimento subfascial dos músculos ilíaco e psoas maior, por onde transitam os componentes nervosos do bloqueio femoral "3 em 1".

O nervo obturador percorre, distalmente, a zona A (região pélvica medial), o nervo femoral, transita distalmente, entre a zona A e o limite interno da zona B (região pélvica lateral), e o nervo lateral cutâneo da coxa dirige-se distalmente à zona B. A zona C (região paravertebral lombar) corresponde à metade proximal do músculo psoas⁵ (Figura 1) onde, uma única injeção por via posterior é mais factível anestesiar todos os três integrantes do bloqueio "3 em 1"²⁶, quando se compara com a abordagem anterior. Ao se estabelecer um bloqueio "3 em 1" com cateteres longos, as imagens contrastadas são em geral alongadas, fusiformes e bem delimitadas, terminando, quase sempre, lateralmente aos corpos vertebrais L₃-L₄ no nível dos discos intervertebrais, correspondendo ao quarto e/ou quinto fascículos mais caudais do músculo psoas. Provavelmente durante a introdução do cateter entre 15 a 18 centímetros, a cateterização privilegia a origem anatômica desses fascículos musculares como mostram as imagens (Figura 2 e 3), similares às obtidas por Dupré²⁷, Gaertner e col.²⁸, Capdevila e col.²⁹ embora grande massa muscular do psoas ter sido também documentada³⁰. Neste caso, é de se supor que volumes anestésicos maiores rompam a tênue fascia muscular dos fascículos, resultando numa imagem global da espessura do músculo psoas, delimitando-o, parcial ou totalmente⁸.

As evidências tomográficas (Figura 4 e 5), tridimensionais complementares, documentaram nos planos axiais transversos que a dispersão do contraste pela extremidade do cateter longo às zonas A, B e C (Figura 1), coincidiram com as manifestações clínicas dos pacientes, embora o mesmo resultado tenha sido obtido quando o contraste se alojou alternativamente nas zonas radiológicas A e C (Figura 4 e 5). As deposições do contraste contíguo às estruturas ósseas, musculares e vasculares vizinhas^18,19 são valiosas no estudo tomográfico pois, em função do trajeto anatômico do plexo lombossacro, permite-nos interpretar o resultado do bloqueio "3 em 1".

Com cateter longo (Contiplex^® da B. Braun, 18G, 40 cm de comprimento) ou cateter peridural 18G, os resultados foram um pouco diferentes. Por terem sido os cateteres introduzidos no sentido cranial entre 15 a 18 cm no espaço subfascial ilíaco, enrolamentos e/ou obras são acontecimentos que podem ocorrer, impedindo progressão intencional à região paravertebral lombar. No entanto, constatou-se no presente estudo que dois dos quinze cateteres longos (13,2%) introduzidos sem guia, alojaram-se na zona C (paravertebral) (Figura 2), estando em conformidade não apenas com o formato opacificado paralombar do músculo psoas na altura de L₅-L₄ como demonstrado^15,27-29 mas também com a freqüência entre 11,76%³⁰ e 22%³¹ dos cateteres que aportaram nessa região. Cateteres introduzidos com guia metálico³³ pela técnica de Seldinger³⁴ determinam um posicionamento final mais programado e confiável que aleatório, traduzindo-se em resultados mais previsíveis de um bloqueio "3 em 1". Contudo, avançar o cateter demasiadamente pode resultar num bloqueio peridural³⁵, sendo a recíproca também verdadeira, como foi recentemente divulgado³⁶.

Dos pacientes observados nesta pequena amostra, dois foram alvo de envolvimento das raízes lombares e do tronco lombossacro (L₄-L₅). Representantes do plexo lombar e sacral originam o nervo ciático (L₄-S₃), composto pelo nervo fibular comum (L₄-S₂) e nervo tibial (L₄-S₃) fisicamente independentes entre si porém envoltos por uma bainha comum ³⁷. Parece que as características físicas do cateter (Teflon^® semirígido) favorecem sua progressão pelo compartimento subfascial ilíaco. Nesses pacientes, clichês radiográficos (Figura 1) e tomográficos complementares (Figura 4 e 5) registraram a correlação radiológica entre os resultados clínicos e a anatomia pélvica correspondente.

A exemplo de prévias comunicações, constatou-se que, com injeção única de 30 a 40 ml de solução anestésica, os resultados surpreendentes de outros estudos não foram observados^38,39 pois, 1) a dispersão anestésica não ascende suficientemente; 2) o nervo femoral invariavelmente é acometido, já que a solução anestésica é injetada em seu trajeto, 3) o nervo fêmoro cutâneo lateral é atingido com uma incidência pouco menor em relação ao nervo femoral, pois a difusão da solução anestésica se difunde, preferencialmente mais para a face pélvica lateral que medial, e 4) o nervo obturador é eventualmente ou mesmo impossível de ser anestesiado, por se encontrar mais posterior em seu compartimento fascial estanque, de difícil acesso. Além disso, quando se observou alteração sensorial do dermátomo na face medial de toda a coxa, território inervado por ramos cutâneos do nervo femoral¹², a motricidade passiva (manutenção do joelho dobrado sobre a mesa sem pender lateralmente)⁸ e ativa dos músculos adutores (adução da coxa)⁸ encontravam-se preservadas. Os resultados obtidos na presente observação coincidiram com os recentemente divulgados sobre o envolvimento isolado do ramo anterior do nervo obturador^40,41.

O trabalho de Winnie e col.¹ trouxe um enriquecimento ao armamentário anestesiológico regional. A crescente preferência pela analgesia pós-operatória através do bloqueio "3 em 1" em cirurgias da coxa (enxerto de pele), fraturas/osteotomias do terço médio do fêmur e principalmente do joelho (ligamento cruzado anterior e prótese total de joelho), vem se tornando um dos procedimentos mais praticados no membro inferior. Contudo, o envolvimento anestésico do nervo obturador continua sendo controvertido, mais do ponto de vista anatômico do que do ponto de vista clínico-anestesiológico. Para se definir o comprometimento anestésico do nervo obturador (nervo misto) deve-se ter conduta e critérios clínicos bem definidos²⁰. Infelizmente, na maioria dos trabalhos, prioriza-se apenas o acometimento sensitivo (dermátomo) desprezando a parte motora (miótomos) do nervo obturador, provavelmente porque os objetivos visam mais a analgesia pós-operatória com relaxamento reflexo do quadríceps femoral inervado pelo nervo femoral do que relaxamento muscular dos adutores da coxa inervados pelo nervo obturador. Um outro critério bastante aceitável sobre o envolvimento do nervo obturador no bloqueio "3 em 1" seria a correlação entre a clínica anestesiológica com os resultados radiológicos e tomográficos contrastados⁸. Embora a tomografia computadorizada nos proporcione um estudo tridimensional e as incidências radiográficas contrastadas, um estudo unidimensional sobre a dispersão do contraste, estas imagens projetadas sobre os diversos elementos anatômicos da região lombopélvica facilitam a interpretação sobre o desfecho clínico do bloqueio "3 em 1". Considerando os dados disponíveis na literatura em que o contraste situou-se na parte lateral da grande pelve em 37% dos casos²⁹, observou-se bloqueios sensitivo e motor do nervo obturador, respectivamente em 27% e 22% dos casos^33,40, superior aos 13,2 % observados nesta pequena amostra. Face a isso, pode-se deduzir que:

1) A dispersão da solução anestésica no espaço subfascial ilíaco, durante o bloqueio femoral "3 em 1", com injeção única ou com cateter, é aleatória e imprevisível⁴¹.

2) Sob injeção única o bloqueio que se obtém é, antes de tudo um bloqueio "1 em 1" ou exclusivamente femoral, em 100% dos casos, ou um bloqueio "2 em 1"⁴² sem a participação do nervo obturador, ou ainda, numa baixíssima incidência (1,3%), um bloqueio "3 em 1" ⁴³.

3) Para a inserção de cateter longo no espaço subfascial ilíaco não há necessidade de auxílio de estimulador de nervo periférico^21,44,45. Com o cateter longo posicionado medialmente (zona pélvica medial) ou na região paravertebral lombar (Zona radiológica C), o resultado anestésico torna-se mais previsível podendo o bloqueio "3 em 1" assumir um caráter superdimensionado sob forma de um bloqueio "3,5 em 1", compreendendo os nervos cutâneo lateral da coxa, femoral, obturador e adicionalmente, um dos nervos, o ramo femoral do nervo genitofemoral⁵ ou o nervo fibular comum^6,46.

4) Reportando Singelyn e col., um bloqueio anterior "3 em 1" excepcionalmente, identifica-se como um bloqueio peridural³⁵.

Adicionalmente, a partir da pequena amostra desse estudo pode-se concluir que:

1) Com injeção única sempre se obteve um bloqueio "2 em 1" ou "2,5" (com envolvimento do ramo femoral do nervo genitofemoral) sem a participação do nervo obturador;

2) Com cateter curto (cateter venoso), um bloqueio "3 em 1" foi obtido em 6,6% dos casos (um paciente);

3) Com cateter longo introduzido através de cateter curto servindo como guia, obteve-se bloqueio "3 em 1" em 20% dos casos (três pacientes), quando o primeiro aportou no espaço paravertebral lombossacro, ou, raramente um bloqueio "3,5 em 1" superdimensionado em 13,32% dos casos (dois pacientes), com envolvimento adicional do nervo fibular comum ou do nervo tibial (Figura 4 e 5).

AGRADECIMENTOS

O autor agradece aos acadêmicos Martin Geier e Gustavo Andreazza Laporte pelo auxílio ao presente trabalho.

Apresentado em 21 de julho de 2003

Aceito para publicação em 06 de novembro de 2003

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Recebido do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Recebido
  21 Jul 2003
• Aceito
  06 Nov 2003