Peridural torácica alta associada ou não à peridural torácica baixa em pacientes ambulatoriais: implicações clínicas

Peridural torácica alta asociada o no a la peridural torácica baja en pacientes ambulatoriales: implicaciones clínicas

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hemodynamic changes are easily controlled under low or median thoracic epidural block. Since high thoracic epidural block (T2-T3) often affects brachial plexus roots (C4) C5-T1(T2), some of them responsible for phrenic nerve formation (C3-C4-C5), potential motor repercussions on this nerve are to be expected. Our study performed during cosmetic surgeries under isolated segmental epidural block in T2-T3 or associated to segmental epidural block in T11-T12, has evaluated motor repercussions on respiratory dynamics, upper and lower limbs. METHODS: Participated in this study 32 patients physical status ASA I and II, without active bronchospastic pulmonary disease and body weight equal to or above 50 kg, 21 of whom were submitted to isolated thoracic epidural blocks in T2-T3 and the remaining patients (11) were submitted to a combined thoracic epidural blocks in T11-T12 with 7.5% ropivacaine (45 to 90 mg) associated to sufentanil (10 to 20 µg). Hemodynamic, respiratory and upper and lower limbs motor repercussions were evaluated by noninvasive monitoring, spirometry hand grasping strength and Bromage score, respectively. RESULTS: Mean mammary surgeries duration was 105 minutes with upper limbs motor depression (p < 0.001), with motor recovery at 117.2 ± 51.3 min and first pain complaint at 485 ± 221.2 min. Combined surgeries with mean duration of 165 min, with lower limbs motor depression level 1 in 40% and level 2 in 60% of patients according to Bromage score, with recovery at 223.9 ± 57.1 min and first pain complaint at rest at 555 ± 197.9 min. Pulmonary functions VEF1 (L/sec); PFE (L.min-1); FVC (liters) were changed in 15.20% (p < 0.009); 13.36% (p < 0.029) and 18.09% (p < 0.007), respectively, with 8.75% VEF1/FVC increase (p < 0.162). There has been hypotension (< 30% above baseline values) and bradycardia (< 55 pbm) in 5 patients and shivering during blockade in 13 patients. CONCLUSIONS: Under high thoracic or cervico-thoracic blockades with decreased anesthetic solution doses and volumes, there have been upper limbs and pulmonary functions motor repercussions. However, according to preliminary observations and this study, spirometric changes were statistically significant, but without clinical expression in respiratory dynamics, being essentially more a consequence of intercostal nerves than of phrenic nerve paralysis.

ANESTHESIA; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO CIENTÍFICO

Peridural torácica alta associada ou não à peridural torácica baixa em pacientes ambulatoriais: implicações clínicas^*

Peridural torácica alta asociada o no a la peridural torácica baja en pacientes ambulatoriales: implicaciones clínicas

Djalma Sperhacke^I; Karl Otto Geier^II; João Carlos Correia Eschiletti^III

^IAnestesiologista da Clínica Rio Branco

^IIAnestesiologista do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS; Anestesiologista Colaborador da Clindor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Mestre em Cirurgia pela UFRGS

^IIICirurgião Plástico da Clínica Rio Branco

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Sob bloqueio peridural torácico baixo ou médio, as alterações hemodinâmicas são facilmente controladas. Como o bloqueio peridural torácico alto (T₂-T₃) acomete, freqüentemente, as raízes do plexo braquial (C₄)C₅-T₁(T₂), algumas destas responsáveis pela formação do nervo frênico (C₃-C₄-C₅) é de se supor, possíveis repercussões motoras deste último. O presente estudo realizado em cirurgias estéticas, sob bloqueio peridural segmentar isolado em T₂-T₃ ou associado ao bloqueio peridural segmentar em T₁₁-T₁₂, avaliou as repercussões motoras na dinâmica respiratória assim como nos membros superiores e inferiores.

MÉTODO: Trinta e duas pacientes, estado físico ASA I e II, sem doença pulmonar broncoespástica, em atividade e peso corporal igual ou superior a 50 kg, foram submetidas a 21 bloqueios peridurais torácicos isolados em T₂-T₃ e as 11 restantes, a bloqueios combinados em T₁₁-T₁₂, com ropivacaína a 7,5% (45 a 90 mg) associada ao sufentanil (10 a 20 µg). Repercussões hemodinâmicas, respiratórias e motoras nos membros superiores e inferiores foram avaliadas respectivamente, sob monitorização não-invasiva, espirometria, força de preensão da mão e escala de Bromage.

RESULTADOS: A média de duração das cirurgias mamárias foi de 105 minutos com depressão motora dos membros superiores (p < 0,001), com recuperação motora acontecendo aos 117,2 ± 51,3 minutos e a primeira manifestação de dor aos 485 ± 221,2 minutos. As cirurgias combinadas, que tiveram uma duração média de 165 minutos, com depressão motora dos membros inferiores grau 1, em 40% e grau 2, em 60% das pacientes pela escala de Bromage, sua recuperação ocorreu aos 223,9 ± 57,1 minutos e a primeira manifestação de dor em repouso, aos 555 ± 197,9 min. As funções pulmonares, VEF1 (l/seg); PFE (l.min^-1); CVF (litros) apresentaram-se alteradas respectivamente, em 15,20% (p < 0,009); 13,36% (p < 0,029) e 18,09% (p < 0,007), com elevação de 8,75% do VEF1/CVF (p < 0,162). Hipotensão arterial (< 30 % dos valores iniciais) e bradicardia (< 55 bpm) ocorreram em cinco pacientes e tremores durante os bloqueios, em treze pacientes.

CONCLUSÕES: Sob bloqueio torácico alto ou cérvico-torácico com doses e volumes reduzidos de soluções anestésicas, ocorrem repercussões motoras nos membros superiores e nas funções pulmonares. No entanto, a julgar por observações preliminares e do presente estudo, as alterações espirométricas foram estatisticamente significativas, porém, sem expressão clínica na dinâmica respiratória, sendo essencialmente decorrentes da paralisia dos nervos intercostais, mais que do nervo frênico.

Unitermos: ANESTESIA Ambulatorial; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural torácica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Sobre bloqueo peridural torácico bajo o medio, las alteraciones hemodinâmicas son fácilmente controladas. Como el bloqueo peridural torácico alto (T₂-T₃) acomete, frecuentemente, las raíces del plexo braquial (C₄)C₅-T₁(T₂), algunas de estas responsables por la formación del nervio frénico (C₃-C₄-C₅) es de suponer, posibles repercusiones motoras de este último. El presente estudio realizado en cirugías estéticas, sobre bloqueo peridural segmentar aislado en T₂-T₃ o asociado al bloqueo peridural segmentar en T₁₁-T₁₂, evaluó las repercusiones motoras en la dinámica respiratoria así como en los miembros superiores e inferiores.

MÉTODO: Treinta y dos pacientes, estado físico ASA I y II, sin molestia pulmonar broncoespástica, en actividad y peso corporal igual o superior a 50 kg, fueron sometidos a 21 bloqueos peridurales torácicos aislados en T₂-T₃ y las 11 restantes, a bloqueos peridurales torácicos en T₁₁-T₁₂, con ropivacaína a 7,5% (45 a 90 mg) asociada al sufentanil (10 a 20 µg). Repercusiones hemodinámicas, respiratorias y motoras en los miembros superiores e inferiores fueron evaluadas respectivamente, sobre monitorización no invasiva, espirometria, fuerza de preensión de la mano y escala de Bromage.

RESULTADOS: La media de duración de las cirugías mamarias fue de 105 min con depresión motora de los miembros superiores (p < 0,001), con recuperación motora aconteciendo a los 117,2 ± 51,3 min y la primera manifestación de dolor a los 485 ± 221,2 min. Las cirugías combinadas, que tuvieron una duración media de 165 min, con depresión motora de los miembros inferiores grado 1, en 40% y grado 2, en 60% de los pacientes por la escala de Bromage, cuya recuperación ocurrió 223,9 ± 57,1 min y la primera manifestación de dolor en reposo, a los 555 ± 197,9 min. Las funciones pulmonares, VEF1 (l/seg); PFE (l.min^-1); CVF (litros) se presentaron alteradas respectivamente, en 15,20% (p < 0,009); 13,36% (p < 0,029) y 18,09% (p < 0,007), con elevación de 8,75% del VEF1/CVF (p < 0,162). Hipotensión arterial (< 30 % de los valores iniciales) y bradicardia (< 55 bpm) ocurrieron en cinco pacientes y tremores durante los bloqueos, en trece pacientes.

CONCLUSIONES: Sobre bloqueo torácico alto o cérvico-torácico con dosis y volúmenes reducidos de soluciones anestésicas, ocurren repercusiones motoras en los miembros superiores y en las funciones pulmonares. Entre tanto, a juzgar por observaciones preliminares y del presente estudio, las alteraciones espirométricas fueron estadísticamente significativas, pero, sin expresión clínica en la dinámica respiratoria, siendo esencialmente decurrentes de la parálisis de los nervios intercostales, más que del nervio frénico.

INTRODUÇÃO

As mastectomias e toracoplastias sob bloqueio peridural torácico foram realizadas há mais de meio século¹. Desde então, poucos estudos sobre o tema foram divulgados. Além de Figueiredo¹, outros trabalhos nacionais esboçaram uma anestesia peridural segmentar utilizando baixos volumes anestésicos destinados a procedimentos cirúrgicos cérvico-braquiais ² e a cirurgias plásticas tóraco-abdominais³. Contudo, quando não se objetiva a anestesia peridural segmentar, grandes volumes de anestésicos são necessários, mormente em cirurgias associadas⁴. Todos^1-4 enfatizaram as alterações hemodinâmicas, demonstrando ser possível o seu controle. Entretanto, o comprometimento motor tóraco-abdominal repercutindo nas funções pulmonares, foi avaliado apenas numa pequena série de pacientes submetidos à cirurgias da parede abdominal alta, mediante bloqueio peridural no terço inferior torácico (T₈-T₉)⁵. Como o bloqueio peridural torácico alto acomete, freqüentemente, as raízes do plexo braquial (C₄-C₅-T₁-T₂), algumas destas responsáveis pela formação do nervo frênico (C₃-C₄-C₅), é de se supor possíveis repercussões motoras neste último. No entanto, avaliações espirométricas da dinâmica respiratória indicaram testes pulmonares inalterados ou pouco diminuídos⁶. O presente estudo, realizado em cirurgias estéticas femininas, sob bloqueio peridural segmentar em T₂-T₃ e em T₁₁-T₁₂, com baixo volume de ropivacaína a 7,5% acrescido de sufentanil avaliou, objetivamente, as repercussões motoras nos membros superiores e membros inferiores⁷ e, indiretamente, a musculatura respiratória pelos testes espirométricos das funções pulmonares.

MÉTODO

Com a aprovação Institucional e o consentimento de 32 pacientes adultas, estado físico ASA I e II, sem doença pulmonar broncoespástica, em atividade e peso corporal igual ou superior a 50 kg, observou-se, em regime aleatório, contínuo e ambulatorial, o desempenho de 32 bloqueios peridurais distribuídos em 21 bloqueios isolados em T₂-T₃ e os restantes, combinados com 11 bloqueios em T₁₁-T₁₂. Com acesso venoso periférico por cateter 18G iniciou-se o fluxo contínuo de 15 a 20 ml.kg^-1 de solução glicofisiológica e Ringer com lactato durante os primeiros 45 minutos, seguido por fluxo de manutenção para controle da estabilidade hemodinâmica. As monitorizações não-invasivas da atividade elétrica cardíaca (ECG contínuo com cinco eletrodos colocados no dorso das pacientes), freqüência cardíaca (bpm), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM), pressão arterial diastólica (PAD); saturação da oxihemoglobina (SpO₂) foram registrados a zero, 5, 15, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos. Antes dos bloqueios anestésicos e na posição sentada, as pacientes eram devidamente instruídas para os testes espirométricos e motor dos membros superiores. Em ambos os casos, os valores obtidos nas últimas 19 pacientes, antes (valores controle/referência) e aos vinte minutos de bloqueio (valores de estudo) eram comparados. Nos bloqueios peridurais em T₂-T₃ foram observados, a partir de uma inspiração profunda, a) os graus de amplitude da expansão torácica alta em relação à expansão torácica baixa (grau 0 = inspiração profunda sem distorções entre a expansão torácica alta e baixa; grau 1 = inspiração profunda com leve distorção da expansão torácica alta, expansão torácica baixa normal; grau 2 = inspiração profunda com moderada distorção da expansão torácica alta, expansão torácica baixa normal; grau 3 = inspiração profunda com acentuada distorção da expansão torácica alta ou sem expansão torácica alta, leve distorção torácica baixa; grau 4 = apnéia), b) a função pulmonar com o espirômetro portátil Enhance VMI^®, da Clement Clarke International, Edinburgo e, c) os graus de envolvimento motor dos membros superiores, pela força da mão aplicada sobre um manguito de pressão Erka^®, Alemanha, de coluna de mercúrio previamente inflado, respectivamente a 40 mmHg, (grau 0 = força manual normal; grau 1 = força manual reduzida até 33% dos valores de controle; grau 2 = força manual reduzida entre 33% e 66% dos valores de controle; grau 3 = força manual reduzida entre 66% e 100% dos valores de controle mas ainda com movimentação digital). Quando combinado com bloqueio peridural em T₁₁-T₁₂, as repercussões do bloqueio motor dos membros inferiores, quadril e região inguinal, foram avaliados pela escala de Bromage modificada⁷.

Todas as pacientes foram submetidas a bloqueios peridurais segmentares, visando dose e volume reduzidos de anestésico local, na posição sentada, com os membros inferiores pendendo pela borda da mesa cirúrgica, os pés colocados sobre um apoio, cabeça flexionada com o queixo tocando a região esternal, antebraços apoiados sobre as coxas e os ombros amparados por uma auxiliar posicionada à sua frente, sob sedação grau 2 pela escala de Mackenzie⁸ com midazolam, por via venosa, titulado (1 a 3 mg). Três pacientes não cooperativas foram excluídas devido à sedação grau 3. Depois de bloquear previamente os trajetos das punções (T₂-T₃ e T₁₁-T₁₂), com lidocaína a 2%, uma agulha Tuohy 18G era introduzida com punção mediana até ao espaço peridural, identificado pela perda de resistência ao ar. Enquanto os bloqueios isolados em T₂-T₃ destinavam-se à cirurgias plásticas de mama, com ou sem lipoaspirações úmidas (1 ampola de adrenalina em 400 ml de solução fisiológica) axilares e nas faces medial e posterior do braço (T₁-T₂), os bloqueios em T₁₁-T₁₂ destinavam-se aos procedimentos cirúrgicos combinados, compreendendo lipoaspirações abdominais altas e abdominoplastias ou lipoaspirações abdominais baixas, do trocanter (L₁-L₂) e face medial das coxas (L₁-L₃). Nestes casos, priorizava-se o acesso peridural T₁₁-T₁₂ com cateter 18G, posicionado no espaço peridural até 4 cm respectivamente, no sentido cefálico nas cirurgias envolvendo metâmeros mais altos e, inversamente, no sentido caudal quando se visava metâmeros mais baixos. A permeabilidade do cateter era testada com um a dois mililitros da solução anestésica e, antes de fixá-lo sobre a pele até a região supraescapular, realizava-se o bloqueio em T₂-T₃. Na seqüência, após a colocação dorsal dos eletrodos, as pacientes eram posicionadas para a cirurgia, em decúbito supino, com o dorso levemente em cefaloaclive de <10º e os membros inferiores enfaixados e elevados em posição de "canivete aberto", prevenindo represamento sangüíneo nas extremidades inferiores, a fim de manter o reflexo de Frank-Starling. Vinte minutos após, com o bloqueio instalado, um breve cefaloaclive de 45º condicionava às pacientes nova aferição dos testes pulmonares. Nas cirurgias mamárias com ou sem lipoaspiração braquial ou axilar, a solução anestésica, em dose única, constou de ropivacaína a 7,5% (6 ml = 45 mg) acrescido de sufentanil (2 ml = 10 µg), num volume total de 8 ml e administrados de forma lenta e no sentido cefálico. No caso de cirurgias abdominais associadas, o volume da mesma mistura variou entre 12 ml e 14 ml (75 a 90 mg de ropivacaína a 7,5% e 10 µg de sufentanil) em função do peso e administrados pelo cateter, aproximadamente 15 minutos antes do término das mamoplastias. Quando necessário, doses de reforço equivalente a 50% da dose inicial eram administradas nas cirurgias mais prolongadas, que ultrapassavam 200 minutos. A distribuição e o nível de sensibilidade dos dermátomos eram verificados pelo anestesiologista através da picada de agulha 27G, nas mamoplastias, cada três minutos até a instalação final do bloqueio, aproximadamente aos 20 minutos, ou pelo cirurgião, com pinça cirúrgica nos metâmeros, compreendendo as intervenções associadas. Todas as cirurgias foram realizadas sob fluxo de 2 l.min^-1 de O₂ administrado por cateter nasal. Foram registrados os efeitos adversos dos bloqueios.

RESULTADOS

Os dados demográficos das pacientes (n = 32) e tipos de cirurgias estão na tabela I.

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pacientes ambulatoriais: implicações clínicas

Djalma Sperhacke; Karl Otto Geier; João Carlos Correia Eschiletti

A média de duração das cirurgias mamárias isoladas e associadas à lipoaspirações braquiais foi de 105 e 165 minutos, respectivamente, enquanto a regressão motora completa teve a média de 117,2 ± 51,3 minutos (variação entre 105 e 130 minutos), ocorrendo a primeira manifestação de dor aos 485 ± 221,2 minutos (variação entre 400 e 820 minutos). Nas cirurgias combinadas, a regressão motora completa lombossacral pela escala de Bromage foi de 223,9 ± 57,1 minutos (variação entre 198 e 327 minutos) e a primeira manifestação de dor em repouso, aos 555 ± 197,9 minutos (variação entre 203 e 645 minutos). Três pacientes receberam doses de reforço.

As alterações das funções pulmonares sob bloqueio peridural alto, estão na tabela II.

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O bloqueio peridural em T₂-T₃ de 29 pacientes (das 32 pacientes, três foram excluídas por falta de cooperação nos testes), registrou distribuição sensitiva assimétrica a partir de C₈ (Figura 1). A perda de sensibilidade cranial foi desigual em duas pacientes nos metâmeros C₇ e C₆ com predominância em um lado e em três pacientes nos metâmeros C₅ e C₄. Ausência sensitiva caudal localizou-se uniformemente, em T₆-T₇.

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Paralelamente, o acometimento motor dos membros superiores revelou, à direita pré-bloqueio (125,5 ± 21,9 mmHg)/pós-bloqueio (79,9 ± 26,7 mmHg) e à esquerda, pré-bloqueio (121,34 ± 23,44 mmHg)/pós-bloqueio (85,4 ± 26,9 mmHg) que resultaram clínica e estatisticamente significativos (p < 0,001). Os graus de intensidade motora pela Escala de preensão da mão foram: mão direita, grau 1 = 15,8% (3 pacientes); grau 2 = 36,8% (7 pacientes); grau 3 = 47,4% (9 pacientes); mão esquerda, grau 1 = 31,6% (6 pacientes); grau 2 = 47,4% (9 pacientes); grau 3 = 21% (4 pacientes) ( Figura 2, 3 e Tabela III).

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Em função da orientação do cateter no espaço peridural, a dispersão sensitiva cranial do bloqueio T₁₁-T₁₂ atingiu ou sobrepôs aos limites inferiores do bloqueio T₂-T₃, e a dispersão caudal atingiu a região sacral. O bloqueio peridural motor em T₁₁-T₁₂ foi avaliado pela escala de Bromage modificada, registrando grau 1 ou parcial em quatro pacientes (40%), e grau 2 ou semicompleto, em seis pacientes (60%) (Figura 3).

Os perfis oximétrico e hemodinâmico estão registrados nas figura 4, 5 e 6 e tabela IV.

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Análise Estatística

Os valores demográficos dos pacientes foram apresentados em média, desvio padrão e amplitude. Os dados obtidos pela escala de Bromage, os paraefeitos dos bloqueios peridurais e os testes espirométricos das funções pulmonares foram expressos em freqüências relativas, utilizando o teste t de Student pareado para as variáveis FPE,VEF1, CVF e VEF1/CVF com o objetivo de avaliar as alterações dos parâmetros ventilatórios.

Para as variáveis categóricas da escala de Preensão da Mão antes e depois do bloqueio em T₂-T₃ foi utilizado o teste t de Student pareado e para a comparação das médias hemodinâmicas (PAS, PAM, PAD e FC) antes e depois do bloqueio, o teste paramétrico ANOVA (Análise de Variância) para medidas repetidas, seguido do teste das diferenças mínimas significativas. O nível de significância foi estabelecido para um p < 0,05.

DISCUSSÃO

No Brasil, o bloqueio peridural se popularizou nas cirurgias estéticas mamárias ambulatoriais com ou sem sedação peri-operatória. Propofol em infusão contínua⁴ ou midazolam⁹ com ou sem fentanil são titulados para se obter graus de sedação em anestesia regional. Por ser o grau de sonolência um marcador na determinação da sedação, independente de sua etiologia farmacológica, utilizou-se a Escala de Sedação de Mackenzie⁸, para o midazolam. O grau de sedação ideal nas técnicas anestésicas regionais é a "sedação consciente"¹⁰ ou grau 2⁸, principalmente quando se necessita da cooperação do paciente para a realização de determinados testes de pesquisa.

Não obstante os dermátomos torácicos para mamoplastias estejam situados entre T₁-T₅, há a necessidade de incluir o dermátomo cervical C₅ cuja raiz participa também na formação do nervo frênico. Em função da espessura das fibras nervosas, a anestesia regional com anestésicos locais sobre o neuroeixo é dissociativa, sendo mais cranial para as fibras b (simpáticas), e mais caudal para as fibras Aa (motoras) e, na posição intermediária, as fibras sensitivas. Especulam-se três razões para esse fenômeno: 1) maior resistência das fibras motoras em relação às fibras sensitivas, 2) insuficiente dispersão da solução anestésica em atingir, no mínimo, três nódulos consecutivos de Ranvier¹¹ das raízes motoras localizadas no interior da "manga" dural, na altura dos foramens intervertebrais¹² e, 3) susceptibilidade fisiológica das fibras nervosas aos anestésicos locais, decorrente da densidade dos canais de sódio e de potássio e da atividade metabólica das bombas iônicas¹².

Algo semelhante deve ter acontecido na pesquisa motora da mão envolvendo os nervos radial [C₅-(T₁)], mediano [(C₅)-T₁] e ulnar [C₇-(T₁)] e na flexão do antebraço através do músculo-cutâneo (C₅-C₇). O ato de fechar a mão, envolvendo ou não objetos, apertando-os, assim como a capacidade de flexionar e estender o cotovelo, recruta os nervos referidos. A preensão exercida sobre um manguito de pressão previamente inflado a 40 mmHg de uma coluna de mercúrio, aferida antes e aos vinte minutos de bloqueio instalado, informa, quantitativamente, a variação de atividade motora da mão. De um modo geral, os dermátomos anestesiados não se sobrepõem aos miótomos correspondentes. É o que acontece nos membros superiores, devido à distribuição periférica do plexo braquial e à farmacocinética da ropivacaína no espaço peridural.

Embora os bloqueios peridurais em T₂-T₃ do presente estudo tenham registrado perda de sensibilidade em C₄, a dispersão cranial da solução anestésica no espaço peridural não foi uniforme a partir de C₈, apresentando diferentes níveis de bloqueios sensitivo (Figura 1) e motor (Figura 2). Cranialmente, a partir de C₇, o alargamento medular cervical, oriundo da maior densidade neural destinada aos membros superiores, resulta na diminuição do espaço peridural, podendo influenciar na dispersão da solução anestésica. Além do estreitamento do espaço peridural, existem outras causas¹⁴, embora haja divergência quanto ao papel da "plica mediana dorsalis"¹⁵, a banda conjuntiva entre a duramáter e o ligamento amarelo no espaço peridural que o divide em compartimentos ventral e dois pôstero-laterais¹⁶. Como a ropivacaína apresenta dissociação anestésica mais expressiva que a bupivacaína e, principalmente em relação à lidocaína, quando acrescida de sufentanil, de intensa propriedade lipofílica segmentar, pode se impregnar assimetricamente, no estreito espaço peridural cervical. Foi devido a essas propriedades farmacológicas que se fez a opção por ambas, prevendo uma anestesia metamérica de boa qualidade e de menor risco de depressão respiratória em relação à morfina hidrofílica.

Além do diafragma, os músculos esternocleidomastoideo (C₂-C₃)¹⁷, escaleno médio (C₃-C₄)¹⁷, anterior e posterior (C₅-C₈)¹⁸, participam na inspiração profunda. Por outro lado, os nervos intercostais inferiores participam na inervação do diafragma¹⁷. Em função dessas particularidades, supõe-se que a integridade medular motora do contingente cervical, incluindo o nervo frênico, na presença de paralisia motora de todos os músculos intercostais, garantirá a continuidade respiratória e vice-versa^19,20. No entanto, o bloqueio peridural cervical, segundo alguns pesquisadores^6,21, determina certo comprometimento do nervo frênico com diminuição de 25% do VEF1 e 9%, da PaO₂, embora sem expressão clínica. Contrariamente, Wittich e col. ²², realizando bloqueio peridural em C₇-T₁, com 18 ml de bupivacaína a 0,5% ou mepivacaína a 1%, em cirurgias de cabeça e pescoço, algumas delas estendendo-se ao tórax para mastectomias oncológicas, verificaram aumento do VEF1 em pacientes com doença broncopulmonar obstrutiva crônica. Da mesma forma, realizando traqueostomia na altura dos metâmeros C₃ e C₄ sob bloqueio peridural em C₇-T₁, com perda de sensibilidade em C₂, mediante 6 ml de lidocaína a 1,5%, não se constatou enfraquecimento da ventilação espontânea²². Paralelamente, neste paciente, o teste do "aperto de mão" foi normal.

A pesquisa da depressão motora dos músculos intercostais pode ser avaliada pelo ato de tossir²⁴, pela observação clínica da expansão do arcabouço torácico durante inspiração profunda, pela magnetometria da expansão torácica forçada²⁵, pela eletromiografia, por amostras gasométricas ou testes espirométricos. A capacidade pulmonar total se obtém com uma inspiração máxima e ao expirá-la tão rápida e intensamente possível, num espirômetro portátil, obtém-se a Capacidade Vital Forçada (CVF). Nesta manobra expiratória, outras funções pulmonares podem ser aferidas simultaneamente, como o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) e o Pico de Fluxo Expiratório (PFE). O VEF1 tem maior reprodutibilidade por ser esforço dependente, não obstante o PFE ser também um bom indicador na fase inicial da expiração, onde os músculos intercostais internos (T₁-T₁₁) e músculos abdominais T₆-L₁ participam ativamente. A julgar pelos testes gasométricos e espirométricos, o bloqueio peridural torácico alto não deve ser a razão para o desconforto respiratório. Embora a sensação de dispnéia possa ser^5,21 ou não^26,27 decorrente da discreta hipercapnia, o desconforto respiratório referido por poucos pacientes pode ser conseqüência da excitação dos receptores "J" das paredes alveolares, como resultado do acúmulo sangüíneo da vasodilatação pelo bloqueio simpático torácico, principalmente nas regiões dependentes²⁸, ou pelo bloqueio parcial das fibras motoras dos músculos respiratórios com redução da dinâmica respiratória, fenômeno manifestado principalmente em pacientes ansiosos.

A dessaturação da hemoglobina depende, na maioria das vezes, da depressão respiratória, ocasionada por opióides pré-anestésico ou associado às soluções anestésicas peridural ou subaracnóidea, alterações da complacência torácica²⁹, taquipnéia com baixo volume de ar corrente resultando em baixa ventilação alveolar efetiva e à concentração de O₂ inalado. Como as pacientes do estudo estavam com oxigênio via cateter nasal durante os procedimentos cirúrgicos, os valores aferidos se mantiveram estáveis ou levemente superiores aos valores iniciais (Figura 4). Cabe salientar que a ansiedade e a sedação podem influenciar na oximetria. De fato, isto foi observado em algumas pacientes ansiosas e apreensivas que exibiam taquipnéia e valores oximétricos iniciais inferiores aos valores intra-operatórios mais elevados durante sedação "consciente" com midazolam.

Sob bloqueio peridural lombar, a persistência da atividade motora abdominal e dos membros inferiores é relevante, respectivamente, durante o trabalho de parto e na alta hospitalar em cirurgias ambulatoriais. No nosso estudo, priorizou-se a determinação da função motora nos territórios atingidos pelos bloqueios peridurais nos membros inferiores pela escala de Bromage⁷, por ser mais prática e factível do que a escala de Van Zundert e col.³⁰, pois, de acordo com esta última, a partir do decúbito dorsal horizontal nem todos os pacientes conseguem flexionar o tronco aos membros inferiores.

Tremores musculares que surgiram durante o bloqueio, provavelmente não devem ter sido sinais de toxicidade da ropivacaína, devido à baixa dose utilizada, mas ao reflexo termorregulador, numa tentativa de o organismo de manter a temperatura corporal, contrapondo-se à dissipação de calor pela vasodilatação periférica do bloqueio simpático.

As alterações circulatórias causadas pela anestesia peridural torácica alta, estão relacionadas ao bloqueio simpático pela diminuição da freqüência (cronotropismo negativo) e pela redução da contractilidade (inotropismo negativo) cardíaco. Em voluntários calmos, dosagens plasmáticas de catecolaminas durante diversos níveis de bloqueio peridural (T₈,T₄,C₈) não registraram diminuição significativa da norepinefrina, sugerindo que a simpatectomia química é apenas parcial³¹ e que a vasoconstrição compensatória de outros territórios, não atingidos pelo bloqueio nervoso, amenizam a diminuição da pressão arterial.

A alta ambulatorial pós bloqueio peridural implica na reversão do bloqueio motor dos membros acometidos, sem instabilidade residual nos membros superiores. A pesquisa da função motora da mão também consta como critério para alta hospitalar. Infelizmente, por não existir teste quantitativo sobre o acometimento motor dos membros superiores, foi substituído o teste subjetivo do "aperto de mão", pela adaptação da técnica de Bouaziz e col.³² na determinação da força muscular da mão. O controle motor dos membros inferiores, responsáveis pela estabilidade da postura ortostática, sem tontura, deve permitir a deambulação normal sem auxílio. Paralelamente, presença de micção espontânea, estabilidade hemodinâmica, tolerância à ingestão, ausência de náuseas e vômitos e analgesia pós-operatória, complementam os critérios de alta³³.

Dois terços das raízes frênicas participam parcialmente, na formação plexular do membro superior, especialmente se este for pré fixado. Embora a maioria dos autores não tenha verificado possíveis repercussões motoras nos membros superiores sob bloqueio torácico alto ou cérvico- torácico com doses e volumes reduzidos de soluções anestésicas, estas realmente ocorrem, como ficou demonstrado, quantitativamente, no presente estudo, pelo teste do manguito de pressão com coluna de mercúrio. No entanto, a julgar por observações preliminares e do presente estudo, mínimas alterações espirométricas e sem repercussões clínicas são observadas sob bloqueio peridural torácico, sendo estas decorrentes mais da paralisia dos nervos intercostais e menos do nervo frênico, resultando na preservação da dinâmica respiratória.

AGRADECIMENTOS

O autor agradece o auxílio da epidemiologista Tânia Hirakata e do Martin Geier.

Apresentado em 21 de julho de 2003

Aceito para publicação em 06 de novembro de 2003

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Recebido da Clínica Rio Branco de Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Recebido
  21 Jul 2003
• Aceito
  06 Nov 2003