Papel da lidocaína por via venosa no tratamento da dor na esclerodermia: relato de caso

Papel de la lidocaína por vía venosa en el tratamiento del dolor en la esclerodermia: relato de un caso

Intravenous lidocaine to treat scleroderma pain: case report

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Papel da lidocaína por via venosa no tratamento da dor na esclerodermia. Relato de caso ^*

Intravenous lidocaine to treat scleroderma pain. Case report

Papel de la lidocaína por vía venosa en el tratamiento del dolor en la esclerodermia. Relato de un caso

Durval Campos Kraychete, TSA^I; Ana Cristina Guimarães^II; Maria Goreth Carvalho^II; Edgar Marcelino de Carvalho^III

^IProfessor Assistente de Anestesiologia da UFBA. Coordenador do Ambulatório de Dor da UFBA e do Curso de Pós-Graduação em Clínica de Dor da UNIFACS

^IIMédica Supervisora do Ambulatório de Dor, UFBA

^IIIProfessor Titular do Serviço de Imunologia, UFBA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A esclerodermia ou esclerose sistêmica progressiva é uma doença sistêmica do tecido conjuntivo, de causa desconhecida, que costuma cursar com microangiopatia, isquemia de extremidades e dor intensa. O objetivo deste relato é descrever um caso do emprego de lidocaína por via venosa no tratamento da dor no curso de isquemia e enfatizar a possível ação antiinflamatória dos anestésicos locais nos pacientes com esclerodermia.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 34 anos, auxiliar de enfermagem, portadora de esclerodermia há aproximadamente 8 anos, apresentava dor de elevada intensidade (escala numérica =10) nos membros superiores e inferiores, contínua, diária, acompanhada de alterações tróficas, da cor e da temperatura e pequenas úlceras nas extremidades. A paciente foi submetida a uma sessão semanal de lidocaína a 2% (400 mg) sem vasoconstritor por via venosa durante 10 semanas com alívio da dor, do turgor, da elasticidade da pele e da perfusão periférica.

CONCLUSÕES: O alívio da dor e de outros sintomas após a administração de lidocaína por via venosa sugere que os anestésicos locais podem modular a resposta inflamatória em vários estágios da esclerodermia.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; DOENÇAS: esclerodermia; DOR, Crônica

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Scleroderma or progressive systemic sclerosis is a systemic connective tissue disease of unknown origin, which normally courses with microangiopathy, extremities ischemia and severe pain. This report aimed at describing a case of intravenous lidocaine to treat ischemic pain and at emphasizing potential anti-inflammatory action of local anesthetics in scleroderma patients.

CASE REPORT: Female patient, clear mulatto 34 years old, nursing assistant, with scleroderma for approximately 8 years, presented with severe continuous, daily pain (numeric scale = 10) in upper and lower limbs, followed by trophic, color and temperature changes, and small ulcers on extremities. Patient was submitted to 1 weekly session of intravenous 2% lidocaine (400 mg) without vasoconstrictor for 10 weeks with pain, turgor, skin elasticity and peripheral perfusion improvement.

CONCLUSIONS: Pain and other symptoms relief after intravenous lidocaine suggests that local anesthetics are able to modulate inflammatory response in different scleroderma stages.

Key Words: ANESTHETICS, Local: lidocaine; DISEASES: scleroderma; PAIN: Chronic

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La esclerodermia o esclerosis sistémica progresiva es una enfermedad sistémica del tejido conjuntivo, de causa desconocida, que acostumbra acontecer con microangiopatía, isquemia de extremidades y dolor intenso. El objetivo de este relato es describir un caso del empleo de lidocaína por vía venosa en el tratamiento del dolor en el curso de isquemia y dar énfasis a una posible acción antiinflamatoria de los anestésicos locales en los pacientes con esclerodermia.

RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, 34 anos, auxiliar de enfermera, portadora de esclerodermia hace aproximadamente 8 años, presentaba dolor de elevada intensidad (escala numérica =10) en los miembros superiores e inferiores, continua, diaria, acompañada de alteraciones tróficas, de color y de temperatura y pequeñas úlceras en las extremidades. La paciente fue sometida a una sesión semanal de lidocaína a 2% (400 mg) sin vasoconstrictor por vía venosa durante 10 semanas con alivio del dolor, del turgor, de la elasticidad de la piel y de la perfusión periférica.

CONCLUSIONES: El alivio del dolor y de otros síntomas después de la administración de lidocaína por vía venosa sugiere que los anestésicos locales pueden modular la respuesta inflamatoria en varios aprendizajes de la esclerodermia.

INTRODUÇÃO

A esclerose sistêmica progressiva ou esclerodermia é uma doença do tecido conjuntivo, caracterizada pelo acúmulo de colágeno na pele, subcutâneo, músculos, sinóvia, artérias e órgãos internos, causando alterações vasculares (microangiopatia), degenerativas e fibróticas; aumento da espessura da pele e do tecido celular subcutâneo. A esclerodermia apresenta incidência rara, variando de 2 a 10 em cada 1 milhão de pessoas, com maior prevalência no sexo feminino ^1,2.

A microangiopatia da esclerodermia decorre da hiperplasia da íntima, da reação inflamatória de todas as camadas da parede do vaso, da trombose da adventícia e da teleangiectasia da vasa vasorum, provocando, então, estreitamento e obstrução dos vasos. A microangiopatia também é responsável pelo fenômeno de Raynaud que ocorre em 95% dos casos, sendo mais freqüente entre as mulheres (85%) ². Este fenômeno caracteriza-se pela alteração de cor das extremidades (azul, vermelha ou pálida) à exposição ao frio ou ao calor. Devido ao comprometimento vascular, podem ocorrer áreas de necrose e ulcerações acometendo, principalmente, as mãos e os pés ³. O tratamento da esclerodermia é direcionado, por tratar-se de uma doença de causa desconhecida, para melhorar a circulação sangüínea periférica (vasodilatadores e antiagregantes plaquetários), prevenir a síntese e a liberação de citocinas (drogas imunossupressoras) e inibir ou reduzir a fibrose (agentes que reduzem a síntese de colágeno ou aumentam a produção de colagenase) ⁴.

Neste relato é mostrada a resposta analgésica da lidocaína por via venosa em paciente portadora de microangiopatia esclerodérmica. Também, são discutidas as possíveis propriedades antiinflamatórias dessa droga, indicando a necessidade de desenvolvimento de novos estudos clínicos e experimentais.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 34 anos, auxiliar de enfermagem, portadora de esclerodermia há aproximadamente 8 anos. Vinha cursando com quadro de síndrome de Raynaud há 3 anos e alterações isquêmicas nas extremidades das mãos e dos pés, razão de amputações parciais de algumas falanges. Na primeira consulta no Ambulatório de Dor - UFBA, apresentava dor de elevada intensidade (escala numérica = 10) nos membros superiores e inferiores, contínua, diária, acompanhada de alterações tróficas, da cor e da temperatura, e pequenas úlceras nas extremidades. Havia relato de acidente vascular cerebral isquêmico, sem seqüelas neurológicas e fibrose pulmonar. A paciente vinha em tratamento com reumatologista, fazendo uso de pulsos de corticosteróide (metilprednisona - 1 g/dia por 3 dias) e imunossupressor (ciiclofosfamida - 0,5 grama por metro quadrado), sem apresentar melhora da dor e da cianose. Foi submetida a uma sessão semanal de lidocaína a 2% sem vasoconstritor em solução de 400 mg diluída em 500 ml de solução fisiológica a 0,9%, com infusão de 260 ml.h^-1, durante 10 semanas. Observou-se alívio acentuado da dor (escala numérica = 4) por um período de 4 a 5 dias que se seguia ao procedimento e, após o término do tratamento, houve melhora do turgor, da elasticidade da pele e da perfusão periférica. A paciente não apresentou qualquer complicação referente ao uso do anestésico local.

DISCUSSÃO

Na esclerodermia, a dor associada ao fenômeno de Raynaud é causada pela microangiopatia periférica e pela neuropatia isquêmica. Dentre as alterações histológicas encontradas na microangiopatia, evidencia-se a reação inflamatória, que afeta todas as camadas da parede vascular, gerando redução do fluxo sangüíneo na musculatura dos membros, acidose tissular, que associada à hipoxemia ativam nociceptores. O baixo fluxo sangüíneo na vasa nervorum leva à desmielinização do nervo, com subseqüente atividade espontânea da fibra. Isso é interpretado como dor em queimação, geralmente intensa e acompanhada de hiperestesia ou analgesia do dermátomo correspondente ^1,5. A literatura, contudo, ainda não evidenciou um método efetivo para o tratamento a longo prazo da dor e da microangiopatia das extremidades na esclerodermia. O emprego da nifedipina como droga padrão foi um equívoco ⁶. Outras técnicas utilizadas como a simpatectomia cirúrgica ou química (anestésicos locais ou química) ^2,7, estimulação do corno dorsal posterior da medula espinhal ⁸ , não foram eficazes. Por outro lado, apesar da associação de opióide e anestésico local por via espinhal acarretar alívio satisfatório da dor, esse método não é conveniente para terapia prolongada, devido a fibrose peridural, oclusão e perda do cateter, dor local recorrente e infecção ⁹.

Os anestésicos locais possuem ações anestésicas e antiarrítmicas bem estabelecidas, reconhecida capacidade de bloquear os canais de sódio, além de outros efeitos em sistemas celulares. É evidente a redução da descarga neuronal ectópica e o emprego dessas drogas no tratamento da dor neuropática ¹⁰. Uma das atuações mais promissoras, entretanto, está relacionada à resposta inflamatória, interferindo nos macrófagos, monócitos e, sobretudo, nos polimorfonucleares ¹¹. Isso tem sido testado em vários estudos clínicos e em animais de experimentação, tais como na: (1) lesão pulmonar pós-aspiração de conteúdo ácido ¹²; (2) sepse ^12,13; (3) obstrução de íleo ou peritonite ^14,15; (4) colite ulcerativa ^14,16. O tratamento com anestésicos locais tem melhorado o prognóstico dessas diversas condições em que o processo inflamatório está implicado na fisiopatologia da doença. Desse modo, os anestésicos locais podem agir sobre os polimorfonucleares e macrofágos, inibindo a liberação de citocinas, leucotrienos, histamina e prostaglandinas e com isso reduzir a permeabilidade vascular, a secreção de fluidos e o extravasamento de colóides. Também, ocorre diminuição da adesividade, motilidade e migração dos polimorfonucleares para o local da lesão e aumento da produção e liberação de óxido nítrico, radicais livres e enzimas lisossomiais ^14,17,18. A maioria dos receptores envolvidos no processo inflamatório pertence à classe de receptores acoplados à proteína G. Os anestésicos locais parecem inibir a tradução de sinal após ativação de vários desses receptores, modulando a resposta inflamatória, bem como a resposta neurovegetativa simpática. Há relato, ainda, da interação dos anestésicos locais com receptores muscarínicos ^1,14.

Baseado na hipótese de que os anestésicos locais podem interferir no processo inflamatório causado pela esclerodermia, optou-se, então, pela lidocaína por via venosa, por tratar-se de comprometimento vascular dos membros superiores e inferiores. A concentração sangüínea de anestésicos locais alcançada difere amplamente entre os indivíduos, na dependência do método de aplicação. Alguns autores sugerem concentração alvo-controlada entre 1 e 3 µg.ml^-1 em 20 minutos; contudo, isso requer tecnologia avançada e não foi possível realizar no serviço. A dose utilizada nessa paciente foi baseada na dose média de lidocaína administrada nesses estudos que foi de 488 ± 98 mg, com níveis séricos de 2,94 ± 0,31 mg, embora efeitos colaterais indesejáveis possam acontecer na faixa de 1,56 ± 0,61 µg.ml^-119. Nesse relato, houve analgesia prolongada, sem efeitos colaterais e com redução das alterações isquêmicas. Outros estudos clínicos evidenciaram analgesia com 2 mg.kg^-1 (administrado em 1 hora) de lidocaína e constataram que não há uma relação linear entre as concentrações plasmáticas ou no líquor da droga e o início ou a duração da analgesia ²⁰. Por outro lado, não existe um consenso na literatura quanto a dose sérica necessária para efeito antiinflamatório e os trabalhos referem doses semelhantes à analgésica ²¹.

Pode-se concluir que os mecanismos celulares em que os anestésicos locais exercem a ação antiinflamatória são pouco compreendidos. Os modelos clínicos e experimentais utilizados na literatura possuem resultados conflitantes. Os anestésicos locais, contudo, possuem um potencial clínico que pode ser significativo no alívio da dor em doenças de natureza imune e inflamatória. Isso requer investigações futuras e desenvolvimento de estudos do tipo I (prospectivos, aleatórios e placebo controlado).

Apresentado em 11 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 22 de abril de 2003

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^*

Recebido do Ambulatório de Dor, Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Salvador, BA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Dez 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  22 Abr 2003
• Recebido
  11 Fev 2003