Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5% associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

Estudio comparativo entre levobupivacaína a 0,5% y bupivacaína racémica a 0,5% asociadas al sufentanil en la anestesia peridural para cesáre

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Although the widespread use of local anesthetics in surgery and obstetrics, racemic bupivacaine is associated to potentially fatal cardiotoxicity. Data suggest that levobupivacaine has local anesthetic effects similar to racemic bupivacaine with the advantage of less central nervous system and cardiovascular toxicity. Studies have shown that epidural anesthesia with racemic bupivacaine and sufentanil for cesarean sections results in a better quality of anesthesia. This study aimed at comparing the efficacy of 0.5% racemic bupivacaine and 0.5% levobupivacaine, both associated to sufentanil, for epidural anesthesia in parturients undergoing cesarean delivery. METHODS: Participated in this double-blind study 52 obstetric patients submitted to elective cesarean delivery under epidural anesthesia. Patients were randomized to receive 27 ml of 0.5% levobupivacaine and 30 µg sufentanil (Group I n=26) or 27 ml of 0.5% bupivacaine and 30 µg sufentanil (Group II n=26). Characteristics of sensory and motor block, time for analgesics request in the postoperative period and the incidence of side effects were investigated. RESULTS: Sensory and motor block, time for analgesics request and adverse effects did not differ between groups. However, motor block was significantly longer with levobupivacaine as compared to racemic bupivacaine (p < 0.05). CONCLUSIONS: Although a longer motor block duration with 0.5% epidural levobupivacaine associated to sufentanil, the efficacy of both local anesthetics associated to sufentanil for cesarean delivery was similar.

ANALGESICS, Opioids; ANESTHETICS, Local; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; SURGERY, Obstetric

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5% associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana^*

Estudio comparativo entre levobupivacaína a 0,5% y bupivacaína racémica a 0,5% asociadas al sufentanil en la anestesia peridural para cesárea

João Batista Santos Garcia, TSA^I; José R Oliveira^II; Elismar P A Silva^III; Marcelo S Privado^III; Américo M Yamashita, TSA^IV; Adriana M Issy^V

^IProfessor Adjunto de Anestesiologia da UFMA

^IIAnestesiologista do Hospital Universitário Materno Infantil da UFMA

^IIIAnestesiologista colaborador

^IVProfessor Assistente de Anestesiologia da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo, SP

^VProfessora Adjunta de Anestesiologia da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar do uso freqüente de anestésicos locais em procedimentos cirúrgicos e obstétricos, a bupivacaína racêmica é associada à cardiotoxicidade potencialmente fatal. Estudos sugerem que a levobupivacaína apresenta ação anestésica local semelhante à bupivacaína racêmica, com a vantagem de menor toxicidade tanto no sistema nervoso central como cardiovascular. Os trabalhos têm demonstrado melhor qualidade anestésica com uso de bupivacaína racêmica associada à sufentanil, via peridural para cesariana. O presente estudo compara a eficácia da bupivacaína racêmica 0,5% com levobupivacaína 0,5%, ambas associadas o sufentanil, via peridural, em parturientes submetidas a cesariana.

MÉTODO: Foram investigadas 52 gestantes, submetidas à anestesia peridural para cesariana eletiva. Neste estudo duplamente encoberto, as pacientes foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos: Grupo I (n = 26): receberam 27 ml de levobupivacaína 0,5% e 30 µg de sufentanil, Grupo II (n = 26) receberam 27 ml de bupivacaína 0,5% e 30 µg de sufentanil. Foram avaliados as características dos bloqueios motor e sensorial, o tempo necessário para solicitação de analgésicos e a incidência de efeitos adversos no período pós-operatório.

RESULTADOS: Os bloqueios motor e sensorial, o tempo para solicitação de analgésicos e os efeitos adversos não diferiram entre os grupos. Entretanto, quando se comparou a duração do bloqueio motor da levobupivacaína com da bupivacaína racêmica, observou-se duração significantemente prolongada para levobupivacaína (p < 0,05).

CONCLUSÕES: Apesar da duração do bloqueio motor ser mais prolongado para a levobupivacaína associada ao sufentanil, a eficácia anestésica de ambos os anestésicos locais investigados associados ao sufentanil em cesariana por via peridural, foram iguais.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, levobupivacaína; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A pesar del uso frecuente de anestésicos locales en procedimientos quirúrgicos y obstétricos, la bupivacaína racémica es asociada a la cardiotoxicidad potencialmente fatal. Estudios sugieren que la levobupivacaína presenta acción anestésica local semejante a la bupivacaína racémica, con la ventaja de menor toxicidad tanto en el sistema nervioso central como cardiovascular. Los trabajos han demostrado mejor calidad anestésica con el uso de bupivacaína racémica asociada al sufentanil, vía peridural para cesárea. El presente estudio compara la eficacia de la bupivacaína racémica 0,5% con levobupivacaína 0,5%, ambas asociadas al sufentanil, vía peridural, en parturientas sometidas a cesárea.

MÉTODO: Fueron investigadas 52 mujeres embarazadas, sometidas a anestesia peridural para cesárea electiva. En este estudio duplamente encubierto, las pacientes fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos: Grupo I (n = 26): recibieron 27 ml de levobupivacaína 0,5% y 30 µg de sufentanil, Grupo II (n = 26) recibieran 27 ml de bupivacaína 0,5% y 30 µg de sufentanil. Fueron evaluadas las características de los bloqueos motor y sensorial, el tiempo necesario para solicitación de analgésicos y la incidencia de efectos adversos en el período pós-operatorio.

RESULTADOS: Los bloqueos motor y sensorial, el tiempo para solicitación de analgésicos y los efectos adversos no divergieron entre los grupos. Entretanto, cuando se comparó la duración del bloqueo motor de la levobupivacaína con el de la bupivacaína racémica, se observó duración significantemente prolongada para levobupivacaína (p < 0,05).

CONCLUSIONES: A pesar de la duración del bloqueo motor ser más prolongado para la levobupivacaína asociada al sufentanil, la eficacia anestésica de ambos anestésicos locales investigados, asociados al sufentanil en cesárea por vía peridural, fueron iguales.

INTRODUÇÃO

A levobupivacaína é um enantiômero puro (S-) da bupivacaína, recentemente introduzida no arsenal terapêutico para bloqueios regionais. Apresenta alto grau de ligação às proteínas plasmáticas, elevada depuração e meia-vida de eliminação menor que seu enantiômero (R+). Os enantiômeros (S-) parecem conferir menor cardiotoxicidade sistêmica, com menor incidência de toxicidade para o sistema nervoso central e cardiovascular, segundo estudos pré-clínicos ^1-3.

Estudos clínicos demonstram que a levobupivacaína por via peridural promove bloqueio sensitivo e motor similar ao da bupivacaína (com menor toxicidade) em pacientes que necessitam de anestesia para procedimentos cirúrgicos ⁴. Estas características tornam atraente o uso da bupivacaína levógira em anestesia obstétrica, uma vez que as grávidas, em decorrência das adaptações fisiológicas, apresentam risco aumentado de toxicidade.

A associação de anestésicos locais de longa duração por via peridural, aos opióides lipossolúveis e hidrossolúveis além de melhorar a analgesia per e pós-operatória, possibilita o uso de doses menores de anestésicos locais ^5-9.

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da levobupivacaína e bupivacaína racêmica 0,5% associada ao sufentanil (30 µg) por via peridural em pacientes submetidas a cesariana.

MÉTODO

Após a aprovação do protocolo pela Comissão de Ética do Hospital e do consentimento formal, foram analisadas 52 pacientes, estado físico ASA I ou II, com idades entre 16 e 39 anos, submetidas a cesariana eletiva, sob anestesia peridural.

O estudo foi duplamente encoberto, com distribuição aleatória, dividido em dois grupos de 26 pacientes. O grupo I recebeu 27 ml (135 mg) de levobupivacaína 0,5% associada a 3 ml de sufentanil (30 µg). O grupo II recebeu 27 ml (135 mg) de bupivacaína racêmica 0,5% associada a 3 ml de sufentanil (30 µg). A administração dos medicamentos em ambos os grupos foi realizada em regime de dose única. Não foi associado vasoconstrictor em nenhum dos grupos. Os fármacos foram distribuídos pelo laboratório em ampolas numeradas, cuja decodificação foi feita ao final do estudo.

Após a venóclise, seguiu-se expansão volêmica com 500 ml de solução de Ringer com lactato. O bloqueio peridural lombar foi realizado através de punção entre L₃-L₄, usando a técnica da perda de resistência ao ar. Após a injeção, as pacientes foram colocadas em posição supina, com deslocamento manual do útero para o lado esquerdo.

Foi realizada monitorização não invasiva da pressão arterial, da freqüência e do ritmo cardíacos, bem como da saturação periférica de oxigênio. A pressão arterial e a freqüência cardíaca foram analisadas em diversos tempos: antes do bloqueio (T0), 5 (T5), 10 (T10), 15 (T15), 20 (T20), 30 (T30), 45 (T45), 60 (T60), 90 (T90), 120 (T120), 180 (T180) e 240 (T240) minutos após a injeção peridural.

Foram observados parâmetros relacionados à instalação e duração do bloqueio, bem como intercorrências e complicações. Em relação à instalação, foi medido e anotado o tempo de ocorrência de parestesias (informação subjetiva da paciente), a latência sensitiva (através de pinçamento na área sensitiva correspondente ao local da punção), o tempo para atingir o nível máximo de bloqueio sensitivo e o nível metamérico de T₆, além do tempo para alcançar o maior grau de relaxamento muscular (este avaliado pelo teste de relaxamento da musculatura abdominal - RMA, descrito por Van Zudert) ¹⁰. Foram anotados os níveis máximos de bloqueios sensitivos e graus de relaxamento.

Para avaliar a duração do bloqueio, foram estudados os tempos de ocorrência dos seguintes parâmetros:

• anestesia cirúrgica avaliada pelo teste de pinçamento, na mesma área utilizada para pesquisar a sensibilidade inicial (nível da punção);

• relaxamento muscular, revertido quando da recuperação plena da motricidade;

• regressão de dois metâmeros, avaliado pelo tempo necessário para o bloqueio regredir dois segmentos, em relação ao nível sensitivo mais alto obtido;

• duração da analgesia, quando a paciente manifestava, voluntariamente, a necessidade de analgésicos devido a dor no local da operação.

Esses parâmetros foram analisados a partir da injeção da solução anestésica.

As intercorrências foram registradas durante todo o tempo de duração do estudo, tais como hipotensão arterial (queda em 20% da pressão arterial sistólica inicial), bradicardia (FC < 50 bpm), náusea e vômito, prurido, sonolência, tremores e calafrios, dor à injeção do anestésico e à extração fetal. A hipotensão arterial foi tratada com doses fracionadas de 10 mg de efedrina.

Para análise estatística dos resultados foram aplicados: teste t de Student para as variáveis paramétricas estudadas e teste de Mann-Whitney para as variáveis não-paramétricas; Análise de variância por postos de Friedman para comparar em cada grupo a freqüência cardíaca, a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD) ao longo do tempo; teste do Qui-quadrado ou teste exato de Fisher para estudar as associações das complicações e intercorrências nos grupos ^11,12. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Não houve diferença significante entre as médias de peso, altura, índice de massa corpórea e idade das pacientes nos dois grupos (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 377-384

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%

associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

João Batista Santos Garcia; José R Oliveira; Elismar P A Silva;

Marcelo S Privado; Américo M Yamashita; Adriana M Issy

A variação da média da freqüência cardíaca em relação ao tempo mostrou decréscimo significante a partir de 60 minutos para o GI e 90 minutos para o GII, mas sem diferença significante entre os grupos (Figura 1). Em relação à pressão arterial sistólica, houve decréscimo significante a partir de 15 minutos para o GI e a partir de 20 minutos para o GII, não mostrando significância na comparação intergrupos (Figura 2). A análise da pressão arterial diastólica exibiu decréscimo significante para os dois grupos a partir de 20 minutos, também não significante ao compararmos os dois grupos (Figura 3).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 377-384

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%

associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

João Batista Santos Garcia; José R Oliveira; Elismar P A Silva;

Marcelo S Privado; Américo M Yamashita; Adriana M Issy

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 377-384

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%

associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

João Batista Santos Garcia; José R Oliveira; Elismar P A Silva;

Marcelo S Privado; Américo M Yamashita; Adriana M Issy

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 377-384

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%

associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

João Batista Santos Garcia; José R Oliveira; Elismar P A Silva;

Marcelo S Privado; Américo M Yamashita; Adriana M Issy

As medidas dos tempos de instalação do bloqueio peridural (aparecimento de parestesias, latência sensitiva, tempo para alcançar o nível máximo de bloqueio sensitivo e o maior grau de relaxamento, bem como o tempo para alcançar T₆) não diferiram de forma significante entre os dois grupos (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 377-384

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%

associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

João Batista Santos Garcia; José R Oliveira; Elismar P A Silva;

Marcelo S Privado; Américo M Yamashita; Adriana M Issy

Observou-se para ambos os grupos, nível metamérico superior do bloqueio em T₄ (moda), com variação de T₈ a T₃ para GI e T₇ a T₂ para GII. O maior grau de relaxamento muscular (RMA) foi igual a 3 para os dois grupos.

A duração do relaxamento muscular foi significantemente maior no GI (levobupivacaína) em relação ao GII (racêmica).

A duração da anestesia cirúrgica, do tempo de regressão de dois metâmeros e da necessidade de analgésicos não mostraram diferença significante para os dois grupos (Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 377-384

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%

associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

João Batista Santos Garcia; José R Oliveira; Elismar P A Silva;

Marcelo S Privado; Américo M Yamashita; Adriana M Issy

Na tabela IV estão apresentadas as intercorrências observadas, que não diferiram significantemente entre os grupos. O prurido foi o efeito adverso mais freqüente (referido por 11 pacientes).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 377-384

Estudo comparativo entre levobupivacaína a 0,5% e bupivacaína racêmica a 0,5%

associadas ao sufentanil na anestesia peridural para cesariana

João Batista Santos Garcia; José R Oliveira; Elismar P A Silva;

Marcelo S Privado; Américo M Yamashita; Adriana M Issy

DISCUSSÃO

A ropivacaína e, posteriormente, a levobupivacaína, novos anestésicos locais de longa duração, foram sintetizados com o objetivo de substituir a bupivacaína nas anestesias locorregionais. Ambas apresentam como características menor cardiotoxicidade e neurotoxicidade em relação à bupivacaína ^13,14.

Estudos clínicos têm demonstrado que a levobupivacaína apresenta equipotência com a bupivacaína em termos de eficiência anestésica ^4,15,16.

Seguindo as experiências realizadas com a bupivacaína, os primeiros estudos com ropivacaína e levobupivacaína também associam opióides lipofílicos com o intuito de melhorar a qualidade da anestesia, permitindo reduzir a dose de anestésico local ^5-9,17,18.

Os trabalhos clínicos não têm demonstrado diferença significante quanto ao nível do bloqueio sensitivo, bloqueio motor, relaxamento muscular e qualidade da anestesia entre os grupos que receberam levobupivacaína ou bupivacaína 0,5% ^4,16,19,20. Os nossos resultados foram semelhantes, entretanto a duração do bloqueio motor foi superior no grupo que recebeu levobupivacaína, sem significado clínico (Tabela III).

Quanto aos tempos de instalação do bloqueio peridural não houve diferença significante entre os grupos na avaliação de latência sensitiva, nível máximo de bloqueio sensitivo, grau máximo de relaxamento muscular e tempo para atingir T₆ (Tabela II). Nossos resultados foram semelhantes aos observados por outros autores ^16,17.

A associação de opióides aos anestésicos locais nos bloqueios espinhais além de melhorar a qualidade da anestesia, reduz o tempo de instalação do bloqueio ^5,7,21,22.O presente estudo mostrou que a associação de levobupivacaína ou bupivacaína 0,5% (27 ml) com sufentanil (30 µg), proporcionou analgesia adequada para a operação proposta. Apenas três parturientes do grupo da bupivacaína racêmica apresentaram desconforto à extração fetal. O tempo de analgesia pós-operatória foi de 355,58 minutos para o grupo da levobupivacaína e 303,35 para o grupo da bupivacaína racêmica, superior quando comparado à administração isolada de bupivacaína racêmica para cesariana.

Em relação à regressão do bloqueio, não houve diferença significante entre os grupos. Resultados semelhantes foram observados por outros autores ¹⁶, em estudo no qual não foi associado opióide lipofílico ao anestésico local.

Quanto às variáveis hemodinâmicas houve redução significante da freqüência cardíaca durante o estudo (T0 - T240), em ambos os grupos, mas não houve diferença entre os grupos (Figura 1). Durante o estudo observou-se significante redução das pressões arteriais sistólica e diastólica nos primeiros 20 minutos, em ambos os grupos. A partir deste momento, observou-se a estabilização destes parâmetros investigados (Figuras 2 e 3). Estas alterações são observações freqüentes durante anestesia regional para cesariana, sem significado clínico.

As intercorrências clínicas não foram relevantes ao ponto de comprometerem a qualidade da anestesia proposta. O prurido foi a intercorrência de maior incidência, conforme a tabela IV, sendo em torno de 50% menor do que a observada por outros autores ¹⁷ que utilizaram a morfina, além do opióide lipofílico. A hipotensão foi observada em 15,38% no grupo I e 11,54% no grupo II, sem diferença entre os grupos, em concordância com os resultados de outros estudos ^16,17.

Concluindo, o uso de levobupivacaína 0,5% (135 mg) por via peridural associada a sufentanil (30 µg) para operações de cesarianas é igualmente eficaz ao uso da associação bupivacaína racêmica 0,5% (135 mg) e sufentanil (30 µg).

Apresentado em 04 de dezembro de 2000

Aceito para publicação em 21 de março de 2001

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Endereço para correspondência:

Dr. João Batista Santos Garcia

Av. dos Holandeses, 213/701 - Ponta da Areia

65085-150 São Luiz, MA

*

Recebido do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) São Luiz, MA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Out 2001

Histórico

• Aceito
  21 Mar 2001
• Recebido
  04 Dez 2000