Avaliação dos serviços de assistência ocular em população urbana de baixa renda da cidade de São Paulo - Brasil

Eye care services evaluation in a low-income urban population of São Paulo City - Brazil

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação dos serviços de assistência ocular em população urbana de baixa renda da cidade de São Paulo - Brasil

Eye care services evaluation in a low-income urban population of São Paulo City - Brazil

Josenilson Martins Pereira^I; Solange Rios Salomão^II; Rafael Werneck Cinoto^III; Luana Mendieta^IV; Paula Yuri Sacai^V; Adriana Berezovsky^VI; Rubens Belfort Júnior^VII

^IMestre em Ciências Visuais e Tecnólogo Oftálmico do Setor de Eletrofisiologia Visual Clínica do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^IIProfessora Associada Livre Docente do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^IIIPsicólogo e pós-graduando em Ciências Visuais pela UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^IVMestre em Ciências Visuais pela UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^VPós-graduanda em Ciências Visuais e Tecnóloga oftálmica do Setor de Eletrofisiologia Visual Clínica do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^VIDoutora em Ciências e Professora Adjunta do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^VIIProfessor Titular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os serviços de assistência ocular do ponto de vista do usuário em população de baixa renda, na zona leste da cidade de São Paulo - Brasil.

MÉTODOS: Estudo realizado por meio de inquérito domiciliar em uma amostra por conglomerados em três distritos de baixa renda da cidade de São Paulo - Brasil. No período de julho/2004 a janeiro/2005 foram realizadas 1.055 entrevistas com um representante do domicílio, sendo aplicado o questionário de responsividade aos serviços de assistência ocular em entrevista individual.

RESULTADOS: Dos participantes, 71,56% eram mulheres. A idade dos respondentes variou de 18 a 92 anos (41,42 ± 15,67 anos). Quanto à escolaridade, 525 (49,77%) tinham 4 anos ou menos; 489 (46,35%) entre 5 e 11 anos; 40 (3,79%) 11 ou mais anos de estudo. Quanto à necessidade de utilização dos serviços de assistência ocular: 712 (67,49%) relataram que algum morador do seu domicílio necessitou e obteve assistência ocular e 135 (12,80%) nunca precisaram de assistência ocular. A barreira mais frequentemente citada para obtenção dos serviços de assistência ocular pelos respondentes foi o custo da consulta (77,29%) seguida de tentativa frustrada de obtenção da assistência ocular (42,21%). A frequência de avaliações positivas para os critérios contidos no questionário foi de 63,37%. Dos 36,63% respondentes insatisfeitos, o tempo de espera na sala de recepção dos serviços de assistência ocular foi o fator mais frequentemente apontado.

CONCLUSÃO: As principais barreiras para obter assistência ocular foram o custo da consulta e a falta de acesso aos serviços, 63,37% dos indivíduos que necessitaram e obtiveram assistência ocular nos últimos 12 meses mostraram-se satisfeitos.

Descritores: Satisfação do paciente; Serviços de saúde ocular; Qualidade da assistência à saúde; Garantia da qualidade dos cuidados de saúde; Oftalmopatias/epidemiologia; Serviços urbanos de saúde

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate eye care services from the user's perspective in a low income population from the east zone of the city of São Paulo - Brazil.

METHODS: A household survey was performed using cluster sampling in three low income districts of the city of São Paulo - Brazil. From July/2004 to January/2005, 1055 interviews with an adult household representative were carried and an eye care system responsiveness questionnaire was administered through individual interview.

RESULTS: 71.56% of the participants were women. Respondents' age ranged from 18 to 92 years (41.42 ± 15.67 years). Regarding schooling, 525 (49.77%) had four years or less; 489 (46.35%) between five and eleven years, 40 (3.79%) had eleven or more years of study. Eye care services need was reported as 712 (67.49%) declaring themselves or someone else of the household needing and obtaining services and 135 (12.80%) had never needed eye care. The most frequently cited barriers to obtain the eye care service by respondents was cost (77.29%), followed by unsuccessful attempt to obtain eye care (42.21%). General satisfaction for the criteria contained in the questionnaire was 63.37%. In the 36.63% dissatisfied respondents, the most frequently cited claim was the amount of time waited before consultation.

CONCLUSION: The main barriers to obtain eye care services were cost of medical appointment and lack of access to the services. 63.37% of the individuals in need who had received eye care in last 12 months were satisfied with the service provided.

Keywords: Patient satisfaction; Eye health services; Quality of health care; Quality assurance, health care; Eye diseases/epidemiology; Urban health services

INTRODUÇÃO

A avaliação do desempenho dos sistemas de saúde tem importância crescente⁽¹⁾. A Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs uma metodologia para avaliação do desempenho dos sistemas de saúde em que um dos aspectos abordados é a resposta do usuário ao sistema de saúde (responsividade). Na avaliação dos serviços de saúde são considerados aspectos não clínicos de como o indivíduo é tratado e o ambiente em que seu tratamento é feito⁽²⁾.

Na revisão da literatura e em encontro de especialistas em satisfação da população e em qualidade, realizados em 1999, foram identificados oito aspectos para a análise da satisfação do ponto de vista do usuário de qualquer sistema de saúde: dignidade, autonomia, privacidade, comunicação, prontidão no atendimento, acesso a serviços de apoio social durante o tratamento, infra-estrutura básica de qualidade e escolha⁽³⁾.

Com relação à saúde ocular, o aumento progressivo da cegueira e da deficiência visual no mundo pode ser atribuído, em grande parte, à escassez de serviços especializados, às dificuldades de acesso da população à assistência oftalmológica, às dificuldades econômicas, à ausência/insuficiência de esforços educativos que desenvolvam a adoção de comportamento preventivo, e ao envelhecimento populacional⁽⁴⁾.

Devido à situação atual e à incorporação de novas tecnologias neste campo tornou-se necessária uma avaliação periódica dos serviços de saúde, especialmente uma avaliação da perspectiva do usuário, que é uma iniciativa fundamental na melhoria da prática profissional e da organização dos serviços de saúde^(5-7). Esses dados são relevantes na elaboração de políticas governamentais de saúde⁽⁸⁾.

O objetivo deste estudo é avaliar os serviços de assistência ocular do ponto de vista do usuário em população de baixa renda da zona leste da cidade de São Paulo, abordando a necessidade e obtenção, as barreiras e a experiência com a assistência ocular.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/EPM e pelo Comitê Secretário de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Organização Mundial de Saúde.

A população do estudo foi recrutada em três distritos de baixa renda da zona leste da cidade de São Paulo: Vila Jacuí, São Miguel e Ermelino Matarazzo. O estudo realizado foi observacional transversal e realizado por meio de inquérito domiciliar em uma amostra por conglomerados. O instrumento utilizado no inquérito domiciliar constava de questionário estruturado sobre a avaliação da assistência ocular - Questionário de Responsividade ao Sistema de Assistência Ocular (QRSAO) e de formulário de enumeração utilizado para obter os dados demográficos de todos os residentes no domicílio.

O QRSAO (Anexo) é um instrumento específico que contém 46 questões (34 fechadas e 12 abertas) abordando diversos aspectos sobre a assistência ocular e foi desenvolvido pela OMS a partir do questionário da Pesquisa Mundial de Saúde⁽¹⁾. O questionário foi traduzido para o português-brasileiro, adaptado para a realidade cultural e econômica nacional, retraduzido para o inglês americano por profissional especializado e comparado à versão original em inglês com grande similaridade. O QRSAO é um instrumento inédito, que foi utilizado pela primeira vez neste estudo, e aborda dois tópicos principais: a necessidade mais recente de assistência ocular dentro do domicílio e uma avaliação, baseada no usuário, sobre a experiência com a assistência ocular no último ano - pela experiência relatada pelo respondente para seu próprio atendimento ou para o atendimento de uma criança dependente acompanhada. As questões inferiam sobre prontidão no atendimento, dignidade, comunicação, autonomia, privacidade, escolha e infra-estrutura.

Os critérios de inclusão do estudo foram: concessão de termo de consentimento livre e esclarecido, questionários obtidos por entrevista no próprio domicílio do respondente, preenchimento completo e correto do formulário de enumeração e respondente com idade igual ou maior a 18 anos.

O mapeamento da área geográfica do estudo e de todos os domicílios dentro de cada conglomerado foi realizado pela equipe de enumeração e entrevista para delimitar o perímetro e os domicílios que poderiam fazer parte do estudo.

Os dados das entrevistas foram incluídos com auxílio do aplicativo Epi Info 2002 em formulários especificamente desenvolvidos para este estudo que permitiram a verificação de consistência interna dos dados. O aplicativo Stata (versão 8.0) foi utilizado para análise descritiva dos dados.

RESULTADOS

A amostra analisada foi de 1.055 questionários obtidos a partir de um total de 1.597 domicílios mapeados. A tabela 1 mostra a distribuição de sexo, idade, escolaridade e renda domiciliar dos respondentes. A maioria dos participantes foi do sexo feminino (71,56%). A idade dos respondentes variou de 18 a 92 anos (média= 41,42 e desvio padrão= ±15,67 anos). Destes 1.055 respondentes, 525 (49,77%) tinham quatro anos ou menos de estudo, 489 (46,35%) tinham entre cinco e onze anos de estudo, 40 (3,79%) tinham mais de onze anos de estudo e 1 (0,09%) não respondeu a esta questão. No grupo estudado 49,00% tinha renda domiciliar menor ou igual a três salários mínimos.

A tabela 2 mostra os resultados obtidos para a questão sobre a necessidade e obtenção de assistência ocular e se esta necessidade foi ou não atendida. Dos 1.055 respondentes, 712 (67,49%) relataram que ele(a) próprio(a) ou algum morador do seu domicílio necessitaram e obtiveram assistência ocular. Quanto ao restante da amostra, 199 (18,86%) precisaram e não obtiveram assistência ocular e 135 (12,80%) nunca precisaram de assistência ocular. No total, 911 respondentes relataram necessidade de assistência ocular (86,35%).

Dentre os 712 respondentes que relataram necessidade e obtenção de assistência ocular, 218 (30,62%) responderam que receberam assistência ocular no último ano para si próprio e 55 (7,72%) responderam que acompanharam uma criança que recebeu assistência ocular. Em suma, 273 (25,88%) dos 1.055 respondentes utilizaram serviços de assistência ocular no último ano.

Dos 199 (18,86%) casos em que houve necessidade e não se obteve assistência ocular, 112 (56,28%) foram para o próprio respondente, 28 (14,07%) foram para uma criança residente no domicílio e 59 (29,65%) para outro adulto residente no domicílio. A maioria, 136 (68,34%), dos respondentes que não conseguiram assistência ocular relatou que o motivo mais frequente para procurar assistência foi visão embaçada, borrada ou reduzida, seguido de dor, incômodo ou coceira no olho, 23 casos (11,53%).

Barreiras para obtenção de assistência ocular

Quando na questão foi declarado que houve necessidade de assistência ocular e não foi possível obtê-la, foram feitas várias questões sobre os motivos que melhor explicam porque não foi possível obter assistência ocular e as principais barreiras.

A tabela 3 mostra que as principais barreiras relatadas pelos respondentes foram: não poder arcar com o custo da consulta, tentativa frustrada de obtenção de assistência ocular e dificuldade em chegar ao prestador do serviço.

Local de realização da assistência ocular

A distribuição do local de realização da assistência ocular mostra que das 273 pessoas que utilizaram serviços de assistência ocular no último ano, 90 (32,97%) foram atendidas em hospitais/clínicas públicas, 69 (25,27%) em serviços particulares sem qualquer tipo de reembolso, 62 (22,71%) pelo sistema de convênio/seguro médico, 50 (18,32%) em outras instituições (sindicatos ou ópticas) e 2 (0,73%) não souberam informar. Dentre os 50 (18,32%) respondentes que foram atendidos em outras instituições, 28 (10,26%) foram atendidos em ópticas, 6 (2,20%) em sindicatos e 16 (5,86%) não sabiam informar.

As habilidades do prestador de assistência ocular foram consideradas adequadas por 247 (90,48%) das 273 pessoas que utilizaram serviços de assistência ocular no último ano. O material médico e os equipamentos foram considerados adequados por 254 (93,04%) dos entrevistados. O tempo gasto para chegar ao prestador da assistência ocular foi de 30 minutos ou menos para 250 (91,59%) pessoas. Quanto ao transporte utilizado 130 (47,62%) usaram transporte público, 78 (28,57%) foram ao prestador andando e 65 (23,81%) utilizaram algum veículo particular.

Análise dos domínios de responsividade

A frequência de avaliações positivas, levando em conta todos os domínios juntos foi de 63,37%. A tabela 4 mostra a distribuição das respostas, dos 273 respondentes que utilizaram serviços de assistência ocular no último ano, para todos os domínios contidos no QRSAO. Em relação ao domínio prontidão no atendimento, 185 (67,76%) acharam o tempo de viagem até o prestador do serviço de assistência ocular ótimo ou bom e 184 (67,40%) o tempo de espera para ser atendido ótimo ou bom. Quase todos, 257 (94,14%), consideraram ótimo ou bom a dignidade com que foram atendidos no serviço de assistência ocular.

Do total, 257 (94,14%) consideraram ótimo ou bom o respeito a sua privacidade durante o atendimento e quanto à questão sobre poder falar de forma reservada com o prestador da assistência 225 (82,72%) consideraram ótimo ou bom. Em relação ao domínio comunicação, a tabela mostra que 229 (83,88%) consideraram ótimo ou bom a clareza com que o prestador explicou sobre o tratamento ao respondente, quanto à questão referente a ter tempo suficiente para fazer perguntas sobre o problema ocular e tratamento, 213 (78,02%) a consideraram ótimo ou bom e na última questão desse domínio, apenas 61,17% consideraram ótimo ou bom a experiência do respondente em conseguir informações sobre outros tipos de tratamento ou exames. No domínio autonomia, 185 (67,77%) consideraram ótima ou boa a experiência de estar envolvido em tomar decisões sobre sua assistência ocular ou tratamento e no domínio escolha 184 (67,40%) dos respondentes consideraram ótimo ou bom a liberdade que teve para escolher o seu prestador de assistência ocular. Em relação ao domínio infra-estrutura, 255 (93,41%) dos respondentes classificaram como ótima ou boa a limpeza das salas dentro do local de exame, incluindo o banheiro e quanto ao espaço na sala de espera e na sala onde foram examinados 227 (83,15%) consideraram ótimo ou bom.

Cem pessoas se mostraram insatisfeitas com serviços recebidos, destas 45 (45,00%) procuraram e foram atendidas em hospitais/clínicas públicas, 18 (18,00%) em hospitais/clínicas particulares, 17 (17,00%) através de convênio, 19 (19,00%) em outros tipos de estabelecimentos e 1 (1,00%) respondente não sabia onde foi realizado o atendimento. Das 19 pessoas que relataram ter sido atendidas em outros tipos de estabelecimentos, 17 (89,47%) foram atendidas em ópticas e 2 (10,53%) foram em um sindicato. Quanto à distribuição de escolaridade dos indivíduos insatisfeitos: 56 (56,00%) tinham até primário completo, 27 (27,00%) tinham ensino médio completo, 14 (14,00%) tinham ensino fundamental completo e 3 (3,00%) tinham ensino superior completo.

DISCUSSÃO

A necessidade de assistência ocular em três distritos de baixa renda da zona leste da cidade de São Paulo foi de aproximadamente 86,00% da amostra estudada. Este número reflete a importância da visão e das doenças oculares no contexto da saúde geral.

Quanto à obtenção de assistência ocular, pode-se concluir que grande parte 78,16% dos que necessitaram de assistência ocular conseguiram obtê-la.

O principal motivo para necessidade de assistência ocular relatado por dois terços da amostra estudada foi presença de visão embaçada, reduzida ou borrada. Este achado corrobora o de outros estudos na Índia⁽⁹⁾ e na Austrália⁽¹⁰⁾ e estão de acordo com a classificação de visão autorrelatada em recente estudo realizado em idosos residentes na mesma área geográfica da população estudada⁽¹¹⁾.

As barreiras mais frequentemente apontadas pelos respondentes que necessitaram e não obtiveram assistência ocular foram o custo da consulta e a dificuldade de acesso ao serviço. Estes achados confirmam o de estudo brasileiro anterior sobre barreiras para cirurgia de catarata senil⁽¹²⁾ e de estudos recentes em grupos minoritários de países desenvolvidos⁽¹³⁾ e de população idosa afro-americana⁽¹⁴⁾. Quando o respondente afirmou que tentou, mas não foi possível obter a assistência ocular, não foi identificado o motivo do por que foi negado o atendimento. Estes motivos devem ser investigados em futuros estudos com o aprimoramento desta ferramenta, pois esta questão pode esclarecer muitos problemas de acesso.

A dificuldade de acesso é evidenciada pela pouca oferta de serviços públicos de assistência ocular na região de estudo, onde atualmente há apenas um hospital público que oferece serviços cirúrgicos e poucas unidades básicas de saúde com médico oftalmologista prestando atendimento secundário^(15-16).

Estima-se que 80,00% da população brasileira depende de assistência médica governamental⁽¹⁷⁾, porém dos que necessitaram e obtiveram assistência ocular até um ano antes da entrevista apenas 90 (32,97%) foram atendidas em hospitais/clínicas públicas. Esse dado é importante porque revela que hoje na região estudada, apesar da baixa renda familiar, 47,99% das pessoas que precisaram de atendimento oftalmológico foram atendidas em serviços particulares ou convênios, isso devido à baixa oferta de serviços públicos na região.

De maneira geral, obtivemos em nossa análise, resultados positivos. O usuário de assistência ocular apresentou uma boa frequência de avaliações positivas (63,37%) em relação ao serviço oferecido. Esses dados corroboram os dados anteriores sobre a satisfação com o atendimento oftalmológico recebido, embora a metodologia usada e os parâmetros analisados sejam diferentes dos do presente estudo^(18-19).

O domínio prontidão no atendimento teve influência negativa no nível de satisfação das pessoas entrevistadas com o QRSAO, mostrando que o tempo de espera na recepção para a consulta é muito importante para satisfação com o atendimento recebido pelo paciente e confirmam achados prévios⁽²⁰⁾. Vários estudos comprovam a influência do tempo de espera na satisfação do paciente^(21-25). O domínio comunicação demonstrou um frequência de avaliações positivas um pouco acima do domínio prontidão no atendimento. A informação ao paciente, por parte dos funcionários em um serviço, tem um impacto significativo na percepção da qualidade de cuidados e satisfação total dos pacientes, o que corrobora com o observado por Krishel⁽²⁶⁾.

Os domínios dignidade, infra-estrutura e privacidade tiveram maior frequência de satisfação, mostrando que as pessoas que conseguiram assistência ocular avaliaram esses pontos como positivos e de excelente qualidade em praticamente todas as instituições prestadoras de assistência, o mesmo foi encontrado por alguns autores^(1,18).

Trabalho realizado por outros autores relatou que as maiores diferenças na frequência de pessoas satisfeitas foram encontradas observando-se que o grau de satisfação é tanto menor quanto melhor o nível de instrução, porém nosso estudo mostra que as pessoas com pior nível de instrução ficaram menos satisfeitas com a assistência ocular recebida quando comparado aos outros níveis de escolaridade⁽¹⁾. Boa parte das pessoas insatisfeitas foi atendida em instituições públicas (45,00%). A escolaridade foi de até primário completo em 56,00% das pessoas insatisfeitas mostrando que o nível cultural pode influenciar a satisfação das pessoas com o serviço recebido⁽²⁰⁾.

O QRSAO foi desenvolvido pela OMS a partir do questionário da Pesquisa Mundial de Saúde⁽¹⁾ e foi aplicado pela primeira vez no Brasil para avaliação do sistema de assistência ocular neste estudo, mostrando-se um instrumento valioso e importante na busca da qualidade no atendimento ao paciente.

O uso de questionários, atualmente, já está bastante difundido na área da saúde, porque são instrumentos que servem para conhecer e satisfazer as necessidades dos pacientes, como estratégias de ação para se atingir a qualidade de serviços percebida pelos pacientes, contribuindo para a diminuição da insatisfação e incredulidade dos pacientes diante dos serviços oferecidos^(27-30).

CONCLUSÃO

A assistência oftalmológica é um serviço especializado bastante procurado pelas pessoas residentes na região estudada e aproximadamente dois terços das pessoas que necessitaram e obtiveram essa assistência nos últimos 12 meses mostraram-se satisfeitos com o serviço prestado.

As principais barreiras para obtenção da assistência ocular relatadas foram o custo da consulta e falta de acesso aos serviços.

Alguns pontos foram bastante positivos na avaliação dos serviços de assistência ocular da região estudada. O tempo gasto no transporte pelo paciente para chegar ao prestador da assistência ocular foi curto; os domínios dignidade, infra-estrutura e privacidade tiveram uma frequência de satisfação elevada e o principal motivo de insatisfação foi a demora para o atendimento.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a Matheus Machado Oliveira, Sávia Maria Emrich, Lucas de Toledo Lima, Guilherme Oliveira, Marcos Milazzo e Ana Carolina Manzoli pela colaboração nos procedimentos de enumeração, visitas e entrevistas domiciliares.

Recebido para publicação em 25.07.2007

Última versão recebida em 05.02.2009

Aprovação em 20.05.2009

Apoio: Organização Mundial da Saúde (Contrato TSA PBD.3/15 com o Instituto da Visão da UNIFESP, sob os auspícios do National Eye Institute do National Institutes of Health [Bethesda, Maryland] contrato nº N01-EY-2103); Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), auxílio regular à pesquisa nº 04/06670/-9 para SRS, bolsa de doutorado direto nº 06/01354-7 para RWC; Fundo de Apoio aos Docentes e Alunos da UNIFESP (FADA); bolsistas de produtividade em pesquisa AB, RBJ e SRS; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, bolsistas de produtividade em pesquisa AB, RBJ e SRS.

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência da Dra. Norma Helen Medina sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos sua participação neste processo.

ANEXO

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Ago 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Recebido
  25 Jul 2007
• Revisado
  05 Fev 2009
• Aceito
  20 Maio 2009