Injeção intravítrea de acetato de triancinolona no tratamento da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

Intravitreal triamcinolone acetonide injection in the treatment of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome

ARTIGOS ORIGINAIS

Injeção intravítrea de acetato de triancinolona no tratamento da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

Intravitreal triamcinolone acetonide injection in the treatment of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome

Rafael Ernane Almeida Andrade^I; Cristina Muccioli^II; Michel Eid Farah^III

^IPós-graduando, nível doutorado pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

^IIProfessora afiliada, livre docente e chefe do Setor de Uveítes e AIDS da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP

^IIIProfessor Livre Docente do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o uso da injeção intravítrea do acetato de triancinolona no tratamento da fase aguda da síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada, demonstrando a rápida resolução do descolamento seroso de retina.

MÉTODOS: Nove olhos de cinco pacientes apresentando descolamento seroso de retina associado à síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada foram tratados com uma única injeção intravítrea de 4 mg de acetato triancinolona. Os seguintes parâmetros foram avaliados: melhor acuidade visual, pressão intra-ocular e a altura do descolamento de acordo com a tomografia de coerência óptica.

RESULTADOS: Em todos os olhos a tomografia de coerência óptica revelou diminuição marcada no descolamento seroso de retina na primeira semana após a injeção intravítrea do acetato de triancinolona, com subseqüente recuperação da acuidade visual e das características anatômicas retinianas normais. Não foram observadas complicações durante o seguimento, que variou de 5 a 12 meses (média de 7,8 meses).

CONCLUSÕES: A injeção intravítrea do acetato de triancinolona pode proporcionar em curto tempo a resolução do processo inflamatório e exsudativo intra e sub-retiniano na síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada cursando com melhora da acuidade visual. São necessários novos estudos para avaliar a eficácia e a segurança deste tipo de procedimento a longo prazo.

Descritores: Descolamento retiniano; Síndrome uveomeningoencefálica/quimioterapia; Triancinolona/uso terapêutico; Tomografia de coerência óptica

ABSTRACT

PURPOSE: To report the use of intravitreal injection of triamcinolone acetonide in the acute phase of Vogt–Koyanagi–Harada's disease.

METHODS: Nine eyes from five patients in the acute phase of Vogt–Koyanagi–Harada's disease with serous retinal detachments were treated with a single 4-mg intravitreal injection of triamcinolone acetonide. The following parameters were evaluated: visual acuity, intraocular pressure, as well as the height of the serous retinal detachment using optical coherence tomography.

RESULTS: Optical coherence tomography images showed a marked decrease in the retinal detachment in the first week after the injection with subsequent return to normal retinal thickness in all eyes. Follow-up ranged from 5 to 12 months with a mean of 7.8 months. No complications were observed.

CONCLUSIONS: Intravitreal triamcinolone acetonide provides short-term improvement in visual acuity and serous retinal detachments associated with Vogt–Koyanagi–Harada's disease. These findings should be followed by further studies to evaluate long-term effects.

Keywords: Retinal detachment; Uveomeningoencephalitic syndrome/drug therapy; Triamcinolone/therapeutic use; Tomography, optical coherence

INTRODUÇÃO

A síndrome de Vogt-Koynagi-Harada é uma doença inflamatória, também chamada de síndrome uveomeníngea, caracterizando-se por apresentar uveíte difusa bilateral, geralmente granulomatosa, de etiologia desconhecida, acompanhada por descolamento exsudativo de retina, além de manifestações dermatológicas, meníngeas e auditivas^(1-3). No Brasil, representa 2,5% do total de uveítes, enquanto nos Estados Unidos esta incidência é de aproximadamente 0,9% e no Japão de 8,0%⁽⁴⁾.

O prognóstico visual dos pacientes é reservado, relacionado principalmente ao desenvolvimento de glaucoma e membrana neovascular sub-retiniana na fase crônica. A acuidade visual final melhor do que 20/40 ocorre em apenas 30% dos casos, tratando-se, portanto, de importante causa de cegueira^(5-6).

Geralmente a doença inicia com descolamentos serosos da retina, bilaterais, associados à inflamação vítrea e da câmara anterior podendo persistir por vários meses após o início dos sintomas⁽¹⁾. Altas doses de corticoterapia sistêmica, particularmente a pulsoterapia com o uso de medicação endovenosa, têm sido a terapia de escolha para a síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada. Este tipo de tratamento associado ao longo período de uso, inevitavelmente, está relacionado a uma série de efeitos colaterais sistêmicos, muitas vezes graves, como a supressão do sistema imune e a síndrome de Cushing^(1-3,6).

Com o objetivo de diminuir os efeitos sistêmicos e o tempo de sofrimento ocular, a triancinolona intravítrea vem se consolidando como uma boa alternativa de tratamento para as complicações associadas às uveítes, principalmente no tratamento do edema cistóide de mácula onde se acumula a maior experiência^(7-9). Este trabalho tem o objetivo de avaliar o uso do acetato de triancinolona intravítreo em pacientes com descolamento seroso de retina associado à síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada.

MÉTODOS

Um total de nove olhos de cinco pacientes com o diagnóstico da síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada e que apresentavam descolamento seroso de retina foram incluídos neste estudo não comparativo, prospectivo e intervencional. Esses pacientes foram examinados no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP e todos os pacientes assinaram previamente o termo de consentimento livre esclarecido.

Foi utilizada a dose de 4 mg / 0,1 ml de acetato de triancinolona intravítreo. A medicação sistêmica (Prednisona 40 mg) foi prescrita somente nos pacientes com sintomas sistêmicos, sendo feita a diminuição progressiva da dose logo após a injeção intravítrea. Os parâmetros de sucesso medidos foram a acuidade visual, a pressão intra-ocular e a avaliação quantitativa do descolamento da retina na região macular por meio da tomografia de coerência óptica⁽⁹⁾.

A tomografia de coerência óptica de alta resolução (Stratus OCT), exame não invasivo, que realiza cortes seccionais da retina e coróide foi realizada em todos os pacientes imediatamente antes da injeção, uma semana e um mês após o tratamento. As imagens obtidas foram centradas na depressão foveal. Utilizando o programa de medida da espessura da retina (retinal thickness), foi medida a altura do descolamento da retina no centro da fóvea.

RESULTADOS

Dos cinco pacientes incluídos no estudo, quatro eram mulheres (80%), e a idade variou de 35 a 56 anos (média de 49 anos). Três dos pacientes (60%) apresentavam hipertensão arterial sistêmica, controlada com medicação, sendo que uma paciente também era diabética. Somente o paciente 1 apresentou sinais sistêmicos de meningismo associados ao quadro ocular (Tabela 1).

Todos os pacientes foram tratados bilateralmente com uma única injeção intravítrea de 4 mg de acetato de triancinolona, com exceção do paciente 1, onde somente o olho direito, com sintomas mais graves, foi submetido à injeção, demonstrando uma rápida melhora com a resolução total do descolamento na primeira semana, enquanto que no olho contralateral, que foi tratado somente com a medicação sistêmica, o descolamento de retina e a papilite duraram em torno de dois meses.

Os pacientes 1, 3, e 5 estavam em uso de 1 mg /kg /dia de prednisona oral, sendo diminuída progressivamente a dose logo após a injeção intravítrea do acetato de triancinolona, até a sua retirada total em torno de 3 meses (Figura 1). Os casos 2 e 4 foram tratados somente com a injeção intravítrea de triancinolona, apresentando melhora total do descolamento de retina e da papilite em aproximadamente uma semana. Porém a paciente 2 apresentou disacusia no segundo mês de seguimento, após a resolução do quadro ocular, sendo introduzido 40 mg de prednisona oral, evoluindo com a melhora completa dos sintomas com 1 semana, sendo então iniciado a diminuição progressiva da medicação sistêmica após 3 semanas. A paciente 4 se encontra no sexto mês de seguimento sem recidiva do quadro inflamatório (Figuras 2 e 3).

O paciente 5 apresentava um quadro raro de descolamento seroso de retina recidivado pela terceira vez, atingindo mais intensamente o olho direito, associado a um edema cistóide retiniano difuso bilateral refratários a 80mg de prednisona sistêmica há 3 semanas. Sendo ambos os olhos tratados com a injeção intravítrea do acetato de triancinolona, com diminuição progressiva da dose da medicação sistêmica, até a sua retirada total em torno de 2 meses após a injeção, evoluindo, então, com a recuperação do aspecto retiniano anatômico e funcional. Está no sexto mês de seguimento sem recidivas.

Em todos os olhos a tomografia de coerência óptica revelou uma diminuição marcada no descolamento seroso de retina na primeira semana após a injeção intravítrea do acetato de triancinolona, apresentando uma altura média do descolamento seroso de retina de 770µ antes da injeção, de 311,5µ após uma semana e de 192,2µ após um mês do procedimento, evoluindo com subseqüente recuperação da acuidade visual e das características anatômicas retinianas normais (Tabela 2). Não foram observadas complicações durante o seguimento, que variou de 5 a 12 meses (média de 7,8 meses).

COMENTÁRIOS

A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, assim como, outras uveítes graves, geralmente necessitam do uso da corticoterapia sistêmica, apresentam dificuldade de controle do processo inflamatório pela cronicidade do quadro e necessidade de terapia prolongada. A administração de corticóide sistêmico requer que níveis plasmáticos extremamente altos sejam alcançados (1mg/ kg/ d 2-3 semanas) para que níveis terapêuticos intra-oculares sejam obtidos⁽²⁾. Esses altos níveis plasmáticos, freqüentemente, levam a efeitos sistêmicos adversos graves, fazendo com que a corticoterapia sistêmica tenha de ser monitorada periodicamente^(6,10-11). A forma mais eficiente de liberação de uma droga no segmento posterior se dá por meio de sua administração diretamente no corpo vítreo⁽¹²⁾.

O acetato de triancinolona é um potente esteróide que vem sendo usado há décadas para o tratamento de inflamações oculares através de injeções peribulbares e subtenonianas⁽⁶⁾. A toxicidade e farmacocinética da injeção intravítrea do acetato de triancinolona foi previamente analisada em estudos com animais, onde se mostrou segura^(12-13). As complicações intravítreas mais comuns podem ser atribuídas ao próprio procedimento da injeção ou aos efeitos colaterais dos esteróides, como catarata e glaucoma^{(7-8, 12-13)}. É uma solução hidrofóbica relativamente insolúvel que parece manter níveis terapêuticos no vítreo por mais de três meses. A injeção intravítrea de triancinolona vem sendo usada para tratar diversas entidades, como membrana neovascular sub-retiniana^(14-15), edema macular diabético⁽¹⁶⁾, e para o tratamento de uveítes, revelando bons resultados visuais^(7-8,17).

Imagens seqüenciais obtidas pela tomografia de coerência óptica foram usadas para demonstrar alterações anatômicas envolvidas na progressão do descolamento seroso da retina associadas à síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada, tais como: espessamento retiniano devido ao acúmulo de fluido intra-retiniano; características do fluido subretiniano, que apresentou uma densidade óptica aumentada, quando comparada a outras causas de descolamento seroso da retina, devido a provável concentração aumentada de células inflamatórias; presença de múltiplos descolamentos do epitélio pigmentado da retina em alguns casos, além de acompanhar a resolução do descolamento com medidas numéricas confiáveis da altura da retina, proporcionando uma avaliação quantitativa e objetiva da resposta ao tratamento.

CONCLUSÕES

Todos os casos aqui apresentados foram tratados com êxito com uma única injeção intravítrea de 4 mg de acetato de triancinolona, revelando diminuição acentuada, e até, resolução total do descolamento de retina e da papilite já na primeira semana após o tratamento, mesmo nos casos sem corticoterapia sistêmica associada⁽¹⁸⁾. Nenhuma complicação foi observada nesta série de casos.

Após o primeiro mês do tratamento os pacientes já apresentavam a recuperação das características estruturais anatômicas normais, sem sinais inflamatórios evidentes, proporcionando a diminuição progressiva da dose da corticoterapia sistêmica, o menor uso e por menos tempo, sendo que em alguns pacientes sem sintomatologia sistêmica, a medicação oral não foi necessária, apresentando os mesmos resultados.

Portanto, esta série de casos demonstrou que o uso do acetato de triancinolona intravítreo pode proporcionar em curto tempo a resolução do processo inflamatório e exsudativo da retina na síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada cursando com melhora da acuidade visual e estabilidade do quadro no período estudado. Todavia, novos estudos são necessários avaliando a eficácia e a segurança a longo prazo deste tipo de procedimento, assim como a necessidade de retratamento.

Recebido para publicação em 17.12.2003

Versão revisada recebida em 02.03.2004

Aprovação em 18.03.2004

Trabalho realizado Instituto da Visão, Departamento de Oftalmologia - Universidade Federal de São Paulo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  18 Mar 2004
• Recebido
  17 Dez 2003
• Revisado
  02 Mar 2004