Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso

perspectivas

Obstáculos Diagnósticos e Desafios Terapêuticos no Paciente Obeso

Marcio C. Mancini

Serviço de Clínica Médica de Emergência e Grupo de Obesidade e Doenças Metabólicas do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, SP.

Recebido em 03/05/01

Revisado em 09/08/01

Aceito em 16/08/01

RESUMO

Obesidade é uma doença complexa, de mútiplas etiologias e suficientemente comum para constituir um problema de saúde pública, assim como um dilema clínico importante. Especialistas da área clínica e cirúrgica são freqüentemente desafiados pelas alterações fisiopatológicas associadas com a obesidade. Essas alterações comprometem virtualmente todos os sistemas do organismo, podendo apresentar-se como barreiras no diagnóstico e na terapêutica. Há evidências marcantes de que obesidade acarreta risco excessivo para a saúde; de fato, a mortalidade aumenta de forma aguda quando o índice de massa corporal ultrapassa 30 kg/m2, principalmente quando há distribuição central de tecido adiposo concomitante. O autor discute os efeitos da obesidade nos sistemas respitatório, cardiovascular, digestório e geniturinário. Os obstáculos enfrentados em procedimentos diagnósticos ordinários, prescrição de medicamentos, traumas, assim como descrições patológicas raras de lipomas, são apresentados.

Unitermos: Obesidade; Diagnóstico; Exame físico; Exames complementares; Tratamento.

ABSTRACT

Obesity is a complex and multifactorial disease, common enough to constitute a serious medical and public health problem. Medical and surgical specialists are often challenged by pathophysiological changes associated with obesity. These changes, that compromise virtually all organ systems, may constitute barriers to the progress in diagnosis and therapeutics. There is overwhelming evidence that obesity carries excess risk; in fact, mortality rises sharply when body mass index surpasses 30 kg/m2, particularly with concomitant central distribution of adipose tissue. The author discusses the effect of obesity on respiratory, cardiovascular, digestive and genitourinary systems. The obstacles faced by physicians in common diagnostic procedures, drug prescription, traumatic injuries, as well as rare pathologic reports of lipomas, are presented.

Keywords: Obesity; Diagnosis; Clinical examination; Subsidiary examinations; Treatment.

A PREVALÊNCIA DA OBESIDADE é universalmente crescente, tanto em países em desenvolvimento como em países desenvolvidos, e está associada a uma incidência elevada de um largo espectro de patologias clínicas e mesmo cirúrgicas. Como resultado, o clínico defronta-se com freqüência cada vez maior com o atendimento de emergência de pacientes obesos, quer seja no pronto socorro, na unidade de terapia intensiva ou na sala de ressuscitação. Os doentes obesos têm complicações específicas associadas à obesidade (1,2), representando um desafio para o médico assistente de qualquer especialidade médica (tabela 1).

Um considerável conhecimento na forma de estudos bastante consistentes demonstra a necessidade de um manejo individualizado para o paciente com obesidade. Entretanto, várias barreiras limitam a boa condução no diagnóstico e tratamento desse grupo de doentes, desde a ausência de material de suporte apropriado ou limitações de exames convencionais durante a internação (que depende de estruturação do serviço de atendimento ou de conhecimento e uso de métodos diagnósticos alternativos). Entre essas limitações encontram-se até mesmo fatores psicológicos, como a falta de motivação do médico e dos demais profissionais de saúde envolvidos no atendimento, devido à percepção negativa originada pela obesidade (que depende de uma mudança na atitude do profissional em relação ao paciente). A própria literatura médica é extremamente escassa na documentação destas barreiras diagnósticas e terapêuticas, valendo-se muitas vezes este manuscrito do depoimento pessoal de colegas em relação aos obstáculos enfrentados no dia-a-dia diante de seus pacientes obesos.

A compreensão de complicações específicas de pacientes com obesidade e das dificuldades particulares enfrentadas no manejo desses pacientes permite uma condução clínica mais segura e um tratamento mais eficiente para esse grupo singular de pacientes. Essas complicações e dificuldades ocorrem desde o transporte até o serviço de atendimento de emergência, passando pela escassez de dados obtidos com as técnicas usualmente empregadas no exame físico, até os obstáculos e limitações físicas enfrentados com os exames subsidiários.

Em especial, a confirmação das hipóteses diagnósticas e a instituição da terapêutica acertada em pacientes com obesidade ômórbidaö constituem verdadeiramente um desafio ao clínico, requerendo algumas vezes criatividade e inovação.

Conceituação de obesidade

Obesidade é uma doença onde existe excesso de gordura corporal. A diferença entre a normalidade e a obesidade é arbitrária, mas um indivíduo é considerado obeso quando a quantidade de tecido adiposo aumenta em uma extensão tal que a saúde física e psicológica são afetadas e a expectativa de vida é reduzida (3). A quantidade de tecido adiposo pode ser medida precisamente por tomografia computadorizada ou ressonância magnética, e com precisão satisfatória através do método de bioimpedância (que estima a quantidade de tecido adiposo e massa livre de gordura através da avaliação da resistência e reactância a uma corrente elétrica de baixa freqüência), sendo normal em adultos de sociedades ocidentais modernas valores entre 20% a 30% para a mulher e 18 a 25% para o homem, em relação ao peso corporal total; um jogador profissional de futebol tem cerca de 10% a 12% e um corredor de maratona cerca de 7% de massa de gordura (4).

O índice de massa corporal (IMC) é uma medida que relaciona peso e altura, tem excelente correlação com a quantidade de gordura corporal e é largamente usado em estudos epidemiológicos e clínicos. O IMC é calculado dividindo-se o peso corporal (em kg) pela altura (em m) elevada ao quadrado e é expresso em kg.m^-2. Os valores considerados normais e a classificação da obesidade em graus progressivamente maiores de morbimortalidade são apresentados na tabela 2. Indivíduos com IMC < 18,5kg.m^-2 têm baixo peso e risco aumentado de doenças; o IMC < 25kg.m^-2 é considerado normal; a faixa entre 25 e 29,9kg.m^-2 é denominada pré-obesidade ou sobrepeso e os riscos de complicações são ainda baixos. A partir do IMC de 30kg.m^-2, existe obesidade propriamente dita e a morbidade e a mortalidade aumentam exponencialmente (5), sendo a obesidade com IMC 40kg.m^-2 denominada obesidade grave ou mórbida, embora este útimo termo esteja em desuso. Alguns autores denominam super-obesos os indivíduos com IMC ³ 55kg.m^-2, devido às dificuldades particulares do próprio manejo pessoal e à extensa gama de complicações clínicas que incidem nesses pacientes (6).

Embora o IMC permita uma avaliação bastante rápida e prática da obesidade, é imperativo lembrar que esse índice possui algumas limitações, de modo que pessoas muito musculosas, edemaciadas, ou a presença de cifose importante, podem apresentar IMC falsamente elevado. Esses fatores, porém, são facilmente avaliáveis durante o exame clínico do paciente.

Além disso, está bem estabelecido que o padrão de distribuição de gordura corporal pode estabelecer um prognóstico de risco para a saúde mais fidedigno que o próprio grau de obesidade. No tipo central, superior ou andróide de distribuição de tecido adiposo, mais comum em homens, a gordura está distribuída preferencialmente ao nível do tronco, com deposição aumentada em região intra-abdominal visceral. No tipo periférico, inferior ou ginóide, a gordura mais tipicamente acumula-se na região dos quadris, nádegas e coxas, um padrão mais feminino de distribuição (7). Assim, indivíduos com circunferência abdominal (medida no maior perímetro entre a útima costela e a crista ilíaca) elevada apresentam aumento de tecido adiposo visceral, intimamente ligado a risco cardiovascular e à síndrome meta bólica (Os componentes da síndrome metabólica segundo a Organização Mundial da Saúde são: tolerância à glicose diminuída ou diabetes mellitus, resistência à insulina, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, obesidade visceral e albuminúria.)

As populações, porém, diferem em relação ao nível de risco associado com uma circunferência abdominal em particular, de modo que não é possível desenvolver pontos de corte globalmente aplicáveis, embora a maioria dos estudos epidemiológicos em populações ocidentais situe o nível de risco entre 90 e 100cm. A título de exemplo, a associação entre adiposidade abdominal e fatores de risco cardiovascular e diabetes mellitus tipo 2 é menos acentuada em mulheres negras quando comparadas a mulheres brancas americanas (8), enquanto descendentes de algumas populações hindus e paquistanesas vivendo em sociedades urbanas modernas apresentam uma prevalência maior de muitas das complicações da obesidade quando comparados com outros grupos étnicos, apesar de um perímetro abdominal menor (9). Finalmente, mulheres apresentam um risco relativo de doença coronariana com medidas menores de circunferência abdominal (10). É necessário, portanto, desenvolver pontos de corte da circunferência abdominal, específicos para cada sexo e apropriados a cada população. A tabela 3 apresenta esses pontos para uma amostra aleatória de 4.881 homens e mulheres holandesas de 20 a 59 anos (11).

Mortalidade

A morbidade e mortalidade relacionadas à obesidade aumentam de forma alarmante e exponencial a partir do IMC 30kg.m^-2. O risco de morte prematura duplica em indivíduos com IMC ³ 35kg.m^-2 (5). Morte súbita inexplicada é 13 vezes mais freqüente em mulheres obesas com IMC ³ 40kg.m^-2 quando comparadas a mulheres de peso normal (12). Nessa faixa de peso, o risco de morte por diabetes, doenças cárdio-respiratórias e cérebro-vasculares, certas formas de neoplasia, e outras doenças, é tremendamente maior (13-15) (tabela 1). Os homens com excesso de peso (>110%) que participaram do estudo de Framingham (16) tiveram uma taxa de mortalidade 3,9 vezes maior que o grupo de peso normal. Para qualquer grau determinado de obesidade, o risco dos homens é maior que o das mulheres (17).

OBESIDADE E SISTEMA RESPIRATÓRIO

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

Cerca de 5% dos pacientes com obesidade grau III apresentam síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), que se caracteriza por freqüentes episódios de apnéia ou hipopnéia (sendo significante a ocorrência de cinco ou mais episódios por hora ou > 30 por noite de sono) durante o sono (um episódio de apnéia obstrutiva é definido como dez segundos ou mais de total interrupção de fluxo aéreo, a despeito de esforço respiratório contínuo contra uma via aérea fechada. Uma hipopnéia é definida como uma redução de 50% no fluxo aéreo ou uma redução suficiente para levar à diminuição de 4% na saturação arterial de O₂), roncos (mais ruidosos à medida que a via aérea diminui de calibre e acompanhados de engasgos e tosse quando a patência é restaurada), sintomas diurnos (sonolência com aumento do risco de acidentes de tráfego (18), diminuição da concentração e da memória, cefaléia matinal devido à retenção de CO₂ e vasodilatação cerebral) e alterações fisiológicas (hipoxemia, hipercapnia, vasoconstrição pulmonar e sistêmica, policitemia). Os pacientes com SAOS apresentam risco elevado de doença cardíaca isquêmica e insuficiência cardíaca direita (19-25).

Os principais fatores predisponentes são: sexo masculino e obesidade. O problema pode ser agravado pela ingestão de álcool à noite ou de sedativos. A presença de hipertensão arterial, acúmulo de gordura em região abdominal e cervical, policitemia, hipoxemia e/ou hipercapnia, hipertrofia de ventrículo direito e, obviamente, a observação de episódios de apnéia durante o sono, reforçam a presença de SAOS. A confirmação diagnóstica é feita por poli-sonografia em laboratório de sono (figura 1).

Estudos da circulação cerebral por doppler transcraniano indicam que a auto-regulação cerebral é insuficiente para proteger o cérebro das rápidas oscilações da pressão arterial durante episódios de apnéia, que levam a profundas mudanças no fluxo sangüíneo cerebral. Dessa forma, a redução da perfusão cerebral e a hipoxemia induzidas pelas apnéias predispõem os pacientes com SAOS à isquemia cerebral noturna (21,26-29).

Síndrome da hipoventilação

O distúrbio ácido-básico da SAOS (acidose respiratória) é inicialmente limitado ao sono, com retorno à homeostase durante o dia. Porém, uma conseqüência tardia da SAOS é uma alteração do controle respiratório, cujo achado característico é a presença de eventos apnéicos centrais, isto é, a presença de apnéias sem esforço respiratório. Esses episódios, que são associados com uma progressiva dessensibilização dos centros respiratórios à hipercapnia (noturna), limitam-se inicialmente ao sono, mas eventualmente levam à falência respiratória, com uma dependência crescente do drive respiratório hipóxico para a ventilação (26,27). A síndrome de hipoventilação da obesidade, antigamente chamada de síndrome de Pickwick (quando de sua primeira descrição, em 1956, recebeu esse nome devido à semelhança entre a sintomatologia desses pacientes e as características do jovem obeso Joe, personagem da obra Pickwick Papers, de Charles Dickens) é caracterizada por obesidade marcante, hipersonolência, hipóxia, hipercapnia, insuficiência ventricular direita e policitemia (30).

Ventilação do paciente obeso

Uma avaliação cuidadosa e detalhada da via aérea superior do paciente obeso é necessária antes de uma intubação traqueal eletiva e mesmo a ventilação com máscara pode ser consideravelmente difícil (31,32). A incidência de dificuldades na intubação por anestesistas gira em torno de 13% (33). Esses problemas são causados pela presença de depósitos gordurosos em face, região malar, tórax, língua, e pelo pescoço curto com excesso de tecidos moles em pálato, faringe e região superior e anterior da laringe. Além disso, pode haver restrição à abertura da boca e limitações da flexão e extensão da coluna cervical e da articulação atlanto-occipital (33-35).

Em situação de emergência, com diminuição do nível de consciência, a ventilação com máscara ou ambu pode ser muito difícil devido à obstrução de via aérea superior e redução da complacência pulmonar. A insuflação gástrica durante ventilação ineficaz com máscara aumenta ainda mais o risco de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. A intubação nasal às cegas deve ser evitada, uma vez que epistaxe com subseqüente deterioração das condições de intubação é uma possibilidade bastante real. Equipamento para cricotiroidotomia e ventilação transtraqueal deve estar sempre disponível (31-35).

Uma vez que a intubação de pacientes em um serviço de atendimento de emergência terciário é um procedimento muito freqüente, o exame de pacientes obesos internados deve incluir uma análise da região cefálica e cervical, incluindo a flexão, extensão e rotação lateral do pescoço, a mobilidade da mandíbula e a abertura da boca, inspeção da orofaringe, dentição e patência das narinas. Embora seja importante questionar o paciente ou o acompanhante sobre dificuldades anteriores na ventilação ou intubação do paciente, qualquer alteração (como ganho adicional de peso, gestação ou radioterapia de cabeça e pescoço) pode ser relevante e agravar sensivelmente o quadro. A observação do paciente internado e a busca de achados clínicos sugestivos de SAOS, como ronco excessivo com e sem apnéia e hipersonolência diurna deve ser sistemática, pois esses dados podem implicar em obstrução de via aérea potencial em situações nas quais o paciente seja submetido a sedação, anestesia, ou mesmo por evolução da doença de base (31-35).

Se houver tempo disponível no período pré-operatório de uma cirurgia eletiva, a avaliação da via aérea superior por raio-X ou mesmo tomografia computadorizada, assim como uma consulta otorrinolaringológica com laringoscopia direta ou indireta podem fornecer informações úteis sobre a via aérea. Se as informações sugerem uma intubação difícil, a intubação com fibroscópio em vigília sob anestesia local da faringe deve ser considerada e discutida com o paciente. A posição correta da cânula endotraqueal deve sempre ser confirmada através de ausculta (31,33).

Períodos de hipoxemia e hipercapnia podem aumentar a resistência vascular pulmonar e precipitar insuficiência cardíaca direita. Pacientes muito obesos com diminuição do nível de consciência ou sob sedação não devem ventilar espontaneamente, pois a hipoventilação é provável, com conseqüente hipóxia e hipercapnia (34,35).

Em geral, o paciente obeso requer ventilação mecânica com alta fração inspirada de O₂ e muito provavelmente adição de PEEP. A adequação da ventilação minuto deve idealmente ser feita através de gasometrias arteriais seriadas (34,35).

Obesidade e trocas gasosas

O efeito de massa dos componentes da parede torácica e abdominal em pacientes obesos na posição supina causa anormalidades tanto dos volumes pulmonares como da troca gasosa.

Volumes pulmonares

A obesidade grave ou "mórbida" está associada com reduções na capacidade residual funcional (CRF), no volume de reserva expiratório (VRE) e na capacidade pulmonar total (36,37). A CRF declina exponencialmente à medida que aumenta o IMC (36). Essas alterações são atribuídas ao efeito de massa e à pressão sobre o diafragma. A CRF pode estar de tal forma reduzida no paciente obeso, que pode ocasionar oclusão das pequenas vias aéreas (38), distúrbio ventilação-perfusão, shunting direita-esquerda e hipoxemia arterial (37). Uma eventual anestesia agrava ainda mais essas alterações, já que leva a uma redução adicional de 50% da CRF em obesos, comparado a uma queda de 20% em indivíduos não obesos anestesiados (39). A CRF pode ser aumentada pela ventilação com grande volume corrente (exemplo, 15-20ml.kg^-1), embora a melhora na pressão arterial de O₂ (p_aO₂) seja pequena (40). A adição de pressão positiva expiratória final (PEEP) leva a melhora tanto da CRF como da p_aO₂, porém às custas de redução do débito cardíaco (41,42).

A redução da CRF diminui a capacidade do paciente obeso tolerar períodos de apnéia. Indivíduos obesos dessaturam rapidamente após a indução de anestesia a despeito de pré-oxigenação. Isso é resultado tanto de uma reserva de O₂ menor causada pela reduzida CRF, como também pelo aumento no consumo de O₂ causado pela obesidade (36,37).

Na maior parte dos pacientes obesos, a CRF está reduzida como conseqüência de redução do VRE, com o volume residual (VR) permanecendo dentro dos limites normais (36). Porém, alguns pacientes obesos têm aumento do VR, sugerindo coexistência de doença pulmonar obstrutiva. O volume expiratório forçado em 1s e a capacidade vital forçada estão, em geral, dentro da variação esperada, embora melhoras de 6-7% tenham sido documentadas após perda de peso (43).

Consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono

O consumo de O₂ e a produção de CO₂ estão aumentadas no paciente obeso como resultado da atividade metabólica do excesso de tecido adiposo e do tecido magro, além do aumento de trabalho de carga sobre os tecidos de suporte (36,44). A atividade metabólica basal por área de superfície corpórea está, em geral, normal. A normocapnia é mantida por aumento na ventilação minuto (45), e muitos pacientes obesos conservam uma resposta normal à hipoxemia e à hipercapnia. Em exercício, o consumo de oxigênio aumenta mais dramaticamente que em indivíduos não obesos, refletindo uma insuficiência relativa da musculatura respiratória (36).

Troca gasosa

Pacientes com obesidade "mórbida" em geral apresentam defeitos discretos na troca de gases com redução leve da p_aO₂ e aumento da diferença alvéolo-arterial de O₂. Essas alterações, usualmente de pequena monta, em geral não progridem nem levam a doença respiratória manifesta nos pacientes obesos. Entretanto, na vigência de doença respiratória de outra etiologia ou durante a indução anestésica, deterioram rapidamente e esses pacientes podem requerer frações inspiradas de O₂ mais elevadas para manter uma p_aO₂ adequada (36,45,46).

Complacência e resistência pulmonares

À medida que aumenta o IMC, a complacência respiratória total declina exponencialmente, caindo a 30% do previsto em casos mais graves (46). Muito embora o acúmulo de gordura na região interna e na parede torácica possa levar a uma modesta redução na complacência da parede torácica, estudos demonstraram que a redução da complacência total é principalmente secundária à diminuição da complacência pulmonar, que por sua vez resulta de aumento do volume de sangue pulmonar (44,47). A redução da complacência está associada a diminuições da CRF e da troca gasosa (47).

Obesidade significativa está ainda associada a um aumento na resistência respiratória total, que resulta principalmente de um aumento da resistência pulmonar (46,47).

Estas alterações na complacência e resistência pulmonares levam a um padrão respiratório rápido e de baixa amplitude, aumento do trabalho respiratório e limitação da capacidade ventilatória máxima. Todas estas alterações são ainda mais marcantes e evidentes na posição supina (46,47).

Eficiência respiratória e trabalho ventilatório

Como pode ser concluído das seções anteriores, a combinação de aumento da pressão mecânica do abdome, redução na complacência pulmonar e aumento da demanda metabólica da musculatura respiratória resulta em ineficiência da musculatura respiratória e aumento do trabalho ventilatório.

Implicações na avaliação pré-operatória do paciente obeso

A avaliação pré-operatória desses pacientes deve, em condições ideais e na dependência da urgência do procedimento cirúrgico e da disponibilidade de tempo, incluir: hemograma (para excluir possível policitemia), raio-X de tórax, gasometria arterial, testes de função pulmonar e oximetria noturna. Deve-se considerar a realização de poli-sonografia em pacientes com sintomas de SAOS, que poderão se beneficiar de medidas no sentido de combater a obstrução noturna das vias aéreas, como pressão positiva aérea noturna contínua (CPAP) ou bimodal (BiPAP) (25,27,48). Devem ser discutidos com o paciente os riscos específicos e as possibilidades de intubação em vigília, ventilação pós-operatória e, eventualmente, necessidade de traqueostomia (48,49).

Extubação do paciente obeso

A traquéia deve ser extubada, no pós-operatório, apenas quando o paciente estiver completamente acordado, na sala de recuperação, em decúbito de 45° (50). Oxigênio umidificado deve ser administrado imediatamente e assim que possível deve ser iniciada fisioterapia respiratória. Pacientes com história de SAOS podem beneficiar-se de CPAP noturno. As apnéias são mais freqüentes durante a fase do sono de movimentos oculares rápidos (REM), que têm sua duração bastante diminuída no período pós-operatório inicial, mas que aumentam da 3^aà 5^a noite após a cirurgia, o que tem implicações óbvias na necessidade de manutenção de oximetria nesse período (32,49).

Complicações pulmonares no paciente obeso

As complicações pulmonares são muito mais comuns no paciente obeso (51,52), embora o valor do IMC e os testes de função pulmonar não sejam capazes de prognosticar de modo acurado esses problemas (53). Em relação ao período pós-operatório imediato, os pacientes obesos são mais sensíveis aos efeitos de medicamentos sedativos, analgésicos opióides e drogas anestésicas, beneficiando-se de ventilação pós-operatória para permitir eliminação segura de agentes sedativos ou anestésicos residuais. Um período mais prolongado de ventilação no pós-operatório pode ser necessário, com maior probabilidade em pacientes obesos com doença cardio-respiratória coexistente ou retenção de CO₂ e naqueles pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos prolongados (54). Embora tecnicamente possam representar um desafio diante da adiposidade desses pacientes, o emprego de técnicas anestésicas regionais como bloqueio de nervo periférico e bloqueio epidural toracolombar podem auxiliar na redução da incidência de várias dessas complicações (55).

A obesidade visceral (devida à policitemia, aumento da pressão abdominal levando a estase venosa nos membros inferiores e diminuição da atividade fibrinolítica) leva a um estado de hipercoagulabilidade (56-58) e a um risco aumentado de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, sendo preconizado por alguns autores a anticoagulação profilática desses pacientes no pós-operatório (59). Trombose venosa profunda no pós-operatório de cirurgias abdominais (excluídas as neoplasias malignas) ocorre em 48% dos pacientes obesos, comparativamente a 23% de pacientes com peso normal (60), sendo a complicação mais comum de obesos mórbidos submetidos a cirurgia bariátrica (61).

OBESIDADE E SISTEMA CARDIOVASCULAR

A morbidade e a mortalidade que se associam à presença de obesidade são dominadas pelas doenças cardiovasculares, manifestando-se na forma de doença cardíaca isquêmica, hipertensão e insuficiência cardíaca. Um recente levantamento que estudou a prevalência de qualquer doença cardiovascular em relação a diferentes graus de adiposidade em adultos encontrou 37% em IMC ³ 30kg.m^-2, 21% em IMC entre 25 e 29,9kg.m^-2 e apenas 10% em pacientes com IMC < 25kg.m^-2 (62). Pacientes obesos, em especial os pacientes com adiposidade abdominal marcante, devem ser exaustivamente investigados em relação à presença de doenças cardiovasculares. A análise de 474 indivíduos atendidos no Ambulatório de Obesidade do Hospital das Clínicas mostrou um aumento do risco cardiovascular (63) segundo os critérios do NCEP (National Cholesterol Education Program) (64) (tabela 4).

AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR DO PACIENTE OBESO

O coração do paciente obeso

Estudos de autópsia demonstram haver uma relação linear entre peso cardíaco e peso corporal até 105kg. Acima desse peso a massa do coração continua a se elevar em um ritmo menor (12,65). Depósitos de gordura subepicárdica e pequenos graus de infiltração gordurosa do miocárdio são comuns, afetando principalmente o ventrículo direito. Os adipócitos podem estar interpostos entre os miócitos e pode haver acúmulo de triglicérides nas células musculares. Em casos graves (denominados adipositas cordis ou cor adiposum), a mecânica normal do coração e a função do ventrículo podem ser prejudicadas, favorecendo o aparecimento de anormalidades do sistema de condução e arritmias por infiltração gordurosa do miocárdio, do nodo sinusal ou do feixe de His (66-68). A alteração funcional promovida por depósitos localizados de tecido adiposo pode ser importante, tendo sido descrito um caso bizarro de paciente com obesidade "mórbida" associada a lipoma mitral que necessitou de troca valvar (69).

Anamnese e exame físico

Pacientes com obesidade mórbida apresentam com freqüência uma mobilidade muito comprometida e podem não apresentar queixas sugestivas de cardiopatia, parecendo assintomáticos, mesmo que apresentem doença cardiovascular importante. Sintomas como angina ou dispnéia aos esforços podem ocorrer em raras ocasiões, porém na realidade essas eventualidades coincidem comumente com a maioria dos períodos de atividade física expressiva. Muitos desses indivíduos sentem-se mais confortáveis dormindo em decúbito elevado ou em uma poltrona, negando sintomas de ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna. Solicitar ao paciente que caminhe pelo corredor pode revelar uma tolerância ao exercício extremamente reduzida e assumir a posição supina pode produzir ortopnéia significativa e mesmo parada cardiorrespiratória (70). A flexão da cabeça em pacientes muito obesos, com depósitos de tecido adiposo em região cervical e submentoniana pode levar à obstrução da via aérea superior e parada respiratória. O paciente deve ser submetido a um exame físico detalhado e cuidadoso, em busca de dados sugestivos de insuficiência cardíaca, como estase jugular, ritmo cardíaco anormal, estertores crepitantes ou alterações da percussão pulmonar, hepatomegalia e edema periférico. Todos esses sinais, porém, podem ser difíceis de identificar no paciente com obesidade mórbida, devendo ser indicada investigação com exames complementares.

A aferição da pressão arterial de pacientes obesos deve ser realizada com aparelho com braçadeira adequada à circunferência do braço do paciente, uma vez que o uso do aparelho convencional tende a hiperestimar o valor obtido.

Embora pareça óbvio que a obesidade prejudique a ausculta cardíaca, poucos dados de literatura relacionados à prevalência e causas de ausculta falso-negativa de sopros são disponíveis. Um estudo analisou 294 pacientes por ecocardiografia com doppler e posteriormente submeteu esses pacientes à ausculta por examinadores cegos ao resultado do exame. A sensibilidade da ausculta variou de 0 a 37%, embora a especificidade tenha sido elevada (85 a 100%). A probabilidade de resultado falso-negativo foi mais elevada em pacientes obesos. Portanto, sopros silenciosos são altamente prevalentes em indivíduos com obesidade e uma ausculta negativa não é suficiente para excluir a presença de alterações (71).

Ecocardiografia

O raio-X de tórax convencional pode revelar aumento da área cardíaca, mas é normal com freqüência. Acúmulo de gordura subepicárdica e junto aos grandes vasos pode confundir o examinador e levar a erros diagnósticos.

A avaliação ecocardiográfica transtorácica da massa ventricular esquerda pode ser alterada por variáveis como idade, sexo e IMC, devendo ser corrigida para superfície corporal quando do estudo de pacientes obesos, uma vez que a resolução sofre interferência nesses pacientes devido à elevada impedância acústica transtorácica acarretada pelo acúmulo de gordura subcutânea (72). Devido a traçados inadequados ou não diagnósticos com a eletrocardiografia transtorácica, alguns pacientes obesos podem requerer ou beneficiar-se de estudo complementar usando eletrocardiografia endoscópica transesofágica, a qual elimina a interferência transtorácica e até mesmo a promovida por depósitos de gordura intratorácicos (73,74).

Pacientes obesos sem outras doenças diagnosticadas apresentam à ecocardiografia aumento do débito cardíaco, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo aumentada e hipertrofia do ventrículo esquerdo. Além disso, a função sistólica do ventrículo esquerdo está prejudicada (75,76), principalmente durante o exercício, uma vez que a fração de ejeção eleva-se menos e mais lentamente, em comparação com indivíduos de peso normal (77-79). A presença de disfunção diastólica ao ecocardiograma é considerada um indicador precoce de envolvimento cardíaco na obesidade (80) e parâmetros alterados de avaliação ecocardiográfica da massa do ventrículo esquerdo já são evidentes em crianças obesas normotensas desde a idade de 6 anos (81).

A localização de espaços "livres de eco" na ecocardiografia pode levar à dificuldade em distinguir gordura pericárdica de fluido pericárdico. Embora esses espaços sem eco quando de localização exclusivamente anterior costumeiramente representem acúmulo de gordura subepicárdica e quando de localização predominantemente posterior representem fluido, a presença de gordura em regiões posteriores pode levar ao diagnóstico incorreto de derrame pericárdico ou pericardite. A tomografia computadorizada pode ser útil em estabelecer se achados inesperados de espaço "livre de eco" representam gordura subepicárdica ou derrame pericárdico (82).

Eletrocardiografia

A obesidade pode interferir no valor diagnóstico dos critérios eletrocardiográficos, associando-se inversamente com a sensibilidade para diagnóstico de hipertrofia de ventrículo esquerdo, devido a um efeito do hábito corporal sobre o complexo QRS, atenuando a sua voltagem e subestimando a gravidade da hipertrofia (83,84). Recomenda-se a avaliação de hipertrofia do ventrículo esquerdo pela voltagem de Cornell (a voltagem de Cornell é calculada pela equação RaVL + SV3 (mm). Valor normal: < 20mm em mulheres e <28mm em homens), ou (ainda mais preciso) pelo produto da duração da voltagem de Cornell (produto da duração do QRS e da voltagem, representando a área tempo-voltagem sob o complexo QRS) (o produto da voltagem de Cornell é calculado pela equação (RaVL + SV3) x QRS, onde RaVL representa a voltagem da onda R na derivação aVL, SV3 representa a voltagem da onda S na derivação V3 e QRS representa a duração do intervalo QRS (mm.ms). Valor normal: <1713mm.ms em mulheres e <2647mm.ms em homens), que se mostraram menos dependentes do IMC que a avaliação da voltagem de Sokolow-Lyon (a voltagem de Sokolow-Lyon é calculada pela equação SV1 + RV5/6 (mm). Valor normal £ 38mm) (insensível porém mais específico), embora ainda subestimem a real incidência de sobrecarga (85,86). Alguns modelos de aparelhos de eletrocardiografia já incluem ajustes automáticos para peso corporal, minimizando o viés na predição da massa ventricular esquerda e melhorando a correlação com a ecocardiografia (87,88).

Embora variáveis eletrocardiográficas como diminuição da voltagem do complexo QRS, taquiarritmias, desvio para a esquerda do eixo e vários critérios para hipertrofia ventricular esquerda (aumento da amplitude da onda R em aVL, da onda S em aVR e da razão R/S em V1) sejam mais freqüentes em obesos "mórbidos" (89), o eletrocardiograma é, porém, extremamente limitado em detectar hipertrofia ventricular e/ou aumento de câmaras cardíacas nesses pacientes, devido à sensibilidade muito baixa (90). O eletrocardiograma de pacientes obesos com hipóxia crônica pode apresentar onda P-pulmonale e desvio do eixo para a direita, secundário à hipertensão pulmonar (91).

Pacientes obesos apresentam um aumento linear da duração do intervalo QTc (corrigido para a freqüência cardíaca) em função da porcentagem de sobrepeso. Um estudo mostrou a duração do QTc >0,44s em 4% dos pacientes obesos (91) e outro em 14 de 30 obesos grau III (92). Para cada 10% de aumento de peso, o intervalo QTc apresentou um aumento de 1,0ms (91). A importância desta observação é que um intervalo QT prolongado aumenta a susceptibilidade a taquiarritmias ventriculares e morte súbita, devendo nestes pacientes ser excluída uma causa secundária, como uso de antidepressivos tricíclicos, lítio e anormalidades metabólicas ou eletrolíticas.

Alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T são achados eletrocardiográficos comuns em pacientes obesos, detectados em 50% de 1029 pacientes obesos estudados por Frank (1986) (91). Achatamento da onda T nas derivações precordiais é uma alteração eletrocardiográfica comum em pacientes com obesidade mórbida.

A avaliação da tolerância ao exercício com teste ergométrico em caso de suspeita de doença cardíaca isquêmica pode ser impossível ou inconclusiva em muitos pacientes obesos.

Estudos eletrocardiográficos ambulatoriais de 24 horas demonstraram, comparativamente a indivíduos de peso normal sem hipertensão, um aumento de 10 vezes na freqüência de extra-sístoles ventriculares em pacientes obesos hipertensos e de 30 vezes em obesos hipertensos com hipertrofia de ventrículo esquerdo. Neste útimo grupo, em 14% dos pacientes ocorreram extra-sístoles ventriculares em salvas (93).

Hipertensão arterial sistêmica e cardiomiopatia induzida pela obesidade

Hipertensão leve a moderada ocorre em 50-60% dos obesos e hipertensão grave em 5-10% (94). No estudo de Framingham, 70% dos casos de hipertensão em homens e 61% em mulheres puderam ser diretamente atribuídos ao excesso de peso. Nesse estudo, de 26 anos de duração, foi calculado que, para cada quilo de peso ganho, a pressão arterial sistólica eleva-se em média 1mmHg (95,96). Em nossos pacientes obesos atendidos no Ambulatório de Obesidade do Hospital das Clínicas, a incidência de hipertensão foi 54,4% (tabela 4) (63).

O mecanismo exato de desenvolvimento da hipertensão arterial em pacientes obesos provavelmente envolve uma interação entre fatores genéticos, hormonais, renais e hemodinâmicos (97). A hiperinsulinemia, característica da obesidade, pode contribuir ativando o sistema nervoso simpático (com aumento do nível basal de noradrenalina e aumento da resposta da mesma a variações posturais e exercício isométrico) e levando à retenção de sódio. Além disso, a resistência à insulina pode ser responsável pelo aumento na atividade pressórica da noradrenalina e da angiotensina II. A hipertensão e a vasoconstrição levam à redução do fluxo sangüíneo no músculo esquelético, levando à piora da resistência à insulina e perpetuando o processo (95). Com o aumento da adiposidade, há um aumento do número de células intersticiais e da matriz extracelular renal, com compressão de vasa recta e túbulos renais. Isso acarreta um aumento da pressão hidrostática do fluido intersticial e redução e lentificação do fluxo sangüíneo medular (e tubular), aumentando ainda mais a reabsorção de sódio (98). Biópsia renal de 17 pacientes com obesidade grau III sem outras doenças sistêmicas mostraram a presença de lesões renais histológicas em 16, a saber: glomeruloesclerose focal (9), nefropatia diabética (5) e lesões mínimas (2) (99) (tabela 5).

A hipertensão, per se, leva a hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo numa fase inicial e a uma perda progressiva de sua complacência posteriormente, porém, obesidade é o mais forte preditor clínico da massa e hipertrofia ventricular esquerda. A expansão do volume extracelular e o conseqüente estado hipervolêmico, que é característico do paciente obeso, além da elevação da resistência periférica secundária à hipertensão, elevam o risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca (76,100-103). A etiopatogenia da cardiomiopatia da obesidade e sua associação com insuficiência cardíaca direita, hipertensão sistêmica e doença coronariana é esquematizada na figura 2. De maneira simplista, pode-se dizer que o aumento da adiposidade produz um aumento do volume de sangue circulante e do débito cardíaco, com conseqüente dilatação do ventrículo esquerdo e aumento do estresse da parede do ventrículo esquerdo, de acordo com a lei de LaPlace. Resulta uma elevação da pós-carga, predispondo a hipertrofia excêntrica do ventrículo, a qual predispõe a disfunção diastólica. Se a hipertrofia for inadequada (falha da hipertrofia em acompanhar a dilatação da câmara), o estresse da parede permanece aumentado, favorecendo o desenvolvimento de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. O ventrículo direito parece responder de maneira similar, mesmo na ausência de doença pulmonar vascular ou parenquimatosa (19).

A redução de peso pode levar a regressão da massa ventricular esquerda independentemente da melhora dos níveis de pressão arterial (104). Em vários estudos, a massa ventricular esquerda correlacionou-se com a perda de peso, mas não com variações da freqüência cardíaca ou da pressão arterial (88,104).

A associação entre obesidade e hipertensão tem grande importância clínica, uma vez que a redução de peso mesmo modesta (da ordem de 5-10% do peso inicial), mas mantida a longo prazo (3-4 anos) tem como conseqüência a redução da pressão arterial diastólica em 0,35mmHg e da sistólica em 0,45mmHg para cada quilo de peso perdido (105). A redução pressórica é aditiva à observada com restrição de sódio, álcool e medicações anti-hipertensivas, possibilitando em muitos pacientes a suspensão dessas medicações (95).

Na escolha da medicação anti-hipertensiva a ser utilizada em pacientes obesos, deve-se considerar seus efeitos sobre a resistência à insulina e suas conseqüentes alterações metabólicas sobre a redução de peso (e sobre a eventual hipertrofia ventricular esquerda que pode estar presente). Assim, os inibidores da enzima conversora de angiotensina, os bloqueadores de canais de cálcio e os antagonistas da angiotensina II têm sido recomendados como drogas de primeira escolha, já que não promovem redução de sensibilidade insulínica ou alterações na tolerância à glicose e no perfil lipídico, ao contrário dos diuréticos tiazídicos e dos beta-bloqueadores (95).

Doença cardíaca isquêmica

No presente, é universalmente aceito que obesidade é um fator de risco independente para doença cardíaca isquêmica (12,15,96), principalmente quando associada a acúmulo visceral de gordura, que está presente em 90% dos pacientes obesos com coronariopatia (106). O ganho de peso durante a vida adulta aumenta o risco de doença coronariana e mortalidade em ambos os sexos, independentemente da presença de outros fatores de risco cardiovascular clássicos, sugerindo-se a implicação da hiperinsulinemia no fenômeno trombogênico. Não obstante, esses outros fatores, todos comuns à presença de excesso de adiposidade abdominal, como hipertensão, diabetes mellitus, hipercolesterolemia e redução do colesterol HDL, participam da etiopatogenia da doença na maioria dos pacientes (107).

Arritmias cardíacas

Arritmias podem ocorrer no indivíduo obeso por vários fatores: hipóxia, hipercapnia, distúrbios hidroeletrolíticos causados por diuréticos, doença coronariana, aumento da concentração de catecolaminas circulantes, SAOS, alteração da função autonômica cardíaca e infiltração gordurosa do sistema de condução (44,53,96,108,109).

Possíveis complicações e peculiaridades durante a evolução

Oscilações ponderais são freqüentes em pacientes muito obesos, dificultando a valorização de um eventual aumento de peso como indicativo de deterioração da função cardíaca. Administração rápida de fluidos, hipertensão pulmonar precipitada por hipóxia ou mesmo intubação traqueal podem levar à piora da performance cardíaca. A monitorização da pressão venosa central é desejável, uma vez que pode fornecer mais informações sobre a função cardíaca e o acesso central pode ser usado para infusões inotrópicas caso seja necessário (33). Em pacientes com insuficiência cardíaca documentada submetidos a cirurgia, a cateterização da artéria pulmonar pode fornecer dados de muita utilidade (54).

Medicamentos opióides e sedativos podem levar à depressão respiratória em pacientes com obesidade mórbida e, idealmente, devem ser evitados, dando-se preferência pelo uso de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. As vias intramuscular e subcutânea levam a absorção errática dos medicamentos, devendo ser evitadas (54).

No pré-operatório de pacientes muito obesos, a combinação de bloqueador H₂ e medicação procinética reduz o risco de pneumonite aspirativa quando administrados 2 e 12 horas antes da cirurgia. Inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser interrompidos na véspera da cirurgia, devido ao risco de hipotensão profunda durante a anestesia (33,54, 110). A monitorização invasiva da pressão arterial está indicada, exceto em procedimentos cirúrgicos menores, quando um manguito apropriado deve ser utilizado (33,54). São mandatórias a oximetria de pulso, a eletrocardiografia e a capnografia (33,54).

Pacientes com obesidade grau III, que já têm uma mobilidade limitada no período pré-operatório e um aumento da coagulabilidade, freqüentemente permanecem menos ativos no pós-operatório, apresentando um risco elevado de trombose venosa profunda. Enoxaparina ou heparinização em baixa dose devem ser administradas como profilaxia e mantidas no período pós-operatório até que o paciente esteja mais ativo e se movimentando. Outras medidas como meias-compressivas devem ser usadas sempre que possível, porém novamente o tamanho ideal não está disponível para pacientes muito obesos (33,54).

Obesos "mórbidos" também apresentam risco aumentado de infecção da ferida cirúrgica e podem requerer antibioticoterapia profilática (33,54).

A maior parte das mesas das salas de reanimação e das salas de cirurgia convencionais são designadas para pacientes de até 120 a 140 kg. Podem ser necessárias mesas cirúrgicas especialmente projetadas ou colocação de duas mesas cirúrgicas lado a lado (54). Transferências desnecessárias devem ser minimizadas e o paciente pode ser anestesiado na própria sala de cirurgia. Na mesa cirúrgica e mesmo no leito de internação, medidas cuidadosas devem ser tomadas no sentido de proteger áreas de pressão, pois o risco de formação de escaras e danos neurais é maior em indivíduos obesos (111). Em pacientes com diminuição do nível de consciência ou sob anestesia, a colocação de uma cunha sob o colchão ou uma leve inclinação lateral da mesa cirúrgica pode protegê-lo de compressão da veia cava inferior.

As transferências do paciente com obesidade "mórbida" pelo ambiente hospitalar podem ser realizadas no seu próprio leito de internação, uma vez que as macas convencionais são inadequadas. Obviamente recursos humanos devem estar disponíveis quando da necessidade de mobilização desses pacientes.

O acesso intravenoso pode ser problemático devido ao excesso de tecido subcutâneo, e estabelecer um acesso central é desejável nesses casos.

OBESIDADE E SISTEMA DIGESTÓRIO

Exame do abdome obeso

Muito embora a prática clínica demonstre que o exame físico do abdome globoso e tenso de pacientes obesos transmita poucas informações, sendo tanto a percussão, como a palpação e a ausculta extremamente dificultadas pela presença de tecido adiposo subcutâneo abundante, poucos estudos abordam este tema. Um estudo que avaliou a percussão do espaço de Traube na avaliação de aumento esplênico, demonstrou que pacientes obesos (com avaliação ultra-sonográfica com aumento do baço) apresentaram resultados falso-negativos freqüentemente (112).

Ultra-sonografia de abdome superior no paciente obeso

O ultra-som é um método diagnóstico baseado na emissão e captação de ondas eletromagnéticas na faixa de 2 a 15 MHz (mega hertz), que são transformadas em imagens biplanas ou tridimensionais, em branco e preto ou coloridas, por um equipamento digital. Suas grandes vantagens são: a boa acurácia diagnóstica com custo relativamernte baixo, e sem a necessidade de preparos desconfortáveis ou uso de meios de contraste. As suas limitações principais são: 1) a avaliação de órgãos que estejam atrás de ar ou ossos, pois nesses casos as ondas são refletidas antes de formar as imagens das estruturas que se pretende avaliar e 2) o uso em pacientes obesos.

A obesidade associa-se a um prejuízo na qualidade da imagem obtida por ultra-sonografia pelo distanciamento entre o transdutor e o órgão a ser examinado devido a depósitos de gordura subcutânea e intra-abdominal (113,114). O aumento da espessura do panículo adiposo leva a uma atenuação do feixe de ultra-som com conseqüente obscurecimento da imagem, podendo levar a falsos diagnósticos ou a resultados falso-negativos em pacientes obesos (115,116). Uma das alternativas possíveis para superar as dificuldades criadas pelo panículo adiposo, em pacientes selecionados cujo ultra-som convencional e outros exames subsidiários não esclareçam suficientemente dúvidas importantes relativas à região pancreática e vias biliares extra-hepáticas, e onde o emprego de técnicas mais invasivas seja justificável pela hipótese clínica, é a realização de ultra-sonografia endoscópica (117).

Para o exame de ultra-som não há limitações importantes em pessoas pesando até cerca de 90kg. Acima desse peso, normalmente, em indivíduos com IMC >30 kg/m2, há duas limitações básicas. Além de a distância que o feixe de ultra-som deve percorrer para atingir o órgão alvo ser maior, o que faz com que este chegue com menor potência e a imagem fique parcialmente degradada (ou mesmo não possa ser adequadamente identificada a estrutura), a esteatose hepática ê freqüente nesse grupo de pacientes ê faz com que a atenuação do feixe seja ainda maior e, em muitos casos, não permita a avaliação das regiões posteriores do fígado.^1a

Para minimizar estas dificuldades técnicas pode-se usar transdutores (equipamento que emite e recebe as ondas) com menor freqüência, na faixa de 2 MHz. Deve-se lembrar que nos pacientes normolíneos usa-se a freqüência de 3 a 5 MHz^1b (Figura 3).

Nos equipamentos mais modernos existem alguns recursos que também melhoram a imagem nos pacientes obesos, as assim chamadas "freqüências harmônicas", com as quais é possível suprimir parte das ondas que retornam com artefato técnico, e dessa forma penetrar mais profundamente e formar imagens de melhor qualidade.^1c

Alterações ultra-sonográficas sugestivas de esteatose hepática e/ou hiperaminotransferasemia foram demonstradas em 20% de 135 crianças obesas (118). É importante citar que a presença de um exame ultra-sonográfico normal não exclui esteatose hepática, estando essa incidência subestimada, uma vez que em um número significativo de pacientes as transaminases podem encontra-se dentro do limite da normalidade (119).

Apesar da dificuldade de visualização de outros órgãos intra-abdominais, o ultra-som apresenta uma alta sensibilidade (91%) e especificidade (100%) na detecção de cálculos biliares, mesmo em pacientes "morbidamente" obesos (120).

A ultra-sonografia transvaginal pode ser útil como guia de punção para obtenção de líquido ascítico para análise em pacientes obesas mórbidas com síndromes edematosas e ascite, onde a presença de obesidade importante pode impossibilitar a paracentese transabdominal (121).

Refluxo gastroesofágico

A combinação de aumento da pressão intra-abdominal, aumento de volume do estômago e baixo pH do conteúdo gástrico, além de incidência aumentada de hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico, confere ao paciente com obesidade um risco aumentado de aspiração do conteúdo gástrico seguida de pneumonia aspirativa (122).

Esteatose e esteato-hepatite

A associação entre doença hepática e obesidade é bem documentada, podendo variar desde esteatose hepática até cirrose gordurosa. Não obstante o elevado porcentual de pacientes com obesidade mórbida e anormalidades histológicas no fígado, a maior parte deles permanece assintomática (123). Um estudo de biópsias hepáticas de 528 obesos submetidos a cirurgia bariátrica demonstrou alterações gordurosas em 74% dos pacientes (124).

Litíase biliar

A associação de litíase biliar e obesidade mórbida ocorre em 50% dos pacientes estando associada tanto com o grau de sobrepeso como com a velocidade de perda de peso durante tratamentos mais agressivos (a incidência de colelitíase nestes pacientes varia de 10 a 26%, contra 7% nos pacientes obesos com perda de peso lenta e menor) (125). Mulheres com IMC >45 kg.m^-2 apresentam um risco sete vezes maior de litíase quando comparadas com mulheres com IMC <24 kg.m^-2 (126). Os trabalhos com homens, muito embora sejam mais escassos, sugerem que a incidência de colelitíase em homens obesos é semelhante à de mulheres obesas (127).

A formação de cálculos em pacientes obesos depende de vários fatores: aumento do índice de saturação de colesterol na bile (aumentado no obeso e mais aumentado ainda durante perda acentuada e rápida de peso), hipomotilidade vesicular (controverso, mas certamente presente com dieta com baixo teor de gordura) e diminuição no tempo de nucleação dos cristais de colesterol (pela diminuição dos ácidos biliares e da produção de fosfolípides) (128).

Câncer colorretal

Sedentarismo, tabagismo, etilismo, genética e hábitos alimentares estão envolvidos na etiopatogenia do câncer colorretal. Particularmente dietas ricas em gordura, carnes vermelhas e ferro predispõem a esta patologia, enquanto dietas ricas em fibras, vegetais e frutas protegem, sendo este um viés importante nas análises estatísticas. Uma minoria de autores acredita não ser diretamente a obesidade o fator causal, mas sim a dieta compartilhada por muitos destes pacientes. Em alguns estudos, pacientes sedentários com IMC elevado apresentaram um risco relativo de 5 quando comparados a pacientes ativos com peso normal (129,130).

Hemorróidas

O principal fator etiopatogênico das dilatações venosas anorretais é o aumento da pressão venosa. A prevalência de hemorróidas na população obesa é maior que na população geral.

OBESIDADE E SISTEMA GENITOURINÁRIO

Ultra-sonografia de rins e vias urinárias no obeso

O aspecto ultra-sonográfico renal foi investigado em 665 pacientes normais e obesos, demonstrando que nos obesos, a isoecogenicidade do rim direito em relação ao fígado encontra-se diminuída, além de haver uma incidência menor de visibilidade da pirâmide renal e de ectasia pélvica. Deve haver, portanto, cautela em usar estes parâmetros como indicadores de patologia renal em pacientes obesos (131). A obesidade limita, com freqüência o diagnóstico preciso de patologias de várias estruturas abdominais profundas, como por exemplo, o envolvimento da veia cava inferior por carcinoma renal (132).

Abordagens diagnósticas e terapêuticas urológicas no obeso

Em pacientes com obesidade mórbida, com freqüência a litotripsia extra-corpórea com ondas de choque ultra-sônicas mostra-se ineficaz ou a corpulência e a circunferência abdominal desses pacientes impede o uso desta técnica. Há relatos na literatura, demonstrando ainda que, em alguns casos, nos quais a distância pele-cálculo ultrapassava o comprimento do acesso percutâneo convencional com nefroscópio rígido, o urologista empregou aparelhos laparoscópicos ginecológicos (mais longos) para acesso e fórceps broncoscópicos extra-longos para remover os fragmentos dos cálculos (133). Outros estudos demonstram que a melhor posição para visualização adequada dos cálculos foi a lateral (134).

Em pacientes obesos com dilatação pielocalicial discreta e cálculos renais complexos, as tentativas de acesso renal percutâneo apresentam um alto índice de insucesso. A combinação de ureteroscopia retrógrada flexível pode facilitar a punção percutânea simultânea nesses pacientes, embora mesmo esta nova técnica descrita possa falhar em pacientes com obesidade "mórbida" (135).

A peniscopia é um procedimento urológico que não encontra obstáculos técnicos em pacientes de peso normal. Entretanto, em pacientes obesos, notavelmente naqueles com grande panículo na região pubiana, manifestam-se sérios problemas e dificuldades. É freqüente o pênis apresentar-se "embutido" no tecido subcutâneo pubiano, dificultando a aplicação de ácido acético para os procedimentos diagnósticos relacionados às lesões sub-clínicas do HPV no homem. Difícil, pelo mesmo motivo, é a realização de pequenas biópsias, que nestes pacientes exigem um auxiliar, o que é desnecessário em pessoas com peso normal.^2a

Procedimentos considerados banais e livres de complicações, como o curativo da postectomia, um curativo delicado, de caráter hemostático e que tem também a função de minimizar o edema da região nas primeiras 24 horas, nestes pacientes revelam-se como impeditivos. Esses curativos simplesmente não assentam na cicatriz e, via de regra, soltam assim que o paciente obeso assume a posição sentada.^2b

Ultra-sonografia fetal em gestantes obesas

A obesidade materna parece não influenciar o poder de acurácia e validade do ultra-som na estimativa do peso fetal (136). Um estudo comparativo da estimativa da idade fetal pela medida da altura do fundo uterino (distância em cm entre a sínfise púbica e o fundo uterino) e da medida ultra-sonográfica mostrou que ambos os métodos, entre 18 e 32 semanas de gestação, apresentam o mesmo poder preditivo na determinação da idade fetal (137). Porém, em mulheres obesas, a visualização da anatomia fetal (particularmente a visão das quatro câmaras cardíacas, coluna vertebral e cordão umbilical) é sub-ótima em 15% das pacientes e por vezes completamente comprometida, sendo obesidade o maior fator, inversamente correlacionado à visualização. O aumento da duração do exame ou o avanço da idade gestacional não ofereceram melhora na resolução (138,139,140).

Ultra-sonografia pélvica em obesas

A obesidade extrema pode mascarar a presença de tumores intra-abdominais, como em um relato de caso de um tumor benigno gigante de ovário pesando 28 kg (141), assim como de outras massas pélvicas, sendo nestes pacientes o ultra-som pélvico convencional um exame com uma margem de erro inaceitável (142).

Como citado anteriormente, o acesso vaginal guiado por vagino-sonografia pode facilitar a obtenção de líquido ascítico em pacientes com obesidade grau III, nas quais a paracentese transabdominal pode ser tecnicamente inviável ou potencialmente iatrogênica (121).

Além disso, a ultra-sonografia transvaginal, devido à proximidade do transdutor e do órgão ser estudado, melhora incrivelmente a resolução do exame ultra-sonográfico, particularmente em pacientes obesas, nas quais problemas técnicos impedem a correta interpretação dos achados no ultra-som transabdominal convencional, facilitando o reconhecimento de patologias pélvicas nesse grupo de pacientes (143).

MISCELÂNEA

Outros desafios diagnósticos particulares do obeso

Estudo radiográfico convencional

O estudo radiográfico convencional utiliza raios X, um tipo de radiação eletromagnética, que transporta energia através do espaço através de partículas de radiação denominadas fótons. Os fótons dos raios X penetram no paciente com distribuição uniforme e, dependendo do seu biotipo (espessura e constituição), emergem com um padrão de distribuição específica. Os fótons interagem com os diferentes tecidos do paciente: alguns são atenuados (têm sua intensidade reduzida à medida que atravessam a matéria devido à absorção ou à deflexão dos fótons) e outros são transmitidos, sensibilizando o filme e formando a imagem radiográfica. Alguns tecidos atenuam mais os raios X que outros, assim como quanto maior a espessura do paciente, maior serão a atenuação e a dissipação (ou "radiação espalhada") do feixe. Estes fatores determinam o contraste na imagem radiológica, ou seja, a diferenciação da densidade entre os diferentes tecidos^3a (144).

No paciente obeso, então, é necessária uma maior capacidade de penetração do feixe radiográfico, pois, neste biotipo, os feixes são atenuados e ocorre muita dissipação dos fótons. Em termos técnicos, isso se traduz como maior quantidade de kVp para garantir um bom contraste radiológico e adequada interpretação por parte do radiologista^3b (144).

Na avaliação da coluna vertebral, estas considerações são fundamentais para se obter uma qualidade radiográfica adequada. Habitualmente, estas avaliações são obtidas em posição ortostática, porém, em indivíduos muito obesos, preconiza-se a radiografia em decúbito dorsal, a fim de reduzir a espessura ântero-posterior e diminuir a atenuação e a radiação espalhada^3c (144) (Figura 4).

Com a radiografia digital, embora exista a possibilidade de se manipular o contraste e o brilho da imagem obtida, ainda assim é necessário fazer as correções técnicas, como, por exemplo aumentar a quantidade de kVp^3d (144).

Densitometria e avaliação corporal por DEXA em obesos

A densitometria por dual-energy absorptiometry (DEXA) é um método com excelente acurácia e precisão para medir tanto a massa óssea quanto os componentes corporais de gordura e massa magra, sob condições ideais. Os densitômetros são calibrados para a avaliação de pacientes com até 125kg e/ou 28-30 cm de diâmetro sagital abdominal. A precisão do exame fica comprometida com índices antropométricos acima destes valores, que correspondem a percentuais de gordura abdominal maiores do que 50%. Não há, até o momento, aparelhos no mercado que comportem indivíduos com obesidade severa ou que sejam capazes de analisar os componentes corporais com precisão nestes pacientes. O exame de composição corporal, portanto, não pode ser realizado em pacientes com obesidade "mórbida" (144).

No entanto, as informações fornecidas pelo exame de composição corporal por DEXA, que é considerado o método gold-standard para a avaliação de massa gordurosa e muscular, seriam muito úteis nestes pacientes, particularmente no seguimento do tratamento medicamentoso, cirúrgico ou de condicionamento físico.

Um outro ponto a ser lembrado, é que alterações de peso maiores do que 10 kg (perda ou ganho de peso), podem implicar em distorções no cálculo do conteúdo mineral ósseo e prejudicar a precisão entre exames (144).

Avaliação do obeso por medicina nuclear

Os aparelhos utilizados em Medicina Nuclear, em especial as gama-câmaras, são desenhados para pacientes com peso não superior a 150 Kg. Embora exista uma margem de segurança, não é recomendado que se ultrapasse esses limites, principalmente em estudos tomográficos denominados SPECT (single photon emission computed tomography), pela dificuldade de posicionamento adequado. Existe a alternativa de uso de posicionamentos não convencionais, porém, estes são exames desconfortáveis e mais demorados e as imagens obtidas, via de regra, são de pior qualidade. Além disso, exames realizados por pacientes obesos sofrem degradação das imagens, provocada pela atenuação da radiação pelos tecidos moles (144).

Exemplificando, quando um isótopo radioativo é administrado ao paciente, este vai se localizar no órgão alvo. Podem ser utilizados diferentes isótopos, tanto isoladamente como como marcadores de moléculas, de tal modo que se acumulem ou se distribuam na região de interesse. O paciente em questão ficará sob o detector da gama-câmara, que é um aparelho que detecta as radiações gama (as mais usadas em medicina) e as transforma em pontos luminosos visualizados em um monitor. A somatória desses pontos formarão uma imagem denominada cintilografia, ou seja, grafia das cintilações, ou pontos luminosos (à semelhança de fotografia, ou grafia dos fótons ou luz). Nos obesos, o trajeto a ser percorrido pela radiação gama, desde o órgão alvo até o detector da gama-câmara, é maior do que em indivíduos não obesos, pela maior quantidade de tecidos moles, o que faz com que a radiação gama seja mais "atenuada", gerando imagens de qualidade inferior e, consequentemente, de mais difícil interpretação (144).

Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética

A tomografia computadorizada é um método que utiliza radiação ionizante com cortes programados a partir da radiografia digital, com espessura e incremento previamente determinados. A utilização desse método na avaliação de indivíduos obesos favorece a resolução de imagens, pois evidencia detalhes e evita a sobreposição de estruturas nos diferentes segmentos corpóreos. Tem o inconveniente de utilizar radiação ionizante e ter maior custo que os exame radiológicos convencionais. No entanto, como a quantidade de raios X (kVp) necessária para a obtenção de imagens em indivíduos obesos já é maior, esse não é um fator limitante importante neste grupo de pacientes.^4a

Aparelhos de tomografia computadorizada, mesmo os mais modernos, apresentam limites para a operação do equipamento. Assim, a título de exemplo, o tomógrafo helicoidal Hispeed CTI – G.E. garante uma exatidão de posição de 0,25 mm para carga de mesa <180 kg, que diminui sensivelmente para 1,0 mm para carga entre 180 e 205 kg. Em pacientes com peso superior a 205 kg, não há garantias na exatidão do movimento (incremento) da mesa. Dessa forma, quanto mais obeso o paciente, mais comprometida fica a exatidão de corte da imagem, podendo levar a falsos diagnósticos.^5a

Outro fator limitante é a abertura do gantry dos tomógrafo (em geral de até 80 cm), que pode ser uma barreira impeditiva em avaliações abdominais de pacientes extremamente obesos. No equipamento exemplificado acima, o diâmetro da abertura é 71 cm.^5b

Os estudos podem ser feitos sem ou com contraste iodado, injetado por via endovenosa ou ingeridos pela via oral. Podem ser feitos exames com contraste intratecal ou por via retal dependendo da indicação do estudo.^4b

Um fato interessante em relação à tomografia (e também à ressonância magnética) é que moderadas quantidades de tecido adiposo, nos casos de exames de abdome, podem ajudar a fazer a análise das imagens porque esse tecido se interpõe entre os órgãos e alças propiciando uma melhor avaliação dos seus contornos e delimitando melhor os espaços ocupados pelas lesões.^4c

Os limites físicos são ainda mais restritos nos aparelhos de ressonância nuclear magnética, onde o desempenho do sistema depende de uma abertura menor do equipamento.

O aparelho de ressonância Sigma 0.5 Tesla tem um diâmetro da abertura do túnel de magneto de apenas 54 cm, enquanto que o Horizon 8.1 – G.E. e o 1.5 Tesla apresentam uma abertura de 57 cm. A mesa de transporte móvel desses aparelhos pode ser retirada da sala de exame para simplificar o posicionamento dos pacientes e acelerar a remoção dos mesmos da sala de exame em caso de emergência, porém suporta no máximo 158 kg.^5c

Colheita de líquor e anestesia epidural em obesos

A análise de líquido cefalorraquidiano torna-se um exame básico em pacientes obesos com quadros sugestivos de lesão em sistema nervoso central e que encontram limitações para realização de tomografia ou ressonância.

Obesidade e edema, entretanto, freqüentemente ocultam, tornando confusos, os limites e as referências anatômicas, resultando em dificuldades técnicas durante a colheita de líquido céfalo-raquidiano e/ou administração de anestesia epidural. Dessa forma, o acesso ao espaço subaracnóideo muitas vezes é prejudicado ou até mesmo imposibilitado pela obesidade.

Nas punções subaracnoideas, a dificuldade de acesso à cisterna magna se dá basicamente por problemas na localização do espaço para a introdução da agulha em virtude da grande quantidade de tecido adiposo, associada à baixa mobilidade do pescoço. A flexão forçada do pescoço, em pacientes extremamente obesos com depósitos adiposos cervicais e submentonianos, pode resultar em interrupção do fluxo aéreo por colabamento da orofaringe e parada cardiorrespiratória. As punções lombares são as mais indicadas nestes pacientes, porém ressalte-se que o grau de dificuldade será tanto maior quanto mais obeso for o paciente. Além do tecido adiposo dificultar a localização do espaço intervertebral, na maior parte das vezes o paciente não consegue assumir a posição fetal, muito útil para abrir o espaço e facilitar a sua localização e a introdução da agulha.^6a

A ultra-sonografia pode auxiliar, permitindo a identificação da linha média no espaço intervertebral, medindo a distância e marcando o local de punção para introdução perpendicular da agulha. Em alguns casos a punção pode ser impossibilitada pela ausência de agulha suficientemente longa para vencer o panículo adiposo e alcançar o espaço subaracnóideo^6b(145).

Apresentações patológicas não usuais de lipomas

Foi citado anteriormente um caso singular de troca de valva cardíaca por uma localização extremamente rara de lipoma (69).

Lipomas epidurais da coluna vertebral são raros e os sintomas de radiculopatia usualmente desaparecem ou regridem parcialmente com a perda de peso, sendo o tratamento cirúrgico reservado para os casos em que os sintomas não desaparecem com a terapêutica conservadora (146). Os angiolipomas podem ser extradurais e intramedulares e são mais comuns em mulheres (23/14), podendo piorar durante a gestação, podendo causar, além de compressão medular, infiltração e erosão óssea com fraturas patológicas; necessitam de tratamento cirúrgico (eficaz nos 37 casos documentados) para ressecção das lesões epidurais e descompressão interna das lesões extra-medulares (147).

Outra patologia de ocorrência bastante rara, porém associada na maioria dos casos com obesidade, é o mielolipoma adrenal, um tumor benigno com alto risco de hemorragia espontânea, quando, em geral, torna-se sintomático (dor abdominal) (148,149).

Grandes lipomas podem levar à palpação de massas abdominais, algumas vezes fixas, que podem aderir e deslocar estruturas levando à cirurgia por vezes desnecessária e a quadros clínicos variáveis de acordo com a localização (Figura 5).

Farmacocinética: distribuição e depuração de drogas em obesos

Indivíduos obesos possuem características únicas que podem afetar e induzir a erros de prescrição de vários medicamentos, uma vez que a maioria dos dados farmacocinéticos são obtidos em estudos com pessoas de peso normal. A constituição corporal dos obesos caracteriza-se por uma maior porcentagem de gordura e uma menor porcentagem de tecido magro e água, quando comparada com indivíduos de peso normal. Apesar do débito cardíaco e o volume sangüíneo total estarem aumentados na obesidade, o fluxo de sangue por grama de tecido adiposo é menor que o de indivíduos não obesos. Alterações histológicas hepáticas, hiperaminotransferasemia e taxa de filtração glomerular aumentada são alterações comuns em obesos (150).

A absorção de medicamentos em indivíduos obesos parece não estar alterada. O volume de distribuição, porém, encontra-se muito aumentado por um acúmulo marcante em tecido adiposo (levando conseqüentemente a um aumento da meia-vida de eliminação) para alguns medicamentos, como a maior parte dos benzodiazepínicos, carbamazepina, trazodona, sufentanil, tiopentona, fenitoína, verapamil e lidocaína e aumentado para ibuprofeno, metilxantinas, aminoglicosídeos, vancomicina, prednisolona e heparina. As distribuições de digoxina, cimetidina e procainamida estão inalteradas em indivíduos obesos, enquanto as de propranolol e ciclosporina estão diminuídas (indicando que outros fatores além da solubilidade lipídica, como por exemplo, alteração de fluxo sangüíneo em tecido adiposo, podem estar interferindo). O mecanismo que modifica o volume de distribuição de alguns medicamentos na obesidade pode envolver o caráter lipofílico da molécula (150, 151).

A ligação de drogas à albumina e a outras proteínas plasmáticas e a biotransformação oxidativa não parecem estar significativamente alteradas na obesidade, com exceção do ibuprofeno e da prednisolona, cuja depuração aumenta em função do peso corporal. A conjugação uniformemente aumenta com o peso, tendo sido estudada em particular com o paracetamol, lorazepam e oxazepam. A acetilação da procainamida não se altera em função do hábito corporal. A depuração renal encontra-se inalterada para algumas drogas (digoxina, cimetidina), sugerindo-se que devam portanto ser calculadas com base no peso corporal ideal, e aumentada para outros medicamentos (aminoglicosídeos, verapamil, procainamida), onde estaria justificado um ajuste (aumento) de dose no sentido de atingir concentrações terapêuticas adequadas (151).

Foi proposto um ajuste de dosagem de algumas drogas baseado na distribuição, embora existam algumas exceções. Drogas com distribuição restrita a tecidos magros deveriam ter sua dose baseada no peso corporal ideal dos pacientes, enquanto drogas com distribuição notável em tecido adiposo deveriam ter a dosagem ajustada e baseada no peso corporal total (Tabela 6) (151).

Trauma no obeso

Obesos estão mais inclinados a sofrer lesões traumáticas. Vários fatores podem contribuir para essa predisposição, entre eles sonolência causada por uma possível SAOS e o estilo de vida, como diminuição da agilidade física e menor treinamento e prática de esportes. O excesso de carga sobre os ossos e as articulações de suporte, particularmente em coluna vertebral e membros inferiores, também predispõe esses pacientes a lesões, por vezes com uma nítida desproporção entre o trauma e a lesão traumática (Figura 6). Um estudo interessante demonstrou que lesões traumáticas de dentes são mais comuns em crianças obesas (prevalência de 30,8 vs. 20% em crianças não obesas), havendo uma correlação inversa entre a prática de atividade física e a ocorrência de lesões (152).

Existem padrões de trauma específicos de vítimas obesas. Pacientes obesos mais comumente sofrem trauma em acidentes de trânsito e são mais susceptíveis a fraturas de costelas, contusões pulmonares, fraturas pélvicas, hérnias traumáticas da parede abdominal e fraturas de extremidades, enquanto que os traumatismos cranioencefálicos e as lesões de fígado são menos comuns (153). Em pacientes obesos, as herniações traumáticas do pulmão e da parede abdominal, com avulsão da musculatura, estão em geral relacionadas a acidentes de trânsito e posicionamento elevado do cinto de segurança, devido ao aumento da adiposidade abdominal (154,155). Além disso, a obesidade está associada à diminuição do uso de cinto de segurança, já que não é incomum que eles simplesmente não alcancem o fecho (156). Por outro lado, o risco de fratura de quadril durante o impacto de uma queda de altura é menor em pacientes obesos, podendo estar relacionado à atenuação de forças pelos tecidos moles circunjacentes a/ou ao aumento de densidade óssea (157).

Todas as etapas de atendimento de um paciente obeso politraumatizado são comprometidas, desde o transporte, realização de exames radiológicos e mormente os procedimentos cirúrgicos necessários (156).

O diagnóstico por raio-X convencional de fraturas sacrais transversas encontra-se comprometido em obesos (Figura 5) (158).

CONCLUSÃO

Obesidade é uma doença universal de prevalência crescente e que vem adquirindo proporções alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna. Paralelamente, vem crescendo tanto a pesquisa de fatores etiopatogênicos, como de medicamentos com ação em diversos sítios, colaborando para a aceitação de que obesidade é uma doença passível de prevenção e tratamento.

Cada vez mais os médicos clínicos gerais e outros profissionais de saúde que trabalham em atendimento primário defrontam-se com o desafio de diagnosticar e tratar pacientes obesos e complicações associadas à obesidade. Outros especialistas, no dia-a-dia, enfrentam obstáculos na boa condução clínica de seus pacientes, devido ao excesso de massa adiposa.

Este manuscrito propôs-se a revisar pela primeira vez este assunto, esperando encorajar os colegas a colaborar com o enriquecimento da literatura médica, documentando através de relatos de caso ou cartas ao editor, a experiência pessoal em relação ao assunto.

AGRADECIMENTOS

O autor agradece aos colegas Dr. Antonio J. Rocha, Dra. Denise T. Amaral, Dr. Flavio Aloe, Dr. Hélio R. Gomes, Dr. Homero G. C. Guidi, Dr. Manoel O. C. Gonçalves e Dr. Mario Kehdi Carra, aos laboratórios Fleury e Digimagem pelas colaborações gentilmente recebidas, ao Dr. Mauricio Gattaz pelo incentivo na revisão deste tema e ao Sr. Tadeu C. Mancini pelo cuidado profissional na confecção de ilustrações e trabalho fotográfico.

Endereço para correspondência:

Marcio Corrêa Mancini

Hospital das Clínicas da FMUSP

Secretaria do Serviço de Clínica Médica de Emergência, 1ª

Caixa Postal 8091

05403-0900 São Paulo

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, ^b, ^c - Dr. Manoel Orlando da Costa Gonçalves, comunicação pessoal.

^2a,

,^b - Dr. Homero Gustavo Campos Guidi, comunicação pessoa

^3a,

, ^b, ^c, ^d - Dra. Denise Tokechi Amaral, comunicação pessoal.

^4a,

, ^b, ^c- Dr. Antonio J. Rocha, comunicação pessoal

^5a,

, ^b, ^c - Dr. Hélio Rodrigues Gomes, comunicação pessoal

^6a,

, ^b - Fontes: Manuais Internos de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, Laboratórios Fleury

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Mar 2002
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  16 Ago 2001
• Revisado
  09 Ago 2001
• Recebido
  03 Maio 2001