Protocolo Brasileño para Infecciones de Transmisión Sexual 2020: infección por VIH en adolescentes y adultos

Dirección para correspondencia: Lauro Ferreira Pinto Neto - Rua Chapot Presvot, nº 100/1701, Praia do Canto, Vitória, ES, Brasil. Código Postal 29057-525. E-mail: lauro.neto@emescam.br

Editora asociada

Isis Polianna Silva Ferreira de Carvalho - 0000-0002-0734-0783

Contribuição dos autores

Pinto Neto LF, Perini FB, Aragon MG, Freitas MA e Miranda AE contribuíram com a concepção, delineamento, redação e revisão crítica do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do trabalho e são responsáveis por todos os seus aspectos, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

Tablas (13)

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Primeiro teste Segundo teste Diagnóstico ELISAa quarta geração (+) Carga viral HIV (PCRb) (+) Infecção pelo HIV ELISA terceira geração (+) Carga viral HIV (PCR) (+) Infecção pelo HIV ELISA terceira geração (+) WesternBlot HIV (+) Infecção pelo HIV TRc 1(+) + TRc 2 (+) Carga viral (PCR) (+) Infecção pelo HIV

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Primeiro teste Segundo teste Diagnóstico ELISAa quarta geração (+) Carga viral HIV (PCRb) (+) Infecção pelo HIV ELISAa terceira geração (+) Carga viral HIV (PCRb) (+) Infecção pelo HIV ELISAa terceira geração (+) WesternBlot HIV (+) Infecção pelo HIV TRc 1(+) + TRc 2 (+) Carga viral (PCRb) (+) Infecção pelo HIV

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Exame Pré-TARVa Seguimento Observação Hemograma completo Sim 6-12 meses Repetir em 2-8 semanas se início ou troca de TARV com AZTb. Creatinina sérica e TFGec Sim Anual Intervalo de 3-6 meses se uso de TDFd ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão). Exame básico de urina Sim Anual Intervalo de 3-6 meses se uso de TDF ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min, proteinúria ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão). ASTe, ALTf, FAg, BTh e frações Sim Anual Intervalos mais frequentes em caso de uso de drogas hepatotóxicas, doença hepática ou coinfecções com HCVi ou HBVj. CTk, LDLl, HDLm e TGLn Sim Anual Intervalo de 6 meses se alterado na última análise. Glicemia de jejum Sim Anual Considerar teste de tolerância à glicose caso o resultado da glicemia de jejum esteja entre 100 e 125mg/dL. PT/PPDo Sim Anual se LTp-CD4+ ≥350 céls/mm3 Se LT-CD4+<350 céls/mm3 e excluída tuberculose (TB) ativa, iniciar tratamento para infecção latente (ILTB) sem necessidade de realização de PPD. Se tratamento prévio para TB ou ILTB, não há indicação de repetição - RX de tórax recomendado na consulta pré-TARV. Teste imunológico para sífilis Sim Semestral/conforme indicação Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição. Anti-HCV Sim Anual/conforme indicação Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição. Solicitar carga viral de HCV se anti-HCV positivo ou suspeita de infecção aguda. Triagem HBV (HBsAgq, antiHBsr, anti-HBc totals) Sim Anual/conforme indicação Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição. Vacinar pessoas não imunizadas. Pessoas imunizadas (anti-HBS positivo) não necessitam nova triagem para HBV. IgG para toxoplasmose, sorologia para HTLV1t e Chagas Sim - Recomendado IgG toxoplasmose em todos. Sorologia para HTLV-1 e Chagas em áreas endêmicas. Rastreamento das alterações ósseas Não 2-3 anos >40 anos ou fatores de risco. Avaliar pela “Ferramenta de avaliação de risco de fratura” - FRAX Brasil.u Avaliação cardiovascular (escala de risco de Framingham) Sim Anual Frequências maiores conforme risco inicial e TARV em uso. Rastreamento de neoplasias - - Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica. Imunizações - - Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica. Contagem LT-CD4/CD8 Sim 6/6 meses Com CV-HIV indetectável em 2 exames e LT-CD4 ≥350, não há necessidade de monitorar. Carga viral HIV Sim 4-8 semanas após início ou troca e 6/6 meses Repetir se falha virológica. Genotipagem HIV - - Indicada para gestantes, crianças e adolescentes, casos de HIV-TB, pessoas infectadas por parceiros em uso de TARV e falha virológica confirmada. Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos, 2018.22 Notas: a) TARV: terapia antirretroviral; b) AZT: zidovudina; c) TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; d) TDF: tenofovir; e) AST: aspartatoaminotransferase; f) ALT: alanina aminotransferase; g) FA: fosfatase alcalina; h)BT: bilirrubina total; i) HCV: vírus da hepatite C; j) HBV: vírus da hepatite B; k)CT: colesterol total; l) LDL: low density lipoprotein; m) HDL: high density lipoprotein; n) TGL: triglicerídeos; o) PT/PPD: teste tuberculínico; p) LT: linfócitos T; q) HBsAg: antígeno de superfície da hepatite B; r) Anti-HBs: anticorpos contra antígeno de superfície da hepatite B; s) Anti-HBc total: anticorpos totais contra o antígeno do núcleo da hepatite B; t) HTLV: vírus T-linfotrópico humano; u) Acessível pelo link: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55. Ao usar a calculadora FRAX, deve-se clicar na caixa de causa secundária de osteoporose (campo “10. Osteoporose secundária”).

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Exame Pré-TARVa Seguimento Observação Hemograma completo Sim 6-12 meses Repetir em 2-8 semanas se início ou troca de TARVa com AZTb. Creatinina sérica e TFGec Sim Anual Intervalo de 3-6 meses se uso de TDFd ou outras drogas nefrotóxicas, TFGec<60ml/min ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão). Exame básico de urina Sim Anual Intervalo de 3-6 meses se uso de TDFd ou outras drogas nefrotóxicas, TFGec<60ml/min, proteinúria ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão). ASTe, ALTf, FAg, BTh e frações Sim Anual Intervalos mais frequentes em caso de uso de drogas hepatotóxicas, doença hepática ou coinfecções com HCVi ou HBVj. CTk, LDLl, HDLm e TGLn Sim Anual Intervalo de 6 meses se alterado na última análise. Glicemia de jejum Sim Anual Considerar teste de tolerância à glicose caso o resultado da glicemia de jejum esteja entre 100 e 125mg/dL. PT/PPDo Sim Anual se LTp-CD4+ ≥350 céls/mm3 Se LTp-CD4+<350 células/mm3 e excluída tuberculose (TB) ativa, iniciar tratamento para infecção latente (ILTB) sem necessidade de realização de PT/PPDo. Se tratamento prévio para TB ou ILTB, não há indicação de repetição; raio-X de tórax recomendado na consulta pré-TARVa. Teste imunológico para sífilis Sim Semestral/conforme indicação Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição. Anti-HCVi Sim Anual/conforme indicação Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição. Solicitar carga viral de HCVi se anti-HCVi positivo ou suspeita de infecção aguda. Triagem HBVj (HBsAgq, antiHBsr, anti-HBc totals) Sim Anual/conforme indicação Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição. Vacinar pessoas não imunizadas. Pessoas imunizadas (anti-HBSr positivo) não necessitam nova triagem para HBVj. IgG para toxoplasmose, sorologia para HTLV1t e Chagas Sim - Recomendado IgG toxoplasmose em todos. Sorologia para HTLV-1t e Chagas em áreas endêmicas. Rastreamento das alterações ósseas Não 2-3 anos >40 anos ou fatores de risco. Avaliar pela “Ferramenta de avaliação de risco de fratura" - FRAX Brasilu. Avaliação cardiovascular (escala de risco de Framingham) Sim Anual Frequências maiores conforme risco inicial e TARVa em uso. Rastreamento de neoplasias - - Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica. Imunizações - - Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica. Contagem LTp-CD4+/CD8+ Sim 6/6 meses Com carga viral de HIV (CV-HIV) indetectável em 2 exames e LTp-CD4+ ≥350, não há necessidade de monitorar. Carga viral de HIV Sim 4-8 semanas após início ou troca e 6/6 meses Repetir se falha virológica. Genotipagem de HIV - - Indicada para gestantes, crianças e adolescentes, casos de HIV-tuberculose (HIV-TB), pessoas infectadas por parceiros em uso de TARVa e falha virológica confirmada. Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos, 2018.22 Notas: a) TARV: terapia antirretroviral; b) AZT: zidovudina; c) TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; d) TDF: tenofovir; e) AST: aspartato aminotransferase; f) ALT: alanina aminotransferase; g) FA: fosfatase alcalina; h) BT: bilirrubina total; i) HCV: vírus da hepatite C; j) HBV: vírus da hepatite B; k) CT: colesterol total; l) LDL: low density lipoprotein; m) HDL: high density lipoprotein; n) TGL: triglicerídeos; o) PT/PPD: teste tuberculínico; p) LT: linfócitos T; q) HBsAg: antígeno de superfície da hepatite B; r) Anti-HBs: anticorpos contra antígeno de superfície da hepatite B; s) Anti-HBc total: anticorpos totais contra o antígeno do núcleo da hepatite B; t) HTLV: vírus T-linfotrópico humano; u) Acessível pelo link: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55. Ao usar a calculadora FRAX, deve-se clicar na caixa de causa secundária de osteoporose (campo “10. Osteoporose secundária”).

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Figura 1
Manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia moderada

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Figura 2
Manifestações clínicas de imunodeficiência avançada

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Figura 3
Pruebas diagnósticas para detección de la infección por el VIH

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Figura 4
Exámenes complementarios iniciales y de seguimiento clínico de personas con VIH

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Figura 5
Esquema vacunal para mayores de 13 años infectados por el VIH

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Primera prueba Segunda prueba Diagnóstico ELISAa cuarta generación (+) Carga viral VIH (PCRb) (+) Infección por el VIH ELISA tercera generación (+) Carga viral VIH (PCR) (+) Infección por el VIH ELISA tercera generación (+) WesternBlot VIH (+) Infección por el VIH TRc 1(+) + TRc 2 (+) Carga viral (PCR) (+) Infección por el VIH

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Primera prueba Segunda prueba Diagnóstico ELISAa cuarta generación (+) Carga viral VIH (PCRb) (+) Infección por el VIH ELISAa tercera generación (+) Carga viral VIH (PCRb) (+) Infección por el VIH ELISAa tercera generación (+) WesternBlot VIH (+) Infección por el VIH TRc 1(+) + TRc 2 (+) Carga viral (PCRb) (+) Infección por el VIH

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Examen Pré-TARVa Seguimiento Observación Hemograma completo Sí 6-12 meses Repetir en 2-8 semanas si inicio o cambio de TAR con AZTb. Creatinina sérica y TFGec Sí Anual Intervalo de 3-6 meses si uso de TDFd u otras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión). Examen básico de orina Sí Anual Intervalo de 3-6 meses si uso de TDF u otras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min, proteinuria o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión). ASTe, ALTf, FAg, BTh y fracciones Sí Anual Intervalos más frecuentes en caso de uso de drogas hepatotóxicas, enfermedad hepática o coinfecciones con HCVi o HBVj. CTk, LDLl, HDLm y TGLn Sí Anual Intervalo de 6 meses si alterado en el último análisis. Glicemia en ayuno Sí Anual Considerar prueba de tolerancia a la glucosa caso el resultado de la glucemia en ayuno esté entre 100 y 125mg/dL. PT/PPDo Sí Anual si LTp-CD4+ ≥350 céls/mm3 Si LT-CD4+<350 céls/mm3 y excluida tuberculosis (TB) activa, iniciar trata-miento para infección latente (ILTB) sin necesidad de realizar PPD. Si tratamiento previo para TB o ILTB, no se indica repetición - RX de tórax recomendado en la consulta pre-TAR. Prueba inmunológica para sífilis Sí Semestral/conforme indicación Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición. Anti-HCV Sí Anual/conforme indicación Considerar mayor frecuencia de criba-do si riesgo o exposición. Solicitar carga viral de HCV si anti-HCV positivo o sospecha de infección aguda. Cribado HBV (HBsAgq, antiHBsr, anti-HBc totals) Sí Anual/conforme indicación Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición. Vacunar personas no inmunizadas. Personas inmunizadas (anti-HBS positivo) no necesitan nuevo cribado para HBV. IgG para toxoplas-mosis, serología para HTLV1t y Chagas Sí - Recomendado IgG toxoplasmosis en todos. Serología para HTLV-1 y Chagas en áreas endémicas. Rastreo de las alteraciones óseas No 2-3 años >40 años o factores de riesgo. Evaluar por la “Herramienta de evaluación de riesgo de fractura” - FRAX Brasil.u Evaluación cardio-vascular (escala de riesgo de Framingham) Sí Anual Frecuencias mayores según riesgo inicial y TAR en uso. Rastreo de neoplasias - - Abordar en el diagnóstico y según indicación específica. Inmunizaciones - - Abordar en el diagnóstico y según indicación específica. Conteo LT-CD4/CD8 Sí 6/6 meses Con CV-HIV indetectable en 2 exámenes y LT-CD4 ≥350, no es necesario monitoreo. Carga viral VIH Sí 4-8 semanas luego inicio o cambio y 6/6 meses Repetir si falla virológica. Genotipado VIH - - Indicado para gestantes, niños y adolescentes, casos de HIV-TB, personas infectadas por parejas en uso de TAR y falla virológica confirmada.

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Prueba Pre-TARVa Seguimiento Observación Hemograma completo Sí 6-12 meses Repetir en 2-8 semanas si inicio o cambio de TARV con AZTb. Creatinina sérica y TFGec Sí Anual Intervalo de 3-6 meses si uso de TDFd u otras drogas nefrotóxicas, TFGec<60ml/min o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión). Examen básico de orina Sí Anual Intervalo de 3-6 meses si uso de TDFd u otras drogas nefrotóxicas, TFGec<60ml/min, proteinuria o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión). ASTe, ALTf, FAg, BTh y fracciones Sí Anual Intervalos más frecuentes en caso de uso de drogas hepatotóxicas, enfermedad hepática o coinfecciones con VHCi o VHBj. CTk, LDLl, HDLm y TGLn Sí Anual Intervalo de 6 meses si alterado en el último análisis. Glicemia en ayuno Sí Anual Considerar prueba de tolerancia a la glucosa caso el resultado de la glucemia en ayuno esté entre 100 y 125mg/dL. PT/PPDo Sí Anual si LTp-CD4+ ≥350 céls/mm3 Si LTp-CD4+ ≥350 céls/mm3 y excluida tuberculosis (TB) activa, iniciar tratamiento para infección latente (ILTB) sin necesidad de realizar PT/PPDo. Si hubiera tratamiento previo para TB o ILTB, no hay indicación de repetición; raios-X de tórax recomendado en la consulta pre-TARVa. Prueba inmunológica para sífilis Sí Semestral/conforme indicación Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición. Anti-VHCi Sí Anual/conforme indicación Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición. Solicitar carga viral de VHCi si anti-VHCi positivo o sospecha de infección aguda. Cribado HBVj (HBsAgq, anti-HBsr, anti-HBc totals) Sí Anual/conforme indicación Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición. Vacunar personas no inmunizadas. Personas inmunizadas (anti-HBSr positivo) no necesitan nuevo cribado para VHBj. IgG para toxoplasmosis, serología para HTLV1t y Chagas Sí - Recomendado IgG toxoplasmosis en todos. Serología para HTLV-1t y Chagas en áreas endémicas. Rastreo de las alteraciones óseas No 2-3 años >40 años o factores de riesgo. Evaluar por la ‘Herramienta de evaluación de riesgo de fractura’ - FRAX Brasilu. Evaluación cardiovascular (escala de riesgo de Framingham) Sí Anual Frecuencias mayores según riesgo inicial y TARVa en uso. Rastreo de neoplasias - - Abordar en el diagnóstico y según indicación específica. Inmunizaciones - - Abordar en el diagnóstico y según indicación específica. Conteo LTp-CD4+/CD8+ Sí 6/6 meses Con carga viral en VIH (CV- VIH) indetectable en 2 pruebas y LTp-CD4+ ≥350, no es necesario monitoreo. Carga viral en VIH Sí 4-8 semanas luego al inicio o cambio y 6/6 meses Repetir si falla virológica. Genotipado del VIH - - Indicado para gestantes, niños y adolescentes, casos de VIH-tuberculosis (VIH -TB), personas infectadas por parejas en uso de TARVa y falla virológica confirmada.

Manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia moderada
Pérdida de peso inexplicable (>10% del peso)
Diarrea crónica por más de un mes
Fiebre persistente inexplicable por más de un mes (>37,6°C, intermitente o constante)
Candidiase oral persistente
Candidiase vulvovaginal persistente, recurrente o no responsiva a la terapia
Leucoplasia pilosa oral
Infecciones bacterianas graves (por ejemplo: neumonía, empiema, meningitis, piomi-ositis, infecciones osteoarticulares, bacteriemia, enfermedad inflamatoria pélvica grave)
Estomatitis, gingivitis o periodontitis aguda necrosante
Anemia inexplicable
Angiomatosis bacilar
Displasia cervical (moderada o grave)/carcinoma cervical in situ
Herpes zóster (≥2 episodios o ≥2 dermatomas)
Listeriosis
Neuropatía periférica
Púrpura trombocitopénica idiopática

Enfermedades definitorias de sida
Síndrome consuntivo asociado al VIH (pérdida involuntaria de más de 10% del peso habi-tual), asociada a diarrea crónica (dos o más episodios por día con duración ≥1 mes) o fati-ga crónica y fiebre ≥1 mes
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Neumonía bacteriana recurrente (dos o más episodios en un año)
Herpes simple con úlceras mucocutáneas (duración >1 mes) o visceral, en cualquier localización
Candidiase esofágica o de tráquea, bronquios o pulmones
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Enfermedad por citomegalovirus (retinitis u otros órganos, excepto hígado, bazo o linfonodos)
Neurotoxoplasmosis
Encefalopatía por el VIH
Criptococosis extrapulmonar
Infección diseminada por micobacterias no Mycobacterium tuberculosis
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Criptosporidiosis intestinal crónica (duración >1 mes)
Isosporíasis intestinal crónica (duración >1 mes)
Micoses diseminadas (histoplasmosis, coccidioidomicosis)
Septicemia recurrente por Salmonella no thyphi
Linfoma no Hodgkin de células B o primario del sistema nervioso central.
Carcinoma cervical invasivo
Reactivación de Enfermedad de Chagas (meningoencefalitis o miocarditis)

Primera prueba	Segunda prueba	Diagnóstico
ELISA^a cuarta generación (+)	Carga viral VIH (PCRb) (+)	Infección por el VIH
ELISA tercera generación (+)	Carga viral VIH (PCR) (+)	Infección por el VIH
ELISA tercera generación (+)	WesternBlot VIH (+)	Infección por el VIH
TR^c 1(+) + TR^c 2 (+)	Carga viral (PCR) (+)	Infección por el VIH

Examen	Pré-TARV^a	Seguimiento	Observación
Hemograma completo	Sí	6-12 meses	Repetir en 2-8 semanas si inicio o cambio de TAR con AZT^b.
Creatinina sérica y TFGe^c	Sí	Anual	Intervalo de 3-6 meses si uso de TDF^d u otras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión).
Examen básico de orina	Sí	Anual	Intervalo de 3-6 meses si uso de TDF u otras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min, proteinuria o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión).
AST^e, ALT^f, FA^g, BT^h y fracciones	Sí	Anual	Intervalos más frecuentes en caso de uso de drogas hepatotóxicas, enfermedad hepática o coinfecciones con HCVⁱ o HBV^j.
CT^k, LDL^l, HDL^m y TGLⁿ	Sí	Anual	Intervalo de 6 meses si alterado en el último análisis.
Glicemia en ayuno	Sí	Anual	Considerar prueba de tolerancia a la glucosa caso el resultado de la glucemia en ayuno esté entre 100 y 125mg/dL.
PT/PPD^o	Sí	Anual si LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Si LT-CD4+<350 céls/mm³ y excluida tuberculosis (TB) activa, iniciar trata-miento para infección latente (ILTB) sin necesidad de realizar PPD.
PT/PPD^o	Sí	Anual si LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Si tratamiento previo para TB o ILTB, no se indica repetición - RX de tórax recomendado en la consulta pre-TAR.
Prueba inmunológica para sífilis	Sí	Semestral/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición.
Anti-HCV	Sí	Anual/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de criba-do si riesgo o exposición. Solicitar carga viral de HCV si anti-HCV positivo o sospecha de infección aguda.
Cribado HBV (HBsAg^q, antiHBs^r, anti-HBc total^s)	Sí	Anual/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición.
			Vacunar personas no inmunizadas.
			Personas inmunizadas (anti-HBS positivo) no necesitan nuevo cribado para HBV.
IgG para toxoplas-mosis, serología para HTLV1^t y Chagas	Sí	-	Recomendado IgG toxoplasmosis en todos. Serología para HTLV-1 y Chagas en áreas endémicas.
Rastreo de las alteraciones óseas	No	2-3 años	>40 años o factores de riesgo. Evaluar por la “Herramienta de evaluación de riesgo de fractura” - FRAX Brasil.^u
Evaluación cardio-vascular (escala de riesgo de Framingham)	Sí	Anual	Frecuencias mayores según riesgo inicial y TAR en uso.
Rastreo de neoplasias	-	-	Abordar en el diagnóstico y según indicación específica.
Inmunizaciones	-	-	Abordar en el diagnóstico y según indicación específica.
Conteo LT-CD4/CD8	Sí	6/6 meses	Con CV-HIV indetectable en 2 exámenes y LT-CD4 ≥350, no es necesario monitoreo.
Carga viral VIH	Sí	4-8 semanas luego inicio o cambio y 6/6 meses	Repetir si falla virológica.
Genotipado VIH	-	-	Indicado para gestantes, niños y adolescentes, casos de HIV-TB, personas infectadas por parejas en uso de TAR y falla virológica confirmada.

Vacuna	Recomendación
Triple viral	Dos dosis en los susceptibles hasta 29 años con LT^a-CD+ >200 céls/mm³.
Triple viral	Una dosis en los susceptibles entre 30 y 49 años con LT-CD+ >200 céls/mm³.
Varicela^b	Dos dosis con intervalo de tres meses en los susceptibles con LT-CD4+ >200 céls/mm³.
Fiebre amarilla^b	Individualizar el riesgo/beneficio según la situación inmunológica, bien como la situación epidemiológica de la región. Vacunar cuando LT-CD4+ >200 céls/mm³.
Doble de tipo adulto (dT)	Tres dosis (0, 2, 4 meses) y refuerzo a cada 10 años.
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)	Dos dosis con intervalo de dos meses en los menores de 19 años no vacunados.
Hepatitis A	Dos dosis con intervalo de 6 a 12 meses en individuos susceptibles a la hepatitis A (anti-VHA^c negativo), portadores de hepatopatía crónica, incluyendo a portadores crónicos del virus de la hepatitis B y C.
Hepatitis B	Dosis dupla recomendada por el fabricante, administrada en cuatro dosis (0, 1, 2 y 6 a 12 meses) a todos los individuos susceptibles a la hepatitis B (anti-HBcd negativo, anti-HBs^e negativo).
Neumocócica 23-valente	Si esquema de vacunación iniciado con neumocócica 23-valente: una dosis neumo-13 luego 1 año de la neumo-23. Revacuna-ción con neumo-23 luego de 5 años de la primera dosis neumo-23.
Neumocócica 13-valente	Si esquema de vacunación iniciado con neumocócica 13-valente: después la neumo 13, aplicar una dosis neumo-23 luego de 8 semanas. Revacunación con neumo-23 luego 5 años.
Meningocócica C conjugada	Una dosis y repetir a cada 5 años.
Influenza	Una dosis anual de la vacuna inactivada contra el virus influenza.
Vacuna papilomavirus humano 6, 11, 16 y 18 (recombinante) - VPH cuadrivalente	Individuo entre 9 y 26 años, desde que tenga conteo de LT-CD4+ >200 céls/mm³. Admi-nistrar dosis 1, marcar dosis 2 con intervalo de dos meses después de la dosis 1 y aplicar dosis 3 con intervalo de seis meses luego de la dosis 1 (0, 2 y 6 meses).

Primera prueba	Segunda prueba	Diagnóstico
ELISA^a cuarta generación (+)	Carga viral VIH (PCRb) (+)	Infección por el VIH
ELISA tercera generación (+)	Carga viral VIH (PCR) (+)	Infección por el VIH
ELISA tercera generación (+)	WesternBlot VIH (+)	Infección por el VIH
TR^c 1(+) + TR^c 2 (+)	Carga viral (PCR) (+)	Infección por el VIH

Primera prueba	Segunda prueba	Diagnóstico
ELISA^a cuarta generación (+)	Carga viral VIH (PCR^b) (+)	Infección por el VIH
ELISA^a tercera generación (+)	Carga viral VIH (PCR^b) (+)	Infección por el VIH
ELISA^a tercera generación (+)	WesternBlot VIH (+)	Infección por el VIH
TR^c 1(+) + TR^c 2 (+)	Carga viral (PCR^b) (+)	Infección por el VIH

Examen	Pré-TARV^a	Seguimiento	Observación
Hemograma completo	Sí	6-12 meses	Repetir en 2-8 semanas si inicio o cambio de TAR con AZT^b.
Creatinina sérica y TFGe^c	Sí	Anual	Intervalo de 3-6 meses si uso de TDF^d u otras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión).
Examen básico de orina	Sí	Anual	Intervalo de 3-6 meses si uso de TDF u otras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min, proteinuria o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión).
AST^e, ALT^f, FA^g, BT^h y fracciones	Sí	Anual	Intervalos más frecuentes en caso de uso de drogas hepatotóxicas, enfermedad hepática o coinfecciones con HCVⁱ o HBV^j.
CT^k, LDL^l, HDL^m y TGLⁿ	Sí	Anual	Intervalo de 6 meses si alterado en el último análisis.
Glicemia en ayuno	Sí	Anual	Considerar prueba de tolerancia a la glucosa caso el resultado de la glucemia en ayuno esté entre 100 y 125mg/dL.
PT/PPD^o	Sí	Anual si LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Si LT-CD4+<350 céls/mm³ y excluida tuberculosis (TB) activa, iniciar trata-miento para infección latente (ILTB) sin necesidad de realizar PPD.
PT/PPD^o	Sí	Anual si LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Si tratamiento previo para TB o ILTB, no se indica repetición - RX de tórax recomendado en la consulta pre-TAR.
Prueba inmunológica para sífilis	Sí	Semestral/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición.
Anti-HCV	Sí	Anual/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de criba-do si riesgo o exposición. Solicitar carga viral de HCV si anti-HCV positivo o sospecha de infección aguda.
Cribado HBV (HBsAg^q, antiHBs^r, anti-HBc total^s)	Sí	Anual/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición.
			Vacunar personas no inmunizadas.
			Personas inmunizadas (anti-HBS positivo) no necesitan nuevo cribado para HBV.
IgG para toxoplas-mosis, serología para HTLV1^t y Chagas	Sí	-	Recomendado IgG toxoplasmosis en todos. Serología para HTLV-1 y Chagas en áreas endémicas.
Rastreo de las alteraciones óseas	No	2-3 años	>40 años o factores de riesgo. Evaluar por la “Herramienta de evaluación de riesgo de fractura” - FRAX Brasil.^u
Evaluación cardio-vascular (escala de riesgo de Framingham)	Sí	Anual	Frecuencias mayores según riesgo inicial y TAR en uso.
Rastreo de neoplasias	-	-	Abordar en el diagnóstico y según indicación específica.
Inmunizaciones	-	-	Abordar en el diagnóstico y según indicación específica.
Conteo LT-CD4/CD8	Sí	6/6 meses	Con CV-HIV indetectable en 2 exámenes y LT-CD4 ≥350, no es necesario monitoreo.
Carga viral VIH	Sí	4-8 semanas luego inicio o cambio y 6/6 meses	Repetir si falla virológica.
Genotipado VIH	-	-	Indicado para gestantes, niños y adolescentes, casos de HIV-TB, personas infectadas por parejas en uso de TAR y falla virológica confirmada.

Prueba	Pre-TARV^a	Seguimiento	Observación
Hemograma completo	Sí	6-12 meses	Repetir en 2-8 semanas si inicio o cambio de TARV con AZT^b.
Creatinina sérica y TFGe^c	Sí	Anual	Intervalo de 3-6 meses si uso de TDF^d u otras drogas nefrotóxicas, TFGe^c<60ml/min o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión).
Examen básico de orina	Sí	Anual	Intervalo de 3-6 meses si uso de TDF^d u otras drogas nefrotóxicas, TFGe^c<60ml/min, proteinuria o riesgo aumentado para enfermedad renal (ej.: diabetes, hipertensión).
AST^e, ALT^f, FA^g, BT^h y fracciones	Sí	Anual	Intervalos más frecuentes en caso de uso de drogas hepatotóxicas, enfermedad hepática o coinfecciones con VHCⁱ o VHB^j.
CT^k, LDL^l, HDL^m y TGLⁿ	Sí	Anual	Intervalo de 6 meses si alterado en el último análisis.
Glicemia en ayuno	Sí	Anual	Considerar prueba de tolerancia a la glucosa caso el resultado de la glucemia en ayuno esté entre 100 y 125mg/dL.
PT/PPD^o	Sí	Anual si LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Si LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³ y excluida tuberculosis (TB) activa, iniciar tratamiento para infección latente (ILTB) sin necesidad de realizar PT/PPD^o.
PT/PPD^o	Sí	Anual si LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Si hubiera tratamiento previo para TB o ILTB, no hay indicación de repetición; raios-X de tórax recomendado en la consulta pre-TARV^a.
Prueba inmunológica para sífilis	Sí	Semestral/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición.
Anti-VHCⁱ	Sí	Anual/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición. Solicitar carga viral de VHCⁱ si anti-VHCⁱ positivo o sospecha de infección aguda.
Cribado HBV^j (HBsAg^q, anti-HBs^r, anti-HBc total^s)	Sí	Anual/conforme indicación	Considerar mayor frecuencia de cribado si riesgo o exposición.
			Vacunar personas no inmunizadas.
			Personas inmunizadas (anti-HBS^r positivo) no necesitan nuevo cribado para VHB^j.
IgG para toxoplasmosis, serología para HTLV1^t y Chagas	Sí	-	Recomendado IgG toxoplasmosis en todos. Serología para HTLV-1^t y Chagas en áreas endémicas.
Rastreo de las alteraciones óseas	No	2-3 años	>40 años o factores de riesgo. Evaluar por la ‘Herramienta de evaluación de riesgo de fractura’ - FRAX Brasil^u.
Evaluación cardiovascular (escala de riesgo de Framingham)	Sí	Anual	Frecuencias mayores según riesgo inicial y TARV^a en uso.
Rastreo de neoplasias	-	-	Abordar en el diagnóstico y según indicación específica.
Inmunizaciones	-	-	Abordar en el diagnóstico y según indicación específica.
Conteo LT^p-CD4+/CD8+	Sí	6/6 meses	Con carga viral en VIH (CV- VIH) indetectable en 2 pruebas y LT^p-CD4+ ≥350, no es necesario monitoreo.
Carga viral en VIH	Sí	4-8 semanas luego al inicio o cambio y 6/6 meses	Repetir si falla virológica.
Genotipado del VIH	-	-	Indicado para gestantes, niños y adolescentes, casos de VIH-tuberculosis (VIH -TB), personas infectadas por parejas en uso de TARV^a y falla virológica confirmada.

Primeiro teste	Segundo teste	Diagnóstico
ELISA^a quarta geração (+)	Carga viral HIV (PCR^b) (+)	Infecção pelo HIV
ELISA terceira geração (+)	Carga viral HIV (PCR) (+)	Infecção pelo HIV
ELISA terceira geração (+)	WesternBlot HIV (+)	Infecção pelo HIV
TR^c 1(+) + TR^c 2 (+)	Carga viral (PCR) (+)	Infecção pelo HIV

Primeiro teste	Segundo teste	Diagnóstico
ELISA^a quarta geração (+)	Carga viral HIV (PCR^b) (+)	Infecção pelo HIV
ELISA^a terceira geração (+)	Carga viral HIV (PCR^b) (+)	Infecção pelo HIV
ELISA^a terceira geração (+)	WesternBlot HIV (+)	Infecção pelo HIV
TR^c 1(+) + TR^c 2 (+)	Carga viral (PCR^b) (+)	Infecção pelo HIV

Exame	Pré-TARV^a	Seguimento	Observação
Hemograma completo	Sim	6-12 meses	Repetir em 2-8 semanas se início ou troca de TARV com AZT^b.
Creatinina sérica e TFGe^c	Sim	Anual	Intervalo de 3-6 meses se uso de TDFd ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão).
Exame básico de urina	Sim	Anual	Intervalo de 3-6 meses se uso de TDF ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe<60ml/min, proteinúria ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão).
AST^e, ALT^f, FAg, BT^h e frações	Sim	Anual	Intervalos mais frequentes em caso de uso de drogas hepatotóxicas, doença hepática ou coinfecções com HCVⁱ ou HBV^j.
CT^k, LDL^l, HDL^m e TGLⁿ	Sim	Anual	Intervalo de 6 meses se alterado na última análise.
Glicemia de jejum	Sim	Anual	Considerar teste de tolerância à glicose caso o resultado da glicemia de jejum esteja entre 100 e 125mg/dL.
PT/PPD^o	Sim	Anual se LTp-CD4+ ≥350 céls/mm³	Se LT-CD4+<350 céls/mm³ e excluída tuberculose (TB) ativa, iniciar tratamento para infecção latente (ILTB) sem necessidade de realização de PPD.
PT/PPD^o	Sim	Anual se LTp-CD4+ ≥350 céls/mm³	Se tratamento prévio para TB ou ILTB, não há indicação de repetição - RX de tórax recomendado na consulta pré-TARV.
Teste imunológico para sífilis	Sim	Semestral/conforme indicação	Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição.
Anti-HCV	Sim	Anual/conforme indicação	Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição. Solicitar carga viral de HCV se anti-HCV positivo ou suspeita de infecção aguda.
Triagem HBV (HBsAg^q, antiHBs^r, anti-HBc total^s)	Sim	Anual/conforme indicação	Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição.
			Vacinar pessoas não imunizadas.
			Pessoas imunizadas (anti-HBS positivo) não necessitam nova triagem para HBV.
IgG para toxoplasmose, sorologia para HTLV1^t e Chagas	Sim	-	Recomendado IgG toxoplasmose em todos. Sorologia para HTLV-1 e Chagas em áreas endêmicas.
Rastreamento das alterações ósseas	Não	2-3 anos	>40 anos ou fatores de risco. Avaliar pela “Ferramenta de avaliação de risco de fratura” - FRAX Brasil.^u
Avaliação cardiovascular (escala de risco de Framingham)	Sim	Anual	Frequências maiores conforme risco inicial e TARV em uso.
Rastreamento de neoplasias	-	-	Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica.
Imunizações	-	-	Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica.
Contagem LT-CD4/CD8	Sim	6/6 meses	Com CV-HIV indetectável em 2 exames e LT-CD4 ≥350, não há necessidade de monitorar.
Carga viral HIV	Sim	4-8 semanas após início ou troca e 6/6 meses	Repetir se falha virológica.
Genotipagem HIV	-	-	Indicada para gestantes, crianças e adolescentes, casos de HIV-TB, pessoas infectadas por parceiros em uso de TARV e falha virológica confirmada.

Exame	Pré-TARV^a	Seguimento	Observação
Hemograma completo	Sim	6-12 meses	Repetir em 2-8 semanas se início ou troca de TARV^a com AZT^b.
Creatinina sérica e TFGe^c	Sim	Anual	Intervalo de 3-6 meses se uso de TDF^d ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe^c<60ml/min ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão).
Exame básico de urina	Sim	Anual	Intervalo de 3-6 meses se uso de TDF^d ou outras drogas nefrotóxicas, TFGe^c<60ml/min, proteinúria ou risco aumentado para doença renal (ex.: diabetes, hipertensão).
AST^e, ALT^f, FA^g, BT^h e frações	Sim	Anual	Intervalos mais frequentes em caso de uso de drogas hepatotóxicas, doença hepática ou coinfecções com HCVⁱ ou HBV^j.
CT^k, LDL^l, HDL^m e TGLⁿ	Sim	Anual	Intervalo de 6 meses se alterado na última análise.
Glicemia de jejum	Sim	Anual	Considerar teste de tolerância à glicose caso o resultado da glicemia de jejum esteja entre 100 e 125mg/dL.
PT/PPD^o	Sim	Anual se LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Se LT^p-CD4+<350 células/mm³ e excluída tuberculose (TB) ativa, iniciar tratamento para infecção latente (ILTB) sem necessidade de realização de PT/PPD^o.
PT/PPD^o	Sim	Anual se LT^p-CD4+ ≥350 céls/mm³	Se tratamento prévio para TB ou ILTB, não há indicação de repetição; raio-X de tórax recomendado na consulta pré-TARV^a.
Teste imunológico para sífilis	Sim	Semestral/conforme indicação	Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição.
Anti-HCVⁱ	Sim	Anual/conforme indicação	Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição.
Anti-HCVⁱ	Sim	Anual/conforme indicação	Solicitar carga viral de HCVⁱ se anti-HCVⁱ positivo ou suspeita de infecção aguda.
Triagem HBV^j (HBsAg^q, antiHBs^r, anti-HBc total^s)	Sim	Anual/conforme indicação	Considerar maior frequência de triagem se risco ou exposição.
			Vacinar pessoas não imunizadas.
			Pessoas imunizadas (anti-HBS^r positivo) não necessitam nova triagem para HBV^j.
IgG para toxoplasmose, sorologia para HTLV1^t e Chagas	Sim	-	Recomendado IgG toxoplasmose em todos. Sorologia para HTLV-1^t e Chagas em áreas endêmicas.
Rastreamento das alterações ósseas	Não	2-3 anos	>40 anos ou fatores de risco. Avaliar pela “Ferramenta de avaliação de risco de fratura" - FRAX Brasil^u.
Avaliação cardiovascular (escala de risco de Framingham)	Sim	Anual	Frequências maiores conforme risco inicial e TARV^a em uso.
Rastreamento de neoplasias	-	-	Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica.
Imunizações	-	-	Abordar no diagnóstico e conforme indicação específica.
Contagem LT^p-CD4+/CD8+	Sim	6/6 meses	Com carga viral de HIV (CV-HIV) indetectável em 2 exames e LT^p-CD4+ ≥350, não há necessidade de monitorar.
Carga viral de HIV	Sim	4-8 semanas após início ou troca e 6/6 meses	Repetir se falha virológica.
Genotipagem de HIV	-	-	Indicada para gestantes, crianças e adolescentes, casos de HIV-tuberculose (HIV-TB), pessoas infectadas por parceiros em uso de TARV^a e falha virológica confirmada.

[1] Dirección para correspondencia: Lauro Ferreira Pinto Neto - Rua Chapot Presvot, nº 100/1701, Praia do Canto, Vitória, ES, Brasil. Código Postal 29057-525. E-mail: lauro.neto@emescam.br

Brasil

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Protocolo Brasileño para Infecciones de Transmisión Sexual 2020: infección por VIH en adolescentes y adultos

Resumen