Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: sífilis adquirida

Endereço para correspondência: Francisca Lidiane Sampaio Freitas - Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, SRTVN Quadra 701, Via W 5 Norte, Lote D, Edifício PO 700, Brasília, DF, Brasil. CEP: 70719-040. E-mail: lidianesfreitas18@gmail.com

Editora associada

Taís Freire Galvão - 0000-0003-2072-4834

Contribuição dos autores

Freitas FLS, Miranda AE, Benzaken AS, Passos MRL e Coelho, IVB contribuíram com a concepção, delineamento do estudo, revisão bibliográfica, redação e revisão crítica do artigo. Todos os autores aprovaram a versão final e declararam-se responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

Tabelas (8)

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Figura 1
Manifestações clínicas e estágios da sífilis adquirida

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Figura 2
Testes imunológicos para diagnóstico de sífilis

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Figura 3
Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos, interpretação e conduta

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Figura 4
Tratamento e seguimento de casos de sífilis e neurossífilis

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Testes imunológicos Tipos Observações Treponêmicos Teste rápido (ex.: imunocromatográficos) São os primeiros a se tornar reagentes. Teste de imunofluorescência indireta - fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-Abs) Permanecem reagentes na maioria dos casos de sífilis durante toda a vida, independentemente do tratamento. Ensaios imunoenzimáticos - enzyme-linked immunossorbent assay (ELISA) e suas variações, como os ensaios de quimioluminescência São importantes para diagnóstico, mas não estão indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento. Testes de hemaglutinação - Treponema Pallidum Haemagglutination Test (TPHA) e de aglutinação de partículas - T. pallidum particle agglutination assay (TPPA); ensaios de micro-hemaglutinação - micro-haemagglutination assay (MHA-TP) Não treponêmicos Venereal disease research laboratory (VDRL) Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. Rapid plasma reagin (RPR) O resultado final desses testes reagentes deve ser expresso em títulos, conforme a última diluição que apresentar reatividade (1:2, 1:4, 1:8 etc.). Toluidine red unheated serum test (TRUST) Unheated-serum reagin (USR) São importantes para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.

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Testes imunológicos Tipos Observações Treponêmicos Teste rápido (ex.: imunocromatográficos) São os primeiros a se tornarem reagentes. Teste de imunofluorescência indireta - fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-Abs) Permanecem reagentes na maioria dos casos de sífilis durante toda a vida, independentemente do tratamento. Ensaios imunoenzimáticos - enzyme-linked immunossorbent assay (ELISA) e suas variações, como os ensaios de quimioluminescência São importantes para diagnóstico, mas não estão indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento. Testes de hemaglutinação - Treponema Pallidum Haemagglutination Test (TPHA) e de aglutinação de partículas - T. pallidum particle agglutination assay (TPPA); ensaios de micro-hemaglutinação - micro-haemagglutination assay (MHA-TP) Não treponêmicos Venereal disease research laboratory (VDRL) Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. Rapid plasma reagin (RPR) O resultado final desses testes reagentes deve ser expresso em títulos, conforme a última diluição que apresentar reatividade (1:2, 1:4, 1:8 etc.). Toluidine red unheated serum test (TRUST) Unheated-serum reagin (USR) São importantes para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.

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Primeiro testea + teste complementar Possíveis interpretações Conduta Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente ou Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico reagente - Diagnóstico de sífilis • Classificação do estágio clínico a ser definida de acordo com o tempo de infecção e o histórico de tratamento. - Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis. - Cicatriz sorológicab - Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar. Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico não reagente ou Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico não reagente - Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente do treponêmico realizado. • Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica. - Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis. • Se não reagente: considera-se resultado falso reagente para o primeiro teste, sendo excluído o diagnóstico de sífilis. - Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar. - Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível, avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento para definição de conduta. - Para os casos concluídos como ausência de sífilis, apenas orientar. - Cicatriz sorológicab Teste não treponêmico ou treponêmico não reagente + não realizar teste complementar se o primeiro teste for não reagente e se não houver suspeita clínica de sífilis primária - Ausência de infecção ou período de janela imunológicac de sífilis recente. - Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica, solicitar nova coleta de amostra em 30 dias. - Evitar retardar a instituição do tratamento, caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável (ex.: visualização de úlcera anogenital) ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.

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Primeiro testea + teste complementar Possíveis interpretações Conduta Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente ou Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico reagente - Diagnóstico de sífilis • Classificação do estágio clínico a ser definida de acordo com o tempo de infecção e o histórico de tratamento. - Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis. - Cicatriz sorológicab - Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar. Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico não reagente ou Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico não reagente - Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente do treponêmico realizado. • Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica. - Para os casos concluídos como ausência de sífilis, apenas orientar. • Se não reagente: considera-se resultado falso reagente para o primeiro teste, sendo excluído o diagnóstico de sífilis. - Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível, avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento para definição de conduta. - Cicatriz sorológicab Teste não treponêmico ou treponêmico não reagente + não realizar teste complementar se o primeiro teste for não reagente e se não houver suspeita clínica de sífilis primária - Ausência de infecção ou período de janela imunológicac de sífilis recente. - Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica, solicitar nova coleta de amostra em 30 dias. - Evitar retardar a instituição do tratamento, caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável (ex.: visualização de úlcera anogenital) ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.

Estágios	Manifestações clínicas
Primária	Cancro duro (úlcera genital) rico em treponemas, geralmente único e indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, localizado no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento)
Primária	Linfonodos regionais aumentados em tamanho e número
Secundária	Lesões cutâneo-mucosas (roséola, placas mucosas, sifílides papulosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose, rouquidão)
	Micropoliadenopatia
	Linfadenopatia generalizada
	Sinais constitucionais
	Quadros neurológicos, oculares, hepáticos
Latente recente (até um ano de duração)	Assintomática
Latente tardia (mais de um ano de duração	Assintomática
Terciária	Cutâneas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo
	Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares
	Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta, especialmente da porção torácica
	Neurológicas: meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros demenciais, como o da paralisia geral

Testes imunológicos	Tipos	Observações
Treponêmicos	Teste rápido (ex.: imunocromatográficos)	São os primeiros a se tornar reagentes.
	Teste de imunofluorescência indireta - fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-Abs)	Permanecem reagentes na maioria dos casos de sífilis durante toda a vida, independentemente do tratamento.
	Ensaios imunoenzimáticos - enzyme-linked immunossorbent assay (ELISA) e suas variações, como os ensaios de quimioluminescência	São importantes para diagnóstico, mas não estão indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
	Testes de hemaglutinação - Treponema Pallidum Haemagglutination Test (TPHA) e de aglutinação de partículas - T. pallidum particle agglutination assay (TPPA); ensaios de micro-hemaglutinação - micro-haemagglutination assay (MHA-TP)
Não treponêmicos	Venereal disease research laboratory (VDRL)	Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro.
	Rapid plasma reagin (RPR)	O resultado final desses testes reagentes deve ser expresso em títulos, conforme a última diluição que apresentar reatividade (1:2, 1:4, 1:8 etc.).
	Toluidine red unheated serum test (TRUST)
	Unheated-serum reagin (USR)	São importantes para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.

Primeiro teste^a + teste complementar	Possíveis interpretações		Conduta
Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente ou Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico reagente	- Diagnóstico de sífilis	• Classificação do estágio clínico a ser definida de acordo com o tempo de infecção e o histórico de tratamento.	- Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
	- Cicatriz sorológica^b		- Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar.
Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico não reagente ou Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico não reagente	- Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente do treponêmico realizado.	• Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica.	- Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
		• Se não reagente: considera-se resultado falso reagente para o primeiro teste, sendo excluído o diagnóstico de sífilis.	- Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar.
	- Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível, avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento para definição de conduta.		- Para os casos concluídos como ausência de sífilis, apenas orientar.
	- Cicatriz sorológica^b
Teste não treponêmico ou treponêmico não reagente + não realizar teste complementar se o primeiro teste for não reagente e se não houver suspeita clínica de sífilis primária	- Ausência de infecção ou período de janela imunológica^c de sífilis recente.		- Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica, solicitar nova coleta de amostra em 30 dias.
			- Evitar retardar a instituição do tratamento, caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável (ex.: visualização de úlcera anogenital) ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.

Classificação clínica	Esquema terapêutico	Alternativa^a (exceto para gestantes)	Seguimento
Sífilis recente: sífilis primária, secundária e latente recente (com até um ano de evolução)	Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de unidades internacionais (UI), intramuscular (IM), dose única (1,2 milhão em cada glúteo)	Doxiciclina 100mg, 12/12h, via oral (VO), por 15 dias	Teste não treponêmico trimestral até 12 meses de acompanhamento (em gestantes, o controle deve ser mensal)
Sífilis tardia: sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária	Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI, IM, 1 vez/semana (1,2 milhão em cada glúteo) por 3 semanas^b	Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO, por 30 dias	Teste não treponêmico trimestral até 12 meses de acompanhamento (em gestantes, o controle deve ser mensal)
	Dose total: 7,2 milhões	Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO, por 30 dias
Neurossífilis	Benzilpenicilina potássica (cristalina), 3 a 4 milhões de UI, 4/4h, intravenosa (IV) ou por infusão contínua, totalizando 18-24 milhões por dia, por 14 dias	Ceftriaxona 2g, IV, 1x/dia, por 10-14 dias	Exame de líquido cefalorraquidiano de 6/6 meses até normalização

Testes imunológicos	Tipos	Observações
Treponêmicos	Teste rápido (ex.: imunocromatográficos)	São os primeiros a se tornar reagentes.
	Teste de imunofluorescência indireta - fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-Abs)	Permanecem reagentes na maioria dos casos de sífilis durante toda a vida, independentemente do tratamento.
	Ensaios imunoenzimáticos - enzyme-linked immunossorbent assay (ELISA) e suas variações, como os ensaios de quimioluminescência	São importantes para diagnóstico, mas não estão indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
	Testes de hemaglutinação - Treponema Pallidum Haemagglutination Test (TPHA) e de aglutinação de partículas - T. pallidum particle agglutination assay (TPPA); ensaios de micro-hemaglutinação - micro-haemagglutination assay (MHA-TP)
Não treponêmicos	Venereal disease research laboratory (VDRL)	Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro.
	Rapid plasma reagin (RPR)	O resultado final desses testes reagentes deve ser expresso em títulos, conforme a última diluição que apresentar reatividade (1:2, 1:4, 1:8 etc.).
	Toluidine red unheated serum test (TRUST)
	Unheated-serum reagin (USR)	São importantes para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.

Testes imunológicos	Tipos	Observações
Treponêmicos	Teste rápido (ex.: imunocromatográficos)	São os primeiros a se tornarem reagentes.
	Teste de imunofluorescência indireta - fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-Abs)	Permanecem reagentes na maioria dos casos de sífilis durante toda a vida, independentemente do tratamento.
	Ensaios imunoenzimáticos - enzyme-linked immunossorbent assay (ELISA) e suas variações, como os ensaios de quimioluminescência	São importantes para diagnóstico, mas não estão indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
	Testes de hemaglutinação - Treponema Pallidum Haemagglutination Test (TPHA) e de aglutinação de partículas - T. pallidum particle agglutination assay (TPPA); ensaios de micro-hemaglutinação - micro-haemagglutination assay (MHA-TP)
Não treponêmicos	Venereal disease research laboratory (VDRL)	Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro.
	Rapid plasma reagin (RPR)	O resultado final desses testes reagentes deve ser expresso em títulos, conforme a última diluição que apresentar reatividade (1:2, 1:4, 1:8 etc.).
	Toluidine red unheated serum test (TRUST)
	Unheated-serum reagin (USR)	São importantes para diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.

Primeiro teste^a + teste complementar	Possíveis interpretações		Conduta
Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente ou Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico reagente	- Diagnóstico de sífilis	• Classificação do estágio clínico a ser definida de acordo com o tempo de infecção e o histórico de tratamento.	- Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
	- Cicatriz sorológica^b		- Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar.
Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico não reagente ou Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico não reagente	- Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente do treponêmico realizado.	• Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica.	- Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
		• Se não reagente: considera-se resultado falso reagente para o primeiro teste, sendo excluído o diagnóstico de sífilis.	- Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar.
	- Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível, avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento para definição de conduta.		- Para os casos concluídos como ausência de sífilis, apenas orientar.
	- Cicatriz sorológica^b
Teste não treponêmico ou treponêmico não reagente + não realizar teste complementar se o primeiro teste for não reagente e se não houver suspeita clínica de sífilis primária	- Ausência de infecção ou período de janela imunológica^c de sífilis recente.		- Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica, solicitar nova coleta de amostra em 30 dias.
			- Evitar retardar a instituição do tratamento, caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável (ex.: visualização de úlcera anogenital) ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.

Primeiro teste^a + teste complementar	Possíveis interpretações		Conduta
Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente ou Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico reagente	- Diagnóstico de sífilis	• Classificação do estágio clínico a ser definida de acordo com o tempo de infecção e o histórico de tratamento.	- Quando for sífilis, tratar, realizar monitoramento com teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
	- Cicatriz sorológica^b		- Quando for confirmado caso de cicatriz sorológica, apenas orientar.
Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico não reagente ou Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico não reagente	- Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia diferente do treponêmico realizado.	• Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica.	- Para os casos concluídos como ausência de sífilis, apenas orientar.
		• Se não reagente: considera-se resultado falso reagente para o primeiro teste, sendo excluído o diagnóstico de sífilis.
	- Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível, avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de tratamento para definição de conduta.
	- Cicatriz sorológica^b
Teste não treponêmico ou treponêmico não reagente + não realizar teste complementar se o primeiro teste for não reagente e se não houver suspeita clínica de sífilis primária	- Ausência de infecção ou período de janela imunológica^c de sífilis recente.		- Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica, solicitar nova coleta de amostra em 30 dias.
			- Evitar retardar a instituição do tratamento, caso o diagnóstico de sífilis seja o mais provável (ex.: visualização de úlcera anogenital) ou o retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser garantido.

[1] Endereço para correspondência: Francisca Lidiane Sampaio Freitas - Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, SRTVN Quadra 701, Via W 5 Norte, Lote D, Edifício PO 700, Brasília, DF, Brasil. CEP: 70719-040. E-mail: lidianesfreitas18@gmail.com

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Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: sífilis adquirida

Brazilian Protocol for Sexually Transmitted Infections 2020: acquired syphilis

Resumo