Trombo intracardíaco móvel e tromboembolia pulmonar

CARTA AO EDITOR

Trombo intracardíaco móvel e tromboembolia pulmonar

Thauana Luiza de Oliveira^I; Carolina Martins Vieira^II; Juliana Bernardes Costa^III; Tarciane Aline Prata^IV; André Soares de Moura Costa^V; Maria do Carmo Pereira Nunes^VI; Fernando Antônio Bottoni^VII; Ricardo de Amorim Corrêa^VIII

^IMédica Residente de Clínica Médica, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

^IIMédica Residente de Clínica Médica, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

^IIIMédica Residente em Pneumologia, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

^IVMédica Residente em Pneumologia, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

^VAcadêmico de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

^VIProfessora, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

^VIIProfessor, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

^VIIIProfessor, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, e Chefe do Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

Ao Editor:

A associação entre trombo intracardíaco e tromboembolia pulmonar (TEP) é pouco frequente, sua incidência é subestimada, e o tratamento é ainda controverso. Relatamos o caso de um paciente com trombose intracardíaca e TEP.

Homem de 37 anos deu entrada no setor de emergência do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), localizado na cidade de Belo Horizonte (MG), com dispneia moderada há dois dias. O paciente apresentara um episódio semelhante há dois anos, que fora tratado como broncoespasmo. Como antecedentes, o paciente fora submetido à amputação transtibial do membro inferior esquerdo há seis anos devido à oclusão de artéria poplítea. Após anticoagulação (varfarina) por um ano, teve diagnóstico de compressão muscular da artéria poplítea direita, corrigida cirurgicamente. Naquela ocasião, detectou-se elevação do fator VIII (200 UI/dL) em uma amostra. O paciente apresentava eletrocardiograma normal. Ao exame, estava alerta, com SpO₂ de 90%, FC de 72 bpm e pressão arterial de 150/100 mmHg. O exame cardiopulmonar estava normal. A radiografia de tórax evidenciava acentuação das marcas vasculares à esquerda. O ecocardiograma transtorácico (ETT) revelava trombo móvel aderido ao folheto posterior da válvula tricúspide (18 × 15 mm) insinuando-se para o ventrículo direito (VD). Outro trombo (13 × 14 mm) estava localizado na veia cava inferior (VCI), havendo hipocontratilidade difusa no VD e relaxamento diastólico anormal no ventrículo esquerdo. A cintilografia pulmonar (CP) revelava padrão homogêneo à inalação e perfusão com distribuição acentuadamente diminuída à direita e homogênea à esquerda (Figura 1). Embora o paciente tivesse recebido anticoagulação, evoluiu com persistência da dispneia e SpO₂ de 93%. O ecocardiograma transesofágico (ETE) revelava grande trombo móvel no átrio direito (AD), projetando-se para o VD e disfunção do mesmo (Figura 2A). A angiotomografia de tórax revelava consolidações periféricas à direita, artéria pulmonar direita (2,9 cm) ocluída e defeito de enchimento dos ramos lobares superior, médio e inferior e dos ramos segmentares e subsegmentares, além da presença de trombos em seis ramos subsegmentares do lobo inferior esquerdo (Figura 2B). O ETT de controle, realizado 17 dias após, revelava fração de ejeção de 0,79, VD dilatado e hipocinético, pressão sistólica da artéria pulmonar de 39 mmHg e persistência do trombo em AD. Nessa fase, manteve-se a anticoagulação oral, segundo decisão conjunta com o paciente e seus familiares. O paciente recebeu alta em uso de varfarina com encaminhamento para a pneumologia. Devido à piora da dispneia, o paciente foi readmitido no mês seguinte. A CP apresentava padrão semelhante ao anterior. O ETT revelava persistência dos trombos intra-atrial e da VCI, embora menores em relação ao exame anterior. Diante dessas alterações e dos sintomas, realizou-se trombólise (alteplase, 100 mg em 2 h) em regime de UTI, que transcorreu sem complicações. O ETE realizado cinco dias após a trombólise mostrava o desaparecimento completo do trombo do AD, persistindo o trombo em VCI (17 mm). A CP de controle 72 h após não revelava sinais de reperfusão pulmonar. O paciente recebeu alta com a melhora da dispneia, em uso de varfarina, e foi referenciado para acompanhamento ambulatorial no Serviço de Pneumologia do HC-UFMG.

A identificação de trombo intracardíaco em trânsito em câmaras direitas em pacientes portadores de TEP constitui um evento raro, mas sua incidência de 3-23% está provavelmente subestimada em função da falta de realização sistemática de ecocardiograma nesses casos.^(1,2) Praticamente 100% dos casos estão associados à TEP nas formas mais graves, constituindo-se em um provável marcador prognóstico, devendo-se diferenciá-los da trombose in situ intracardíaca. O diagnóstico é feito por ecocardiograma. Os trombos intracardíacos são classificados em três tipos:

Tipo A: serpiginosos, móveis, associados à TEP/trombose venosa profunda (79-98%) e a tromboses em grandes veias, alojando-se nas câmaras cardíacas direitas durante seu percurso. A apresentação clínica é grave. São fatores predisponentes regurgitação tricúspide, válvula de Eustáquio proeminente, hipertensão pulmonar e baixo débito cardíaco.

Tipo B: trombos imóveis, associados à cardiopatia subjacente. A associação com TEP ocorre em 38-40% e tem apresentação menos grave.

Tipo C: trombos muito móveis, não serpiginosos, que se assemelham a mixoma e têm uma associação intermediária e menos forte com TEP (62-67%).⁽³⁾

Os trombos intracardíacos do tipo A associam-se com mortalidade precoce elevada (42%); para os do tipo B, a mortalidade atribuída é de 4%.^(3,4) A mortalidade geral é de 31% e parece não estar relacionada à mobilidade do trombo, mas sim à sua associação com TEP grave e ao tipo de tratamento instituído. Dessa forma, a presença do trombo intracardíaco em trânsito seria um marcador prognóstico.⁽⁵⁾

A melhor opção terapêutica é ainda controversa. Dados disponíveis referem-se a publicações de séries de casos ou de casos consecutivos, a maioria deles com viés de seleção para uma das formas de tratamento. As opções terapêuticas são anticoagulação com heparina, uso de trombolíticos e embolectomia cirúrgica.

Em uma revisão sistemática envolvendo 177 pacientes, as taxas de mortalidade geral e aquelas associadas a não tratamento, uso de anticoagulação, embolectomia cirúrgica e tratamento com trombolíticos foram de 27,1%, 100%, 28,6%, 23,8% e 11,3%, respectivamente.⁽¹⁾ O tratamento com trombolíticos exerceu um efeito protetor quando comparado com anticoagulação com heparina (OR = 0,33; IC95%: 0,11-0,98), com tendência a menor mortalidade com o tratamento com trombolíticos (15,0%) contra anticoagulação com heparina (37,5%) e embolectomia (29,0%), observando-se a mesma tendência quando foram analisados dados de pacientes de séries consecutivas (uso de trombolíticos vs. anticoagulação com heparina; p < 0,08).⁽¹⁾

Em outro estudo, dentre 1.113 pacientes com dados ecocardiográficos disponíveis, 42 (4%) apresentavam trombo cardíaco e estavam mais comprometidos clinicamente, enquanto 1.071 não o apresentavam e foram considerados controles. A mortalidade geral em 14 dias nos grupos de estudo e controle, respectivamente, foi de 21% e 11% (p = 0,032), enquanto aquela aos três meses foi de 29% e 16% (p = 0,036).⁽²⁾ A mortalidade no grupo de estudo foi semelhante entre os tipos de tratamento (23,0%, 20,8% e 25,0% nos pacientes tratados com heparina, trombólise e embolectomia, respectivamente), mas superior à dos pacientes do grupo controle tratados com heparina (mortalidade de 8%). Essa diferença poderia ser explicada pela maior gravidade dos pacientes com trombo cardíaco.⁽²⁾

Em outra série prospectiva e consecutiva de 335 pacientes com TEP admitidos em UTI, 12 pacientes (4%) apresentavam trombo intracardíaco em trânsito. Trombolíticos foram administrados a todos os pacientes, exceto em 3, que faleceram antes da infusão. Em 7 dos 9 pacientes restantes, não havia sinais do trombo e da sobrecarga do VD 12 h após a infusão; 2 pacientes necessitaram procedimento adjuvante devido à persistência do trombo. Em todos os casos, houve melhora da perfusão pulmonar, segundo os resultados de CP e angiografia, o que sugere que o uso de trombolíticos (ativador de plasminogênio tissular recombinante) proporcionaria um efeito rápido na maioria dos pacientes.⁽⁶⁾

Em outra série (n = 343) com 18 pacientes (5,2%) com trombo em trânsito, 16 foram tratados com trombolíticos, ocorrendo o desaparecimento do trombo em 50% dos casos em menos de 2 h após o término da infusão, em 25% após 12 h e nos restantes 25% até 24 h após, o que sugere cautela nesse período tendo em vista a resposta rápida ao tratamento trombolítico na maioria dos casos.⁽⁷⁾

No caso descrito, o receio de complicações em um paciente com grave sequela vascular explica, em parte, o tratamento conservador instituído inicialmente. Entretanto, a trombólise mostrou-se eficiente na resolução do trombo móvel, que fora indicada; contudo, essa não levou à reperfusão pulmonar, a qual deverá ser obtida cirurgicamente. Dessa forma, considerando-se as contraindicações, o tratamento trombolítico do trombo intracardíaco móvel deve ser considerado em casos selecionados em função da sua associação com TEP mais grave e da alta mortalidade associada.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012