Portadores assintomáticos de infecções por Streptococcus pyogenes em duas escolas públicas na cidade do Recife, Pernambuco

Asymptomatic carriers of Streptococcus pyogenes infections in two public schools in Recife, Pernambuco

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Portadores assintomáticos de infecções por Streptococcus pyogenes em duas escolas públicas na cidade do Recife, Pernambuco

Asymptomatic carriers of Streptococcus pyogenes infections in two public schools in Recife, Pernambuco

Amelia Maciel^I; Ivanize da Silva Aca^I; Ana Catarina de Souza Lopes^I; Elizabeth Malagueño^II; Tsuneari Sekiguchi^III; Gildete Patriota de Andrade^I

^IDepartamento de Medicina Tropical. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Pernambuco. Av. Moraes Rego, s.n. Cidade Universitária. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.670-420

^IIDepartamento de Farmácia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Pernambuco

^IIINúcleo de Saúde Pública. Universidade Federal de Pernambuco

ABSTRACT

OBJECTIVES: assess the prevalence of Streptococcus pyogenes in throat secretions of students from two public elementary schools in Recife.

METHODS: an epidemiological and clinical-microbiological study was performed. From two schools, 753 individuals were examined. Throat secretion cultures were performed in blood sheep ágar 5% and SBGA strains identified by bacitracin, Pyr and latex agglutination tests.

RESULTS: the school children were aged from five to 19 years old, 54,3% of the sample were male and 45,7% female. Six asymptomatic SBGA carriers were identified. Following treatment with penicillin, ASLO sera titration was performed. All carriers had antibody titers below 200UT.

CONCLUSIONS: SBGA prevalence rate of 0,8% was estimated in asymptomatic carriers, this percentage was low when compared with other results from similar studies. The authors suggest that epidemiological studies be accomplished to estimate SBGA prevalence in children with pharyngitis and correlation with acute rheumatic fever.

Key words: Streptococcus pyogenes, School health, Epidemiology, Prevalence

RESUMO

OBJETIVOS: investigar a prevalência Streptococus pyogenes em secreção de orofaringe de escolares procedentes de duas escolas públicas da cidade Recife.

MÉTODOS: estudo epidemiológico e clínico-microbiológico descritivo no qual foram examinados 753 escolares. A cultura bacteriana da secreção orofaringeana foi realizada em ágar-sangue de carneiro 5% e as cepas SBGA identificadas através dos testes de bacitracina, Pyr e aglutinação em látex.

RESULTADOS: a faixa etária dos 753 escolares analisados variou de cinco a 19 anos, sendo 54,3% do sexo masculino e 45,7% do sexo feminino. Seis eram portadores assintomáticos de SBGA e foram submetidos ao tratamento com penicilina. Após o tratamento, realizou-se a dosagem da antiestreptolisina o (ASLO), cujos títulos séricos foram inferiores a 200UT.

CONCLUSÕES: uma prevalência de SBGA de 0,8% foi estimada em portadores assintomáticos, considerada baixa, quando comparado a outros resultados em estudos semelhantes. Os autores sugerem a realização de outros estudos para estimar a prevalência de SBGA em crianças com faringite e sua relação com a febre reumática aguda.

Palavras-chave: Streptococcus pyogenes, Saúde escolar, Epidemiologia, Prevalência

Introdução

O estreptococo hemolítico foi descrito como agente etiológico das amigdalites agudas por Bloomfield Felty e Thomsons, em 1920, segundo Quin.¹ Dez anos depois, Lancefield, também citado por Quinn,¹ classificou sorologicamente diferentes grupos de estreptococos através da presença de polissacarídio específico da membrana bacteriana.

O Streptococcus pyogenes, b-hemolítico do Grupo A (SBGA), é de relevante importância em relação aos grupos B, C e G, não somente por ser o agente etiológico das faringites estreptocócicas, mas também pela sua associação com seqüelas pós-estreptocócicas como a febre reumática aguda (FRA) e a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). Mesmo com antibioticoterapia efetiva o SBGA permanece como problema de saúde pública,² estando relacionado com uma diversidade de patologias tais como endocardite, artrite séptica, celulite, piodermite e escarlatina, enquanto os b-hemolíticos do Grupo C e G estão relacionados a processos de menor patogenicidade.

O SBGA corresponde a 30% das faringites agudas, enquanto as de etiologia viral representam 50%. A clássica tríade febre, placas purulentas na orofaringe e aumento de sensibilidade dos gânglios cervicais, ocorre somente em 15% dos casos de faringite por SBGA. A faixa etária mais freqüente dos portadores assintomáticos é de três a 16 anos, de ambos os sexos.³

Dados epidemiológicos da Índia e do Kuwait demonstraram que a prevalência de casos subclínicos de SBGA em escolares, variou de 13% a 50%, dependendo de fatores relacionados à faixa etária estudada bem como também das variações sazonais e climáticas, e de fatores sócioeconômicos.^4,5

A FRA é a seqüela mais grave desta infecção, pois resulta freqüentemente em lesões do miocárdio e das válvulas cardíacas afetando adultos jovens na idade mais produtiva.⁶

A obtenção de dados clínico-microbiológicos, como a coleta de secreção orofaringeana, e o exame clínico, subsidiará dados para a análise dos padrões epidemiológicos de SBGA relacionados a escolares na faixa etária de crianças e adolescentes, propiciando também amostras microbiológicas para análise do perfil de susceptibilidade desta bactéria a antimicrobianos.

Métodos

Foi realizado um estudo descritivo da prevalência de SBGA em crianças e adolescentes de cinco a 19 anos de ambos os sexos em duas escolas da rede pública da cidade do Recife, PE, com padrões socioeconômicos similares: Escola Lar Fabiano de Cristo (278 alunos examinados) localizada no bairro da Várzea e Escola Municipal de Engenho do Meio (475 alunos examinados) localizada no bairro de Engenho do Meio.

Tomando por base uma população de 38.700 alunos matriculados, no ano letivo 1999-2000, na pré-alfabetização, alfabetização e nas quatro séries do ensino fundamental na cidade de Recife,⁷ e considerado uma prevalência de infecção por SBGA, de 2%, uma precisão de 1%, um erro a de 5% e um poder estatístico de 80%, uma amostra de 739 escolares foi calculada. Esta amostra foi entretanto, acrescida para 753 escolares, dada a disponibilidade operacional.

Para implementação da pesquisa uma palestra noturna foi realizada para os pais ou responsáveis pelos escolares, abordando os objetivos do trabalho e a técnica para a realização da coleta da secreção de orofaringe, sendo também solicitado dos mesmos a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Foi orientado aos pais ou responsáveis que no dia da coleta da amostra os escolares não ingerissem alimentos ou escovassem os dentes antes da rea-lização da mesma.

A coleta foi realizada com swabs estéreis. As amostras faringeanas foram semeadas em ágar-sangue de carneiro a 5% e incubadas à temperatura de 37oC durante 24 horas. Para a identificação das cepas de SBGA, foram selecionadas as colônias com halos de b-hemólise, posteriormente inoculadas em Brain Heart Infusion (BHI) para a realização dos testes de sensibilidade a bacitracina (0,04UI), teste de Pyr, - baseado na hidrólise da L-pyrrolidonyl-beta-naphtylamide através da enzima L-pyroglutamyl-aminopeptidase e aglutinação em látex para Grupo A (Slaidex-Strepto Kit A), - processados e analisados, segundo específicação dos fabricantes. As amostras positivas foram testadas quanto à susceptibilidade aos seguintes antimicrobianos: penicilina, ampicilina, cefalosporina, eritromicina, amoxacilina e sulfametoxazol-trimetropin, segundo a metodologia de Kirby-Bauer e os resultados das culturas enviados às escolas e familiares ou responsáveis. Nos casos de cultura positiva de SBGA a criança era tratada com fenoximetilpenicilina (PenVe oral®) (50mg/kg durante 10 dias). Após um mês nova amostra da secreção orofaringea era coletada a fim de se constatar a cura, sendo ao mesmo tempo coletado sangue (1ml) para a dosagem de ASLO pelo método de aglutinação em latex (Labtest diagnóstico), conforme especificação do fabricante. Os dados são apresentados sob forma de freqüência por faixa etária descrevendo-se as prevalências para algumas destas idades bem como a prevalência total na amostra.

Resultados

Da amostra, 54,3% eram do sexo masculino e 45,7% do sexo feminino. O maior número de escolares examinados era da faixa etária de cinco a nove anos (Tabela 1) sendo a média de idade da amostra total de nove anos. A prevalência final de SBGA nos escolares, das duas escolas foi estimada em 0,8%. Na estratificação por idade verifica-se que a maior prevalência ocorreu aos (2,3%) (Tabela 1).

Na escola Lar Fabiano de Cristo a faixa etária dos escolares variou de cinco a 13 anos. A faixa etária mais freqüente foi de cinco a nove anos, com média de idade de 7,3 anos, sendo 153 meninos e 125 meninas. Foram identificadas duas crianças SBGA positivas: uma de 11 anos, do sexo masculino e outra de oito anos, do sexo feminino. A prevalência da infecção nesta escola foi de 0,7%. Na Escola Municipal Engenho do Meio, 256 eram do sexo masculino e 219 do sexo feminino, abrangendo a faixa etária de seis a 19 anos, com média de idade de 10 anos. Foram identificadas três crianças de sete anos e uma de nove com culturas positivas para SBGA. Uma prevalência de 0,8% foi estimada nesta escola (Tabela 2).

Os escolares com cultura positiva para SBGA durante a realização da anamnese, não apresentaram, ao exame clínico, sinais ou sintomas de infecção tais como dor de garganta, febre, edema, hirperemia ou placas purulentas na orofaringe, dor à deglutição e aumento de sensibilidade dos gânglios cervicais ou história pregressa de infecção por SBGA. Pela listagem fornecida pela escola e pelos seus familiares, eles pertenciam a classes escolares diferentes. A dosagem de ASLO, quando necessária, demonstrou títulos séricos inferiores a 200UT.

Discussão

Dados epidemiológicos em crianças saudáveis de uma creche na cidade de Araraquara, SP, demons-traram uma prevalência de SBGA de 23,7% entre os examinados.⁸ Estudo no Brasil referente a crianças com e sem amigdalite de repetição, mostrou que nas crianças com esta patologia o SBGA era duas vezes mais prevalente do que nas crianças sem ela.⁹

Uma prevalência de 6% foi verificada em Las Palmas, Espanha, em escolares assintomáticos.¹⁰ Outros resultados em diferentes países referentes a portadores assintomáticos de SBGA, apresentam prevalências que variam de 0,8% a 47%. Taxa semelhante à nossa (0,8%) foi encontrada na Suiça em adultos jovens e de 6% em escolares.¹¹ Outros estudos referem prevalência de 18,8% e 22%, na Índia e no Iran, respectivamente, de 47% no Kuwait e de 7% nos Estados Unidos.^5,11-14

A Organización Pan-americana de la Salud (OPS)¹⁵ informa que toda criança entre cinco a 15 anos de idade teve, no mínimo, uma infecção orofaringeana bacteriana sendo, 20% destas por SBGA além de 1/3 das FRA serem provocadas por portadores assintomáticos. Dados de Gordis e Markowitz,¹⁶ corroboram estes resultados referindo os autores que: 1) portadores assintomáticos de SBGA na orofaringe podem ter complicações como FRA; 2) portadores são mais freqüentes do que sintomáticos; 3) o aumento do número de bactérias no sítio da infecção é, provavelmente, responsável pela doença aguda.

A prevalência de SBGA em climas tropicais é considerada baixa, elevando-se em áreas de clima temperado e frio.¹⁰ Outros autores citam que a taxa de prevalência de SBGA na orofaringe de escolares, triplica em meses frios.¹⁷ Altas taxas de portadores assintomáticos ocorrem no inverno e final da primavera, decaindo no verão, como verificado nos Estados Unidos.¹

Há indicações¹³ de que a prevalência de infecção por SBGA é facilitada diretamente por condições habitacionais como número de familiares por moradia, e ambientes com aglomeração de adultos ou de crianças (asilos, berçários, creches, escolas de modo geral), já que o bacilo pode permanecer por longo tempo em portadores assintomáticos, promovendo a transmissão para outros e influenciando na cadeia epidemiológica. No presente trabalho, observou-se que os portadores pertenciam a salas de aula distintas; segundo seus familiares havia em torno de cinco pessoas por moradia e não existiam casos de faringite bacteriana recente entre outros familiares.

Estudo realizado na Índia, comparando escolares procedentes de populações rurais e urbanas, indicou que a taxa de prevalência da FRA era duas vezes maior na população rural do que na urbana, sendo relevantes os fatores relacionados com a transmissão do SBGA, como condições habitacionais, aglo-meração e assistência médica.¹⁸

A alta freqüência de portadores assintomáticos de SBGA entre crianças nos seis primeiros anos escolares está relacionada com a aquisição de antígenos tipo M específico e consequentemente uma imunidade a estes sorotipos, sendo importante destacar que na faixa etária de seis a sete anos o SBGA é mais prevalente.¹⁹ Os nossos dados corroboram estes autores pois encontramos, na população estudada, uma maior prevalência (2,3%) aos sete anos de idade.

A prevalência de 0,8% aqui encontrada foi baixa em relação a alguns trabalhos, mas similar a observada em outros realizados com escolares portadores assintomáticos os quais referem uma prevalência de 1,5% nos Emirados Árabes²⁰ e 2,4% na China.²¹ Alguns aspectos merecem portanto, ser discutidos melhor. Primeiro, no que se refere aos métodos microbiológicos para identificação do S. pyogenes ou SBGA, em alguns trabalhos a identificação do SBGA, foi realizada através da técnica de bacitracina, devendo-se salientar que a cultura em ágar-sangue seguida da sorotipagem em aglutinação em látex é sugerida como padrão ouro;²² segundo, o padrão de infecção pelo SBGA em zonas tropicais e sub-tropicais é baixo quando comparado ao de zonas de clima temperado e frio;^10,20 terceiro, em um estudo prospectivo realizado no Japão, comparando portadores assintomáticos e pacientes com faringites estreptocócicas, foi constatado que nos portadores assintomáticos, o SBGA, tem um período curto quando comparado aos pacientes com faringite.²³

Em culturas de secreção de orofaringe multiseriadas em crianças assintomáticas, foi demonstrado por Quinn,²⁴ que a presença desta bactéria na orofaringe é um processo dinâmico, variando de ano para ano.

Dados epidemiológicos de estudos realizados na Região Sudeste do Brasil, foram discordantes em relação a taxa de prevalência do SBGA. Moryia²⁵ refere uma taxa de 42% em Ribeirão Preto, SP e Pereira et al.²⁶ de 2,6% na cidade do Rio de Janeiro. Ambos são semelhantes aos nossos dados pois analisaram crianças assintomáticas de escolas públicas. A divergência entre as prevalências de SBGA nos dois estudos^25,26 e também com o nosso poderia estar relacionada à faixa etária analisada e às técnicas para identificação do SBGA; no nosso estudo foi realizada a aglutinação em látex.

Outras taxas de prevalência apresentam uma variação acentuada: por exemplo, Stromberg et al.²⁷ referem uma taxa de 50% em adultos jovens assintomáticos, enquanto Hoffmann¹¹ refere 0,6% na mesma faixa etária, embora tendo sido os dois trabalhos realizados na Suiça um país de pequena dimensão territorial.

Nosso estudo, ao demonstrar a existência de escolares portadores assintomáticos do SBGA, em duas escolas públicas de Recife, constata a importância da atenção às infecções estreptocócicas. Isto pode ser avaliado também pelo número de casos de febre reumática,^28,29 devendo-se enfatizar a possibilidade de aparecimento e evolução das infecções estreptocócicas na forma inaparente que é predominante em climas tropicais.²⁰ Finalmente os dados clínico-epidemiológicos sobre SBGA no Brasil sendo restritos a poucos trabalhos, sugerem a necessidade de outras pesquisas sobre o padrão epidemiológico desta infecção e sua correlação com a FRA.

Agradecimentos

À Pró-Reitoria Acadêmica da Universidade Federal de Pernambuco, ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo suporte financeiro, ao corpo docente e às diretoras das escolas envolvidas.

Recebido em 26 de agosto de 2002

Versão final reapresentada em 26 de março de 2003

Aprovado em 12 de abril de 2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Set 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  12 Abr 2003
• Recebido
  26 Ago 2002