Meta-avaliação da gestão em saúde: desafios para uma "nova saúde pública"

Meta-evaluation of health management: challenges for "new public health"

DEBATEDORES DISCUSSANTS

Meta-avaliação da gestão em saúde: desafios para uma "nova saúde pública"

Meta-evaluation of health management: challenges for "new public health"

Zulmira Maria de Araújo Hartz

Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa. [e-mail]

O texto de Tanaka me seduziu pelo seu eco a algumas reflexões que tenho feito ao longo dos últimos cinco anos, iniciadas na 1ª oficina para construção do GT da Abrasco ("Da avaliação em saúde à saúde da avaliação"), e agora revisitadas ao escrever um capítulo de livro sobre "a nova saúde pública", focalizando a avaliação de desempenho como contribuição ao Plano Nacional de Saúde em Portugal¹. Portanto, não me incluo como debatedora, visto que não vou destacar controvérsias, mas como defensora desta tese que chamo de uma "meta-avaliação da gestão em saúde", com foco na utilidade, ou o necessário alinhamento entre a avaliação do desempenho e o desempenho da própria avaliação. Enquanto profissionais comprometidos com evidências e boas práticas nas experiências da gestão das políticas e programas que levem a ganhos de saúde populacionais e redução das desigualdades sociais, a avaliação de desempenho não nos pode deixar indiferentes.

Partimos do pressuposto de que o desempenho refere-se ao grau com que os sistemas de saúde alcançam metas de impacto, se adaptam e geram produtos de qualidade, de acordo com planos estabelecidos e indicadores relevantes, mas também mantendo ou criando novos valores. A estimação desses indicadores pode parecer simples, mas para que traduzam impactos ou efeitos não existe consenso teórico e metodológico, estando sempre no centro das preocupações dos avaliadores, dada a prioridade político-institucional, a complexidade das intervenções e das múltiplas abordagens mobilizadas.

Textos recentes (2010-2011), manuais e guias de avaliação dos organismos internacionais como Banco Mundial e Comissão Europeia, ou de países com maior grau de avanço neste processo (Canadá, França e Inglaterra), mostram a necessidade de se ter dispositivos institucionais, enquanto mecanismos de regulação indispensáveis para se avaliar programas públicos, que orientem a tomada de decisões: avaliação interna ou externa, comitês de pilotagem, perfil de avaliadores, escolha de metodologias e qualidade dos estudos realizados. Na análise desses textos observa-se que a maioria dá preferência a avaliação externa, sem excluir a interna, vendo nesta um instrumento de aprendizagem, onde os gestionários são estreitamente associados ao "por que" e ao "como" de suas atividades. Con-sidera-se também que a autoavaliação e a avaliação independente (externa) são distintas, mas complementares. A necessidade de experiência em avaliação, com um mínimo de credenciais acadêmicas e competências capazes de enfrentar pressões significativas e dilemas éticos, se constituem questões a serem ponderadas, existindo sempre a dificuldade de se conciliar a independência do avaliador e o inevitável envolvimento nos serviços durante o processo da avaliação, para facilitar sua utilidade.

É importante reiterar ainda que, na perspectiva de uma gestão orientada por resultados, a avaliação é uma atividade que tem a vocação de se integrar à gestão pública e ao funcionamento do sistema político, se apoiando sobre a pesquisa avaliativa, mas sem a ela se restringir. O caráter institucional da avaliação supõe também definir formalmente as responsabilidades respectivas dos comanditários ou comissionários (quem encomenda ou gerencia os estudos de avaliação), avaliadores e usuários, de modo que possam se apropriar dos resultados dos conhecimentos produzidos e integrá-los à sua própria visão da realidade. A decisão de institucionalizar a avaliação em âmbito da gestão nacional, regional, municipal ou local significa integrá-la em um sistema organizacional no qual seja capaz de influenciar seu comportamento, através dos seguintes requisitos operacionais:

. Inserção organizacional, propósitos e recursos atribuídos (estrutura);

. Abordagens contratuais e metodológicas (práticas avaliativas);

. A relação estabelecida entre a gestão e a tomada de decisão (utilidade).

Assim, a maneira como o monitoramento e avaliação são organizados nos diversos níveis do sistema, de modo a atender esse mínimo de requisitos exigidos, terá um impacto significativo nos tipos de estudos que são conduzidos e utilizados. Embora se considerando inevitável que estas duas atividades estejam intimamente relacionadas, há consenso de que é necessário distinguir a natureza da avaliação e do monitoramento. Este último é definido como uma prática gerencial de acompanhamento das intervenções, que permite uma apreciação continuada dos programas governamentais de modo a prover a administração de informações sintéticas, mas dispensam a necessidade de avaliadores, os quais necessitam de competências diferenciadas de investigação ou pesquisa. Se as concepções de institucionalização da avaliação são inúmeras, a construção de uma cultura avaliativa, que faça do uso da avaliação parte integral das operações de uma organização ou sistema de saúde, é consensual. O efeito esperado de sua adequada implementação, tem como principal determinante o fortalecimento da capacidade avaliativa de todos os actores envolvidos, através de processos formais e continuados de aprendizagem, em que erros e falhas, resultantes de inovações ou experimentos com vistas a melhores resultados, não são punidos e sim computados como lições aprendidas.

No entanto, qualquer proposta desta natureza demanda um trabalho colaborativo com diversas instâncias (inter)nacionais, ministeriais, regionais e locais, incorporando outras experiências. Elas possibilitam ampliar a credibilidade, a aceitabilidade e a utilidade da avaliação do desempenho, identificando intersecções entre áreas de políticas públicas, de modo a orientar a articulação intersetorial e a atuar nos determinantes da saúde, reforçando a noção da "saúde em todas as políticas" e uma cidadania responsável. Além de aspectos relacionados à eficiência e à efetividade das ações, já destacados por Tanaka, a avaliação deverá ser instrumento para aumentar a equidade no acesso e na utilização de serviços, a qualidade da atenção ofertada, a satisfação da população, a igualdade de oportunidades de captação e a alocação de recursos para financiar o sistema, contribuindo para uma mais valia em saúde através de serviços sustentáveis e reforçando os mecanismos de segurança social na doença.

À guisa de conclusão podemos dizer que, se já existe amplo consenso quanto à ideia de que as políticas públicas devem ser acompanhadas de avaliações sistemáticas, como parte da rotina governamental, adaptando-se continuamente em função dos resultados e recomendações por elas fornecidas, esta ideia se traduz na necessidade de se utilizar a avaliação, mas é preciso questionar sempre a sua capacidade em produzir as informações e os julgamentos necessários para ajudar a melhorar o desempenho dos sistemas de saúde (metaavaliação). Por outro lado, o papel dos avaliadores, como facilitadores das mudanças organizacionais desejadas, capazes de convencer os que decidem e as executam, fazendo convergir o maior número de atores, continuará como uma hipótese se também não documentarmos e divulgarmos essa influência e utilização em nossa produção científica nacional e internacional.

• 1. Hartz ZMA, Ferrinho P. Avaliação de desempenho dos sistemas de saúde: um contributo para o Plano Nacional de Saúde 2011-2016. In: A Nova Saúde Pública A Saúde Pública da Era do Conhecimento. Lisboa: Editora Gradiva; 2011. p.58-79

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012