Valor dos métodos de diagnóstico por imagem na avaliação das reações/fraturas de estresse

Aihara, André Yui; Fernandes, Artur R. Correa; Natour, Jamil

VINHETA IMAGENOLÓGICA IMAGENOLOGIC VIGNETTE

Valor dos métodos de diagnóstico por imagem na avaliação das reações/fraturas de estresse(^{^*} * Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). )

The value of the image diagnosis methods in the evaluation of reactions/stress fractures

André Yui Aihara^I; Artur R. Correa Fernandes^I; Jamil Natour^I

^IDepartamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Laboratório Delboni Auriemo

^IIDisciplina de Reumatologia da UNIFESP

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Artur da Rocha Correa Fernandes. Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, São Paulo, SP, Brasil.

INTRODUÇÃO

O termo fratura por estresse é usado para descrever fraturas que ocorrem após estresse repetitivo insuficiente para causar uma fratura aguda^(1,2,3).

São reconhecidos dois tipos de fratura por estresse: fratura por fadiga, que resulta de estresse anormal em um osso normal; e fratura por insuficiência, que ocorre quando há estresse normal em um osso com resistência elástica ou conteúdo mineral deficiente^(1,2,3).

As fraturas por fadiga geralmente compartilham das seguintes características: a atividade é nova ou diferente para a pessoa, ou a atividade é extenuante ou é repetida com uma freqüência que acaba resultando em sintomas⁽¹⁾. Outros fatores associados são treinamento inadequado, calçado inadequado, superfície imprópria para a corrida, estilo de corrida, mau alinhamento biomecânico, início de um programa de treinamento ou troca para programa mais extenuante⁽⁴⁾.

As fraturas de fadiga podem ocorrer também após al-guns procedimentos cirúrgicos como para hálux valgo (metatarsos), prótese de quadril (ramo púbico), ou cirurgia do joelho⁽³⁾.

As causas de fratura por insuficiência são várias e incluem artrite reumatóide, osteoporose, doença de Paget, osteomalácia e raquitismo, hiperparatireoidismo, osteodistrofia renal, osteogênese imperfecta, osteopetrose, displasia fibrosa e irradiação^(2,3).

Os locais mais comumente acometidos pela fratura por estresse são as porções média e distal do 2.^o e 3.^o metatarsos, tíbia proximal, calcâneo, metáfise proximal ou distal da fíbula (principalmente distal) e a pars interarticularis da coluna lombar baixa associada ou não com espondilolistese⁽³⁾.

Estas fraturas representam até 20% das lesões em medicina esportiva, a maioria ocorrendo em corredores, mas também praticantes de outros esportes e academia. Mulheres têm incidência 1,5 a 3,5 vezes maior que em homens⁽⁴⁾.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os achados clínicos das fraturas de estresses são característicos.

Tipicamente a dor é relacionada com a atividade e é aliviada com o repouso. Observa-se edema de partes moles e dor localizada sobre a área da fratura de estresse. Qua-se todos os ossos podem ser afetados, sendo os ossos dos membros inferiores mais freqüentemente acometidos⁽³⁾.

Nos casos de fratura por fadiga, no início, a dor não está presente no começo mas sim mais para o final do exercício⁽⁴⁾. Com a evolução do problema, há dor em todo o exercício e deambulação⁽⁴⁾.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O Rx tem papel essencial no diagnóstico da fratura de estresse, porém muitas vezes não apresenta alterações, principalmente nos casos precoces^(1,4,5). As alterações ósseas geralmente não são evidentes ao Rx por 10 a 21 dias^(2,5,6).

Na prática, as radiografias iniciais são negativas em dois terços dos casos, sendo que apenas metade desenvolve alteração radiográfica visível no controle evolutivo^(4,6).

Quando positivos os raios-X podem demonstrar linha cortical de fratura, bandas irregulares densas de neoformação óssea⁽⁵⁾, reação periosteal, espessamento cortical ou endosteal, ou uma combinação destes achados⁽³⁾.

A tomografia computadorizada pode ser útil na demonstração do traço de fratura⁽³⁾, através da caracterização de discretas descontinuidades da cortical, reações periosteais ou tênues linhas de esclerose óssea (que representam fraturas em evolução ).

A cintilografia com Tc-MDP permite detecção precoce (a partir de 24 horas), mostrando áreas focais de aumento moderado ou intensode concentração do radiofármaco^(1,5).

No entanto, a cintilografia têm sido substituída pela ressonância magnética (RM), em razão da sensibilidade comparável e especificidade superior desta última⁽¹⁾.

Na RM as fraturas de estresse clássicas se caracterizam por zonas lineares de hiposinal em T1 e hiposinal ou hipersinal em T2 (traduzindo microfraturas trabeculares ou esclerose óssea), circundada por uma zona mal definida de hiposinal em T1 e hipersinal em T2 caracterizando edema ósseo^(1,2,5). Eventualmente a RM pode demonstrar áreas focais justacorticais ou subperiosteais de hipersinal em T2⁽⁵⁾.

Os principais diagnósticos diferenciais das fraturas de estresse são: osteoma osteóide, osteomielite, osteosarcoma, necrose isquêmica, fratura oculta e linhas de parada de crescimento^(3,5).

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CONCLUSÃO

No paciente com suspeita de fratura de estresse relacionada com fadiga (por exemplo, esporte) ou insuficiência (condição patológica pré-existente como AR ou osteoporose senil) deve-se iniciar com exame radiológico convencional. Se o exame for negativo, deve-se prosseguir com cintilografia óssea ou RM. Nos locais onde houver facilidade de se obter RM este será o exame de escolha após o Raio X. A TC poderá ser empregada em casos especiais para a detecção de alterações radiológicas sutis e/ou incipientes ao Raio X.

Responsáveis: Artur da Rocha Corrêa Fernandes e Jamil Natour

¹
Internal Derangements of Joints Emphasis on MR Imaging. Resnick D, Kang HS: W.B. Saunders Company Philadelphia, 1997.
²
Radiology of the Foot and Ankle. Berquist TH. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000.
³
Essentials of Skeletal Radiology. YochumTR, Rowe LJ: Williams & Wilkins Baltimore, 1996.
⁴
Bergman AG, Fredericson M: MR Imaging of Stress Reactions, Muscle Injuries, and Other Overuse Injuries. in: Runners. MRI Clinics of North America 7(1):151-74, 1999.
⁵
Lee JK, Yao L: Stress Fractures: MR Imaging. Radiology 169:21720, 1988.
⁶
Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, et al: Distribution and Natural History of Stress Fractures in U.S. Marine Recruits. Radiology 146:339-46, 1983.

Endereço para correspondência:

Artur da Rocha Correa Fernandes.

Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, São Paulo, SP, Brasil.

*

Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
23 Jun 2014
Data do Fascículo
Jun 2003

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[1] ¹
Internal Derangements of Joints Emphasis on MR Imaging. Resnick D, Kang HS: W.B. Saunders Company Philadelphia, 1997.

[2] ²
Radiology of the Foot and Ankle. Berquist TH. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000.

[3] ³
Essentials of Skeletal Radiology. YochumTR, Rowe LJ: Williams & Wilkins Baltimore, 1996.

[4] ⁴
Bergman AG, Fredericson M: MR Imaging of Stress Reactions, Muscle Injuries, and Other Overuse Injuries. in: Runners. MRI Clinics of North America 7(1):151-74, 1999.

[5] ⁵
Lee JK, Yao L: Stress Fractures: MR Imaging. Radiology 169:21720, 1988.

[6] ⁶
Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, et al: Distribution and Natural History of Stress Fractures in U.S. Marine Recruits. Radiology 146:339-46, 1983.