Ventilação mecânica na síndrome da angústia respiratória aguda: impacto da utilização de volume corrente baixoPanorama Internacional
Clínica Médica
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA: IMPACTO DA UTILIZAÇÃO DE VOLUME CORRENTE BAIXO
A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) caracteriza-se por um edema pulmonar não-hidrostático, causando uma insuficiência respiratória aguda grave e a necessidade de assistência ventilatória mecânica, com mortalidade situando-se acima de 50%.
Estudos experimentais da década de 80 levaram ao reconhecimento de que a ventilação mecânica (VM) poderia causar/intensificar lesão pulmonar, principalmente, secundária à hiperdistensão causada pela pressão positiva. Com isso, iniciou-se uma crescente recomendação à limitação do volume/pressão utilizados durante a VM. O impacto dessa medida na evolução da SARA não estava estabelecido, estudos observacionais iniciais sugeriam uma redução na mortalidade. Até que em 1998 e 99 foram publicados quatro ensaios clínicos randomizados comparando modos convencionais de VM com modos ditos "protetores", ou seja, utilizando menores volumes correntes (VC) e menores pressões de platô (PP) nas vias aéreas.
O primeiro realizado no Brasil, mostrou uma redução da mortalidade em 28 dias no grupo que utilizou "estratégia protetora pulmonar" (38% x 71%, P < 0,001), que, além da limitação de volumes e pressões (VC = 6 ml/Kg e PP- PEEP £ 20 cmH2O), incluía o uso de níveis elevados de PEEP e manobras de recrutamento alveolar, com o objetivo de evitar o colapso dos alvéolos, fenômeno presente na SARA. Porém, os trabalhos publicados em seqüência não encontraram o mesmo benefício. O conflito entre os resultados, aparentemente, foi resolvido com a recente publicação dos resultados do ARDSNET, do National Heart, Lung and Blood Institute. Esse estudo multicêntrico foi interrompido após a inclusão de 861 pacientes, pois a mortalidade no grupo experimental (VC = 6ml/kg e PP £ 30cmH2O) foi menor que no grupo controle (31% x 39,8%, P = 0,007).
Potenciais explicações para esses resultados discordantes entre o primeiro e quinto e os demais ensaios clínicos incluem: erro randômico, diferenças na qualidade metodológica, nas populações estudadas e nas intervenções realizadas. Nos três ensaios em que os resultados foram negativos, as diferenças entre as PP dos grupos de tratamento e controle (4,5, 6,0 e 5,7 cmH2O) foram menores que as obtidas nos ensaios positivos (6,7 e 8,0 cmH2O), caracterizando uma maior diferença entre os grupos estudados. Nos cinco estudos PP > 32 cmH2O foram marcadores de pior prognóstico. Um problema decorrente da hipoventilação é a diminuição do pH decorrente da retenção de CO2, o efeito deletério da acidose respiratória não está completamente estabelecido, entretanto a correção parcial com bicarbonato parece ser positiva.
Comentário
Assim, atualmente há evidências suficientes para considerar a limitação de volume/pressão como um objetivo durante a VM na SARA. Além disso, o uso de manobras que evitam o colapso alveolar, como as utilizadas no trabalho brasileiro, ainda não foram reproduzidas na literatura. Entretanto, nosso resultado e uma série de trabalhos experimentais sugerem seu uso.
Ronaldo Adib Kairalla
Suelene Aires Franca
Referências
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Stewart TE et al., N Engl J Med 1998; 338: 355-61
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Tobin MJ, N Engl J Med 2000; 342: 1.361-2
