Obesidade e alteração da estrutura arterial em mulheres jovens com síndrome dos ovários micropolicísticos

Obesity and altered arterial structure in young women with micropolycystic ovary syndrome

ARTIGO ORIGINAL

Obesidade e alteração da estrutura arterial em mulheres jovens com síndrome dos ovários micropolicísticos

Obesity and altered arterial structure in young women with micropolycystic ovary syndrome

Janaína Boldrini França Fernandes^I; Gustavo Mafaldo Soares^II; Wellington de Paula Martins^III; Marcos Felipe Silva de Sá^IV; Rui Alberto Ferriani^V; Rosana Maria dos Reis^VI; Carolina Sales Vieira^VII

^IProfessor do Programa de pós-graduação do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIProfessor do Programa de pós-graduação do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIIMédico Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IVProfessor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^VProfessor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^VIProfessora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.

^VIIMédica Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: comparar os fatores ecográficos de risco cardiovascular em pacientes obesas e não obesas, com síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP).

MÉTODOS: foram incluídas 30 pacientes obesas com SOMP (Índice de massa corporal, IMC>30 kg/m²) e 60 não obesas (IMC<30 kg/m²), com idade entre 18 e 35 anos neste estudo transversal. Foram avaliados: a dilatação mediada por fluxo (DMF) da artéria braquial, espessura íntima-média da artéria carótida (IMT), o índice de rigidez da artéria carótida (β), as medidas antropométricas, pressão sanguínea sistólica (PAS) e diastólica (PAD). As mulheres estavam sem nenhum tratamento prévio e nenhuma delas apresentava qualquer comorbidade (além da SOMP e/ou da obesidade).Na análise estatística, foram utilizados os testes t não-pareado ou de Mann-Whitney.

RESULTADOS: as pacientes obesas com SOMP apresentaram maior peso em relação às não obesas (92,1±11,7 kg versus 61,4±10,7 kg, p<0,0001), bem como a medida da cintura que também, foi mais elevada nas pacientes obesas (105,0±10,4 cm versus 78,5±9,8 cm, p<0,0001). A PAS das pacientes obesas foi superior quando comparadas às não obesas (126,1±10,9 mmHg versus 115,8±9,0 mmHg, p<0,0001) e a IMT também foi maior nas obesas (0,51±0,07 mm versus 0,44±0,09 mm, p<0,0001). Não houve diferença entre os grupos quanto à dilatação mediada por fluxo (DMF) da artéria braquial ou ao índice de rigidez da artéria carótida (β).

CONCLUSÕES: a obesidade em portadoras jovens de SOMP está associada a níveis pressóricos mais elevados e à alteração da estrutura arterial, representada pela maior espessura íntima-média da artéria carótida.

Palavras-chave: Síndrome do ovário policístico, Obesidade/complicações, Doenças cardiovasculares, Ultrassonografia, Endotélio, Fatores de risco, Peso e medidas corporais

ABSTRACT

PURPOSE: to compare echographical cardiovascular risk factors between obese and non-obese patients with micropolycystic ovarian syndrome (MPOS).

METHODS: in this transversal study, 30 obese (Body Mass Index, BMI>30 kg/m²) and 60 non-obese (BMI<30 kg/m²) MPOS patients, aging between 18 and 35 years old, were included. The following variables were measured: flow-mediated dilatation (FMD) of the brachial artery, thickness of the intima-media of the carotid artery (IMT), anthropometric data, systolic arterial pressure (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP). The women had no previous medical treatment and no comorbidity besides MPOS and obesity. For statistical analysis, the non-paired tand Mann-Whitney's tests were used.

RESULTS: obese weighted more than non-obese patients (92.1±11.7 kg versus 61.4±10.7 kg, p<0.0001) and had a larger waist circumference (105.0±10.4 cm versus 78.5±9.8 cm, p<0.0001). The SBP of obese patients was higher than that of the non-obese ones (126.1±10.9 mmHg versus 115.8±9.0 mmHg, p<0.0001) and the IMT was also bigger (0.51±0.07 mm versus 0.44±0.09 mm, p<0.0001). There was no significant difference between the groups as to FMD and carotid rigidity index (β).

CONCLUSIONS: obesity in young women with MPOS is associated with higher blood pressure and alteration of arterial structure, represented by a thicker intima-media of the carotid artery.

Keywords: Polycystic ovarian syndrome, Obesity/complications, Cardiovascular diseases, Ultrasonography, Endothelium, Risk factors, Body weights and measures

Introdução

A síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP) é a endocrinopatia mais comum em mulheres na idade reprodutiva, com prevalência de 6 a 10%¹. A SOMP é descrita como uma desordem ovariana, cujos principais marcadores são a anovulação e o hiperandrogenismo². Além disso, distúrbios metabólicos são frequentemente encontrados em mulheres com SOMP³, como a obesidade⁴, hiperinsulinemia⁵, resistência à insulina (RI), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de início precoce⁶, dislipidemia⁷ e síndrome metabólica⁸, trazendo várias repercussões clínicas desfavoráveis a essas pacientes.

Esses fatores de risco que levam a um aumento do risco para doença cardiovascular (DCV) e coexistem em portadoras de SOMP estão associados a um aumento do risco para desenvolver aterosclerose. Considerando a longa fase de latência de progressão da doença aterosclerótica e a manifestação dos sintomas clínicos, a possibilidade de avaliar a função arterial previamente ao aparecimento de placas de aterosclerose detectáveis angiograficamente é atrativa e importante do ponto de vista de detecção precoce e avaliação de risco para DCV. Várias medidas ecográficas (não-invasivas) de avaliação da função e estrutura arterial têm se mostrado úteis clinicamente, como a espessura íntima-média da artéria carótida, a complacência arterial e a função endotelial⁹. Evidências têm sugerido que a redução na complacência e o aumento da rigidez arterial constituem fatores de risco independentes para DCV, pois contribuem para a sua fisiopatologia¹⁰, enquanto a espessura das camadas íntima e média da artéria carótida (IMT) quando elevada é considerada um marcador de doença aterosclerótica, principalmente da doença arterial coronariana precoce¹¹. A função endotelial atualmente é avaliada pela ultrassonografia da artéria braquial, através da determinação da dilatação mediada pelo fluxo (FMD)¹², e a sua diminuição prediz um aumento de eventos cardiovasculares¹³.

A obesidade está presente em aproximadamente metade das mulheres com SOMP¹⁴. Acredita-se que a obesidade tenha um papel crucial no desenvolvimento e/ou manutenção da SOMP e exerça grande influência nas alterações clínicas e metabólicas associadas a essa síndrome, visto que uma pequena redução do peso (5%) é capaz de melhorar o hiperandrogenismo e o padrão de anovulação presentes nas portadoras desta moléstia¹⁵. A obesidade também exerce influência na patogênese de outras doenças, como a DM2¹⁵, e, por si só, desenvolve hiperandrogenismo e anovulação em mulheres sem SOMP¹⁶. A obesidade também pode predispor a paciente a um aumento na rigidez e uma diminuição na complacência arterial¹⁷ e está associada a um aumento da espessura da camada íntima-média da artéria carótida¹⁸, podendo causar um impacto direto na função da musculatura lisa dessas artérias¹⁹, levando à crença de que mulheres com SOMP obesas têm um maior risco para DCV²⁰.

Até então, não há na literatura trabalhos que comparem esses marcadores em pacientes com SOMP divididas por índice de massa corporal (IMC) para verificar quais deles são influenciados pelo peso. Dessa forma, o objetivo do presente estudo é avaliar o impacto da obesidade nos fatores ecográficos de risco cardiovasculares em mulheres portadoras de SOMP.

Métodos

Foi conduzido um estudo transversal, no qual se compararam pacientes jovens obesas a não obesas, ambas com síndrome dos ovários micropolicísticos, considerando as variáveis antropométricas, clínicas e ecográficas associadas ao risco de doença cardiovascular.

Foram incluídas consecutivamente 90 pacientes com SOMP, todas com idade entre 18 e 35 anos, logo após o diagnóstico de SOMP. Essas mulheres foram atendidas no Ambulatório de Endocrinologia Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP), entre julho de 2006 e abril de 2008. O diagnóstico de SOMP foi confirmado pela presença de pelo menos dois dos três critérios determinados no Consenso de Rotterdam²¹: oligo/amenorreia, hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial e alterações ultrassonográficas compatíveis com ovários policísticos. A oligomenorreia foi definida como, no máximo, oito ciclos menstruais espontâneos durante um ano. Já a amenorreia foi caracterizada pela ausência de menstruação em um período correspondente a três ciclos consecutivos (quando a paciente possuía ciclo menstrual) ou seis meses na ausência de ciclo menstrual. O hiperandrogenismo clínico foi confirmado quando encontrado hirsutismo (índice de Ferriman e Gallwey²²), >8, e/ou presença de acne e/ou alopecia hiperandrogênica. A morfologia de ovário policístico ao ultrassom foi determinada quando presentes 12 ou mais folículos de 2 a 9 mm em um dos ovários, ou pelo menos um ovário com volume >10 mL.

As pacientes foram classificadas quanto ao IMC. Aquelas com IMC>30 kg/m² foram consideradas SOMP obesas (SOMP-ob) (n=30) e as de IMC<30 kg/m² foram consideradas SOMP não obesas (SOMP-non-ob) (n=60).

Foram critérios de exclusão: tabagismo; alcoolismo; drogadição; gravidez em curso; uso atual ou prévio (até dois meses da inclusão no estudo) de anticoncepcionais hormonais orais, vaginais ou transdérmicos; uso atual ou prévio (até seis meses da inclusão no estudo) de contraceptivos hormonais injetáveis ou tipo implante; drogas antiandrogênicas, hipoglicemiantes, anti-inflamatórios ou estatinas; presença de processos inflamatórios agudos e/ou crônicos e doenças sistêmicas (Diabetes mellitus, doença cardiovascular, doenças autoimunes, hepatopatia, tireoidopatia ou hiperplasia adrenal congênita), além de antecedente pessoal de trombose arterial ou venosa.

Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital.

Foram avaliadas variáveis antropométricas como: peso, altura, IMC e circunferência abdominal (CA) (menor medida entre a crista ilíaca lateral e a margem inferior da última costela). Avaliação clínica também foi realizada, sendo mensuradas: frequência cardíaca (FC), e pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) medidas em repouso, com esfigmomanômetro de mercúrio.

A avaliação pela ultrassonografia ocorreu entre 7 e 9 horas da manhã, após jejum noturno de no mínimo oito horas antes da avaliação, em sala controlada com temperatura entre 20 e 23ºC, na qual as pacientes repousaram em posição supina por 15 minutos. Todos os exames foram realizados por um único observador, o qual utilizou uma sonda linear de 5,0-12,0 MHz do aparelho ATL HDI 3000 (ATL Ultrasound, Bothel, WA, USA) com eletrocardiograma acoplado para todas as avaliações ecográficas. Os exames foram realizados na fase folicular nas pacientes com SOMP que possuíam ciclo e em qualquer fase do ciclo naquelas com amenorreia, desde que excluída a presença de corpo lúteo e/ou cisto com diâmetro maior que 9 mm.

Realizou-se a avaliação da espessura íntima-média (IMT) de ambas as artérias carótidas comuns das pacientes a partir do plano longitudinal. A medida foi realizada durante o período diastólico final (correspondente à onda R do eletrocardiograma), a dois cm proximais ao bulbo carotídeo, com a paciente inclinando a cabeça 45º no sentido contrário ao da artéria avaliada. Esta medida foi realizada em três ciclos cardíacos consecutivos em ambas as artérias carótidas, considerando-se para a avaliação final a média dessas seis medidas.

Realizou-se a avaliação da rigidez de ambas as artérias carótidas comuns das pacientes, a partir do plano longitudinal, a dois centímetros proximais do bulbo carotídeo, para avaliação dos diâmetros máximos e mínimos das carótidas comuns em quatro ciclos consecutivos, com a cabeça da paciente inclinada a 45º no sentido contrário ao da artéria que estava sendo avaliada. A média dos quatro diâmetros máximos foi considerada diâmetro sistólico da carótida (DSC) e a média dos quatro diâmetros mínimos foi considerada o diâmetro diastólico da carótida (DDC). O índice de rigidez das artérias carótidas comuns direita e esquerda foi calculado a partir da seguinte fórmula²³: índice de rigidez da artéria carótida (β) = ln (PAS/PAD)/[(DSC-DDC)/DDC]; ln = logaritmo neperiano.

Foi considerada para avaliação a média dos valores obtidos entre as artérias carótidas comuns esquerda e direita.

Para a medida da dilatação mediada por fluxo (DMF) da artéria braquial, foram obtidas imagens longitudinais da artéria braquial entre 5 e 10 cm proximamente à prega antecubital. O segmento da artéria braquial com a imagem mais clara entre a parede anterior e posterior do vaso foi identificado para a realização dessa medida antes do teste da função endotelial; o modo B foi utilizado para medir o diâmetro do vaso (diâmetro basal da artéria braquial) e a média das medidas obtidas em três ciclos cardíacos consecutivos foi considerada. A isquemia do antebraço foi induzida pela insuflação de um manguito posicionado na porção mais proximal do antebraço, até atingir a pressão 200 mmHg, a qual foi mantida por cinco minutos, seguido de esvaziamento do manguito. Sessenta segundos após desinflar o manguito, o diâmetro da artéria braquial foi novamente medido (diâmetro da artéria braquial na hiperemia reativa) utilizando-se um eletrocardiograma simultaneamente na onda R do ciclo cardíaco (fase diastólica final no vaso). A DMF foi expressa como porcentagem de mudança do diâmetro da artéria braquial após estímulo em relação ao diâmetro basal, como mostra a fórmula a seguir²⁴: DMF = (diâmetro da artéria braquial na hiperemia - diâmetro basal da artéria braquial) / diâmetro basal da artéria braquial

Análise estatística

Foram utilizados os testes de Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk e D'Agostino e Pearson para verificação da normalidade das amostras. Para as variáveis quantitativas contínuas com distribuição normal, foi usado o teste t não-pareado, enquanto para as variáveis sem distribuição normal foi usado teste de Mann-Whitney. Foi feita correlação bivariada de Pearson para as variáveis com distribuição normal e correlação de Spearman para as variáveis com distribuição não paramétrica. Para variáveis que se correlacionaram com o IMT, foi realizada a regressão linear múltipla (stepwise). O nível de significância adotado foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio dos softwares SPSS 16.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) e GraphPad 5.0 for Windows (GraphPad Software, San Diego, California, USA).

Resultados

As SOMP obesas apresentaram níveis mais elevados de PAS (126,1±10,9 mmHg em comparação à média de 115,8±9,0 mmHg para as não obesas, p<0,0001). Quanto à PAD, os valores obtidos para as SOMP obesas e não obesas foram de 84,3±9,6 e 76,7±7,1 mmHg, respectivamente, com p<0,0001. A média da CA foi de 105,0±10,4 cm para as obesas e de 78,5±9,8 cm para as não obesas (p<0,0001). Os valores do peso foram de 92,1±11,7 kg para as SOMP obesas e de 61,4±10,7 kg para as SOMP não obesas, com p<0,0001. Em relação ao IMT, os valores no grupo das SOMP obesas e não obesas foram de 0,5±0,07 mm e 0,4±0,09 mm, respectivamente (p<0,0001). A média do diâmetro da artéria braquial no grupo das SOMP obesas foi de 3,2±0,4 mm, enquanto nas SOMP não obesas foi de 2,9±0,3 mm (p<0,0001). Não houve diferença entre os grupos para as demais variáveis (Tabela 1).

Considerando-se as variáveis ecográficas de risco cardiovascular, apenas a IMT foi mais elevada no grupo das SOMP obesas em comparação às não-obesas. Fazendo as correlações das demais variáveis com a IMT, houve correlação significativa com as seguintes variáveis: peso (r=0,4; p<0,0001), idade (r=0,3; p=0,001), CA (r=0,4; p<0,0001), IMC (r=0,4; p<0,0001), PAS (r=0,3; p=0,003) e PAD (r=0,3; p=0,002). Após regressão múltipla stepwise, apenas a idade foi considerada um fator preditor independente da IMT (coeficiente padronizado=0,2; p=0,008).

Discussão

A SOMP está associada a um risco aumentado de hipertensão, DM2 e dislipidemia²⁵. Além disso, vários marcadores pré-clínicos de doença aterosclerótica têm sido descritos em portadoras de SOMP²⁶.

Os marcadores de risco cardiovascular ecográficos são medidas ultrassonográficas não invasivas que têm se mostrando úteis clinicamente para detectar os sinais precoces dos eventos cardiovasculares²⁷. São procedimentos bem aceitos pelos pacientes, mas apresentam a limitação de serem examinadores-dependentes.

Neste estudo, após avaliação ecográfica da artéria carótida comum, as mulheres com SOMP obesas apresentaram maior IMT do que as SOMP não obesas. Orio et al.²⁸ realizaram um estudo transversal que comparou mulheres jovens saudáveis a mulheres portadoras de SOMP (ambos os grupos com IMC normal, porém distúrbios metabólicos, como a RI, não foram excluídos) quanto à função (avaliada pela DMF da artéria braquial) e estrutura arterial (por meio da IMT da artéria carótida), demonstrando que mulheres com SOMP têm tanto a função quanto a estrutura arterial prejudicadas. Vural et al.²⁹ evidenciaram aumento da IMT em mulheres jovens com SOMP comparadas às controles ovulatórias, porém não a relacionaram especificamente com o peso. Meyer et al.³⁰ não encontraram diferença na IMT entre pacientes jovens com SOMP e controles ovulatórias, sendo que elas (SOMP e as controles) apresentavam a média do IMC de 27 kg/m², caracterizando o sobrepeso. Alexandraki et al.³¹ também não encontraram diferença na IMT entre pacientes jovens com SOMP e controles ovulatórias (ambos os grupos com sobrepeso), pareadas quanto ao peso.

O IMT é um marcador subclínico de aterosclerose, sendo considerado fator de prognóstico em eventos cardiovasculares³². Meyer et al.³³ encontraram um aumento da IMT em crianças obesas, o que condiz com os nossos achados, enfatizando-se a importância da obesidade no aumento do IMT, mesmo na infância. Além da obesidade, o aumento do IMT está presente em outras situações de maior risco cardiovascular, como sexo masculino, história familiar de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio, tabagismo, DM2, dislipidemia, hipertrofia do ventrículo esquerdo, hiper-homocisteinemia e idade, sendo sua medida influenciada por situações de stress³⁴.

Não encontramos diferença nos valores do Índice de Rigidez da Artéria Carótida Comum entre as pacientes obesas e não obesas. Lakhani et al.²⁶ relataram aumento do índice de rigidez em pacientes com SOMP quando comparadas a controles, no entanto, as portadoras de SOMP eram mais obesas do que as controles, permanecendo a dúvida se era a presença de SOMP ou de obesidade que respondia por este achado. O índice de rigidez da artéria carótida está associado à elevação da morbidade e mortalidade cardiovasculares³⁵. A alteração da parede arterial sofre interferência de alguns fatores, como: idade, hipertensão, obesidade, tabagismo e coronariopatia³⁶.

Outro marcador que não diferiu entre as SOMP obesas e não obesas foi a DMF, um dos marcadores não invasivos mais utilizados para aferição da função endotelial³⁷. Sua redução está associada a uma maior probabilidade de fatores de risco e de doenças cardiovasculares, e sua medida é influenciada por tabagismo, pela idade avançada, obesidade e dislipidemia²⁴. Vários estudos utilizaram a DMF para avaliar a função endotelial em portadoras de SOMP^38,39, não encontrando diferença na DMF comparada à de controles, inclusive em pacientes obesas e com resistência à insulina. Outros autores encontraram redução da DMF em pacientes com SOMP comparadas a controles ovulatórias^28,40,41, porém, as pacientes inclusas apresentavam distúrbios como hiperinsulinemia e RI, além de não serem pareadas quanto ao peso. Sorensen et al.⁴² encontraram redução da DMF em portadoras de SOMP comparadas a controles, mas este achado pode ser devido à idade das pacientes, superior à amostra do presente estudo.

Recentemente, nosso serviço⁴³ reportou que pacientes com SOMP não obesas e sem comorbidades, pareadas com controles ovulatórias por IMC e idade, não apresentaram alteração na função arterial e no IMT, porém apresentaram aumento de rigidez arterial atribuída possivelmente ao hiperandrogenismo. Assim, em vista de vários relatos prévios de aumento de IMT e alteração de DMF em pacientes com SOMP, aventou-se a hipótese de que com o surgimento de comorbidades (obesidade, DM2, resistência à insulina) e com o avanço da idade, esses marcadores se alterariam. No presente estudo, apesar de a amostra ser de mulheres jovens com SOMP, a obesidade já alterou a IMT, corroborando a hipótese do estudo anterior.

Comparando as pacientes obesas com SOMP às pacientes não obesas com SOMP, observou-se um aumento da CA nas obesas, o que é concordante com estudos prévios^44,45. A circunferência da cintura consiste em um válido instrumento clínico para mensuração da gordura visceral⁴⁵.

Neste estudo, as pacientes obesas com SOMP apresentaram uma elevação da pressão arterial sistólica e diastólica quando comparadas às não obesas, corroborando os achados prévios^46-48 de que há evidência sobre a associação da elevação da pressão arterial com a obesidade.

O fato de a IMT estar elevada em SOMP obesas elevaria o risco cardiovascular dessas pacientes, porém, como essas mulheres são alvo de abordagens medicamentosas devido à SOMP, não se sabe se tais medicações influenciariam na história natural do risco cardiovascular das portadoras. Assim, estudos de seguimento dessa pacientes após o início de medicações para a SOMP são necessários para que se chegue a uma conclusão definitiva do risco cardiovascular nessas pacientes.

Em conclusão, os resultados do presente estudo demonstram que a obesidade altera a estrutura arterial de pacientes obesas com SOMP comparadas às não-obesas com SOMP. Isso pode sugerir uma potencialização dos riscos para DCV pela obesidade em portadoras de SOMP.

Agradecimentos

À equipe técnica do Laboratório de Ginecologia e Obstetrícia e às Senhoras Maria Albina Verceze Bortolieiro, Maria Auxiliadora Pádua Rosa, Océlia de Vasconcelos e Sandra Aparecida Cavichiollo Vianna.

Recebido 26/5/09

Aceito com modificações 13/7/09

Suporte financeiro: Fundação Waldemar Barnsley Pessoa, Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Out 2009
• Data do Fascículo
  Jul 2009

Histórico

• Aceito
  13 Jul 2009
• Recebido
  26 Maio 2009