A Evolução do Interesse do Estudante de Medicina a respeito da Atenção Primária no Decorrer da Graduação

The Evolution of Medical Students’ Interest in Primary Healthcare throughout their Degree Course

RESUMO

As Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Medicina de 2001 evidenciaram a necessidade de mudanças na educação médica para a formação desses profissionais. As novas Diretrizes de 2014 vieram reforçar as mudanças para maior integração ensino-serviço. A Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) promoveu uma mudança, inserindo o estudante em atividades de Atenção Primária à Saúde (APS) desde o primeiro ano, incluindo no quarto ano a disciplina Atenção Integral à Saúde, na qual se vivencia a realidade da assistência em Unidades Básicas de Saúde (UBS) durante o ano letivo.

Objetivo

Avaliar o interesse do estudante em atuar como médico na APS.

Método

Questionário estruturado enviado ao terceiro, quarto, quinto e sexto anos de Medicina no ano de 2012, antes, durante e após a disciplina. A disciplina Atenção Integral à Saúde foi criada e implementada durante a reforma curricular com a intenção de que os estudantes tivessem uma imersão na APS com responsabilidade e vínculo médico-paciente, atendendo às DCN e formando médicos para as necessidades da população. As outras disciplinas de inserção ensino-serviço que já existiam no internato tiveram adaptações durante a reforma sem transformações.

Resultados

Observa-se uma mudança no interesse em trabalhar na APS, que passou de 20,9% no terceiro ano de Medicina, dado confirmado por estudos anteriores, para 47% no sexto ano. Foram comparadas e analisadas estatisticamente respostas das turmas vinculadas ao estudo, mostrando que a inserção mais cedo na rede pública com integração ensino-serviço foi efetiva quanto à mudança de intenção de atuar como profissional médico na APS. O cuidado com o ensino nos estágios nas UBS com professores e preceptores, mostrando qualidade e resolutividade no atendimento, pode ter auxiliado nesta mudança nas intenções de atuar futuramente como profissionais na rede municipal de Saúde.

Educação Médica; Atenção Primária à Saúde; Sistema Único de Saúde; Educação em Saúde; Estudantes

ABSTRACT

The National Curriculum Guidelines for the 2001 medical course highlighted the need for changes in medical education for training professionals. The new 2014 Guidelines strengthened the changes in order to promote greater integration between teaching and service. One change instigated by UNICAMP Faculty of Medical Sciences was to place students in Primary healthcare (PHC) activities from the first year, including the addition of an Integral Healthcare subject in the fourth year, where students experience the reality of primary healthcare in Basic Health Units (UBS) over the course of the academic year.

Objective

To assess student interest in working as doctors in APS.

Method

A structured questionnaire was sent to students in the 3rd, 4th, 5th, and 6th years of medical school in 2012, before, during, and after the course. The Integral Healthcare subject was created and implemented as part of the curriculum reform with the aim that the students would be immersed in APS, with responsibilities and doctor-patient bonds, meeting the DCNs and training physicians to the population’s needs. The other subjects related to teaching-service integration that were already part of the residency underwent adjustments during the reform but no transformations.

Results

A change in student interest in working in PHC was registered, rising from 20.9% in the 3^rd year of medicine, as confirmed by previous studies, to 47% in the 6^th year. The group responses were statistically compared and analyzed, and suggested that the earlier inclusion in the public healthcare network with teaching-service integration was effective at shifting the students’ desire to work as medical professionals in PHC. Care with teaching during residencies at UBS with teachers and tutors demonstrating quality and resoluteness in attending the public may have influenced this change in the will to work as professionals in the Municipal Health Network in the future.

Medical Education; Primary Healthcare; Unified Healthcare System; Health Education; Students

INTRODUÇÃO

Desde o final do século passado, vários movimentos mundiais ligados à saúde passaram a discutir a necessidade de uma atenção à saúde integral e centrada no indivíduo como um todo. No Brasil, isso culminou com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios de universalidade, equidade e integralidade provocaram mudanças na prática de saúde. Sendo assim, o desafio da educação médica a partir do final do século passado foi formar profissionais aptos a essa nova realidade de integralidade da atenção, atuantes em ações de prevenção e promoção da saúde, compromissados com todos os níveis da sociedade e que atendessem às demandas da mesma dentro do SUS¹.

A Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem) foi criada no início da década de 1990, com o objetivo de avaliar o modelo pedagógico em relação à qualidade da formação médica e promover o aperfeiçoamento do sistema de saúde². Esse movimento culminou com a homologação, em 2001, das Diretrizes Curriculares Nacionais do Ensino Médico (DCN)³. Em 2014, o Ministério da Educação (MEC) institui as novas DCN, que reforçam a necessidade de formação de profissional médico para as necessidades da população e recomendam a inserção do estudante nas redes de serviços de saúde ao longo de todo o curso de graduação em Medicina, considerando que todos os cenários que produzem saúde são ambientes de aprendizagem. Para uma inserção mais oportuna dos estudantes na APS, houve necessidade de maior aproximação entre as escolas médicas e os serviços de saúde⁴. O governo federal adota, a partir desse momento, políticas indutoras que propiciam a integração ensino-serviço, colocando em prática programas de incentivo às mudanças: Promed e Pró-Saúde.

A Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) tradicionalmente mantinha várias disciplinas na APS. Em 1990, inicia uma ampla reforma curricular que amplia estes espaços. Passa a inserir as disciplinas Ações de Saúde Pública, Saúde e Sociedade, e Epidemiologia e Saúde no primeiro, segundo e terceiro ano de graduação, aplicando conceitos e discussões a respeito da APS. No quarto ano do curso de Medicina, a disciplina Atenção Integral à Saúde (AIS) insere o estudante na vivência da APS. No quinto ano, a integração ensino-serviço nas UBS continua com as disciplinas Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente e Atenção Integral à Saúde do Adulto em disciplinas que já existiam e foram modificadas.

Os programas de incentivo às mudanças curriculares auxiliaram nestas mudanças, principalmente no quarto ano, em que os estudantes passaram a realizar atendimento supervisionado nas áreas de Ginecologia, Clínica, Pediatria e Saúde Coletiva, e para isso era necessário espaço físico e infraestrutura mínima. A parceria com a Prefeitura Municipal de Campinas (PMC) permitiu que os estudantes do quarto ano participassem dos atendimentos em seis UBS, sendo supervisionados pelos professores da Unicamp e preceptores médicos da rede de saúde. A excelência da disciplina é monitorada por constantes avaliações das equipes da PMC e gestores da disciplina, à qual foram incorporados diversos métodos de avaliação ⁵.

Esta proposta só foi possível porque o Sistema de Saúde Municipal de Campinas era constituído por equipes de Saúde da Família (ESF), pediatra, ginecologista e clínico geral, que praticavam a denominada Clínica Ampliada.

No curso de Medicina da Unicamp, a disciplina AIS tem sido o ápice da integração ensino-serviço. É o momento em que o estudante consolida os conhecimentos anteriores sobre Atenção Primária, atuando como médico sob supervisão, o que possibilita a responsabilização no acompanhamento do paciente e o entendimento da dinâmica e importância da Atenção Primária no contexto do atual sistema de saúde vigente no País. Itikawa et al.⁶ consideraram relevante a inserção do estudante na APS desde o início da sua formação, percebendo a amplitude do processo saúde-adoecimento de cada indivíduo. Outros autores mostraram que a atuação longitudinal do estudante de Medicina na APS tem atuado positivamente nas preferências de carreiras a serem seguidas após o término da graduação⁷.

OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo avaliar a intenção do estudante de Medicina de atuar como médico na Atenção Primária à Saúde, sob a influência principalmente da disciplina AIS, oferecida no quarto ano de graduação em Medicina.

MÉTODO

Realizou-se estudo transversal e analítico com estudantes de Medicina que cursavam do terceiro ao sexto ano durante o ano de 2012.

A disciplina AIS teve início em 2004. Durante o ano letivo, o estudante atua em Unidades Básicas de Saúde (UBS), com participação ativa em atendimentos médicos nas áreas de Pediatria, Clínica Médica, Ginecologia e Obstetrícia, e Saúde Coletiva. O estágio nas UBS ocorre durante três tardes por semana, sendo os estudantes divididos em grupos de 18 a 20 por UBS, alternando-se quinzenalmente em dois grupos previamente relacionados. As consultas médicas ocorrem sob a supervisão de um docente da faculdade de Medicina e de um preceptor, que é médico especialista em sua área de atuação, contratado pela Prefeitura Municipal de Campinas (PMC) e selecionado para a preceptoria durante quatro horas semanais. O preceptor nem sempre atua profissionalmente na mesma UBS em que faz a supervisão dos estudantes. Ele fica dedicado exclusivamente a fazer ensino na UBS da preceptoria. O graduando acompanha clinicamente os pacientes durante todo o estágio, assim como a seus familiares, por meio de consultas médicas e visitas domiciliares para se integrar na dinâmica real do paciente, como pleiteado a um médico de formação geral.

Esta disciplina foi objetivo do estudo por ter sido criada e implementada no meio do curso de graduação, logo após a semiologia médica e com o intuito de aumentar a inserção ensino-serviço longitudinal com qualidade, estimulando a responsabilidade profissional. As outras inserções ensino-serviço no internato já faziam parte do currículo, tendo tido poucas adaptações durante a reforma curricular.

Aplicou-se um questionário estruturado sobre a intenção do estudante de atuar na APS como médico após o término da graduação. Os questionários foram enviados aos estudantes, após consentimento da coordenadoria do curso de Medicina da Unicamp, por meio dos endereços eletrônicos das turmas, em forma de link, tendo sido utilizado o programa digital Survey Monkey. Junto ao link para o questionário, foi enviado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e o e-mail do pesquisador para esclarecimentos, se necessários.

Para análise das respostas sobre as opiniões e conhecimentos dos alunos do terceiro, quarto, quinto e sexto anos de Medicina, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis e o teste G de aderência de K. O valor de rejeição da hipótese nula de igualdade entre as médias é p-valor ≤ 0,05.

Posteriormente foi aplicado o Teste de Qui-Quadrado no intuito de avaliar a significância da resposta, comparando os resultados dos alunos do terceiro ano de Medicina com os do quinto e do sexto ano, separadamente, por estes alunos já terem cursado a disciplina por completo.

Os programas utilizados para análise foram o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 18.0 e o programa BioEstat 5.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) em 25/10/2011, documento n^o 797/2011.

RESULTADOS

Entre os 439 estudantes matriculados do terceiro ao sexto ano de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp em 2012, 278 (63,3%) responderam ao questionário, sendo 67 de respostas do terceiro ano (56,7%), 67 do quarto (65,6%), 76 do quinto (69%) e 68 dos estudantes do sexto ano (62,3%).

A Tabela 1 indica que 91 (32,7%) estudantes responderam afirmativamente à intenção de trabalhar na APS, sendo que os menos intencionados estão no terceiro (21%) e no quarto ano (21%) do curso. O resultado acima citado foi submetido ao teste de Kruskal-Wallis, com os resultados evidenciados na Tabela 2. O valor de rejeição da hipótese nula de igualdade entre as médias é P-valor>0.05. Após a confirmação de diferença entre as médias gerais do 3º, 4º, 5º e 6º ano, utilizou-se o teste de Post Hoc podendo pontuar em que ano se obteve as melhores avaliações em rank de médias.

TABELA 1
Distribuição das respostas dos graduandos em relação à intenção de trabalhar na Atenção Primária pelo SUS após o término da graduação

	Turma/ano da graduação
	Terceiro		Quarto		Quinto		Sexto		Total
	N	(%)	N	(%)	N	(%)	N	(%)	N	(%)
Sim	14	21	14	21	31	41	32	47	91	32,7
Não	32	48	27	40	22	29	19	28	100
Não sei	21	31	26	39	23	30	17	25	87
Total	67	100	67	100	76	100	68	100	278	100

• N: frequência absoluta; %: frequência relativa.

TABELA 2
Distribuição das médias das turmas (Teste de Kruskal-Wallis) em relação à intenção de trabalhar na Atenção Primária pelo SUS após o término da graduação

Turma/ano da graduação
	N	Rank médio*	p
Terceiro	67	150,85	0,012
Quarto	67	157,83
Quinto	76	130,84
Sexto	68	119,93

• N: frequência absoluta. * Valores médios menores são considerados de categorias mais bem avaliadas.

A Tabela 3 apresenta a análise da pergunta sobre a APS ser um caminho profissional possível, que fazia parte de uma questão em que foi solicitado ao estudante enumerar quatro de um total de nove opções que melhor refletissem sua opinião sobre o estágio na Atenção Primária. A questão foi analisada pelo Teste G de Aderência (nível α = 5%), onde se tem a soma dos valores observados em cada categoria com a proporção esperada. Após a avaliação, observou-se que o quinto e o sexto ano de Medicina, que já concluíram a disciplina AIS, apresentaram um número de respostas acima do esperado.

TABELA 3
Distribuição dos estudantes que veem a Atenção Primária como um caminho profissional possível

	Frequência de resposta	Frequência de resposta esperada	α = 5%
Terceiro ano	13	17
Quarto ano	10
Quinto ano	21
Sexto ano	24

Foi realizada uma análise posterior da questão, perguntando-se ao estudante se teria a intenção de trabalhar na APS como médico após o término da graduação, no intuito de avaliar quais variáveis tiveram mudanças significativas do ponto de vista estatístico em relação à sua categoria para o par de turmas. Foram comparadas as respostas do terceiro ano de Medicina, que ainda não cursou a disciplina AIS, com as do quinto e do sexto ano, que já cursaram, sendo aplicado o Teste de Qui-Quadrado (p-valor ≤ 0,05) (Tabela 4).

TABELA 4
Comparação da intenção de trabalharem como médicos na APS entre estudantes do terceiro e quinto anos do curso de Medicina

	Terceiro ano		Quinto ano		p-valor 0,020
	N	%	N	%
Sim	14	20,90	31	40,79
Não	32	47,76	22	28,95
Não sei responder	21	31,34	23	30,26

• p-valor ≤ 0,05.

Quanto à intenção dos estudantes de trabalharem como médicos na APS após o término da graduação, observou-se que os alunos do terceiro ano ainda não têm este interesse, diferentemente dos que estão cursando o quinto ano (p = 0,020) e o sexto ano (p = 0,005) (Tabela 5).

TABELA 5
Comparação da intenção de trabalharem como médicos na APS entre estudantes do terceiro e sexto anos do curso de Medicina

	Terceiro ano		Sexto ano
	N	%	N	%
Sim	14	20,90	32	47,06	p-valor 0,005
Não	32	47,76	19	27,94
Não sei responder	21	31,34	17	25,00

• p-valor ≤ 0,05.

DISCUSSÃO

Neste estudo, quase metade dos estudantes do sexto ano tem a intenção de trabalhar na APS do SUS, diferentemente do encontrado no estudo de Oliveira⁸, no qual apenas 20% dos graduandos gostariam de trabalhar em Medicina geral inserida na APS.

De acordo com o Ministério da Saúde, cerca de 90% da população brasileira é usuária do SUS, e somente 8,7% não o utilizam. Uma parcela de 28,6% dos brasileiros tem como único recurso de assistência o SUS, e cerca de 61,5% utilizam os serviços assistenciais do sistema único complementado com algum plano de saúde ou atendimento particular. Estes números mostram claramente a magnitude e a importância do SUS no cenário médico nacional, cenário este que será o mercado de trabalho dos estudantes¹⁰.

Nossos resultados indicam uma tendência de mudança no perfil do estudante de Medicina, já mais integrado e interessado em atuar como médico dentro da nossa atual realidade social, discordando do encontrado por Campos⁹, onde o perfil do médico egresso das faculdades de Medicina não correspondia ao desejado pelo mercado de trabalho no qual o médico recém-formado seria inserido na Atenção Primária e secundária.

A maior integração ensino-serviço nas UBS no estágio da disciplina de AIS aumentou a intenção dos estudantes de Medicina da FCM/Unicamp de serem profissionais atuantes na APS, o que pode ser visto neste estudo, no qual 47% dos sextanistas demonstraram essa intenção.

Mazzote et al.¹¹, num estudo realizado em 2010 sobre a percepção dos estudantes de Medicina tendo a Atenção Primária como cenário de prática, observaram aspectos positivos no reconhecimento, por parte dos estudantes, de que o aprendizado na APS proporciona um novo olhar sobre o processo saúde-doença, com a criação de vínculo e cuidado integral, alicerçados no conhecimento real do SUS.

Assim como evidenciado por Pizzinato¹², a integração ensino-serviço proporcionou ao estudante de Medicina da Unicamp uma formação diferenciada dentro do SUS, fazendo com que vivenciasse seus princípios no estágio da disciplina AIS.

Em estudo realizado por Campos⁹ sobre a importância dada pelos estudantes ao estágio em Saúde da Família na graduação em Medicina, discutiu-se a oportunidade dada ao entendimento quanto às limitações das ações médicas em saúde. A experiência resultou numa visão mais apurada do estudante em relação à Atenção Primária, com ganhos na formação médica. Em nosso estudo, verificamos essa mudança de percepção, com a Atenção Primária sendo vista como um campo de atuação em que as ações médicas evidenciam resultados fora do ambiente hospitalar.

Estudos realizados mostram que a atuação longitudinal de estudantes de Medicina na Atenção Primária tem influenciado as preferências de carreiras a serem seguidas após o término da graduação e que a inserção mais adequada do estudante na rede do sistema de saúde permite que aprenda a manter sua atenção voltada às necessidades de saúde reais da população⁷.

Como Ferreira¹³, que reconheceu o caráter social da inserção do estudante no cenário da Atenção Primária de maneira a integrá-lo no mundo do trabalho, verificamos com nosso resultado essa mesma incorporação, visto ser a Atenção Primária o principal empregador para o profissional médico após o término da graduação.

Isto é possível graças ao investimento numa relação horizontalizada entre a Faculdade de Medicina da Unicamp e a Prefeitura de Campinas, empreendendo esforços dentro da integração ensino-serviço e evidenciando, como produto final, estudantes envolvidos com a atual realidade médica, dentro da Atenção Primária⁵.

Este trabalho tenta demonstrar a importância das disciplinas de graduação no comportamento profissional dos estudantes de Medicina. No entanto, um fator limitante foi a dificuldade de sensibilizar os alunos a fazer parte da pesquisa, já que um terço deles não participou.

CONCLUSÃO

A integração ensino-serviço em um eixo longitudinal na Atenção Primária desde o início do curso, com imersão na disciplina AIS durante o quarto ano médico, mostrou-se efetiva quanto aos resultados pleiteados pelas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Medicina, fazendo com que o estudante de Medicina visualizasse na APS a possibilidade de atuação profissional como médico.

A disciplina Atenção Integral à Saúde, por meio de múltiplas avaliações a que é submetida, vem sendo aperfeiçoada no decorrer dos anos, o que nos levou informalmente a observar a boa avaliação dos estudantes após a prática da disciplina, despertando o interesse pelo estudo apresentado e confirmando nossa avaliação informal.

Mediante a estratégia de Integração Ensino e Serviço, realizada de maneira séria e planejada, esperamos aumentar cada vez mais o interesse do estudante de Medicina em atuar na Atenção Primária. Com um trabalho coerente e com a dedicação dos docentes e preceptores, e com a colaboração ativa da Rede de Atenção Primária da Prefeitura Municipal de Campinas, acreditamos que, embora muito ainda seja necessário para chegar a essa nova realidade, já houve avanços para trilharmos o caminho da Atenção Primária com os nossos atuais estudantes, futuros médicos.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Tempsk P, Borba M. O SUS como Escola. Rev Bras Edu Med 2009; 33(3):319-320.
• ²
  Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas. Relatório Geral 1991-1997: avaliação do ensino médico no Brasil. Brasília: CINAEM;1997.
• ³
  Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução n.4 CNE/CES de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de graduação em Medicina. Diário Oficial da União. Brasília, 9 nov.2001; seção1,p.38.
• ⁴
  Anjos RMP. “Vivendo o SUS”: uma experiência prática no cenário da atenção básica. Rev Bras Edu Med 2010; 34(1):172-183.
• ⁵
  Zeferino AMB, Zanolli ML, Antonio MARG. Experiência da Atenção Integral à Saúde Individual e Familiar com enfoque na Responsabilização, Vínculo Médico-paciente, Ética e Profissionalismo no Currículo Médico Integrado. Rev Bras Edu Med 2012;36 (1, supl. 2): 141-146.
• ⁶
  Itikawa FA, Afonso DH, Rodrigues RD, Guimarães MAM. Implantação de uma nova disciplina à luz das Diretrizes Curriculares no curso de graduação em Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rev Bras Edu Med 2008; 32(3):324-332.
• ⁷
  Howe A, Ives G. Does community-based experience alter career preference? New evidence from a prospective longitudinal cohort study of undergraduate medical students. Medical Education 2001; (35):391-397.
• ⁸
  Oliveira NA, Alves LA. Ensino médico, SUS e início da profissão: como se sente quem está se formando? Rev Bras Edu Med 2011; 35(1):26-36.
• ⁹
  Campos MAF, Forster AC. Percepção e avaliação dos alunos do curso de Medicina de uma escola médica pública sobre a importância do estágio em saúde da família na sua formação. Rev Bras Edu Med 2008; 32(1):83-89.
• ¹⁰
  Amoretti RA. Educação médica diante das necessidades sociais em saúde. Rev Bras Edu Med 2005; 29(2):136-146.
• ¹¹
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• ¹²
  Pizzinato A, Gustavo AS, Santos BRL, Ojeda BS, Ferreira O, Thiensen FV, Creutzberg M, Altamirano M, PAniz O, Corbellini VL. A Integração Ensino-Serviço como estratégia na formação profissional para o SUS. Rev Bras Edu Med 2012; 36(I, supl.2):170-177.
• ¹³
  Ferreira RC. Formação do profissional médico: aprendizagem na atenção básica de saúde. Rev Bras Edu Med 2007; 31(1):52-59.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  05 Abr 2015
• Aceito
  07 Jan 2016