Avaliação do excesso de casos de tuberculose atribuídos a infecção HIV/AIDS: ensaio preliminar

Evaluation of the excess of tuberculosis attributable to HIV/AIDS infection

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação do excesso de casos de tuberculose atribuídos a infecção HIV/AIDS: ensaio preliminar¹

Evaluation of the excess of tuberculosis attributable to HIV/AIDS infection

Antonio Ruffino-Netto

Departamento de Medicina Social - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - Ribeirão Petro, SP - Brasil

RESUMO

Propõe-se realizar um exercício de estimação do risco atribuível por cento (RA%) da ocorrência de casos de tuberculose na vigência da co-infecção HIV/AIDS. A seguinte fórmula é apresentada: RA%= p[m₂r (hR-h)] + (1-p)[m₃r (hR-h)] / p[m₁+m₂r (hR+1+h)] + (1-p)[m₃r (hR+1-h)] x 100 onde: p = proporção infectados pelo BK; r = risco de infecção tuberculosa; h = proporção de infectados pelo HIV; m₁ = coeficiente de morbidade reativação endógena; m₂ = coeficientes de morbidade de reinfecção exógena; m₃ = coeficiente de morbidade tuberculose primária; R = risco relativo de morbidade entre infectados pelo HIV.

Palavras-chave: Tuberculose, epidemiologia. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, complicações. Infecções por HIV, complicações. Risco.

ABSTRACT

An exercise for the estimation of the percentage risk of cases of tuberculosis attributable to co-infection HIV/AIDS, using the following formula, is propounded: RA%= p[m₂r (hR-h)] + (1-p)[m₃r (hR-h)] / p[m₁+m₂r (hR+1+h)] + (1-p)[m₃r (hR+1-h)] x 100 where: p= proportion of BK infected, r= risk of tuberculosis infection, h= proportion of persons infected with HIV, m₁= breakdown rate of endogenous tuberculosis, m₂= breakdown rate of exogenous tuberculosis, m₃= breakdown rate of primary tuberculosis, R= relative risk of morbidity among persons infected with HIV.

Keywords: Tuberculosis, epidemiology. Acquired immunodeficiency syndrome, complication. Risk.

Introdução

A co-infecção Tuberculose/HIV/AIDS tem criado problemas de diferentes naturezas que atingem a população em geral, aos clínicos, epidemiologistas e planejadores da saúde pública.

A tuberculose, endemia caminhando para certo controle em alguns países, "descontrolada" ainda em outros, tem sua tendência alterada frente a ocorrência simultânea da infecção pelo HIV. Esta última tem sido apontada como a mais significativa ocorrência que alterou o "equilíbrio entre o homem e o bacilo de Kock nos últimos 100 anos, sendo decisiva no risco de adoecimento por tuberculose, seja por reativação endógena ou infecção exógena" (Ministério da Saúde⁵, 1994).

Tem-se assinalado (Styblo¹⁴, 1990) que o impacto da infecção pelo HIV sobre a tuberculose numa determinada população dependeria dos seguintes elementos:

1- Prevalência da infecção pelo HIV na comunidade e sua tendência.

2- Prevalência da infecção tuberculosa na população entre 15-49 anos.

3- Taxa de morbidade de infecção tuberculosa na população para tuberculose (ativa).

4- Taxa e tendência do risco anual de infecção tuberculosa.

5- Taxa de detecção de casos novos, de cura, de abandono, de recaída da tuberculose em pacientes bacilíferos, infectados ou não pelo HIV.

Já se teve oportunidade de apresentar anteriormente modelos epidemiométricos em tuberculose (Ruffino-Netto, 1975,1976,1977) onde se estudou a prevalência da doença e alguns modelos especificamente voltados para analisar as equações diferenciais que regem as mudanças de estado nas diferentes categorias classificatórias da tuberculose. Em particular estudou- se os estados "virgem de infecção", "infectados" e "doentes". As leis que regem tais mudanças são sempre não-lineares, e dependendo do número de entradas/saídas dos "compartimentos", resultam em complexidade bastante crescente. O advento da AIDS, agindo eminteração com a tuberculose, veio aumentar esta complexidade.

Decidiu-se, numa primeira aproximação, tentar visualizar/quantificar as colocações feitas por Styblo¹⁴ através do presente exercício, o qual foi de propósito extremamente simplificado, supondo duas condições: o sistema em equilíbrio e a existência de leis lineares. Tem a função (como exercício) iniciar algumas estimativas de valores.

Modelos mais exaustivos/definitivos deverão ser desenvolvidos posteriormente para que de fato se possa estimar/avaliar a magnitude do impacto da infecção pelo HIV sobre a tuberculose.

Modelo

Supondo que o percentual p da população geral (P) já esteja infectada pelo BK, sabe-se que entre esses já infectados alguns evoluem para tuberculose, - doença através de uma reativação endógena. Denominou-se esse coeficiente de adoecimento de m₁. Entre os já infectados (P.p) poderão sofrer reinfecções exógenas que dependerá do risco de infecção tuberculosa (r) existente na comunidade. Desses reinfectados, evoluem para tuberculose- doença ativa (tuberculose de reinfecção exógena) com um coeficiente que se denominou m₂.

A fração da população ainda não infectada P(1-p) ficará sujeita ao risco de infecção (r). Esses recém-infectados evoluirão para tuberculose primária com um coeficiente que denominou-se de m₃ (esquema 1).

Exemplo: situação aproximada para o Brasil, 1992: P = 150.000.000; p = 35%; m₁ = 0,05%; m₂= 2%; m₃= 10%; r = 0,8%

Casos Esperados²

Tuberculose reativação endógena = Ppm₁ = 150.000.000 x 0,35 x 0,0005 = 26.250

Tuberculose reinfecção exógena = Pprm₂ = 150.000.000 x 0,35 x 0,008 x 0,02 = 8.400

Tuberculose primária = P(1-p)rm₃ = 150.000.000 x 0,65 x 0,008 x 0,10 = 78.000

Total Geral 112.650

Casos com baciloscopia positiva 112.650 x 0,55 = 61.958 Casos com baciloscopia negativa 112.650 x 0,45 = 50.692

Casos Notificados:90.150

% de casos notificados: 80%

A ocorrência simultânea da infecção pelo HIV provoca alterações imunológicas que favoreceria o aparecimento da tuberculose naquelas pessoas já infectadas pelo BK (Rieder e Snider⁶, 1986; Sunderame col.¹⁵,1986; Center for Disease Control², 1989;Slutkinecol.¹²,1988; Chretien³,1990; Watson e Gilli¹⁶, 1990; WHO¹⁷, 1991; De Cock e col.⁴, 1992).

Estudos prospectivos e/ou retrospectivos têm estimado o risco relativo (R) do desenvolvimento da tuberculose entre os co-infectados pelo BK/HIV (Selwynecol. ¹¹, 1989; Braun e col.¹, 1991).

Assim, na suposição de que na população dos já infectados pelo BK e reinfectados (Ppr) do esquema 1, a fração h esteja também infectada pelo HIV, e esta evolua para a tuberculose doença ativa com um coeficiente (m₂.R). Da mesma forma os não infectados P(1-p) poderão se infectar. Portanto, tem-se o esquema 2.

O risco atribuível por cento (RA%) seria dado pela expressão:

onde:

Ie= é a incidência de tuberculose ativa no grupo exposto à co-infecção BK/HIV

Io= é a incidência de tuberculose ativa no grupo infectado apenas pelo BK

ou seja:

Ie- Ppm₁ + Pprhm₂R + Ppr (1 -h) m₂ + P( 1-p) r h m₃ R + P (1-p) r(1-h)m₃

Io= Ppm₁ + Pprm₂ + P (1-p) rm₃ e o excesso de casos de tuberculose atribuído à infecção pelo HIV seria dada pela expressão final:

que demonstra os elementos 1,2,3 e 4 retro referidos, levantados por Styblo¹⁴, 1990.

Assim, por exemplo imaginando a situação p = 35 % m₁ = 0,05%; m₂ = 2%; m₃ = 10%; r = 0,8%; h = 2%; R= 15

O excesso de casos de tuberculose devido a infecção HIV, nessa situação epidemiológica, seria estimado em 17,7%³.

Conclusão

Um exercício foi feito no sentido de vizualizar/ quantificar os elementos referidos na Introdução. Espera-se que modelos mais completos devam ser desenvolvidos, encontrando-se as equações diferenciais respectivas para completar este ensaio e efetivamente avaliar o risco atribuível.

Recebido em 21.11.1994

Reapresentado em 10.5.1995

Aprovado em 12.6.1995

Separatas/Reprints: Antonio Ruffino Netto-Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo - Av. Bandeirantes, 3900 - 14049-900 - Ribeirão Preto, SP - Brasil

Edição subvencionada pela FAPESP. Processo 95/2290-6

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1

Trabalho apresentado no Seminário Interprogramas HIV/Tuberculose, Fortaleza, CE, 1994

2

Tais cálculos são efetuados com estimativas para p, m

₁, m

₂, m

₃ e r obtidas no Curso Nacional de Pneumologia Sanitária -Ministério da Saúde - 1992

3

Para simulação utilizou-se R=15 baseado nas referências 1,11 e h = 2 baseado em estimativas preliminares em alguns grupos no Rio de Janeiro -1994

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Set 2003
• Data do Fascículo
  Ago 1995

Histórico

• Recebido
  21 Nov 1994
• Revisado
  10 Maio 1995
• Aceito
  12 Jun 1995