Reconhecimento de fala no nível de máximo conforto em pacientes adultos com perda auditiva neurossensorial

Speech recognition in the maximum comfort level in adults with sensorineural hearing loss

ARTIGO ORIGINAL

Reconhecimento de fala no nível de máximo conforto em pacientes adultos com perda auditiva neurossensorial

Speech recognition in the maximum comfort level in adults with sensorineural hearing loss

Zuleica Costa Zaboni^I; Maria Cecília Martinelli Iorio^II

^IEspecializanda em Distúrbios da Comunicação Humana pelo Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^IILivre-docente, Professora associada do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Pesquisar o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) no nível de máximo de conforto em adultos com perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderadamente severo até 60 dB NA.

MÉTODOS: Os indivíduos avaliados foram agrupados de acordo com o grau de perda auditiva (Grupos I, II e III). Feito isso, os grupos foram subdivididos (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB) conforme explicado a seguir. No subgrupo A de cada um dos grupos, foi determinado o IPRF a 40 dB NS, obtendo-se as respostas iniciando-se pela orelha direita. O paciente foi solicitado a informar quão confortável estava o som neste nível de apresentação dos estímulos, utilizando-se para obter a informação, uma escala com quatro descritores: baixo, confortável, alto e alto demais. Depois disso, foi pesquisado o nível de máximo conforto (NMC) e nessa intensidade foi obtido o IPRF. No subgrupo B de cada um dos grupos, foi realizado o mesmo procedimento, porém obtendo-se primeiramente o IPRF no NMC, e a seguir a 40 dB NS. Nesse subgrupo, o teste foi iniciado na orelha esquerda.

RESULTADOS: Após a avaliação dos indivíduos dos três grupos foi calculado o nível de audição médio em que os indivíduos referiram maior conforto que variou de 25 a 32,95 dB NS. No NMC de apresentação dos estímulos, houve maior percentagem de acertos de palavras.

CONCLUSÃO: A avaliação do IPRF no nível de máximo conforto para indivíduos com perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderadamente severo, proporciona melhores resultados de Reconhecimento de Fala.

Descritores: Perda auditiva neurosensorial; Limiar auditivo; Audiometria da fala; Percepção da fala

ABSTRACT

PURPOSE: To obtain the Percentage Index of Speech Recognition (PISR) at maximum comfortable level (MCL) in adults with mild to moderately severe (up to 60 dB) sensorineural hearing loss.

METHODS: The subjects evaluated were grouped according to the degree of hearing loss (Groups I, II and III). The groups were further divided into subgroups (IA,IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB) as it follows. In the subgroup A of each group, the PISR was determined at 40 dB SL, beginning with the right ear. The patient was then requested to inform how comfortable the sound was at this level of stimuli presentation, according to a scale with four possibilities: low, comfortable, high and excessively high. After that, the maximum comfortable level (MCL) was obtained, and the PISR was carried out using that intensity level. In the subgroup B of each group, the same procedure was carried out, only reversely, performing initially the PISR at MCL, and then at 40 dB SL. In this subgroup the test began with the left ear.

RESULTS: After evaluating the subjects of the three groups, the mean MCL was calculated. It varied from 25 to 32.95 dB SL. The subjects had better results in the PISR when stimuli were presented at MCL.

CONCLUSION: PISR evaluation at MCL, for individuals with mild to moderately severe sensorineural hearing loss, provides better Speech Recognition results.

Keywords: Hearing loss, sensorineural; Auditory threshold; Audiometry, speech; Speech perception

INTRODUÇÃO

A comunicação é a base para a interação social dos indivíduos. Para que esta aconteça, é necessária uma boa compreensão de fala⁽¹⁾.

Alguns indivíduos sentem dificuldade de comunicação em ambientes ruidosos ou queixam-se de escutar, mas não entender nesses mesmos ambientes^(2-3). Estes indivíduos podem apresentar perda auditiva neurossensorial o que pode levar a um comprometimento na inteligibilidade de fala⁽⁴⁾.

Sabe-se que as perdas auditivas neurossensoriais possuem múltiplas causas e, que, na sua maioria, não são passíveis de tratamento médico ou cirúrgico. A intervenção possível nesses casos é a (re) habilitação por meio da adaptação de próteses auditivas. Os testes de fala constituem indicadores importantes sobre o prognóstico do processo de seleção e adaptação de próteses auditivas. Esses testes fornecem dados sobre a eficiência comunicativa dos indivíduos, além de informações para o diagnóstico diferencial relacionadas ao local da lesão.⁽⁵⁾

As perdas auditivas neurossensoriais podem apresentar as seguintes características: podem surgir lentamente, agravarem-se com a idade ou serem súbitas, unilaterais ou bilaterais. Quando bilaterais, o indivíduo tende a elevar o volume de sua voz. Esta pode apresentar-se distorcida nas perdas mais severas, pois o indivíduo não ouve a própria voz.

Estes pacientes podem apresentar zumbido de frequência mais alta, comparado a uma cigarra ou um apito, intermitente ou acentuado durante a noite (devido ao menor barulho), dificultando o sono⁽⁶⁾, levando inclusive ao isolamento, distúrbios de personalidade, irritabilidade, capacidade de atenção reduzida e vivacidade diminuída.⁽⁷⁾

O reconhecimento de fala é afetado na maioria dos casos⁽⁸⁾ pelo comprometimento das células sensoriais da orelha interna, sendo pior quanto maior a perda auditiva. Se as frequências da fala (500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz) estiverem menos afetadas, o reconhecimento de fala pode estar menos comprometido.

Quando a lesão é sensorial pode acontecer o fenômeno do recrutamento, no qual o paciente apresenta alteração no crescimento da sensação de intensidade⁽⁹⁾, de tal forma que um pequeno aumento na intensidade representa uma elevação desproporcional na sensação dos sons. Assim sendo, o recrutamento modifica o padrão da curva logoaudiométrica. Na lesão neural, o reconhecimento de fala é ruim, não compatível com os limiares audiométricos e a intervenção é distinta da que acontece nas perdas sensoriais. O reconhecimento de fala é, portanto, uma medida muito importante no processo de (re) habilitação do deficiente auditivo; a avaliação do reconhecimento de fala revela como o indivíduo responde a estímulos de fala em condições de escuta satisfatórias.

A compreensão da fala é um dos requisitos fundamentais para a eficiência da comunicação; portanto, a avaliação da capacidade auditiva de um indivíduo não pode ser restrita apenas à sua habilidade de captar tons puros – como na audiometria tonal – o reconhecimento de fala nem sempre pode ser presumido pelos limiares tonais, o que torna a logoaudiometria um instrumento clínico indispensável⁽¹⁰⁾. A habilidade de compreender a fala pode ser investigada por meio do teste IPRF⁽¹¹⁾ (Índice Percentual de Reconhecimento de Fala). O IPRF é um teste supraliminar e seus resultados são expressos em porcentagem de acertos no reconhecimento das palavras.

É recomendado o uso de listas monossilábicas foneticamente balanceadas para a realização do teste. Alguns autores⁽¹²⁾ defendem que, mais importante que o balanceamento fonético, é a familiaridade e o significado dos vocábulos para o paciente. Na prática clínica são utilizados monossílabos com base na ocorrência dos fonemas da língua portuguesa. São utilizadas listas de vocábulos monossilábicos e, quando o reconhecimento de fala é ruim pode-se utilizar listas de vocábulos dissílabos e trissílabos, pois quanto maior a extensão de um vocábulo mais fácil é o reconhecimento do mesmo.

Dessa forma, o objetivo deste estudo é pesquisar e comparar o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF), obtido no nível de máximo conforto (NMC) e a 40 decibel nível de sensação (dB NS) em adultos, segundo o grau de perda auditiva neurossensorial.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Núcleo Integrado de Assistência Pesquisa e Ensino em Audição (NIAPEA) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Cada indivíduo foi informado sobre o trabalho e ficou ciente dos procedimentos por meio do termo de livre consentimento, que explicava detalhadamente como o estudo evoluiria. O trabalho teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP protocolado sob o número 06/566.

Para a seleção dos indivíduos, os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 60 anos; perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderadamente severo, com nível médio de audição (média das frequências de 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz) até 60 dB. Foram considerados como critérios de exclusão: perda auditiva neurossensorial com componente condutivo (perda mista) e apresentar outros comprometimentos (alteração de compreensão e emissão oral).

Foram avaliados 47 indivíduos dos sexos masculino e feminino, distribuídos em três grupos conforme o grau da perda auditiva que apresentaram. O Grupo I foi composto por 17 adultos com perda auditiva neurossensorial de grau leve. O Grupo II, por 20 adultos com perda auditiva neurossensorial de grau moderado e o Grupo III, dez adultos com perda auditiva de grau moderadamente severo com perda de até 60 dB (Quadro 1). Cada um dos grupos foi subdividido em subgrupos A e B. Desta forma o subgrupo IA foi composto por nove adultos e o IB por oito, IIA por dez e o IIB por dez, IIIA por cinco e o IIIB por cinco adultos.

Inicialmente foi realizada a anamnese e a audiometria tonal liminar por via aérea e óssea, para determinação do tipo e grau da perda auditiva. As medidas desta pesquisa foram realizadas em cabina tratada acusticamente. O audiômetro utilizado foi da marca Interacoustics® modelo AC33, com CD player acoplado.

Posteriormente, foi realizado o IPRF que foi obtido por meio de palavras gravadas. O teste pode ser realizado a viva voz sendo esse modo de apresentação o mais comumente utilizado devido à sua flexibilidade, rapidez e facilidade da aplicação⁽¹³⁾. Porém, a vantagem de utilizar listas de palavras gravadas é a possibilidade de padronização, assegurando sempre as mesmas condições de avaliação⁽¹³⁾.

O teste de reconhecimento de fala é realizado apresentando-se uma lista de 25 palavras monossilábicas (Quadro 2) em cada uma das orelhas. O material utilizado⁽¹⁴⁾ foi gravado em CD e constitui-se de quatro listas com 25 monossílabos (os mesmos monossílabos dispostos em quatro combinações diferentes) que são apresentadas a 40 dB NS, ou seja, 40 dB acima da média dos limiares de audibilidade de 500, 1000 e 2000 Hz. A sequência de palavras foi apresentada de modo monoaural, de maneira que foi testada cada orelha separadamente. Estas listas foram apresentadas em dois níveis de intensidade: a 40 dB NS e no nível de máximo conforto.

As quatro listas foram agrupadas duas a duas para que cada uma delas fosse composta por 50 palavras. Desta forma, foram aplicadas alternadamente as listas que foram denominadas D1 e D2.

A avaliação foi realizada da seguinte maneira: para cada grupo, em metade dos indivíduos iniciou-se o teste pelo NMC e na outra metade a 40 dB NS. Esta estratégia foi utilizada para evitar que o aprendizado ou a familiaridade com o teste interferisse nos resultados.

No subgrupo A de cada um dos grupos, inicialmente, foi determinado o IPRF a 40 dB NS. O paciente informou o quão confortável estava o som neste nível de apresentação dos estímulos. Para obter a informação foi utilizada uma escala com quatro descritores: baixo, confortável, alto e alto demais. Nesse grupo, o teste foi iniciado pela orelha direita.

Foi pesquisado então, o NMC e nessa intensidade foi obtido o IPRF da mesma maneira. No subgrupo B de cada um dos grupos, foi realizado o mesmo procedimento, porém obtendo-se primeiramente o IPRF no NMC, e a seguir a 40 dB NS, iniciando o teste pela orelha esquerda.

Para a análise estatística, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon para comparar as variáveis duas a duas. No teste, fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Os resultados significantes foram destacados com asterisco (*). O resultado aproximado à porcentagem de significância foi marcado com sustenido (#).

Na complementação da análise descritiva, fizemos uso da técnica de Intervalo de Confiança para média.

RESULTADOS

Os indivíduos foram distribuídos conforme suas perdas auditivas. Para o Grupo I com perda auditiva de grau leve, a média das idades foi de 49,44 anos. Os indivíduos que compunham o Grupo II, com perda auditiva moderada, apresentaram idade média de 40 anos e o Grupo III apresentou idade média de 47,82 anos.

Inicialmente, foram investigadas as possíveis diferenças entre o IPRF obtido nas orelhas direita e esquerda no NMC e a 40 dB NS para os grupos I, II, III por meio do teste Wilcoxon. Esses dados foram apresentados na Tabela 1.

Na Tabela 1, são apresentados os resultados referentes ao grupo I (perda auditiva neurossensorial de grau leve). Não houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas direita e esquerda, tanto para o IPRF no NMC quanto a 40 dB NS, embora os p-valores estivessem em limites marginais (tendência à significância).

Ainda na Tabela 1, observamos que nos grupos II e III que apresentavam perda auditiva neurossensorial de grau moderado e moderadamente severo, houve diferença estatisticamente significante dos valores percentuais de IPRF entre as orelhas.

Nas Tabelas 2 e 3 e Figuras 1, 2 e 3, estão os valores de IPRF aplicados no NMC e a 40 dB NS nas orelhas direita, esquerda e em ambas, segundo o grau de perda auditiva. Como houve diferença entre as orelhas, foi realizada uma comparação entre o IPRF obtido no NMC e a 40 dB NS (teste de Wilcoxon) para OD, OE e ambas simultaneamente (denominada de geral).

Na Tabela 2 e Figura 1, observa-se que, para perda auditiva neurossensorial de grau leve, houve diferença significante somente na análise geral.

Na Tabela 3 e Figuras 2 e 3 verifica-se que nas perdas auditivas neurossensoriais de grau moderado e moderadamente severo, há diferença estatisticamente significante no IPRF obtido no NMC e a 40 dB NS para ambas as orelhas e no geral.

Para todos os graus de perda (Tabelas 2 e 3) pode-se observar que o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala é geralmente melhor quando o teste é aplicado no NMC do que a 40 dB NS.

Foram calculamos os valores médios para a realização do IPRF no nível de máximo conforto para os diferentes graus de perda auditiva e estes valores estão descritos na Figura 4.

DISCUSSÃO

Neste estudo, foram investigadas possíveis diferenças entre o IPRF obtido nas orelhas direita e esquerda no NMC e a 40 dB NS. Não foi encontrado nenhum estudo descritivo sobre o referido assunto.

Durante a aplicação do IPRF, tanto na orelha direita quanto na esquerda ou em ambas, foram encontrados valores maiores para os obtidos no NMC quando comparados aos obtidos a 40 dB NS.

A redução do Índice de Reconhecimento de Fala, típica dos portadores de deficiência auditiva neurossensorial bilateral pode ser decorrente da privação auditiva dos anos de deficiência⁽¹⁵⁾.

A maioria dos autores recomenda a realização do Índice de Reconhecimento de Fala de 25 a 40 dB NS⁽¹⁶⁾. Porém, não é possível precisar um nível fixo, para determinar o reconhecimento de fala ou os limiares de tom puro, para ser utilizado na avaliação de todos os tipos e graus de perda auditiva⁽¹⁷⁾.

Uma pesquisa⁽¹²⁾ sobre o assunto investigou a faixa de intensidades que produz a inteligibilidade de fala máxima para indivíduos com perda auditiva. Foi recomendado que o índice de reconhecimento de fala fosse obtido em pelo menos dois níveis. Os autores do estudo relataram também que os resultados máximos são mais facilmente encontrados no nível mais confortável. Outros autores⁽¹⁰⁾ afirmaram que os valores de reconhecimento de fala dependem também do nível de apresentação, porém o maior nível de apresentação não garante melhor reconhecimento.

Entretanto, para indivíduos apresentando perda auditiva neurossensorial, o desempenho pode estar comprometido quando o estímulo for apresentado em níveis de audição elevados. Assim, acredita-se que o nível confortável para a realização do IPRF esteja em torno de 30 dB NS.

O princípio do teste é dar ao paciente energia suficiente para que ele ouça todos os fonemas de cada palavra, pois o que se pretende é avaliar o reconhecimento das palavras. Pacientes portadores de perda auditiva neurossensorial podem apresentar diversos graus de comprometimento do reconhecimento de fala, uma vez que há dificuldade de identificar todos os sons mesmo quando as palavras são apresentadas no nível recomendado, ou seja, de 30 a 40 dB NS.⁽¹⁷⁾

Além disso, em pacientes com perda auditiva neurossensorial, deve-se considerar a possibilidade do fenômeno do recrutamento, pois seu nível de maior conforto encontra-se abaixo do nível de apresentação recomendado para a realização do IPRF (40 dB NS), geralmente em torno de 20 a 25 dB acima da média dos limiares nas freqüências de fala (20 a 25 dB NS)⁽¹⁷⁾. O que se observa nestes casos é uma piora acentuada dos resultados com aumentos sucessivos da intensidade a partir deste nível. Os autores sugerem que tais níveis geralmente encontram-se em torno de 20 a 25 dB NS⁽¹⁸⁾.

O recrutamento é o crescimento anormalmente rápido da sensação de intensidade conforme a intensidade física do som aumenta, causado por lesão das células ciliadas externas (CCE). Dessa forma, infere-se que a maioria desses pacientes eram portadores de recrutamento. A fisiologia coclear explica essa alteração e justifica a realização e os achados do estudo.

Vale ressaltar que os valores encontrados no presente estudo são valores médios, sendo de suma importância, nos casos de perda auditiva neurossensorial, a pesquisa cuidadosa do nível mais confortável para garantir a realização do teste da maneira mais favorável possível, uma vez que o reconhecimento de fala nesses indivíduos⁽¹⁹⁾, já se encontra comprometida.

Ressalta-se, ainda, que os pacientes avaliados eram portadores de perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderadamente severo (até 60 dB). O IPRF médio variou de 77% a 98%.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos no estudo do Índice Percentual de Reconhecimento de Fala em adultos com perda auditiva neurossensorial possibilitaram concluir que:

Nas perdas auditivas de grau moderado e moderadamente severo, o IPRF obtido no NMC foi melhor do que o obtido a 40 dB NS.

O IPRF foi melhor na orelha direita.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio concedido para realização dessa pesquisa.

Recebido em: 20/8/2008; Aceito em: 20/7/2009

Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jan 2010
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  20 Jul 2009
• Recebido
  20 Ago 2008