EXPOSIÇÃO DE PACIENTES DA EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA A EXAMES DE IMAGEM, NA ATUALIDADE E EM TEMPOS DE COVID-19: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Floriani, Isabela Dombeck; Borgmann, Ariela Victoria; Barreto, Marina Rachid; Ribeiro, Elaine Rossi

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Revista Paulista de Pediatria

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Sumário

ARTIGO DE REVISÃO • Rev. paul. pediatr. 40 • 2022 • https://doi.org/10.1590/1984-0462/2022/40/2020302 copiar

EXPOSIÇÃO DE PACIENTES DA EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA A EXAMES DE IMAGEM, NA ATUALIDADE E EM TEMPOS DE COVID-19: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivo:

Analisar dados da literatura sobre exposição desnecessária de pacientes da emergência pediátrica a agentes ionizantes dos exames de imagem, na atualidade e em tempos de COVID-19.

Fontes de dados:

Entre abril e julho de 2020 ocorreu a seleção dos artigos, utilizando-se as bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed e Scientific Electronic Library Online. Utilizaram-se os descritores: [(pediatrics) AND (emergencies) AND (diagnostic imaging) AND (medical overuse)] e [(Coronavirus infections) OR (COVID-19) AND (pediatrics) AND (emergencies) AND (diagnostic imaging)]. Incluíram-se artigos disponíveis na íntegra, em português ou inglês, publicados no período de 2016 a 2020 ou de 2019 a 2020, e artigos que contemplassem o tema. Excluiu-se artigos sem aderência com a temática e textos duplicados.

Síntese dos dados:

Identificaram-se 61 publicações, sendo 17 utilizadas para a elaboração desta revisão. Alguns exames de imagem utilizados nos Setores de Urgência e Emergência (SUEs) pediátricos, por emitirem radiação ionizante, aumentam a possibilidade de desenvolver malignidades futuras nas crianças. Destarte, há instrumentos de decisão clínica que possibilitam diminuir requisições de exames desnecessários, evitando a sobremedicalização e os gastos hospitalares. Ademais, com a pandemia da COVID-19, cresceu a preocupação com o uso excessivo de exames de imagem na população pediátrica, o que reafirma a problematização deste estudo.

Conclusões:

Veem-se como necessárias a capacitação da equipe hospitalar, a utilização de instrumentos de decisão clínica e a confecção de protocolos que possam avaliar a singularidade da criança. Isso permitirá reduzir o número de exames requeridos, possibilitando economia de custos hospitalares e redução da exposição de crianças a agentes ionizantes.

Palavras-chave:
Pediatria; Emergências; Diagnóstico por imagem; Sobremedicalização; Infecções por coronavírus; COVID-19

Critérios	Definições
População	Pacientes da urgência e emergência pediátrica
Intervenção	Exposição aos agentes ionizantes dos exames de imagem
Comparação	Não intervenção
Outcomes	Redução de custos hospitalares e da iatrogenia (exposição desnecessária do paciente a agentes ionizantes dos exames de imagem), na atualidade e em tempos de COVID-19.

Estudo	Método de estudo (n)	Desfecho
Gupta et al.¹1. Gupta M, Mower WR, Rodriguez RM, Hendey GW. Validation of the pediatric NEXUS II head computed tomography decision instrument for selective imaging of pediatric patients with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2018;25:729-37. https://doi.org/10.1111/acem.13431 https://doi.org/https://doi.org/10.1111/...	Análise secundária de instrumento (n=1.018)	O instrumento NEXUS, para TC de cabeça, possibilitou a identificação de pacientes pediátricos com traumatismo contuso que realmente necessitavam de TC, o que pode reduzir significativamente o uso deste exame de imagem em crianças.
Ohana et al.²2. Ohana O, Soffer S, Zimlichman E, Klang E. Overuse of CT and MRI in paediatric emergency departments. Br J Radiol. 2018;91:20170434. https://doi.org/10.1259/bjr.20170434 https://doi.org/https://doi.org/10.1259/...	Revisão	Embora tenha sido registrado uma diminuição do uso de TC em crianças, as taxas de overuse ainda são muito altas. Assim, é necessário a implementação de protocolos, como PECARN e Alvarado, que regulem as requisições de exames de imagem no SUE pediátrico.
Rao et al.⁷7. Rao S, Rao S, Rincon S, Caruso P, Ptak T, Raja AS, et al. Assessment of pediatric neurotrauma imaging appropriateness at a level I pediatric trauma center. J Am Coll Radiol. 2016;13:788-93. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2016.02.022 https://doi.org/https://doi.org/10.1016/...	Estudo retrospectivo (n=207)	O uso da diretriz ACR Appropriateness Criteria possibilitou que pacientes pediátricos submetidos a neuroimagem devido a TCE tivessem resolução dos seus sintomas com tratamento conservador; reduzindo o número de exames de imagem desnecessários em crianças.
Reiter et al.⁸8. Reiter J, Breuer A, Breuer O, Hashavya S, Rekhtman D, Kerem E, et al. A quality improvement intervention to reduce emergency department radiography for bronchiolitis. Respir Med. 2018;137:1-5. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.02.014 https://doi.org/https://doi.org/10.1016/...	Estudo de coorte (n=505)	A intervenção que reforçou as diretrizes da AAP no departamento de emergência pediátrico, possibilitou a redução de exames de imagem desnecessários, promovendo maior custo-efetividade e economia de recursos e tempo para o SUE.
Chamberlain et al.⁹9. Chamberlain JM, Teach SJ, Hayes KL, Badolato G, Goyal MK. Practice pattern variation in the care of children with acute asthma. Acad Emerg Med. 2016;23:166-70. https://doi.org/10.1111/acem.12857 https://doi.org/https://doi.org/10.1111/...	Análise transversal repetida (n=3.313)	SUEs pediátricos tendem a apresentar menores taxas de requisições de RXs comparados aos SUEs gerais, ao tratar de crianças com exacerbações agudas de asma.
Kwon et al.¹⁰10. Kwon H, Jung JY. Effectiveness of a radiation reduction campaign targeting children with gastrointestinal symptoms in a pediatric emergency department. Medicine (Baltimore). 2017;96:e5907. https://doi.org/10.1097/md.0000000000005907 https://doi.org/https://doi.org/10.1097/...	Estudo observacional (n=14.244)	Identificou-se diminuição no índice total de RX-APF em crianças com sintomas gastrointestinais, após adoção de campanha com orientações sobre o exame.
Rawlins et al.¹¹11. Rawlins KW, Allen DZ, Onwuka AJ, Elmaraghy CA. Computed tomography use patterns for pediatric patients with peritonsillar abscess. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019;123:22-5. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2019.04.027 https://doi.org/https://doi.org/10.1016/...	Estudo de coorte retrospectiva (n=592)	Ao solicitar que o corpo clínico do SUE consultasse a equipe de Otorrinolaringologia antes de requisitar exame de imagem para crianças com exame físico inespecífico, observou-se redução na quantidade de pacientes submetidos a TC e aumento na frequência de intervenções cirúrgicas para o tratamento de PTA.
Gökharman et al.¹²12. Gökharman FD, Aydın S, Fatihoğlu E, Koşar PN. Pediatric Emergency Care Applied Research Network head injury prediction rules: on the basis of cost and effectiveness. Turk J Med Sci. 2017;47:1770-7. https://doi.org/10.3906/sag-1703-206 https://doi.org/https://doi.org/10.3906/...	Estudo retrospectivo (n=1.041)	Ao utilizar o instrumento PECARN, identificou-se maior índice de TCs apropriadas nos pacientes pediátricos com TCE, uma vez que essa ferramenta demonstrou possibilitar a identificação da presença e gravidade da patologia.
Broers et al.¹³13. Broers MC, Niermeijer JF, Kotsopoulos IA, Lingsma HF, Bruinenberg JF, Catsman-Berrevoets CE. Evaluation of management and guideline adherence in children with mild traumatic brain injury. Brain Inj. 2018;32:1028-39. https://doi.org/10.1080/02699052.2018.1469047 https://doi.org/https://doi.org/10.1080/...	Estudo de coorte multicêntrico retrospectivo (n=563)	A diretriz da Sociedade Holandesa de Neurologia (2010) é o guideline para manejo clínico de pacientes pediátricos com TCE não-grave nos SUEs dos hospitais dos Países Baixos. Porém, identificou-se o desacordo entre esta recomendação e a prática clínica, ao observar preferência pela hospitalização ao requerimento de TC.
Cohen et al.¹⁴14. Cohen E, Rodean J, Diong C, Hall M, Freedman SB, Aronson PL, et al. Low-value diagnostic imaging use in the pediatric emergency department in the United States and Canada. JAMA Pediatr. 2019;173:e191439. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.1439 https://doi.org/https://doi.org/10.1001/...	Estudo retrospectivo (n=23.591.084)	As taxas de utilização de exames de imagem nos SUEs pediátricos foram menores no Canadá em comparação aos EUA. Esta menor taxa não está associada a piores prognósticos, sugerindo que os EUA podem administrar melhor o uso de recursos e diminuir, com segurança, a realização de exames de imagem.

Estudo	Método de estudo (n)	Desfecho
Musolino et al.⁵5. Musolino AM, Supino MC, Buonsenso D, Ferro V, Valentini P, Magistrelli A, et al. Lung ultrasound in children with COVID-19: preliminary findings. Ultrasound Med Biol. 2020;46:2094-8. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2020.04.026 https://doi.org/https://doi.org/10.1016/...	Estudo observacional (n=10)	O uso da USG para avaliação de crianças com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve ser encorajado, haja vista que permite o monitoramento da pneumonia, reduz a radiação e sedação desnecessária em pacientes pediátricos, e diminui o risco de exposição de profissionais de saúde ao SARS-CoV-2.
Zheng et al.¹⁵15. Zheng F, Liao C, Fan QH, Chen HB, Zhao XG, Xie ZG, et al. Clinical characteristics of children with coronavirus disease 2019 in Hubei, China. Curr Med Sci. 2020;40:275-80. https://doi.org/10.1007/s11596-020-2172-6 https://doi.org/https://doi.org/10.1007/...	Estudo retrospectivo (n=25)	Ao mesmo tempo que crianças apresentem clínica e prognóstico mais favoráveis na COVID-19, em idades inferiores a três anos representam casos críticos da doença, o que ratifica a necessidade de atenção especial nos cuidados com essa população.
Shen et al.¹⁶16. Shen Q, Guo W, Guo T, Li J, He W, Ni S, et al. Novel coronavirus infection in children outside of Wuhan, China. Pediatr Pulmonol. 2020;55:1424-9. https://doi.org/10.1002/ppul.24762 https://doi.org/https://doi.org/10.1002/...	Estudo retrospectivo e de centro único (n=9)	Os sintomas clínicos da infecção por SARS-CoV-2 na população pediátrica demonstraram-se atípicos e tiveram um curso clínico menos agressivo do que em adultos. Para garantir um diagnóstico precoce na criança, caso haja diagnóstico definitivo da infecção em membros da família, recomenda-se que este seja notificado.
Xu et al.¹⁷17. Xu G, Yang Y, Du Y, Peng F, Hu P, Wang R, et al. Clinical pathway for early diagnosis of COVID-19: updates from experience to evidence-based practice. Clin Rev Allergy Immunol. 2020;59:89-100. https://doi.org/10.1007/s12016-020-08792-8 https://doi.org/https://doi.org/10.1007/...	Revisão	Exames de imagem são importantes para identificação e manejo clínico da COVID-19. Recomenda-se o uso de TC para avaliação precoce da infecção, em detrimento do RX.
Huang et al.¹⁸18. Huang EP, Sung CW, Chen CH, Fan CY, Lai PC, Huang YT. Can computed tomography be a primary tool for COVID-19 detection? Evidence appraisal through meta-analysis. Crit Care. 2020;24:193. https://doi.org/10.1186/s13054-020-02908-4 https://doi.org/https://doi.org/10.1186/...	Revisão sistemática e meta-análise	A TC de tórax apresenta uma alta sensibilidade e baixa especificidade na detecção da COVID-19, devendo ser realizada em indivíduos com certas características clínicas e em conjunto com o RT-PCR.
Cho et al.¹⁹19. Cho YJ, Song KH, Lee Y, Yoon JH, Park JY, Jung J, et al. Lung ultrasound for early diagnosis and severity assessment of pneumonia in patients with coronavirus disease 2019. Korean J Intern Med. 2020;35:771-81. https://doi.org/10.3904/kjim.2020.180 https://doi.org/https://doi.org/10.3904/...	Revisão retrospectiva (n=6)	O USP demonstrou-se um método rápido e sensível como ferramenta de triagem para detectar pneumonia e avaliar a gravidade de insuficiência respiratória em pacientes hospitalizados com COVID-19.
Smargiassi et al.²⁰20. Smargiassi A, Soldati G, Borghetti A, Scoppettuolo G, Tamburrini E, Testa AC. et al. Lung ultrasonography for early management of patients with respiratory symptoms during COVID-19 pandemic. J Ultrasound. 2020;1-8. https://doi.org/10.1007/s40477-020-00501-7 https://doi.org/https://doi.org/10.1007/...	Revisão	Em pacientes pediátricos admitidos na sala de emergência com sintomatologia suspeita de COVID-19, o USP deve ser realizado precocemente.

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[1] *Autora correspondente. E-mail: isabelafloriani@hotmail.com (I.D. Floriani).