Efetividade da educação em saúde no autocuidado e adesão de pacientes com insuficiência cardíaca: metanálise

Resumos

Objective:

to evaluate in the literature the effectiveness of the health education interventions in self-care and adherence to treatment of patients with Chronic Heart Failure.

Method:

a systematic review with meta-analysis. Studies were selected that compared health education interventions with the usual care to assess the outcomes of adherence and self-care. The quality of the methodological evidence was assessed by the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system.

Results:

the educational interventions were more effective in relation to the usual care in the outcome of adherence (fixed effect=0-3841; p-value <0.001). There was no statistical difference in the outcome of self-care (fixed effect=0.0063; p-value=0.898).

Conclusion:

the educational interventions improved the outcome of adherence, though not self-care in the patient with Heart Failure.

Descriptors:
Self Care; Heart Failure; Patient Complicance; Health Education; Health Outcome; Treatment Adherence and Compliance

Objetivo:

evaluar en la literatura la efectividad de las intervenciones de educación en salud para la adhesión al tratamiento y el autocuidado de pacientes con Insuficiencia Cardíaca Crónica.

Método:

revisión sistemática con meta-análisis. Se seleccionaron estudios que comparaban intervenciones de educación en salud con el cuidado habitual para evaluar los resultados de adhesión al tratamiento y autocuidado. La calidad de la evidencia metodológica se evaluó con el sistema Grading of Recommendations, Assesment, Development and Evaluation.

Resultados:

las intervenciones educativas fueron más efectivas en relación al cuidado habitual en el resultado de adhesión al tratamiento (efecto fijo=0,3841; valor p <0,001). No se registró diferencia estadística en el resultado de autocuidado (efecto fijo=0,0063; valor p =0,898).

Conclusión:

las intervenciones educativas mejoraron el resultado de adhesión al tratamiento, aunque no el de autocuidado en el paciente con Insuficiencia Cardíaca.

Descriptores:
Autocuidado; Insuficiencia Cardíaca; Cooperación del Paciente; Educacion em Salud; Resultado del Tratamiento; Cumplimiento y Adherencia al Tratamento

Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, em que a dispneia, fadiga e a retenção de líquidos podem limitar a tolerância ao exercício e a capacidade funcional¹. Apesar dos avanços no acompanhamento farmacológico e não farmacológico, a IC acomete milhares de pessoas no mundo e está relacionada à utilização frequente dos serviços de saúde².

Estudos apontam que a prevalência da IC pode afetar aproximadamente 1 a 2% da população mundial sendo que 6 a 10% de pessoas são maiores de 65 anos^3-4. No Brasil, entre o período de junho de 2018 a junho de 2019, a IC totalizou 212.208 mil casos de internações e 24.035 mil óbitos. Estes números apontam a IC como a primeira causa de internação hospitalar das doenças do aparelho circulatório e a segunda maior causa de mortalidade no Brasil⁵.

A falta de adesão ao regime terapêutico, sobretudo no que se refere à mudança do estilo de vida, é um dos fatores que contribuem para os episódios de compensação e reinternação por IC^1,6-7. No entanto, um dos principais motivos para a falta de adesão é a baixa capacidade dos indivíduos em exercer seu autocuidado^8-9, que é entendido como o processo natural de tomada de decisão dos indivíduos e seus familiares, direcionada tanto para a prevenção quanto para o manejo da doença^10-11.

Na IC, a capacidade para o autocuidado pode ser limitada pela baixa literacia em saúde, déficit cognitivo, sintomas depressivos, presença de multicomorbidades e baixa autoeficácia para realizar o autocuidado^12-14.

A baixa literacia em saúde de pacientes com IC traduz em menor conhecimento relacionado à doença, ao pior comportamento de autocuidado, baixa qualidade de vida e diminuição a adesão medicamentosa prescrita na IC. Também está relacionada à incidência de mortalidade em pacientes ambulatoriais e hospitalizados. Além disso, ressalta-se que a baixa escolaridade em saúde pode prever morbimortalidade^15-16.

Esses fatores afetam diretamente a adesão dos pacientes e a interação com os profissionais de saúde, uma vez que é um processo complexo que vai do cumprimento e acompanhamento do tratamento prescrito à busca do bem-estar e saúde, representada por mudanças no estilo de vida que incluem o comparecimento às consultas e um maior controle da medicação¹⁷.

Estudos apontam que o direcionamento adequado de educação sobre a doença e envolvimento dos pacientes no autocuidado, melhoram os resultados de saúde^18-19. A educação ao paciente é um componente fundamental dos programas de gestão do cuidado em IC, além da otimização do tratamento clínico e apoio psicossocial. Esta estratégia reduz a hospitalização por IC e a mortalidade em pacientes pós-alta²⁰.

Atualmente, existem diversas intervenções educativas para pacientes com IC com o intuito de melhorar o autocuidado e a adesão ao tratamento. No entanto, não é de nosso conhecimento a existência de uma síntese de evidências sobre intervenções educativas e o impacto dessas intervenções no autocuidado e adesão para gerar recomendações para tomadas de decisões clínicas na prática profissional. Frente ao exposto propôs-se avaliar artigos semelhantes com a finalidade de reduzir a subjetividade com a padronização das medidas de efeito, além de realizar recomendações sobre quais intervenções são mais efetivas para os desfechos propostos neste estudo.

Esta revisão pode nortear os profissionais de saúde que trabalham em clínicas especializadas em IC, ambulatórios ou em ambiente hospitalar na tomada de decisão sobre a melhor intervenção educacional para alcançar o autocuidado e a adesão de pacientes com IC.

Deste modo, este estudo teve como objetivo avaliar na literatura a efetividade das intervenções de educação em saúde na adesão e autocuidado ao tratamento de pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica.

Método

Trata-se de revisão sistemática com metanálise, realizada seguindo os preceitos do Joanna Briggs Institute (JBI) - Evidence Synthesis Groups, além das indicações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)²¹.

O Protocolo “The effectiveness of interventions in health education in the adherence to treatment and self-care of patients with heart failure: a systematic review,” está publicado na plataforma PROSPERO sob o número CRD42018094051.

A revisão teve como questão norteadora: Qual é a efetividade da educação em saúde na adesão ao tratamento e no autocuidado de pacientes com IC?

Para a construção da questão norteadora e busca dos artigos, foi utilizada a estratégia PICO, acrônimo para Paciente/Problema (heart failure/insuficiência cardíaca), Intervenção (health education/educação em saúde), Controle/Comparação e “Outcomes” (patient compliance/cooperação do paciente, self care/autocuidado)²². Ressalta-se que, na estratégia PICO deste estudo, o “C” não foi inserido como uma intervenção específica, pois qualquer intervenção considerada como controle nos artigos foi considerada para análise de comparação com as intervenções de educação em saúde.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: estudos em adultos maiores de 18 anos de idade com IC, que abordem uma intervenção de educação em saúde para a adesão ao tratamento e/ou autocuidado; indexados em bases de dados publicados em inglês, espanhol ou português entre o período de 2012 até 2019, independentemente da área profissional. O corte temporal justifica-se pela necessidade de verificar intervenções de educação em saúde atualizadas frente aos avanços tecnológicos e sanitários nas últimas décadas.

Esta revisão considerou estudos com delineamento experimental ou quase experimental, como sem randomização com grupo único pré e pós-teste, observacionais, incluindo prospectivos e retrospectivos de coorte, estudos caso-controle e transversais.

Uma vez que há distintos métodos de avaliação de adesão e autocuidado, como forma de uniformizar a análise com a melhor evidência científica possível foi considerado os estudos que apresentassem avaliação dos referidos desfechos por questionários com avaliações psicométricas validadas, com possibilidade de geração de um escore final, como forma de comparação entre os estudos encontrados.

Devido aos testes estatísticos realizados para esta metanálise, foram considerados estudos com apenas dois grupos de intervenções. Foram excluídos estudos que não possuíssem uma determinação de metodologia clara, que não respondessem à questão de estudo.

A busca foi realizada nas bases PubMed, Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL), LILACS, Cochrane e Scopus. Iniciou-se a busca dos artigos em setembro de 2019, através do registro no website da Comunidade Acadêmica Federada (CAPES CAFe). Os descritores controlados foram obtidos através dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), termos MESH (Medical Subject Headings) e CINAHL headings, de acordo com a especificidade de cada base de dados.

Os descritores selecionados foram: heart failure/insuficiência cardíaca, health education/educação em saúde, patient compliance/cooperação do paciente, self care/autocuidado nos quais foram utilizados para todas as buscas nas bases de dados de forma idêntica, utilizando o operador booleano “and” para busca.

Para obter melhor alcance nos resultados, optou-se em dividir a busca em dois momentos, uma com o descritor patient compliance e outra com self care. Esta divisão ocorreu, pois quando inserimos patient compliance or self-care, a busca foi inespecífica, ou seja, apareceram muitos estudos que não se relacionavam ao objetivo do estudo. Neste sentido, de acordo com o preconizado pelo PRISMA, segue a estratégia de busca, realizada na base de dados PubMed, a fim de futura repetição.

Para o descritor patient compliance: ((“heart failure”[MeSH Terms] OR (“heart”[All Fields] AND “failure”[All Fields]) OR “heart failure”[All Fields]) AND (“health education”[MeSH Terms] OR (“health”[All Fields] AND “education”[All Fields]) OR “health education”[All Fields])) AND (“patient compliance”[MeSH Terms] OR (“patient”[All Fields] AND “compliance”[All Fields]) OR “patient compliance”[All Fields]).

Para o descritor self-care: ((“heart failure”[MeSH Terms] OR (“heart”[All Fields] AND “failure”[All Fields]) OR “heart failure”[All Fields]) AND (“health education”[MeSH Terms] OR (“health”[All Fields] AND “education”[All Fields]) OR “health education”[All Fields])) AND (“self-care”[MeSH Terms] OR (“self”[All Fields] AND “care”[All Fields]) OR “self-care”[All Fields]).

A busca nas bases de dados foi realizada pelo pesquisador principal que, posteriormente, encaminhou os resumos dos artigos encontrados a dois revisores, que realizaram a avaliação de modo cego. Os artigos foram avaliados quanto aos títulos e resumos, onde foram aplicados os critérios de elegibilidade; um terceiro revisor, que possui capacitação pela JBI, avaliou as possíveis divergências ocorridas na seleção dos resumos para a tomada de decisão final sobre a inclusão ou exclusão dos mesmos.

Os resumos avaliados retornaram ao pesquisador principal, que disponibilizou em seguida todos os artigos em formato de texto completo aos revisores, que avaliaram metodologicamente novamente de forma cega. Para isso, foram utilizados os instrumentos da Joanna Briggs Institute. Ao final deste processo, foram selecionados os artigos que atingiram 70% de aproveitamento²³. Possíveis discordâncias ou dúvidas sobre a avaliação metodológica dos artigos foram esclarecidas pelo terceiro revisor capacitado pela JBI.

Para minimizar possível risco de viés na seleção dos estudos, o refinamento foi realizado por dois avaliadores de forma independente buscando uma concordância de 100%, além disso, a mesma regra foi aplicada aos resultados da seleção dos estudos, não devendo apresentar divergência no número de estudos selecionados em cada base de dados.

Além disso, os revisores receberam pelo revisor capacitado da JBI um treinamento teórico-prático de revisão sistemática com carga horária de duas horas por instrumento de avaliação, totalizando oito horas. Este instrumento consiste em perguntas que avaliam a qualidade metodológica de cada estudo da revisão incluído na RS de acordo com o método abordado.

A qualidade da evidência metodológica dos estudos e a força de recomendação foram analisadas de acordo com os preceitos do Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Nesta avaliação é considerado o delineamento do estudo, sua execução, resultados consistentes, evidência, limitações, escassez de dados, assim como a probabilidade de viés. O Sistema GRADE considera quatro níveis de evidência. A evidência Alta (A) é conferida quando é pouco provável que outros estudos modifiquem a confiança estimada no efeito da intervenção. A moderada (B) ocorre quando há moderada confiança no efeito estimado. Quando a confiança no efeito é limitada, considera-se nível baixo (C) e quando qualquer estimativa de efeito é incerta, é conferido nível muito baixo (D)²⁴.

Os dados foram organizados em quadros e tabelas para a síntese das informações dos periódicos, tais como: título, nome do autor, ano do estudo, além do tamanho da amostra, resultado desfecho (média) e desvio-padrão (ou variância) dos grupos controle e intervenção.

Foram calculadas as médias, desvio-padrão e tamanho amostral de estudo. Para o cálculo do tamanho do efeito, foi realizada a diferença de médias, dividida pelo combinado desvio-padrão, multiplicado por um fator de correção. Para calcular os pesos em cada estudo aplicou-se o método da variância inversa²⁵.

Para representar os dados e estimar o efeito global do estudo, foram utilizados os modelos de Efeito Fixos e de Efeito Aleatório. O efeito fixo é uma forma de modelagem que trata os estudos selecionados como únicos, dessa forma o grau de importância (ou peso) para o cálculo do efeito global diferencia-se para cada estudo. O tamanho do peso é influenciado pela qualidade das estimativas apresentadas pelo estudo. Dois fatores são determinantes para cálculo do peso, a variabilidade encontrada e o tamanho amostral utilizado²⁵.

Os resultados da metanálise foram apresentados através do gráfico forestplot, onde cada estudo é mostrado com seu respectivo tamanho do efeito, intervalo de confiança de 95%, os pesos para cada modelo (fixo e aleatório) e também a estimativa do efeito global do estudo²⁵. Para a contabilização do tamanho do efeito, empregou-se a diferença de média padronizada para ambos as escalas. Os resultados foram obtidos utilizando o pacote meta do software R.

Resultados

A busca resultou em 802 estudos que, após a aplicação dos critérios de elegibilidade, resultaram em 19 estudos, sendo 15 com desfecho de autocuidado e cinco (5) com desfecho de adesão. O processo de inclusão dos estudos está descrito na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma PRISMA de seleção dos estudos. Niterói, RJ, Brasil, 2019

A Figura 2 apresenta, resumidamente, os respectivos estudos incluídos, com as estratégias de educação em saúde apresentadas para os pacientes randomizados para o grupo intervenção, com os diversos questionários validados para avaliar os desfechos de autocuidado e adesão. Os escores de avaliação em relação à qualidade metodológica da JBI mostraram que os artigos obtiveram mais de 70% de aproveitamento.

Figura 2
Artigos incluídos para metanálise. Niterói, RJ, Brasil, 2019

Estudo/ país/ano	Intervenção/profissional	Tipo de estudo	Escalas de Autocuidado		Escalas de Adesão				Escore JBI**
			EHFSCBC*	SCHFI†	MARC‡	MMAC§	MOSSAS-3HF||	QA-26¶
Estudo 1(26) EUA, 2012	Treinamento cognitivo. Enfermeiro	ECR††		X					12
Estudo 2(27) Países Baixos, 2013	Consulta de Enfermagem + tele monitoramento. Enfermeiro	ECR††	X						12
Estudo 3(28) EUA, 2017	Educação para o autocuidado/adequações culturais + Consulta Telefônica. Enfermeiro	ECR††		X					12
Estudo 4(29) EUA, 2015	Visita Domiciliar + Consulta telefônica por entrevista motivacional. Enfermeiro	ECR††		X					12
Estudo 5(30) China, 2015	Cuidados de transição. Enfermeiro	ECR††		X					11
Estudo 6(31) Austrália, 2015	Recurso eletrônico/adequação cultural. Pesquisador indígena	QE‡‡		X					07
Estudo 7(32) EUA, 2014	Orientação de grupo + coaching de estilo de vida. Educador de saúde	ECR††		X					11
Estudo 8(33) Irã, 2013	Educação para autocuidado pós-alta + Consulta telefônica. Enfermeiro	ECR††		X					13
Estudo 9(34) Irã,2017	Educação para autocuidado por Entrevista Motivacional. Enfermeiro	ECR††		X					11
Estudo 10(35) EUA, 2015	Terapia cognitiva comportamental	ECR††		X					11
Estudo 11(36) Coréia, 2018	Consulta de Enfermagem + Consulta telefônica. Enfermeiro	QE‡‡	X						09
Estudo 12(37) Irã, 2015	Grupo de apoio para pacientes e familiares. Enfermeiro	QE‡‡	X						12
Estudo 13(38) Holanda, 2014	Sistema de tele monitoramento ( Health Buddy ®) + cuidados habituais. Enfermeiro	ECR††	X						12
Estudo 14(39) Brasil, 2013	Visita Domiciliar pós-alta hospitalar + Consulta telefônica. Enfermeiro	ECR††	X					X	12
Estudo 15(40) EUA, 2015	Educação para autocuidado + Consulta telefônica + cuidados habituais. Enfermeiro	ECR††	X						13
Estudo 16(41) Alemanha, 2016	Grupo educacional de autogestão. Equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, psicólogo e fisioterapeuta)	ECR††			X				11
Estudo 17(42) China, 2015	Folheto de educação em saúde + Consulta telefônica. Médicos e enfermeiros	ECR††				X			11
Estudo 18(43) EUA, 2018	Orientação através de ultrassonografia da veia cava inferior. Enfermeiro	ECR††					X		11
Estudo 19(44) China, 2014	Visita domiciliar + Consulta telefônica. Enfermeiro	ECR††						X	12

• ^*
  EHFSCBC = European Heart Failure Self-care Behaviour Scale;
• ^†
  SCHFI = Self-Care of Heart Failure Index;
• ^‡
  MARC = Medication Adherence Report Scale;
• ^§
  MMAC = Morisky Medication Adherence Scale;
• ^||
  MOSSAS-3HF = Medical Outcomes Study Specific Adherence Scale modificada para IC;
• ^¶
  QA-26 = Questionário de adesão de 26 pontos;
• ^**
  JBI = Joanna Briggs Institute;
• ^††
  ECR =Ensaio clínico randomizado;
• ^‡‡
  QE = Quase experimental

Os estudos avaliaram o autocuidado em um total de 1841 pacientes com IC. Para o desfecho de adesão, participaram o total de 974 sujeitos nos estudos analisados. São estudos majoritariamente provenientes dos Estados Unidos e China, dentre o período de 2012 a 2018, sendo a maioria publicada no ano de 2015. Destes, 11 estudos utilizaram estratégias combinadas.

Ressalta-se que nos estudos analisados o grupo controle foi tratado com cuidado usual, que foi descrito nos referidos estudos como acompanhamento de rotina ambulatorial conforme protocolos institucionais.

A Tabela 1 apresenta o tamanho do efeito global para os desfechos de autocuidado e adesão, respectivamente, de acordo com os modelos fixo e aleatório. Em relação ao autocuidado, o efeito fixo mostrou-se não significativo, desse modo, grupo controle e intervenção produziram resultados semelhantes. O efeito global obtido através da aplicação dos modelos de efeitos fixos e aleatório foi de 0,0063 e 0,6799, respectivamente. Os modelos não convergiram em resultado. O modelo de efeito fixo mostrou resultado não significativo (p-valor =0,8986), evidenciando de que não houve diferenças na escala autocuidado entre os grupos. Porém, o modelo de efeito aleatório obteve resultado significativo (p-valor 0,0091) em favor do efeito no grupo experimental. Portanto, em média os resultados de autocuidado no grupo experimental foram superiores ao do grupo controle.

Tabela 1
Resultado do tamanho de efeito global para a escala autocuidado e adesão, por modelo. Niterói, RJ, Brasil, 2019

Modelo	Estimativa	Intervalo de confiança de 95%	Valor de z	p-valor
Desfecho: Autocuidado
Fixo	0,0063	(-0,0903; 0,1028)	0,13	0,8986
Aleatório	0,6799	(0,1690; 1,1907)	2,61	0,0091
Desfecho: Adesão
Fixo	0,3841	(0,2533; 0,5147)	5,76	< 0,001
Aleatório	0,7604	(0,0038; 1,5170)	1,97	0,0489

Em relação ao desfecho de adesão, o efeito global obtido através da aplicação dos modelos de efeitos fixos e aleatório foi de 0,3841 e 0,7604, respectivamente. Os modelos convergiram em resultado. Ambos os modelos foram significativos (fixo p-valor <0,001 e aleatório p-valor 0,048). Portanto, em média os resultados de adesão no grupo experimental foram superiores ao do grupo controle.

A Figura 3 apresenta os resultados da aplicação da metanálise considerando os desfechos de autocuidado e adesão, respectivamente. Verificou-se que, para o autocuidado, os estudos nº 6 e nº12 foram aqueles que mais se aproximaram dos resultados a favor do grupo experimental (intervenção)^31,37.

Figura 3
Resultado da aplicação da metanálise para os desfechos de autocuidado e adesão, considerando ambos os modelos de efeitos fixo e aleatório. Niterói, RJ, Brasil, 2019

Para o desfecho de adesão, os resultados foram estatisticamente significativos a favor do grupo experimental pelo efeito fixo. Apesar do número de estudos reduzido, os pesos estão distribuídos de modo quase semelhante entre os trabalhos.

As intervenções implementadas nestes estudos foram, em sua maioria, duas estratégias conjugadas: visita domiciliar (VD) + consulta telefônica (CT) ou CT com aplicação de folheto educativo^39-40,42,44. Houve também duas estratégias individuais (orientação personalizada a partir do exame de ultrassonografia de veia cava inferior e grupo educativo)^41,43. Dois estudos (nº 14 e nº 19), que utilizaram VD+CT foram os que mais se aproximaram do resultado a favor do grupo experimental para o desfecho de adesão^39,44.

Na Figura 4, a qualidade da evidência dos resultados avaliados pelo sistema GRADE foi avaliada como baixa para ambos os desfechos, o que sugere que a confiança no efeito é limitada. O risco de viés, a inconsistência e a imprecisão foram os principais fatores que determinaram a baixa qualidade da evidência dos estudos avaliados.

Figura 4
Avaliação GRADE. Niterói, RJ, Brasil, 2019

Nº de estudos	Desenho do estudo	Risco de viés*	Inconsistência†	Incerteza se a evidência é direta	Imprecisão‡	Viés de publicação	Qualidade	Importância
Desfecho: Autocuidado (Seguimento: 30 a 365 dias, avaliado pelas escalas: EHFSCBC§ e SCHIFI||)
15	Ensaio Clínico Randomizado	Importante	Importante	Não importante	Importante	Não	Baixa	Importante
Desfecho: Adesão (Seguimento: 30 a 180 dias, avaliado pelas escalas: MARC¶, MMAC** MOSSAS-3HF†† e QA-26‡‡ )
5	Ensaio Clínico Randomizado	Não Importante	Importante	Não importante	Importante	Não	Baixa	Importante

• ^*
  Risco de viés = Um estudo quase experimental sem alocação entre controle/ intervenção;
• ^†
  Inconsistência = heterogeneidade 96%;
• ^‡
  Imprecisão = Há estudos iniciais e com pequeno número de eventos;
• ^§
  EHFSCBC = European Heart Failure Self-care Behaviour Scale;
• ^||
  SCHFI = Self-Care of Heart Failure Index;
• ^¶
  MARC = Medication Adherence Report Scale;
• ^**
  MMAC = Morisky Medication Adherence Scale;
• ^††
  MOSSAS-3HF = Medical Outcomes Study Specific Adherence Scale modificada para IC;
• ^‡‡
  QA-26 = Questionário de adesão de 26 pontos

*Risco de viés = Um estudo quase experimental sem alocação entre controle/intervenção; †Inconsistência = heterogeneidade 96%; ‡Imprecisão = Há estudos iniciais e com pequeno número de eventos; §EHFSCBC = European Heart Failure Self-care Behaviour Scale; ||SCHFI = Self-Care of Heart Failure Index; ¶MARC = Medication Adherence Report Scale; **MMAC = Morisky Medication Adherence Scale; ††MOSSAS-3HF = Medical Outcomes Study Specific Adherence Scale modificada para IC; ‡‡QA-26 = Questionário de adesão de 26 pontos

Discussão

A metanálise mostrou que houve melhora no desfecho de adesão ao tratamento nos pacientes do grupo experimental, tanto no modelo de efeito fixo como no efeito aleatório. O desfecho de autocuidado não apresentou diferenças entre o grupo experimental e o controle à avaliação do modelo fixo.

As intervenções apresentadas nos estudos com efeito na adesão ao tratamento foram estratégias predominantemente combinadas entre VD +CT ou CT com aplicação de material educativo. As estratégias individuais foram o grupo educativo em IC e a orientação em saúde a partir de ultrassonografia de veia cava inferior. Destes estudos, evidenciou-se que aqueles que utilizaram VD +CT foram os que tiveram melhores resultados significativos a favor do grupo experimental^39,44.

Corroborando com este achado, em um estudo experimental com 201 pacientes, o monitoramento telefônico foi realizado em sete e 30 dias pós-alta. Houve melhora no desfecho de adesão medicamentosa e não medicamentosa ao fim de 90 dias no grupo intervenção em relação ao controle (p<0,001)⁴⁵.

Um estudo experimental antes e depois foi realizado com pacientes internados por IC descompensada, em duas instituições de referência do Rio Grande do Sul. A intervenção consistiu em três visitas domiciliares após alta hospitalar, em um intervalo de 45 dias. O desfecho de adesão ao tratamento foi avaliado por meio de um questionário validado, na primeira e terceira VD. Foram incluídos 32 pacientes, com média de idade de 65±16 anos. Os escores de adesão foram 16±2.6 vs 20.4±2.7 na primeira e terceira visitas (p=0,001). Após a intervenção foi evidenciado aumento no escore de adesão ao tratamento dos pacientes com IC, destacando melhora nas questões relativas à verificação diária de peso e restrição da ingestão hídrica⁴⁶.

A medicina personalizada é uma abordagem atual e relevante, uma vez que considera as particularidades de cada paciente⁴⁷. Um dos estudos incluídos nesta revisão utilizou imagens de ultrassonografia (USG) como estratégia de educação para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada, relacionando a imagem ultrassonográfica de sua veia cava inferior (CIV) com seu estado líquido (congestão)⁴³. Muito embora este estudo não tenha apresentado efeitos positivos, outro estudo realizado mostrou que uma intervenção que incluiu materiais educacionais baseados em imagens reduziu hospitalização ou morte por um período de 12 meses⁴⁸.

Reconhece-se que o grupo educativo é uma estratégia benéfica na adesão ao tratamento. Um ensaio clínico randomizado realizado no Brasil testou o efeito do grupo de orientação na adesão terapêutica e autocuidado de pacientes com insuficiência cardíaca, apresentando melhora de 13,9±3,6 para 14,8±2,3, do escore inicial para o final¹⁴. Os autores concluíram que, mesmo diante de pouca diferença nos escores inicial e final, a adoção de um programa educativo é uma estratégia importante na área da saúde, principalmente em pacientes com doenças crônicas¹⁴. No entanto, não pode garantir a mudança de comportamento, pois a relação entre o que as pessoas sabem e adotam como hábito de vida é algo tênue e individual, que pode ser afetado por diversas variáveis.

Em relação ao autocuidado, o efeito fixo mostrou-se não significativo, desse modo, grupo controle e experimental produziram resultados semelhantes. Observa-se que três trabalhos concentram quase que 40% do efeito fixo global, visto que são estudos com bom numero amostral e pouca variabilidade encontrada^38-40. Portanto, no modelo de efeito fixo os trabalhos apresentam diferenciações no grau de importância. Assim, não é possível afirmar que o efeito experimental produz resultados diferenciados comparados ao grupo controle, apenas quando considerado o efeito aleatório, em que os estudos são tratados como uma amostra de estudos sobre o tema.

Uma revisão sistemática identificou 14 instrumentos para mensuração do autocuidado em pacientes com IC e dentre eles dois haviam sido submetidos a testes psicométricos rigorosos: European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale (EHFScBS) e Self-Care of Heart Failure Index (SCHFI)⁴⁹. Outros instrumentos são discutidos na literatura, como o Self-Care Behaviors Questionnaire (SCBQ)(50) e Test of Functional Health Literacy in Adults (S-TOFHLA), que avalia o nível de literacia em saúde, com validação psicométrica para o Brasil^51-52.

Apesar de o efeito fixo não ter mostrado diferenças entre os grupos experimental e controle, os estudos que, individualmente, mais se aproximaram do resultado a favor do grupo experimental estavam relacionados ao recurso eletrônico³¹ e ao grupo de apoio para pacientes e familiares³⁷.

A complexidade do autocuidado na IC pode representar ameaças à proposta e adesão de tratamentos, principalmente em pacientes com baixa literacia em saúde. Esta, por sua vez, é associada à incapacidade de processar, compreender e colocar em prática as informações sobre a doença, resultando em dificuldades para compreender e seguir as orientações referentes ao tratamento proposto, impactando em maior morbimortalidade^53-54. Estudos recentes já associaram a baixa literacia na IC com déficit no conhecimento da doença, baixo autocuidado, readmissões e mortalidade^54-55.

Fatores socioeconômicos, demográficos e educacionais são determinantes na baixa literacia em saúde. Geralmente, pacientes nestas condições apresentam dificuldades de processar informações sobre gerenciamento da doença, como, ler notas e rótulos de medicamentos, compreender informações verbais de seus profissionais de saúde e materiais educacionais¹⁶.

Os pacientes com IC recebem uma gama de informações em saúde e muitas vezes são abordados como receptores passivos pelos profissionais de saúde, com pouca interação entre eles. Por outro lado, a responsabilidade sobre o autocuidado é frequentemente exigida. É de suma importância, portanto, reconhecer os fatores que interferem no entendimento e participação do paciente no manejo sobre a doença e tratamento, para que estes sejam analisados frente à implementação de estratégias, com o intuito de que as intervenções ocorram de maneira mais efetivas e satisfatórias.

As Diretrizes de IC nacionais e internacionais apontam os programas de manejo de IC como Classe I, nível de evidência “A” para melhora da adesão, autocuidado e qualidade de vida, assim como, na redução das hospitalizações, mortalidade e custos hospitalares. O principal componente deste programa é a sua constituição multiprofissional, focada na educação de pacientes e cuidadores, seja em nível ambulatorial ou na internação, na ocasião do planejamento para alta, utilizando estratégias como consultas presenciais, entrega de materiais educativos, telemonitorização e seguimento^1,20.

Apesar de a qualidade da evidência dos resultados avaliados pelo sistema GRADE ter sido considerada baixa, esta metanálise mostrou que estratégias educativas conjugadas aplicadas em pacientes com IC melhoraram a adesão dos pacientes com IC. Dentre elas, estão em destaque a visita domiciliar em conjunto com a consulta telefônica (VD+CT).

Na perspectiva da atuação do enfermeiro que atende pacientes com IC, tanto em ambulatórios/clínicas de IC ou no cuidado de transição durante a hospitalização, a consulta telefônica é considerada uma estratégia de baixo custo, fácil aplicabilidade e de rápido acesso ao paciente. A visita domiciliar apresenta como vantagens a avaliação in loco e em tempo real da atual situação do paciente, com possibilidade de intervenções imediatas. A principal desvantagem está na dificuldade de acesso em domicílios localizados em regiões de risco, tanto devido à violência local, como condições climáticas (deslizamentos, alagamentos) e na dependência de transporte para locomoção da equipe de saúde.

Em 2019, a diretriz americana de pacientes hospitalizados com IC recomendou que a CT fosse realizada com o paciente e/ou cuidador entre 48 e 72 horas após alta hospitalar, com o intuito de verificar sinais de congestão, adesão ao tratamento, esclarecimento de dúvidas não conversadas na hospitalização, e adequado acesso aos medicamentos prescritos⁵⁶. A VD deve ser realizada o mais breve possível pós-alta, para reavaliar o estado clínico e fatores de risco de readmissão⁵⁶.

Frente aos achados do presente estudo, recomendamos, prioritariamente, para melhor adesão ao tratamento do paciente com IC, a adoção das estratégias conjugadas de VD + CT.

A realidade dos pacientes com IC acompanhados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) denota características de alta vulnerabilidade para recorrentes internações⁵⁷. Ao considerar este aspecto, as consultas telefônicas combinadas com visitas domiciliares, implementadas em módulos de saúde da família e clínicas especializadas, promovem os seguintes benefícios: intervalos reduzidos entre consultas presenciais; aumento de vínculo e relação de confiança entre paciente familiares e profissional de saúde; diagnóstico situacional do paciente e família e prevenção de internações por descompensação por IC por causas evitáveis, diminuindo os custos de hospitalização pelo SUS⁵⁸.

Sugere-se que instituições públicas de atenção básica e/ou especializada acrescentem a VD+CT em seus respectivos fluxos de atendimento locais em sistemas de referência e contra referência no acesso ao paciente com IC atendido pelo SUS.

Nesta metanálise, o modo de avaliação da adesão ocorreu pela aplicação de questionários validados, como forma de uniformizar a análise. No entanto, este desfecho pode ser avaliado de diversos modos, como pelo número de medicamentos ingeridos por paciente por semana/mês, pela mensuração de biomarcadores séricos e exame clínico. Dada à diversidade de estimativa deste desfecho, o resultado do presente estudo deve ser analisado com cautela.

Assim como o desfecho do autocuidado, os estudos que mediram a adesão envolveram amostras muito variadas. Além disso, a não conformidade de estudos quanto à apresentação dos resultados com medidas de média e desvio padrão ou mediana, inviabilizou a inclusão de outros estudos que poderiam ter sido contemplados para a metanálise, sendo esta uma limitação do presente estudo.

Destacam-se as limitações na condução da metanálise, relacionada às diferentes formas de mensuração da adesão autocuidado atualmente, bem como à alta variabilidade amostral dos estudos incluídos. O método utilizado nos testes estatísticos permitiu a análise de estudos com apenas dois grupos de intervenções. Outras análises são necessárias para melhor estimativa de estratégias que efetivamente impactam no autocuidado no paciente com IC.

Conclusão

As intervenções educativas melhoraram o desfecho de adesão, mas não de autocuidado no paciente com IC. São necessárias análises mais pormenorizadas, com associação de outros desfechos clínicos para que seja consolidado o efeito das intervenções educativas nesta clientela. Sugere-se incluir em estudos futuros o desfecho de literacia em saúde para aprofundar o entendimento e otimização das ações de educação em saúde na IC.

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Editado por

Editora Associada: Maria Lúcia Zanetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  22 Mar 2020
• Aceito
  07 Jul 2020