RESUMO
Objetivo:
Investigar as causas raízes dos eventos adversos em uma maternidade através da gestão de riscos.
Método:
Pesquisa-ação com sete profissionais de enfermagem dada sua expressiva capilaridade no serviço. O período do estudo foi de janeiro de 2020 a fevereiro de 2021. O campo do estudo foi uma maternidade pública, na qual partiu-se de um diagnóstico situacional dos eventos adversos e aplicação de questionário com os colaboradores. Nos seminários temáticos, aplicaram-se ferramentas de melhoria da qualidade para identificar as causas raízes dos eventos adversos. Os relatos semelhantes foram agrupados e analisados.
Resultados:
Identificou-se com a gestão de riscos causas raízes para os eventos adversos relacionados à identificação do paciente, quedas e prescrição, uso e administração de medicamentos.
Considerações finais:
Observaram-se fragilidades em muitos campos que sustentam os eventos adversos. Investimentos consistentes e atenção coletiva devem ser adotados pela instituição. O estudo continua em curso.
Palavras-chave:
Serviços de saúde; Segurança do paciente; Gestão de riscos; Gestão da segurança; Enfermagem