|
SEÇÃO 1 - Preenchimento a ser realizado por enfermeiros ou farmacêuticos com informações coletadas do prontuário do paciente, da prescrição médica, conversando com o paciente/cuidador e com a equipe de cuidado. Seção a ser preenchida para TODOS os pacientes avaliados. |
|
Número do prontuário/registro do paciente:
|
|
|
Setor (unidade) em que o paciente está internado no momento da avaliação:
|
|
|
1.1 Sexo
|
( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Outro |
1.2 Idade
|
( ) Menos de 18 ( ) 18-24 ( ) 25-44
( ) 45-59 ( ) 60-79 ( ) 80 ou mais |
|
1.3 Existe relato de alergias a medicamentos descrito no prontuário do paciente? (incluindo nenhuma alergia conhecida)
|
( ) Sim
( ) Não |
1.4 Foi realizada conciliação1 de medicamentos pelo farmacêutico dentro das primeiras 24 horas de internação do paciente neste setor?
1 Obtenção de uma lista completa e precisa dos medicamentos de uso habitual do paciente e posterior comparação com a prescrição em todas as transições de cuidado.
|
( ) Sim
( ) Não
( ) Não - O paciente ainda está dentro do período de 24 horas no momento da avaliação |
1.5 Quantos medicamentos estão prescritos para o paciente na prescrição vigente?
Excluir medicamentos “se necessários”, “a critério médico”, doses de ataque, oxigênio, suplementos alimentares, nutrição parenteral e enteral. Doses diferentes do mesmo medicamento contam como um medicamento.
|
( ) 0
( ) 1 a 4 ( ) 5 a 9
( ) 10 a 15
( ) 16 a 20
( ) Mais de 20 |
|
1.6a Marque abaixo quais medicamentos estão prescritos para o paciente: 1.6b Se algum destes medicamentos prescritos não foi administrado nas últimas 24 horas, marque o motivo (se for o caso, marque mais de um motivo):
|
Razões para omissão
|
| Via não disponível |
Paciente recusou |
Ausência de conciliação medicamentosa |
Medicamento
indisponível |
Justificativa clínica válida |
Paciente ausente no momento da administração |
Motivo não identificado |
Outros |
|
Anticoagulante |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opioides |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Insulina |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Anti-infecciosos (antibióticos, antifúngicos, antivirais e antimaláricos) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quaisquer outros medicamentos prescritos |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.7 O paciente recebeu algum dos seguintes medicamentos nas últimas 24 horas?
|
( ) Anticoagulantes: heparina, heparina de baixo peso molecular, varfarina e anticoagulantes orais diretos (dabigatrana, apixabana, rivaroxabana) |
( ) Opioides |
| ( ) Sedativos intravenosos ou subcutâneos: midazolam, diazepam, propofol, fentanil |
( ) Insulina |
|
Caso a resposta tenha sido SIM na questão 1.7, prossiga para a Seção 2. Caso a resposta tenha sido NÃO, então o preenchimento deste formulário está finalizado.
|
|
SEÇÃO 2 - Somente preencha a Seção 2 se o paciente tiver recebido alguns dos seguintes medicamentos: anticoagulante, opioide, sedativo intravenoso ou subcutâneo e/ou insulina nas últimas 24 horas, conforme resposta da questão 1.7. Responda somente as questões relacionadas ao(s) medicamento(s) recebido(s) pelo paciente. As informações poderão ser coletadas por enfermeiros ou farmacêuticos. |
2.1 Anticoagulantes (heparina, heparina de baixo peso molecular, varfarina e anticoagulantes orais diretos)
Investigação de sinal de dano: |
O paciente apresentou algum tipo de dano?
( ) Sim, sangramento ( ) Sim, tromboembolismo venoso ( ) Não |
O paciente recebeu administração de vitamina K, protamina ou fatores de coagulação?
( ) Sim ( ) Não |
O paciente tem Razão Normalizada Internacional (RNI) maior que 6 ou um Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) maior que 40 segundos?
( ) Sim, RNI maior que 6
( ) Sim, TTPA maior que 40 segundos ( ) Não |
2.2 Opioides
Investigação de sinal de dano: |
O paciente recebeu administração de naloxona?
( ) Sim
( ) Não |
A frequência respiratória do paciente está abaixo de 8 respirações por minuto (rpm)? ( ) Sim ( ) Não |
|
2.3 Sedativos injetáveis (midazolam, diazepam, propofol, fentanil) Investigação de sinal de dano: |
O paciente recebeu administração do agente de reversão flumazenil?
( ) Sim
( ) Não |
O paciente teve complicações comuns relacionadas a sedação excessiva que incluíram hipotensão, delírio, depressão respiratória, escala de Glasgow reduzida?
( ) Sim
( ) Não |
2.4 Insulina
Investigação de sinal de dano: |
O paciente apresenta glicemia capilar (< 70 mg/dL) ou sintomas de hipoglicemia (ansiedade, confusão, fome extrema, fadiga, irritabilidade, sudorese, pele úmida ou tremores nas mãos)?
( ) Sim, glicemia capilar < 70 mg/dL
( ) Sim, sintomas de hipoglicemia ( ) Não |
O paciente está em cetoacidose diabética (CAD - complicação grave do diabetes que ocorre quando o corpo produz cetonas em excesso) ou estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH - situação de hiperglicemia severa, aumento da osmolalidade plasmática e desidratação)?
( ) Sim, cetoacidose diabética
( ) Sim, estado hiperglicêmico hiperosmolar ( ) Não |
O paciente recebeu administração de agente de reversão para a hipoglicemia (glicose 10%-50% ou glucagon intravenoso 1 mg)?
( ) Sim ( ) Não |
| Se uma das respostas foi SIM na Seção 2, indicando um sinal de dano, discuta a questão em uma reunião interprofissional e decida a respeito do nível do dano, baseando-se na Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde. Essa reunião deve incluir (pelo menos) um enfermeiro, um farmacêutico e um médico. |
|
SEÇÃO 3 - Reunião interprofissional |
|
Definições de dano segundo a Classificação Internacional de Segurança do Paciente
|
|
Sem dano
|
Quando o paciente não apresenta sintomas e não necessita de intervenção. |
|
Dano leve
|
Paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de curta duração sem intervenção ou com intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação). |
|
Dano moderado
|
Paciente necessitou de intervenção (p.ex., procedimento suplementar ou terapêutica adicional), prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes ou em longo prazo. |
|
Dano grave
|
Paciente necessitou de intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico-cirúrgica ou grandes danos permanentes ou em longo prazo, perturbação/risco fetal ou anomalia congênita. |
|
Óbito
|
Quando o evento adverso causa óbito do paciente. |
|
Reunião interprofissional - Profissionais envolvidos
|
1. Nome: Cargo: Envolvido no cuidado do paciente? S/N 2. Nome: Cargo: Envolvido no cuidado do paciente? S/N
3. Nome: Cargo: Envolvido no cuidado do paciente? S/N
4. Nome: Cargo: Envolvido no cuidado do paciente? S/N
5. Nome: Cargo: Envolvido no cuidado do paciente? S/N |
|
Baseado no desfecho da reunião interprofissional, descreva o nível de dano identificado.
|
|
Anticoagulantes √
|
Aprendizado após a discussão interprofissional: |
| Sem dano |
|
| Dano leve |
|
| Dano moderado |
|
| Dano grave |
|
| Óbito |
|
|
Opioides √
|
Aprendizado após a discussão interprofissional: |
| Sem dano |
|
| Dano leve |
|
| Dano moderado |
|
| Dano grave |
|
| Óbito |
|
|
Sedativos injetáveis √
|
Aprendizado após a discussão interprofissional: |
| Sem dano |
|
| Dano leve |
|
| Dano moderado |
|
| Dano grave |
|
| Óbito |
|
|
Insulina √
|
Aprendizado após a discussão interprofissional: |
| Sem dano |
|
| Dano leve |
|
| Dano moderado |
|
| Dano grave |
|
| Óbito |
|
|
Desfecho da reunião interprofissional:
|
( ) Encaminhamento para reunião da Equipe Interprofissional Superior
( ) Relatório do incidente finalizado
Relatório do incidente nº(se aplicável) |
|
Observações gerais:
|
|
