O que sabemos sobre o <i>flushing</i> para a manutenção de cateteres intravenosos em adultos hospitalizados?

Ribeiro, Gabriella da Silva Rangel; Campos, Juliana Faria; Silva, Rafael Celestino da

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Revista Brasileira de Enfermagem

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Sumário

REVISÃO • Rev. Bras. Enferm. 75 (05) • 2022 • https://doi.org/10.1590/0034-7167-2021-0418 copiar

O que sabemos sobre o flushing para a manutenção de cateteres intravenosos em adultos hospitalizados?

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivo:

buscar evidências sobre o uso do flushing para prevenir a ocorrência de complicações na terapia intravenosa.

Métodos:

revisão integrativa em bases de dados, com emprego de descritores e critérios de seleção. Os dados foram coletados em 12 artigos com utilização de instrumento e, posteriormente, classificados, sumarizados e agregados para síntese do conhecimento.

Resultados:

evidenciou-se que: a seringa pré-carregada resultou na menor ocorrência de obstrução do cateter; a frequência irregular do flushing ocasionou flebite avançada; o uso do dispositivo Venous Arterial Blood Management Protection (VAMP) gerou menor incidência de infecção sanguínea; a solução heparinizada não resultou em menor taxa de falha do cateter central; o volume e frequência do flushing não foram preditores de falha do cateter; a prática do flushing não se mostrou incorporada entre os profissionais. Conclusão: há divergências sobre o volume, frequência, solução e dispositivos utilizados no flushing. Novas tecnologias podem reduzir complicações, como obstrução e infecção.

Descritores:
Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Obstrução do Cateter; Dispositivos de Acesso Vascular; Segurança do Paciente

Estratégia

Número de achados encontrados

((“Vascular Patency”[MeSH Terms]) OR (“Catheter Obstruction”[MeSH Terms]) OR (flush[Title/Abstract]) OR (flushes[Title/Abstract]) OR (flushing[Title/Abstract]) OR (irrigation[Title/Abstract]) OR (irrigations[Title/Abstract]) OR (patency[Title/Abstract]) OR (obstruction[Title/Abstract]) OR (obstructions[Title/Abstract]) OR (clearing[Title/Abstract]) OR (clearings[Title/Abstract]) OR (occlusion[Title/Abstract]) OR (occlusions[Title/Abstract])) AND ((Catheters[MeSH Terms]) OR (“Vascular Access Devices”[MeSH Terms]) OR (“Central Venous Catheters”[MeSH Terms]) OR (“Catheterization, Peripheral”[MeSH Terms]) OR (catheters[Title/Abstract]) OR (catheter[Title/Abstract]) OR (lines[Title/Abstract]) OR (line[Title/Abstract]) OR (“vascular access”[Title/Abstract]) OR (“vascular accesses”[Title/Abstract]))

6.332

Estudo (E)	Título Ano/País Base(s) de dados	Desenho metodológico/ Amostra	Objetivo	Resultados	Recomendações/Conclusões
E1(¹⁸18 Keogh S, Flynn J, Marsh N, Mihala G, Davies K, Rickard C. Varied flushing frequency and volume to prevent peripheral intravenous catheter failure: a pilot, factorial randomised controlled trial in adult medical-surgical hospital patients. Trials. 2016;17(1):348. https://doi.org/10.1186/s13063-016-1470-6 https://doi.org/10.1186/s13063-016-1470-... )	Varied flushing frequency and volume to prevent peripheral intravenous catheter failure: a pilot, factorial randomized controlled trial in adult medical-surgical hospital patients 2016/ Austrália CINAHL PubMed Cochrane Embase	Ensaio clínico randomizado controlado n: 160 pacientes em uso de CVP	Testar o efeito de variados volumes de solução e das frequências da realização do flushing na falha de CVP.	As taxas de falha de dispositivo por 1.000 horas não foram significativamente diferentes para a intervenção de volume 3 ml e 10 ml (p = 0,06). Em relação à frequência de 24 horas versus 6 horas (p = 0,05) para o intervalo de realização do flushing nos CVP sem perfusão contínua, também não houve diferença. A taxa de manipulação por dia do cateter (flushing combinado com a administração de medicação) previu significativamente falha do cateter periférico.	O aumento do volume e a frequência do flushingnãoalteraram significativamente o risco de falha noCVP. Ser do sexo feminino, sítio de inserção do cateter no dorso da mão e maior número de episódios de manipulação do acesso (para realização do flushing e medicação) aumentam o risco de falha do CVP.
E2(¹⁹19 Klein J, Jepsen A, Patterson A, Reich RR, Mason TM. Heparin versus normal saline: flushing effectiveness in managing Central Venous Catheters in patients undergoing Blood and marrow transplantation. Clin J Oncol Nurs. 2018;22(2):199-202. https://doi.org/10.1188/18.CJON.199-202 https://doi.org/10.1188/18.CJON.199-202... )	Heparin versus normal saline: flushing effectiveness in managing Central Venous Catheters in patients undergoing Blood and marrow transplantation 2018/ EUA CINAHL PubMed Cochrane	Ensaio clínico randomizado controlado n: 30 pacientes escolhidos por conveniência submetidos a transplante de medula óssea (TMO). Cada paciente com um novo CVC foi randomizado para receber solução heparinizada ou solução salina normal sozinha para a lavagem.	Determinar se existe uma diferença na permeabilidade da linha ao usar apenas solução salina normal versus heparina e solução salina e verificar a incidência de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter venoso central (CLABSI), ao liberar linhas centrais em pacientes submetidos a TMO.	Entre os 698 eventos observados, as taxas de problemas de linha foram semelhantes entre lavar com heparina e solução salina normal (8,8%) e com solução salina normal (8,5%) (p = 0,88). Para pacientes com problemas de linha, o ativador do plasminogênio foi administrado em taxas semelhantes para o flushing de heparina (25%) e o flushing utilizando salina normal (27%) (p = 0,02). Um CLABSI ocorreu no grupo que utilizou solução salina, entretanto não representou um desvio das taxas históricas de CLABSI do local do estudo.	O estudo não mostrou diferenças conclusivas na eficácia e segurança da heparina com solução salina normal versus lavagem com solução salina normal apenas para o tratamento de CVC, o que requer cuidado, pelos riscos da heparina.
E3(²⁰20 Oliveira ASS, Costa PJS, Graveto JMGN, Costa FJG, Osório NIA, Cosme ASTC, et al. Nurses’ peripheral intravenous catheter-related practices: a descriptive study. Rev Enf Ref. 2019;IV(21):111-20. https://doi.org/10.12707/RIV19006 https://doi.org/10.12707/RIV19006... )	Práticas dos enfermeiros na cateterização intravenosa periférica: um estudo descritivo 2019/ Portugal CINAHL	Estudo transversal e descritivo n: observação de 26 enfermeiros durante a inserção de 38 cateteres e 66 momentos de manutenção de CVP	Conhecer as práticas dos enfermeiros durante a inserção e a manutenção de CVP	Em relação à manutenção do CVP, os enfermeiros testaram a permeabilidade do cateter usando cloreto de sódio 0,9% para flushing (78,8%), e 21,2% dos participantes não verificaram a permeabilidade do cateter antes de administrarem a medicação endovenosa. Houve variação no volume e na técnica utilizados para a manutenção. Em 35 casos, utilizou-se CVP para administração de medicação via intravenosa, ocorrendo administrações múltiplas em 15 doentes. No global, o flushing do CVP foi realizado entre múltiplas administrações de terapêutica em 53,3% dos momentos observados, enquanto que, em um quinto dos casos,nãofoi realizado um momento final deflushing.	As práticas de enfermagem durante a inserção e a manutenção de CVP não são consistentes e nem sempre respeitam as recomendações atuais de padrões de cuidados.
E4(²¹21 Di Fine G, Centini G, Gavetti D, Lemma P, Cavallo F, Pici A, et al. Best practices in the management of Central Vascular Access devices: an observational study in areas with a high prevalence of trained nurses. J Infus Nurs. 2018;41(5):319-25. https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000297 https://doi.org/10.1097/NAN.000000000000... )	Best practices in the management of central vascular access devices: an observational study in areas with a high prevalence of trained nurses 2018/ Itália CINAHL PubMed Embase	Estudo observacional n: 148 enfermeiros de nove enfermarias médico-cirúrgicas; 171observações (53 procedimentos de curativo e 118 de flushing).	Determinar o nível de boas práticas em áreas com alta prevalência de enfermeiros treinados no manejo de dispositivos de acesso vascular central.	Dos 118 procedimentos de flushing observados, 76% foram realizados de acordo com as boas práticas. Os erros mais frequentes foram relacionados ao uso incorreto dos conectores sem agulha. Treze dos 28 procedimentos incorretos (46%) envolveram a omissão de desinfetar os conectores sem agulha. Especificamente quanto ao flushing, nãohouve diferenças consideráveis entre os enfermeiros que participaram do curso e os que nãoparticiparam.	No geral, as variáveis que influenciaram as melhores práticas de gestão dos dispositivos de acesso vascular central foram relacionadas aos enfermeiros com menos de cinco anos de experiência profissional e que participaram recentemente de um programa de treinamento.
E5(²²22 Nyika ML, Mukona D, Zvinavashe M. Factors contributing to phlebitis among adult patients admitted in the medical-surgical units of a central hospital in Harare, Zimbabwe. J Infus Nurs. 2018;41(2):96-102. https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000265 https://doi.org/10.1097/NAN.000000000000... )	Factors contributing to phlebitis among adult patients admitted in the medical-surgical units of a central hospital in Harare, Zimbabwe 2018/ Zimbábue CINAHL PubMed Embase	Estudo quantitativo, analítico n: 46 pacientes hospitalizados	Avaliar os fatores que contribuem para a flebite após a inserção do CVP entre pacientes adultos admitidos nas unidades médico-cirúrgicas de um Hospital Central em Harare, Zimbábue.	Os achados deste estudo mostraram que em nenhum cateter o flushing foi realizado na regularidade esperada. Apenas 13,0% realizaram o flushing, entretanto,a prática se deu de maneira irregular de acordo com as diretrizes da INS; 72,7% dos CVP que nunca foram lavados desenvolveram estágios avançados de flebite (graus 4 e 5).	Dentre os fatores contribuintes para a flebite, a irregularidade do flushing do cateter apareceu em destaque. Recomendou-se que no local do estudo fossem difundidas as diretrizes procedimentais sobre cuidados na manutenção do cateter.
E6(²³23 Parreira P, Vicente R, Bernardes RA, Sousa LB, Serambeque B, Costa P, et al. The flushing procedure in nursing practices: a cross-sectional study with Portuguese and Brazilian nurses. Heliyon. 2020;6(8):e04579. https://doi.org/10.12707/RIV19006 https://doi.org/10.12707/RIV19006... )	The flushing procedure in nursing practices: A cross-sectional study withPortuguese and Brazilian nurses 2020/ Portugal e Brasil PubMed Embase	Estudo transversal e descritivo n: 76 enfermeiros brasileiros e portugueses responderam a um questionário online.	Identificar as práticas de enfermagem relacionadas ao procedimento de flushing em CVP, a saber: momento(s) da realização; tamanho da seringa usada; a solução de escolha, volume e técnica aplicados; o conhecimento e cumprimento das normas recomendadas sobre o flushing pelos enfermeiros.	A maioria dos enfermeiros (84,2%) referiu realizar o flushing; a técnica mais utilizada foi a pressão contínua com o êmbolo da seringa (31,2%), sendo seguida pela técnica push-pause (23,4%). Apesar da maioria realizar o flushing em quatro momentos distintos (após a inserção do dispositivo, antes, entre e após a administração do medicamento), houve inconsistências na solução de lavagem, volume e tamanho da seringa. O volume mais utilizado para a lavagem foi de 5 ml, preenchido com soro fisiológico. Houve reconhecimento da omissão deste procedimento devido às limitações de tempo, falta de familiaridade com o procedimento e indisponibilidade de material.	O estudo concluiu que o procedimento do flushing nem sempre é realizado por enfermeiros em sua abordagem clínica. Além disso, foram observadas várias inconsistências entre a prática desenvolvida pelos enfermeiros na realização flushing, refletindo a falta de evidências empíricas nesta área de pesquisa.
E7(²⁴24 Liu F, Liao T, Wang Q, Tao Y. Evaluation of a novel flushing protocol for a peripherally inserted central catheter (PICC) in the neurological intensive care unit: a prospective randomized study. Natl Med J India. 2018;31(1):5-7. https://doi.org/10.4103/0970-258X.243419 https://doi.org/10.4103/0970-258X.243419... )	Evaluation of a novel flushing protocol for a peripherallyinserted central catheter (PICC) in the neurological intensivecare unit: A prospective randomized study 2018/ China PubMed Cochrane Embase	Ensaio clínico randomizado, prospectivo n: 360 pacientes de uma unidade neurointensiva em uso de PICC. Grupo experimental utilizou o Sistema VAMP (Dispositivo de sistema fechado com reservatório de 5 ml utilizado para armazenamento de SF 0,9%) para realização do flushing. Grupo controle: método convencional	Investigar se um novo método de flushing com o uso do sistema VAMP para PICC poderia diminuir o risco de tromboembolismo venoso e infecções da corrente sanguínea em comparação ao método tradicional do flushing.	A ocorrência de infecção e tempo médio para realizar o flushing foram estatisticamente mais baixos no grupo experimental (VAMP). A taxa de oclusão de PICC, proporção de indivíduos do sexo masculino, idade, escore APACHE II e tempo de internação hospitalar não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos.	O sistema VAMP como método para o flushing é simples de ser utilizado e pode ser mais benéfico para pacientes com PICC, pois possibilita a diminuição no risco de infecções relacionadas à corrente sanguínea.
E8(²⁵25 Huang V. Effect of a patency bundle on central venous catheter complications among hospitalized adult patients: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(2):565-86. https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2016-003340 https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2016-00... )	Effect of a patency bundle on central venous cathetercomplications among hospitalized adult patients: a bestpractice implementation project 2018/ Austrália CINAHL PubMed Embase	Observacional, quantitativo n: 20 enfermeiras em duas unidades de cuidados intensivos	Melhorar a continuidade dos cuidados, diminuindo as oclusões do cateter central a partir do treinamento para aplicação de um bundle de boas práticas na manutenção de CVCs.	Em observação preliminar, a seleção do tamanho apropriado da seringa (100%), volume do flushing (80%), solução e sequência (90%) foi avaliado como excelente. A conformidade dos enfermeiros com a aspiração e avaliação do retorno de sangue (40%) e o uso da técnica push-pause (25%) foram insuficientes e expuseram uma lacuna de conhecimento significativa e necessidade de educação. Após a realização de um modelo de educação multimodal, houve uma melhora significativa na técnica de flushing das enfermeiras. Duas vezes mais enfermeiras se lembraram de aspirar para retorno de sangue e aplicar a técnica push-pause. No entanto, a documentação de permeabilidade dos cateteres/ oclusão não melhorou.	A educação multimodal alcançou todos os enfermeiros e contribuiu para melhorar significativamente a conformidade com as melhores práticas de manutenção. Os enfermeiros foram capacitados para solucionar problemas de oclusões usando trombolíticos. No entanto, após três meses do treinamento multimodal, os dadosnãodemonstraram uma tendência descendente contínua nas taxas de oclusão.
E9(²⁶26 Zhong L, Wang HL, Xu B, Yuan Y, Wang X, Zhang YY, et al. Normal saline versus heparin for patency of central venous catheters in adult patients - a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017;21(1):5. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1585-x https://doi.org/10.1186/s13054-016-1585-... )	Normal saline versus heparin for patency ofcentral venous catheters in adult patients -a systematic review and meta-analysis 2017/China PubMed Embase	Revisão sistemática com metanálise n: 10 ensaios clínicos, envolvendo 7.875 indivíduos	Avaliar a eficácia da solução salina (NS) versus solução heparinizada (HS) na manutenção da permeabilidade de CVC em pacientes adultos.	NS pode ser igualmente, se não mais eficaz, em manter os CVC funcionantes. Dos estudos que relataram desfechos secundários (trombocitopenia induzida por heparina, hemorragia, trombose venosa central e infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter), a HS demonstrou não ser superior à solução não heparinizada. Entretanto, no uso a curto prazo (<30 dias), o flushing com HS é ligeiramente superior ao NS	A HS não é superior àNS na redução da oclusão de CVC, porém, a curto prazo, o uso do HS é ligeiramente superior ao NS para flushing de cateteres, do ponto de vista estatístico.
E10(²⁷27 Saliba P, Cuervo G, Hornero A, De Carli G, Marani A, Puro V, et al. The impact of flushing with pre-filled saline syringes on the incidence of peripheral venous catheter failure: a quasi-experimental study. J Vasc Access. 2020; 21(4):490-496. https://doi.org/10.1177/1129729819888423 https://doi.org/10.1177/1129729819888423... )	The impact of flushing with pre-filled saline syringes on the incidence of peripheral venous catheter failure: A quasi-experimental study 2019/ Espanha PubMed Embase	Desenho quase experimental, estudo de intervenção antes e depois. n: 3.853 CVP em 1.915 pacientes analisados.	Demonstrar as diferenças nas taxas gerais de falha do CVP antes e depois da introdução de seringas pré-carregadas com NS para realização do flushing.	Em comparação com o período pré-intervenção, uma diminuição significativa na taxa de falha do CVP foi observada no período de intervenção (57% vs 43,4%, p <0,001).	O uso de seringas pré-carregadas de NS reduziu significativamente a falha do CVP e aumentou o tempo de permanência do cateter. Concluiu-se que o uso de seringas pré-carregadas éimportantepara a realização do flushing e para reduzir a incidência de falha dos CVP.
E11(²⁸28 Oliveira LB, Fava YR, Rodrigues ARB, Franulovic AC, Ferreira NT, Püschel VAA. Management of peripherally inserted central catheter use in an intensive care unit of a teaching hospital in Brazil: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(9):1874-86. https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2017-003577 https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2017-00... )	Management of peripherally inserted central catheter use in an intensive care unit of a teaching hospital in Brazil: a best practice implementation project 2018/Brasil PubMed	Projeto de implementação de evidências com pré e pós-teste n: pré: 22 pacientes e 180 funcionários de enfermagem. Após um programa educacional: 14 pacientes e 180 funcionários de enfermagem	Realizar uma auditoria para avaliar o cumprimento das melhores práticas na gestão do PICC na Unidade de Terapia Intensiva e implementação de práticas baseadas em evidências recomendadas pela Joanna Briggs Institute (JBI)	A auditoria inicial indicou que a manutenção dos PICC em relação ao flushing apresentava baixa conformidade de 2 a 20%, especialmente para os critérios relacionados à avaliação da permeabilidade do PICC com uma seringa de 10 ml ou realização antes e após a administração do medicamento, infusões de produtos sanguíneos, infusões de lipídios e coleta de sangue. Após a implementação de práticas recomendadas pelo JBI para a gestão de PICC, foi realizada nova auditoria de acompanhamento, que mostrou melhora em todos os 10 critérios. Os critérios relacionados ao flushing atingiram 83% a 89% de conformidade.	Maior conformidade com as melhores práticas baseadas em evidências foi alcançada em todos os critérios de auditoria avaliados após um programa educacional Os critérios que atingiram a maior conformidade com as recomendações das melhores práticas estavam relacionados à prevenção de infecção da corrente sanguínea e perda do PICC devido à obstrução.
E12(²⁹29 Keogh S, Shelverton C, Flynn J, Mihala G, Mathew S, Davies M, et al Implementation and evaluation of short peripheral intravenous catheter flushing guidelines: a stepped wedge cluster randomised trial. BMC Med. 2020;18(1):252. https://doi.org/10.1186/s12916-020-01728-1 https://doi.org/10.1186/s12916-020-01728... )	Implementation and evaluation of short peripheral intravenous catheter flushingguidelines: a stepped wedge cluster randomised trial 2020/ Austrália PubMed Embase	Estudo transversal, randomizado, de agrupamento n: 619 pacientes (controle n = 306, intervenção n = 313)	Avaliar o efeito de um bundle para reforço das diretrizes de flushing de CVP com seringas de lavagem pré-carregadas.	A prática no grupo controle foi o tratamento padrão (prática variável com flushing preparado manualmente com cloreto de sódio a 0,9%). O grupo de intervenção recebeu orientações de prática de reforço de educação com bundle (incluindo administração com seringa pré-carregada preparada pelo fabricante). A falha do CVP foi de 91 (30%) no controle e 69 (22%) no grupo de intervenção. Os custos totais foram menores no grupo de intervenção. Nenhum evento adverso grave relacionado à intervenção do estudo ocorreu.	Este estudo demonstrou a eficácia e menor custo do flushing de CVP com seringa pré-carregada, de acordo com as diretrizes recomendadas. Educação baseada em evidências, uso de bundles, vigilância e materiais para manutenção pós-inserção de CVP são vitais para melhorar os resultados do paciente.

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[1] Autor Correspondente: Rafael Celestino da Silva, rafaenfer@yahoo.com.br