Relação entre sintomas do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e aspectos fonoaudiológicos

RESUMO

Objetivo:

investigar a associação de sintomas de desatenção e hiperatividade com o desenvolvimento de linguagem, aspectos cognitivos, ambientais, socioeconômicos e de qualidade de vida, em crianças com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade.

Métodos:

estudo observacional, analítico, transversal, com amostra estratificada por sexo e composta por 38 crianças de sete a doze anos de idade, com diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. Foram avaliados aspectos sociodemográficos e ambientais, qualidade de vida, compreensão da linguagem, nomeação automática rápida, memória de trabalho fonológica, vocabulário, processos de leitura, escrita e habilidades metalinguísticas. Foram realizadas análises descritiva e bivariada, adotando nível de significância de 5%.

Resultados:

houve associação com significância estatística entre perfil do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e aspectos comportamentais. Não houve associação significante das formas de apresentação do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade com qualidade de vida, linguagem oral, linguagem escrita e habilidades de processamento fonológico.

Conclusão:

verificou-se melhor desempenho das crianças com perfil hiperativo e desempenho semelhante entre os perfis combinado e predominantemente desatento. Embora não tenham sido encontradas associações estatisticamente significantes entre Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e a maioria das variáveis analisadas nesta pesquisa, ela contribui para a discussão do diagnóstico fonoaudiológico.

Descritores:
Fonoaudiologia; Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade; Linguagem; Família; Qualidade de Vida

ABSTRACT

Purpose:

to investigate the association of symptoms of inattention and hyperactivity with language development and cognitive, environmental, socioeconomic, and quality of life aspects in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.

Methods:

an observational, analytical, cross-sectional study with a sex-stratified sample of 38 children 7 to 12 years old, diagnosed with attention-deficit/hyperactivity disorder. The assessments approached sociodemographic and environmental aspects, the quality of life, language comprehension, rapid automatic naming, phonological working memory, vocabulary, reading and writing processes and metalinguistic skills. Descriptive and bivariate analyses were conducted at the 5% significance level.

Results:

there was a statistically significant association between the profile of attention-deficit/hyperactivity disorder and behavioral aspects. There was no significant association of the forms of manifestation of attention-deficit/hyperactivity disorder with the quality of life, oral language, written language and phonological processing skills.

Conclusion:

children with hyperactive profiles had a better performance, whereas children with combined and predominantly inattentive profiles had similar performances. Although no statistically significant associations were found between attention-deficit/hyperactivity disorder and most of the variables analyzed in this research, it contributes to the discussion of the speech-language-hearing diagnosis.

Keywords:
Speech, Language and Hearing Sciences; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Language; Family; Quality of Life

Introdução

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) apresenta como principais sintomas a desatenção e a hiperatividade/impulsividade¹. O comportamento manifesto de uma criança ou adolescente com TDAH está relacionado a estes sintomas e comportamentos específicos que causam prejuízos em diferentes áreas da vida². Além disso, verifica-se alta incidência de sintomas de ansiedade e depressão³, não apenas nas crianças e adolescentes com TDAH, mas em seus familiares⁴. Nos casos em que há comorbidades, o impacto na qualidade de vida da família é ainda maior⁵. Nesse sentido, é necessário investigar a relação entre a sintomatologia do TDAH e os aspectos relacionados à qualidade de vida.

Dentre as principais comorbidades presentes no TDAH, estão os transtornos de aprendizagem, os transtornos disruptivos, os transtornos de humor e de ansiedade, o transtorno de conduta (TC) e o transtorno de oposição desafiante (TOD)⁶. A existência destas, e de outras comorbidades é fator dificultador para o diagnóstico de TDAH, pois não se sabe qual é a origem ou a causa das dificuldades apresentadas pela criança ou adolescente.

No TDAH, a desatenção manifesta-se como falta de persistência, divagação em tarefas, dificuldade de manter o foco e desorganização; a hiperatividade refere-se à atividade motora excessiva, quando não apropriado e, na impulsividade, há ações precipitadas, que ocorrem sem premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa¹. Essas manifestações podem estar associadas a alterações fonoaudiológicas e gerar grande impacto no desempenho global de crianças com TDAH. Diversos estudos revelaram que o desempenho de crianças com TDAH em tarefas cognitivo linguísticas é inferior ao de crianças sem o transtorno^7-12. Outros estudos investigaram a qualidade de vida¹³ e os recursos do ambiente familiar¹⁴ no TDAH.

Sob a perspectiva fonoaudiológica de assistência ao paciente com TDAH é necessário que as alterações relacionadas ao transtorno ou às comorbidades sejam investigadas. Para que isso seja possível, é importante o uso de instrumentos que caracterizem a sintomatologia do transtorno e mensurem os impactos dos sintomas na qualidade de vida das crianças. Assim, o uso da escala MTA-SNAP¹⁵ aliada às avaliações de linguagem no presente estudo aporta a possibilidade de triangulação entre manifestações fonoaudiológicas e os sintomas de TDAH.

A literatura descreve alterações de leitura^7,8,10-12, metalinguagem^8,12 e processamento fonológico^9,10 em crianças e adolescentes com TDAH, contudo há uma lacuna em avaliar todos estes elementos em uma única amostra. Deste modo, os dados analisados podem contribuir para a compreensão mais abrangente do perfil fonoaudiológico nesta população.

O objetivo do presente estudo foi investigar a associação entre sintomas de desatenção e hiperatividade com o desenvolvimento de linguagem, aspectos cognitivos, ambientais, socioeconômicos e de qualidade de vida, em crianças com TDAH.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil, sob o parecer número 431.686. Os responsáveis pelas crianças assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após concordância de participação na pesquisa.

Trata-se de estudo observacional, analítico transversal, com amostra não probabilística estratificada por sexo e composta de crianças de sete a doze anos de idade, com TDAH.

No presente estudo, foram incluídas crianças de sete a doze anos de idade, com diagnóstico de TDAH, encaminhadas pelos Ambulatórios de Psiquiatria Infantil, Neurologia ou de Pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

O cálculo amostral foi realizado de acordo com as variáveis de interesse para este estudo, considerando-se uma amostragem aleatória simples, estratificada por sexo. Com base em um erro amostral de 15% e nível de significância de 5%, seria necessária uma amostra de, pelo menos, 35 pessoas. Dentre elas, 28 seriam do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Para construção da amostragem foram consideradas 57 crianças encaminhadas ao Ambulatório de Fonoaudiologia, para avaliação. As crianças elegíveis para o estudo foram identificadas por meio da agenda de atendimentos deste ambulatório e selecionadas após a confirmação do diagnóstico de TDAH, em prontuário, estabelecido pelo especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência ou pelo neurologista.

Com base nos critérios de exclusão propostos (crianças cujos responsáveis não assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e não respondessem à anamnese e aos questionários propostos; crianças que não realizassem todas as avaliações; crianças cujos resultados apresentados no exame de audiometria tonal liminar, realizado nos últimos doze meses, estivessem fora do padrão de normalidade; crianças que apresentassem nos dados clínicos diagnóstico de alterações graves, a saber: alterações cognitivas, tal como a deficiência intelectual; alterações da neuromotricidade, como a disfunção neuromotora, ou outras alterações psiquiátricas como a esquizofrenia, o transtorno bipolar, os transtornos de humor e ansiedade e a dependência química), a população elegível foi composta de 40 crianças. Dentre estas, duas não compareceram para o término da avaliação. Deste modo, a amostra final foi constituída por 38 crianças, sendo 27 meninos e 11 são meninas.

Para avaliação dos aspectos sociodemográficos, foi realizada análise de prontuário e anamnese com os pais ou outros responsáveis pela criança. Utilizou-se ainda, o Critério de Classificação Socioeconômica (CCEB)¹⁶ e o Inventário de Recursos do Ambiente Familiar (RAF)¹⁷ que avalia recursos que promovem processos proximais e atividades previsíveis que sinalizam algum grau de estabilidade na vida familiar e, ainda práticas parentais que promovem a ligação família-escola.

Além da anamnese, os responsáveis pelas crianças responderam ao Questionário de Capacidades e Dificuldades - Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)¹⁸, cujo objetivo é detectar problemas relacionados à saúde mental infanto-juvenil; ao Pediatric Quality of Life Inventory™ (PedsQL), versão 4.0¹⁹, que avalia a percepção dos responsáveis em relação à qualidade de vida da criança. Para a caracterização dos sintomas positivos do TDAH, utilizou-se a Escala MTA-SNAP-IV¹⁵, um instrumento de avaliação dos sintomas do TDAH e do Transtorno de Oposição Desafiante. Esta escala foi construída com base nos sintomas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), da Associação Americana de Psiquiatria. Cabe ressaltar que este instrumento não tem como finalidade o diagnóstico dos transtornos mencionados, mas apenas realizar o levantamento de alguns sintomas, presentes no TDAH e no TOD.

A avaliação da compreensão da linguagem, da nomeação automática rápida e da memória de trabalho fonológica, foi realizada por meio do Token Test²⁰, do Teste de Nomeação Automatizada Rápida²¹ e do Teste de Memória de Trabalho Fonológica²², respectivamente.

Para a avaliação dos vocabulários emissivo e receptivo, da escrita, da consciência fonológica e da consciência sintática, foram utilizados, respectivamente, os seguintes instrumentos: Teste de Linguagem Infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática (ABFW), parte de vocabulário²³; Teste de Vocabulário por Figuras Usp (Tvfusp) versão abreviada²⁴; ditado de palavras e pseudopalavras²⁵, cujo material foi extraído de listas, distribuídas por padrão de frequência, regularidade, irregularidade e regra para palavras do português brasileiro (Pinheiro, 1994 e 2001); Teste de Consciência Fonológica²⁶, Prova de Consciência Sintática²⁷. A leitura foi avaliada por meio das Provas de Avaliação dos Processos de Leitura (PROLEC)²⁸ versão completa.

Em relação à análise dos dados, a primeira etapa consistiu na confirmação do diagnóstico clínico de TDAH, por meio do estudo dos prontuários, e do levantamento da pontuação obtida na Escala MTA-SNAP-IV, a fim de que a sintomatologia positiva do TDAH fosse realizada. No presente estudo, além dos sintomas apenas de desatenção ou apenas de hiperatividade, foram consideradas as situações em que, tanto os itens relativos à desatenção, como os itens referentes à hiperatividade/impulsividade foram assinalados, observando-se o critério de pelo menos seis itens assinalados para desatenção e para hiperatividade/impulsividade.

Os dados coletados foram armazenados em formato eletrônico e foi realizada digitação dupla, com posterior conferência para eliminar erros. Foi realizada análise descritiva da distribuição de frequência das variáveis categóricas e análise das medidas de tendência central e de dispersão para variáveis contínuas.

Foram realizadas análises descritivas de todas as variáveis do estudo, por meio de distribuição de frequência absoluta e relativa das variáveis categóricas e de síntese numérica das variáveis contínuas. No presente estudo foi considerada como variável resposta a classificação do TDAH, em três categorias, de acordo com a sintomatologia descrita na escala SNAP-IV. Como variáveis explicativas foram consideradas a compreensão da linguagem oral; o desempenho nos testes de linguagem oral; o desempenho nos testes de leitura e escrita; a pontuação no RAF; o escore de qualidade de vida; os fatores sociodemográficos (idade, sexo e classificação econômica - CCEB); as capacidades e dificuldades (SDQ) e o comportamento pró-social. Para as análises de associação foram consideradas a variável resposta e as demais variáveis explicativas, mantidas na forma original para as análises bivariadas. Para as variáveis categóricas, foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson para análise das associações. No caso de variáveis contínuas, foram utilizados ANOVA (análise de variância) para as variáveis contínuas com distribuição simétrica e o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para as variáveis com distribuição assimétrica.

Para todas as análises foram adotados nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%. Para a entrada, o processamento e a análise dos dados quantitativos foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0.

Resultados

Na Tabela 1 estão descritos os dados sociodemográficos e ambientais dos participantes.

Tabela 1:
Análise bivariada da associação entre os perfis de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, segundo a escala SNAP-IV e variáveis sociodemográficas e ambientais

Características	Classificação SNAP-IV				Valor-p
	Desatento	Hiperatividade	Combinado	Total
Sexo
Feminino	6 (42,9)	1 (25,0)	2 (13,3)	9 (27,3)	0,202*
Masculino	8 (57,1)	3 (75,0)	13 (86,7)	24 (72,7)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
Idade da criança
Média	9,9	10,0	9,07	8,6	0,319**
Desvio Padrão	1,70	1,20	1,6	1,1
CCEB
Classe A1	1 (7,1)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (3,0)	0,503*
Classe B1	4 (28,6)	0 (0,0)	2 (13,3)	6 (18,2)
Classe B2	4 (28,6)	3 (75,0)	4 (26,7)	11 (33,3)
Classe C1	3 (21,4)	1 (25,0)	5 (33,3)	9 (27,3)
Classe C2	2 (14,3)	0 (0,0)	4 (26,7)	6 (18,2)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
RAF (Pontuação Total)
Mediana	57,0	54,6	51,6	-	0,537**
Média	54,5	55,2	50,3	-
Desvio Padrão	11,5	6,0	11,4	-

• Legenda: CCEB = Critério de Classificação Econômica Brasil; RAF = Recursos do Ambiente Familiar; *Qui-quadrado de Pearson; **ANOVA

A Tabela acima mostra que nenhuma das variáveis sociodemográficas e ambientais se associou aos perfis de TDAH.

Na Tabela 2 são apresentados os resultados da associação entre as variáveis do Token Test, da prova de nomeação automática rápida, da prova de memória de trabalho fonológica e os perfis de TDAH.

Tabela 2:
Análise bivariada da associação entre os perfis de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, segundo a escala SNAP-IV e os resultados da prova de Nomeação Automatizada Rápida, do Token Test e da prova de Memória de Trabalho Fonológica

Características*	Classificação SNAP-IV				Valor-p
	Desatento	Hiperatividade	Combinado	Total
Nomeação de Cores
Adequado	10 (71,4)	4 (100,0)	9 (60,0)	23 (69,7)	0,297**
Inadequado	4 (28,6)	0 (0,0)	6 (40,0)	10 (30,3)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
Nomeação de Letras
Adequado	9 (64,3)	3 (75,0)	7 (50,0)	19 (59,4)	0,590**
Inadequado	5 (35,7)	1 (25,0)	7 (50,0)	13 (40,6)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	14 (100,0)	32 (100,0)
Nomeação de Objetos
Adequado	12 (85,7)	4 (100,0)	12 (80,0)	28 (84,8)	0,608**
Inadequado	2 (14,3)	0 (0,0)	3 (20,0)	5 (15,2)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
Classificação Final Token
Média 7 anos	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (20,0)	3 (10,3)	0,220**
Média 8 anos	3 (21,4)	1 (25,0)	1 (9,1)	5 (17,2)
Média 9 anos	1 (7,1)	1 (25,0)	0 (0,0)	2 (6,9)
Média 10 anos	1 (7,1)	1 (25,0)	1 (9,1)	3 (10,3)
Média inferior a 7 anos	6 (42,9)	1 (25,0)	6 (54,5)	13 (44,8)
Média superior a 10 anos	3 (21,4)	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (10,3)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	11 (100,0)	29 (100,0)
Memória de Trabalho Fonológica Não Palavras Total
4 anos 1º quartil	1 (7,1)	0 (0,0)	1 (6,7)	2 (6,1)	0,246**
5 anos 1º quartil	1 (7,1)	0 (0,0)	4 (26,7)	5 (15,2)
6 anos 1º quartil	4 (28,6)	2 (50,0)	1 (6,7)	7 (21,2)
7 anos 1º quartil	1 (7,1)	1 (25,0)	0 (0,0)	2 (6,1)
Valores acima 1º quartil 8 anos	7 (50,0)	1 (25,0)	9 (60,0)	17 (51,5)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,00)	33 (100,0)
Memória de Trabalho Fonológica Dígitos Total
4 anos 1º quartil	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (6,7)	1 (3,0)	0,188**
5 anos 1º quartil	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (20,0)	3 (9,1)
6 anos 1º quartil	2 (14,3)	0 (0,0)	3 (20,0)	5 (15,2)
7 anos 1º quartil	4 (28,6)	0 (0,0)	2 (13,3)	6 (18,2)
8 anos 1º quartil	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (13,3)	2 (6,1)
Valores acima 1º quartil 8 anos	8 (57,1)	4 (100,0)	4 (26,7)	16 (48,5)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,00)	33 (100,0)

• Legenda: *O número de informações varia devido a dados faltantes; **Qui-quadrado de Pearson

Não houve associação entre os resultados dos testes acima e os perfis de TDAH (valor-p>0,05).

A Tabela 3 mostra os resultados das provas de vocabulário emissivo e receptivo, ditado, consciência fonológica e consciência sintática e sua associação com os perfis de TDAH.

Tabela 3:
Análise bivariada da associação entre os perfis de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, segundo a escala SNAP-IV e resultados das provas de Vocabulário Emissivo e Receptivo, Ditado, Consciência Fonológica e Consciência Sintática

Características*	Classificação SNAP-IV				Valor-p
	Desatento	Hiperatividade	Combinado	Total
Vocabulário Emissivo
Normal	14 (100,0)	4 (100,0)	12 (80,00)	30 (90,9)	0,138**
Alterado	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (20,0)	3 (9,1)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
Vocabulário Receptivo
Muito Rebaixado	5 (35,7)	1 (25,0)	5 (33,3)	7 (28,0)	0,549**
Rebaixado	2 (14,3)	0 (0,0)	5 (33,3)	13 (52,0)
Médio	6 (42,9)	3 (75,0)	5 (33,3)	5 (20,0)
Elevado	1 (7,1)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (3,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	33 (100,0)
Total de Erros no Ditado de Palavras de Alta Frequência
Mediana	4,0	3,5	3,0	-	0,907***
Média	4,1	3,5	4,0	-
Desvio Padrão	2,1	2,4	2,3	-
Total de Erros no Ditado de Palavras de Baixa Frequência
Mediana	6,0	4,0	6,0	-	0,618***
Média	5,2	4,3	5,3	-
Desvio Padrão	2,2	1,30	1,5	-
Total de Erros no Ditado de Pseudopalavras
Mediana	3,0	3,5	4,0	-	0,574***
Média	4,2	3,3	4,7	-
Desvio Padrão	3,3	1,0	1,9	-
Consciência Fonológica
Adequado	1 (7,1)	1 (25,0)	0 (0,0)	2 (6,1)	0,172**
Inadequado	13 (92,9)	3 (75,0)	15 (100,0)	31 (93,9)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
Consciência Sintática
Muito Rebaixada	0 (0,0)	0 (0,0)	4 (26,7)	4 (12,1)
Rebaixada	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (6,7)	1 (3,0)	0,143**
Média	8 (57,1)	1 (25,0)	7 (46,7)	16 (48,5)
Elevada	6 (42,9)	3 (75,0)	3 (20,0)	12 (36,4)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)

• Legenda: *O número de informações varia devido à dados faltantes; **Qui-quadrado de Pearson; ***Kruskal-Wallis

Não foram observadas associações estatisticamente significantes (p>0,05).

Na Tabela 4 são apresentados os resultados das análises de associação entre o SNAP e os resultados do PROLEC.

Tabela 4:
Análise bivariada da associação entre os perfis de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade segundo a escala SNAP-IV e resultados da Provas de Avaliação dos Processos de Leitura

Características*	Classificação SNAP-IV				Valor-p
	Desatento	Hiperatividade	Combinado	Total
Nome ou Som das Letras
Normal	7 (50,0)	3 (75,0)	5 (33,3)	15 (45,5)	0,459**
Dificuldade	5 (35,7)	1 (25,0)	5 (33,3)	11 (33,3)
Grande dificuldade	2 (14,3)	0 (0,0)	5 (33,3)	7 (21,2)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
Igual-Diferente
Normal	4 (33,3)	1 (25,0)	2 (22,2)	7 (28,0)	0,717**
Dificuldade	7 (58,3)	2 (50,0)	4 (44,4)	13 (52,0)
Grande dificuldade	1 (8,3)	1 (25,0)	3 (33,3)	5 (20,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	25 (100,0)
Decisão Léxica
Normal	8 (66,7)	3 (75,0)	5 (55,6)	16 (64,0)	0,880**
Dificuldade	2 (16,7)	1 (25,0)	2 (22,2)	5 (20,0)
Grande dificuldade	2 (16,7)	0 (0,0)	2 (22,2)	4 (16,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	25 (100,0)
Leitura de Palavras
Normal	6 (50,0)	4 (100,0)	3 (33,3)	13 (52,0)	0,291**
Dificuldade	3 (25,0)	0 (0,0)	3 (33,3)	6 (24,0)
Grande dificuldade	3 (25,0)	0 (0,0)	3 (33,3)	6 (24,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	25 (100,0)
Leitura de Pseudopalavras
Normal	6 (50,0)	4 (100,0)	1 (11,1)	11 (44,0)	0,055**
Dificuldade	1 (8,3)	0 (0,0)	1 (11,1)	2 (8,0)
Grande dificuldade	5 (41,7)	0 (0,0)	7 (77,8)	12 (48,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	25 (100,0)
Leitura de Palavras e Pseudopalavras: palavras frequentes
Normal	7 (58,3)	3 (75,0)	3 (33,3)	13 (52,0)	0,559**
Dificuldade	2 (16,7)	1 (25,0)	3 (33,3)	6 (24,0)
Grande dificuldade	3 (25,0)	0 (0,0)	3 (33,3)	6 (24,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	25 (100,0)
Leitura de Palavras e Pseudopalavras: palavras não frequentes
Normal	6 (50,0)	2 (50,0)	3 (33,3)	11 (44,0)	0,900**
Dificuldade	3 (25,0)	1 (25,0)	2 (22,2)	6 (24,0)
Grande dificuldade	3 (25,0)	1 (25,0)	4 (44,4)	8 (32,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	25 (100,0)
Leitura de Palavras e Pseudopalavras: pseudopalavras
Normal	5 (41,7)	2 (50,0)	2 (22,2)	9 (36,0)	0,675**
Dificuldade	2 (16,7)	1 (25,0)	1 (11,1)	4 (16,0)
Grande dificuldade	5 (41,7)	1 (25,0)	6 (66,7)	12 (48,0)
Total	12 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	25 (100,0)
Estruturas Gramaticais
Normal	8 (72,7)	4 (100,0)	9 (100,0)	21 (87,5)	0,132**
Dificuldade	3 (27,3)	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (12,5)
Grande dificuldade	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Total	11 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	24 (100,0)
Sinais de Pontuação
Normal	9 (81,8)	4 (100,0)	7 (77,8)	20 (83,3)	0,907**
Dificuldade	1 (9,1)	0 (0,0)	1 (11,1)	2 (8,3)
Grande dificuldade	1 (9,1)	0 (0,0)	1 (11,1)	2 (8,3)
Total	11 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	24 (100,0)
Compreensão de Orações
Normal	5 (45,5)	2 (50,0)	5 (55,6)	12 (50,0)	0,751**
Dificuldade	3 (27,3)	2 (50,0)	2 (22,1)	7 (29,2)
Grande dificuldade	3 (27,3)	0 (0,0)	2 (22,1)	5 (20,8)
Total	11 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	24 (100,0)
Compreensão de Textos
Normal	3 (27,3)	2 (50,0)	1 (11,1)	6 (25,0)	0,368**
Dificuldade	3 (27,3)	2 (50,0)	3 (33,3)	8 (33,3)
Grande dificuldade	5 (45,5)	0 (0,0)	5 (55,6)	10 (41,7)
Total	11 (100,0)	4 (100,0)	9 (100,0)	24 (100,0)

• Legenda: *O número de informações varia devido a dados faltantes; **Qui-quadrado de Pearson

Não houve associação entre as variáveis e os perfis de TDAH (p>0,05). Entretanto observa-se que a variável “leitura de pseudopalavras” apresentou associação limítrofe (p=0,055), com maior proporção de respostas “grande dificuldade” no perfil combinado.

Na Tabela 5 estão os dados das análises de associação entre os perfis de TDAH, os escores dos domínios e resultado final do PedsQL e da pontuação total do impacto no SDQ.

Tabela 5:
Análise bivariada da associação entre os perfis de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, segundo a escala SNAP-IV, o Pediatric Quality of Life Inventory™ (PedsQL) e os resultados do Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

Características	Classificação SNAP-IV				Valor-p
	Desatento	Hiperatividade	Combinado	Total
PedsQL
Mediana	76,5	77,5	62,0	-	0,108*
Média	70,9	77,3	58,7	-
Desvio Padrão	19,1	11,6	19,6	-
Pontuação Total das Dificuldades
Normal	2 (14,3)	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (6,1)	0,092**
Limítrofe	3 (21,4)	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (9,1)
Anormal	9 (64,3)	4 (100,0)	15 (100,0)	28 (84,8)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)
Pontuação Total do Impacto
Normal	0 (0,0)	2 (50,0)	2 (13,3)	4 (12,1)	0,003**
Limítrofe	3 (21,4)	2 (50,0)	0 (0,0)	5 (20,0)
Anormal	11 (78,6)	0 (0,0)	13 (86,7)	24 (72,7)
Total	14 (100,0)	4 (100,0)	15 (100,0)	33 (100,0)

• Legenda: *Kruskal-Wallis; **Qui-quadrado de Pearson

Não houve associação significante entre as variáveis do PedsQL. Em relação ao SDQ, a Pontuação Total do Impacto apresentou associação com significância estatística com os perfis do TDAH. Houve maior proporção de resultados alterados nos perfis desatento e combinado (p=0,003).

Discussão

A investigação de sintomas de desatenção e hiperatividade, desenvolvimento de linguagem, aspectos cognitivos, ambientais, socioeconômicos e de qualidade de vida, em crianças com TDAH indicou associação com significância estatística entre os perfis do TDAH e o escore total do Questionário de Capacidades e Dificuldades. Assim, estão incluídos na análise os escores relativos ao sofrimento global e às dificuldades sociais da criança. A associação significante entre este domínio e os perfis do TDAH pode refletir a realidade vivenciada pelas crianças e suas famílias, na medida em que há comprometimento da saúde psicossocial e, consequentemente, da qualidade de vida da família e da criança. Fatores como o nível de estresse familiar, principalmente mediante existência de comorbidades; dificuldades afetivas e sociais; práticas parentais negativas e ausência de suporte familiar são alguns dos fatores a serem considerados no transtorno²⁹. Os principais estudos nacionais encontrados, que utilizaram o SDQ, avaliaram crianças com dificuldades escolares³⁰, crianças com desenvolvimento típico de leitura³¹, além de buscar a prevalência de problemas de saúde mental na atenção primária à saúde em crianças de seis a 11 anos³², analisar a associação entre variáveis do contexto familiar e o risco de problemas emocionais/comportamentais em crianças³³. Vale destacar ainda estudo longitudinal realizado com 1176 crianças dinamarquesas com objetivo de prever transtornos mentais na pré-adolescência que demonstrou que o SDQ não deve ser usado isoladamente, mas compor uma bateria de triagem para acompanhamento do desenvolvimento de comportamentos³⁴.

No presente estudo, os dados sociodemográficos e ambientais não apresentaram associação de significância estatística com os perfis do TDAH. No que concerne ao ambiente familiar, um estudo nacional, realizado com crianças e adolescentes na faixa etária de 6 a 13 anos, com TDAH, revelou que o funcionamento familiar está fortemente associado ao transtorno. Nas famílias em que havia alguma disfunção familiar foi verificada maior prevalência do TDAH, em relação às famílias que se relacionavam de forma melhor¹⁴. Neste mesmo estudo, as condições socioeconômicas, tais como: baixa renda e número de pessoas por domicílio não apresentaram associação com o TDAH.

O desempenho das crianças nos testes de Nomeação Automática Rápida, Memória de Trabalho Fonológica para Dígitos e Palavras, Token, vocabulário emissivo, vocabulário receptivo, ditado, consciência fonológica e consciência sintática não apresentou associação com os perfis do TDAH, no presente estudo. Entretanto, é necessário considerar a importância clínica de alguns resultados. Na prova de Nomeação Automática Rápida, verificou-se pior desempenho na nomeação de letras, seguida da nomeação de cores, dígitos e objetos (Tabela 2). Cabe ressaltar que a nomeação rápida é uma das habilidades do processamento fonológico e apresenta relação com a leitura, em habilidades de decodificação, fluência e compreensão^8,12,35. Dentre as habilidades necessárias para a nomeação rápida está a atenção, notadamente alterada nos quadros de TDAH. Assim como na tarefa de leitura de pseudopalavras, o desempenho das crianças com TDAH perfil combinado foi pior, em relação aos outros perfis, na prova de nomeação automática rápida, reafirmando as alterações nos processos atencionais, de memória e de processamento fonológico, na amostra estudada.

Em relação ao Token Test, verifica-se que o desempenho nos perfis desatento e combinado foi o mesmo (Tabela 2). Este dado reafirma o fato de que a atenção, prejudicada nos dois perfis, exerce papel fundamental na compreensão da linguagem e fornece pistas para melhor investigação da cognição.

Na prova de Memória de Trabalho Fonológica observou-se que houve mais crianças nos perfis desatento e combinado, cujo desempenho correspondeu ao esperado para faixas etárias inferiores. Estes dados vão ao encontro da hipótese de diferenciação dos perfis, em relação aos perfis neuropsicológicos apresentados pelos pacientes com TDAH. Ao perfil predominantemente desatento estariam associados os problemas relacionados à atenção seletiva e à velocidade de processamento de informações, com desempenhos piores em testes de destreza visuomotora, de velocidade de processamento e de recuperação mnemônica verbal. Ao perfil predominantemente hiperativo estariam associadas as dificuldades na sustentação da atenção ao longo do tempo, com desempenho semelhante ao de sujeitos normais, nestes testes¹⁰.

No que diz respeito ao desempenho nos testes de vocabulário emissivo e receptivo, observou-se desempenho inferior no vocabulário receptivo (Tabela 3). O resultado apresentado pelas crianças com TDAH perfil combinado foi semelhante ao de crianças do perfil desatento. Uma possível explicação para estes e para os dados referentes ao Token Test baseia-se no modelo de organização da memória de trabalho³⁶, cujos principais componentes são um executivo central e dois subsistemas, a saber: a alça fonológica, relacionada à representação, armazenamento e manipulação do material verbal, e o subsistema visuo-espacial, relacionado às propriedades visuais e espaciais dos objetos. O funcionamento da alça fonológica ocorre por meio de código fonológico e seu armazenamento é considerado restrito, devido à rápida deterioração do material verbal, no decorrer do tempo. Para minimizar este aspecto, atuam, de forma complementar, dois outros sistemas da alça fonológica: um deles relacionado ao armazenamento fonológico (“loop fonológico”) e o outro relacionado aos processos de ensaio subvocal ou articulatório.

Assim como a alça fonológica, o subsistema ou alça visuo-espacial mantém informações, porém, de natureza visuo-espacial. Neste subsistema também há outros dois componentes complementares: um deles relacionado à manutenção de material visual e outro pela manipulação de material espacial. Desta forma, o subsistema visuo-espacial seria responsável pelo processamento e armazenamento de informações visuo-espaciais. Vale ressaltar que, para a realização do teste de vocabulário receptivo e do Token Test a criança deve manipular informações verbais e visuais, concomitantemente.

Em relação à avaliação da escrita, por meio de ditado, houve predominância de erros ortográficos em palavras de baixa frequência e média de erros igual para a escrita de pseudopalavras e de palavras de alta frequência (Tabela 3). Estes dados contradizem o que é esperado quanto ao efeito nos níveis de familiaridade das palavras, pois espera-se que, quanto maior a frequência de ocorrência da palavra, maior seja a precisão na escrita e o envolvimento do processo lexical, tanto na leitura em voz alta, como na escrita³⁰. Desta forma, os erros quanto aos níveis de familiaridade seriam em pseudopalavras, palavras de baixa frequência e palavras de alta frequência, respectivamente.

No presente estudo, a média semelhante de erros em pseudopalavras e em palavras de alta frequência, entre os três perfis de TDAH, indica a necessidade de investigação acerca dos processos subjacentes à escrita de escolares com TDAH, assim como a exclusão de comorbidades. Em crianças com distúrbio específico de leitura, a predominância de erros em palavras de baixa frequência pode estar relacionada às dificuldades para o aprendizado das representações lexicais de palavras novas ou de realizar o processamento ortográfico³¹.

Quanto ao desempenho nas habilidades metalinguísticas, os resultados apresentados na avaliação da consciência fonológica pelos perfis desatento e combinado foram semelhantes (Tabela 3). Nos dois perfis verificou-se inadequação nas habilidades de consciência fonológica. Estes dados apontam para a relação entre as dificuldades apresentadas pelas crianças avaliadas neste estudo, quanto às habilidades de leitura e escrita. A consciência fonológica, o acesso ao léxico mental e a memória de trabalho fonológica fazem parte do processamento fonológico, caracterizado pelas operações mentais realizadas com base na estrutura da linguagem oral¹². Nesse sentido, habilidades de consciência fonológica nos perfis desatento e combinado poderiam sofrer influência, dentre outros, dos processos atencionais. Alguns dos estudos que avaliaram o desempenho de crianças com e sem TDAH, em habilidades de consciência fonológica revelaram desempenho pior do primeiro grupo, em relação ao segundo^8,11. Estudo brasileiro³⁷ realizado com crianças na faixa etária de 9 a 12 anos mostrou que escolares com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade apresentaram desempenho inferior em habilidades de consciência fonológica, acesso ao léxico, memória operacional, leitura e escrita de palavras, quando comparados aos escolares sem transtorno de déficit de atenção e hiperatividade com bom desempenho escolar.

O desempenho no teste de consciência sintática foi similar ao dos demais testes mencionados, com semelhança entre os perfis desatento e combinado e predominância de erros no perfil combinado. Vale destacar que a literatura³⁸ mostra que crianças com alterações em consciência sintática apresentam déficits na narrativa escrita. Deste modo, é fundamental investigar melhor a repercussão de tais alterações em crianças e adolescentes com TDAH.

No que diz respeito aos processos de leitura, a tarefa leitura de pseudopalavras apresentou associação limítrofe (Tabela 4), com maior proporção de respostas relacionadas à grande dificuldade, em crianças com TDAH do perfil combinado (Tabela 4). O processo de leitura envolve o reconhecimento de palavras, que pode ocorrer por meio da rota lexical ou da rota fonológica. A primeira está relacionada ao processo visual direto e a segunda à mediação fonológica. Desta forma, a rota fonológica é relacionada à leitura de pseudopalavras e a rota lexical à leitura de palavras regulares⁷. É esperado que, com o avançar da idade e da escolaridade, o uso, tanto da rota lexical, como da rota fonológica, seja aprimorado⁸. Os dados revelados no presente estudo sugerem comprometimento no uso da rota fonológica em crianças com TDAH e corrobora o pior desempenho dessas crianças nos processos de leitura^7,12. O fato de o perfil combinado ter apresentado pior desempenho em relação aos outros perfis pode ser atribuído à hiperatividade, à desatenção, e à impulsividade, características do quadro.

Em relação à qualidade de vida e os perfis do TDAH, embora não tenha ocorrido associação com significância estatística neste estudo, a literatura revela a existência de dificuldades que trazem impacto na qualidade de vida de crianças e adolescentes com TDAH^4,13. Neste contexto o tamanho da amostra pode ser apontado como uma possível explicação da ausência de associação, e também como a principal limitação do estudo.

Embora o número de crianças avaliadas tenha sido pequeno, quando comparado a estudos epidemiológicos, o número de testes e avaliações realizadas foi amplo e apresenta uma análise em profundidade das associações dos perfis clínicos analisados (hiperativo, desatento e combinado) com os aspectos fonoaudiológicos e socioambientais. Cabe ter cautela na análise do perfil combinado, que apresentou apenas quatro sujeitos.

Vale destacar que a presente pesquisa se pautou na perspectiva clínica e socioambiental das crianças com diagnóstico de TDAH e, portanto, contribui para a discussão e orientação do diagnóstico e intervenção fonoaudiológica. Além disso, a complexidade do diagnóstico e abordagem do TDAH³⁹ indicam a necessidade de estudos mais robustos com essa população (estudos longitudinais ou ensaios clínicos randomizados) e aprofundamento do estudo das associações entre as subescalas do SDQ e os testes fonoaudiológicos nesta população.

Conclusão

A realização deste estudo possibilitou a avaliação de vários aspectos relacionados ao desenvolvimento de crianças com TDAH, encaminhadas para o Serviço de Fonoaudiologia do Hospital da instituição de origem. Não foram encontradas associações estatisticamente significantes entre a predominância de sintomas de TDAH e a maioria das variáveis analisadas neste estudo. Contudo, o melhor desempenho das crianças do perfil hiperativo e o desempenho semelhante entre os perfis misto e predominantemente desatento sugere que os mecanismos atencionais sejam o principal fator interveniente.

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• Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação em Ciências Fonoaudiológicas, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
• Fonte de auxílio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG, Edital Universal/2016, Processo: APQ-03742-16; Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, Código de Financiamento 001.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Maio 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  14 Out 2020
• Aceito
  07 Abr 2021