Escalas de avaliação de delirium em pacientes graves: revisão sistemática da literatura

Resumos

OBJECTIVE: To identify scales that can establish a quantitative assessment of delirium symptoms in critically ill patients through a systematic review. METHODS: Studies that evaluated delirium stratification scales in patients hospitalized in intensive care units were selected in a search performed in the MedLine database. Validation studies of these scales and their target patient populations were analyzed, and we identified the examiner and the signs and symptoms evaluated. In addition, the duration of the application and the sensitivity and specificity of each scale were assessed. RESULTS: Six scales were identified: the Delirium Detection Score, the Cognitive Test of Delirium, the Memorial Delirium Assessment Scale, the Intensive Care Delirium Screening Checklist, The Neelon and Champagne Confusion Scale and the Delirium Rating Scale-Revised-98. CONCLUSION: The scales identified allow the stratification and monitoring of critically ill patients with delirium. Among the six scales, the most studied and best suited for use in the intensive care units was the Intensive Care Delirium Screening

Delirium; Evaluation; Scales; Sensitivity and specificity; Intensive Care Units

ARTIGO DE REVISÃO

Escalas de avaliação de delirium em pacientes graves: revisão sistemática da literatura

João Pedro Lins Mendes Carvalho^I; Antônio Raimundo Pinto de Almeida^I; Dimitri Gusmao-Flores^II,III

^IFaculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil

^IIPrograma de Pós-Graduação em Processo Interativo dos Órgãos e Sistemas, Instituto de Ciência da Saúde, Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil

^IIIUnidade de Terapia Intensiva, Hospital Universitário Prof. Edgar Santos, Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Identificar escalas capazes de estabelecer uma avaliação quantitativa dos sintomas do delirium em pacientes graves por meio de uma revisão sistemática.

MÉTODOS: Foram selecionados estudos que avaliaram escalas de estratificação de delirium em pacientes internados em unidades de terapia intensiva a partir de busca na base de dados MedLine. Os estudos de validação dessas escalas foram analisados, e foram identificados os pacientes alvos para aplicação, o avaliador, os sinais e sintomas avaliados, a duração da aplicação, além da sensibilidade e da especificidade de cada escala.

RESULTADOS: Seis escalas foram identificadas: o Delirium Detection Score, o Cognitive Test of Delirium, a Memorial Delirium Assessment Scale, o Intensive Care Delirium Screening Checklist, a The Neelon and Champagne Confusion Scale e a Delirium Rating Scale-Revised-98.

CONCLUSÃO: As escalas identificadas permitem estratificação e acompanhamento do paciente grave com delirium. Dentre as seis escalas, a mais estudada e que melhor se adequa ao uso em unidade de terapia intensiva foi o Intensive Care Delirium Screening Checklist.

Descritores: Delírio; Avaliação/métodos; Escalas; Sensibilidade e especificidade; Unidades de terapia intensiva

INTRODUÇÃO

Delirium é uma disfunção orgânica prevalente nas unidades de terapia intensiva (UTI), com incidência variando entre 5 e 92%, de acordo com a população estudada,^(1-4) estando associada à alta mortalidade, a maior tempo de internamento em UTI e no hospital, e a maior tempo de ventilação mecânica, além de défice funcional e cognitivo a longo prazo.^(1-3,5-7)

Apesar de uma disfunção orgânica importante, o paciente, muitas vezes, não é diagnosticado,^(1,3) principalmente aqueles que estão em ventilação mecânica.^(3,6,8) Com foco nessa observação, diversas ferramentas foram desenvolvidas, com o objetivo de facilitar o diagnóstico de delirium no paciente grave.

Os critérios preconizados pelas ferramentas Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição (DSM-IV) ou International Classification of Disease, 10ª revisão (ICD-10) são os mais usados em indivíduos capazes de se comunicar verbalmente, sendo empregadas principalmente por profissionais especializados na área da neurociência. No paciente grave, as escalas diagnósticas mais utilizadas, devido à sua simplicidade e à adequada acurácia, são a Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) e o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).^(9-11) No entanto, tanto o DSM-IV ou o ICD-10 quanto o CAM-ICU são ferramentas dicotômicas, não possibilitando estratificar a gravidade do quadro. O DSM-IV e o ICD-10 baseiam-se na presença de sinais e sintomas para diagnosticar ou não determinada patologia (inclusive o delirium). Já o CAM-ICU foi criado, baseado nos critérios do DSM-IV, com o objetivo de facilitar o diagnóstico do delirium na UTI e permitir a avaliação de pacientes em ventilação mecânica (impossibilitados de uma comunicação verbal). Assim como as duas outras ferramentas, o CAM-ICU só possibilita a realização do diagnóstico, sem estabelecer uma correlação com a gravidade do quadro.

Este estudo teve por objetivo revisar, de forma sistemática, as escalas capazes de estabelecer uma avaliação quantitativa dos sintomas do delirium em pacientes graves.

MÉTODOS

Foi realizada uma extensa pesquisa na base de dados do MEDLINE, a fim de identificar trabalhos que abordassem as escalas de avaliação e estratificação do delirium em pacientes internados na UTI. As palavras-chave "delirium", "acute confusion", "confusion state", "confusional state", "acute confusion state" e "acute confusional state" foram pesquisadas e associadas aos termos "scales", "scores", "state", "measures", "measurement", "questionnaires", "evaluation", "levels", "indices", "assessment" e "instrument". Essa pesquisa foi associada aos termos "ICU", "critical care", "ICU patients", "sensitivity", "specificity" e "accuracy".

Posteriormente, foram estabelecidos limites e critérios de inclusão. O critério de inclusão principal foi estudos que abordassem escalas para uma avaliação quantitativa do delirium. Foram analisados apenas estudos publicados no idioma Inglês e realizados em adultos (acima de 18 anos). Os resultados da aplicação dos filtros de busca, limites e critérios de inclusão de artigos estão descritos na figura 1.

A estratégia de busca final utilizada foi: ((((ICU) OR critical care) OR ICU patients)) AND ((((((((((delirium) ORconfusional state) OR confusion state) ORacute confusion) ORacute confusion state) ORacute confusional state)) AND (((((((((((scales) ORscores) ORstate) ORmeasurement) ORquestionnaires) ORevaluation) ORindices) ORlevels) OR measures) OR assessment) OR instruments))) AND (((sensitivity) ORspecificity) OR accuracy)) AND (Humans[Mesh] AND (English[lang]) ANDadult[MeSH]). Dois autores, de forma independente, realizaram a busca dos estudos. Possíveis divergências na seleção dos estudos foram resolvidas com discussão entre todos os autores.

Após a análise dos artigos selecionados e a identificação das escalas a serem utilizadas, foi realizada uma nova busca com o nome específico de cada escala, a fim de obter maiores informações.

RESULTADOS

Após a aplicação dos filtros de busca, considerando os limites e critérios de inclusão definidos para este estudo, seis escalas capazes de identificar quantitativamente os sintomas de delirium foram selecionadas (cada uma delas é comentada e analisada brevemente a seguir). O quadro 1 descreve os estudos incluídos na revisão. O quadro 2 apresenta um resumo comparativo de todas as escalas incluídas no estudo.

A descrição das variáveis presentes em cada escala pode ser observada no quadro 3.

Delirium Detection Score

O Delirium Detection Score (DDS) é uma escala validada, que considera oito dos sintomas do delirium, cabendo a cada um desses sintomas uma classificação de 0, 1, 4 ou 7 pontos.⁽¹⁴⁾ A escala foi criada pela modificação de um instrumento de avaliação de síndrome de abstinência alcoólica (Clinical Withdrawal Assessment for Alcohol - CIWA-Ar).^(23,24) Trata-se de uma escala útil para avaliar o grau do delirium e guiar um tratamento, podendo também ser uma escala diagnóstica. A escala apresentou uma boa correlação entre avaliadores, desde que previamente treinados para aplicá-la.⁽²⁴⁾

Cognitive Test of Delirium

O Cognitive Test of Delirium (CTD) avalia cinco itens, cada um deles recebe uma pontuação de 0, 2, 4 ou 6 tendo, desse modo, um total de 30 pontos. Não há uma subdivisão descrita na literatura correlacionando os níveis de gravidade com os respectivos valores do CTD. No entanto, quanto menor o valor do CTD, piores são os desfechos clínicos.⁽¹²⁾ A escala é capaz de diferenciar o delirium de outras doenças psiquiátricas, como a demência.⁽¹²⁾ Devido ao longo tempo de aplicação, foi criada a forma abreviada do CTD, com tempo de aplicação de poucos minutos, porém ainda não foi validada para uso em UTI.⁽¹³⁾

Memorial Delirium Assessment Scale

Escala criada inicialmente para diagnosticar o delirium em pacientes com câncer avançado, mas já foi testada e validada para o uso em UTI geral.^(17,21) A escala avalia variáveis de dois grandes grupos: cognição e comportamento.^(17,21) A Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) permite estratificar o delirium em diferentes níveis de gravidade, sendo mais grave quanto maior for o escore obtido.^(19,21)

Intensive Care Delirium Screening Checklist

O Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) é uma escala de estratificação de delirium, mas que pode ser utilizada como diagnóstica,⁽¹⁰⁾ de fácil e rápida aplicação.⁽¹⁸⁾ O ICDSC consiste de uma observação de oito variáveis e uma comparação com a avaliação do dia anterior, sendo níveis crescentes do ICDSC compatíveis com uma estratificação da gravidade;⁽¹¹⁾ além disso, mostrou-se útil para o diagnóstico do delirium subsindrômico.⁽²⁵⁾ O ICDSC possui a vantagem de ter sido adaptada para o português e validada para o uso no Brasil por Gusmao-Flores et al.⁽¹¹⁾ O ICDSC mostrou-se uma boa escala para avaliação e acompanhamento do delirium.^(10,11)

The Neelon and Champagne Confusion Scale

A The Neelon and Champagne Confusion Scale (NEECHAM) foi criada como um instrumento para enfermeiros acessarem o delirium diariamente, validada para pacientes em UTI,⁽¹⁵⁾ e em ventilação mecânica.⁽²⁰⁾

Delirium Rating Scale-Revised-98

A Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) é a escala mais antiga e tradicional, criada exatamente para medir o grau de delirium nos pacientes. A DRS-R-98 é uma das mais conhecidas e usadas na terapia intensiva, dentre as que permitem estratificar o delirium.^(12,16,18) Consiste numa escala de 16 itens (3 deles usados apenas no momento do diagnóstico e 13 usados para estratificação nas sucessivas avaliações). Cada item recebe uma pontuação de 0 a 2 ou de 0 a 3 pontos e, quanto maior a pontuação final, maior a gravidade do quadro.⁽²²⁾ Uma das dificuldades dessa escala é sua complexidade, necessitando que profissionais treinados e capacitados a utilizem e, por vezes, gerando resultados divergentes.⁽¹⁶⁾ A DRS-98-R já foi estudada e validada para o português por de Negreiros et al.⁽²²⁾

DISCUSSÃO

São muitas as escalas utilizadas para detectar e avaliar pacientes com delirium. A presente revisão encontrou seis escalas de estratificação utilizadas para pacientes internados em UTI. As seis escalas já foram adequadamente validadas no idioma original, no entanto, apenas o ICDSC e a DRS-R-68^(11,22) foram traduzidas e validadas em português. Outras precisam de validação especificamente para uso no paciente crítico sedado (o DDS), já que só deve ser aplicada em pacientes com escala de Ramsay <3.⁽¹⁴⁾ O CTD e o ICDSC apresentam a vantagem de possuírem variáveis dicotômicas (o ICDSC) e que utilizam linguagem não verbal (o CTD), permitindo a avaliação mais simples e acessível para pacientes entubados, por exemplo. No entanto, o grau de sedação pode influenciar na acurácia da escala.⁽¹⁰⁾

Com relação ao tempo de aplicação de cada instrumento, o CTD e a MDAS apresentam um tempo de aplicação longo para cada paciente, dificultando a adesão para uso eficaz em UTI. A ferramenta ideal seria aquela em que o tempo de aplicação possibilitasse uma avaliação periódica durante cada turno na UTI (devido ao caráter flutuante do delirium), como no caso do ICDSC, da NEECHAM ou do DDS.

A maioria das variáveis avaliadas em cada escala foi escolhida com base no diagnóstico pelos critérios do DSM-IV; no entanto, algumas incorporaram outros sintomas menos comuns no quadro do delirium, o que diminui a sensibilidade da ferramenta.⁽²³⁾ Um exemplo disso é o DDS, que avalia sinais como tremores e sudorese paroxística, achados que não são frequentes no curso do delirium.⁽²³⁾ Outro aspecto importante é que a maioria das escalas possui variáveis que avaliam o delirium hiperativo, tais como agitação, ansiedade e alucinações, mas poucas são capazes de avaliar com especificidade o delirium hipoativo, subtipo mais comum da doença.^(18,23) O caráter hipoativo (sonolência, passividade e inatividade), na maioria dos casos, é uma dificuldade intrínseca da patologia, o que a torna praticamente irreconhecível sem a utilização de uma ferramenta adequada.⁽¹⁸⁾ A avaliação do comportamento (e não apenas da agitação), da atenção, do ciclo sono-vigília e do nível de consciência, como no caso do ICDSC, possibilita uma avaliação dos pacientes com delirium hipoativo. No entanto, a alteração do ciclo sono-vigília, presente no DDS, na MDAS e também no ICDSC, dificulta uma avaliação pontual, necessitando de informações longitudinais, o que pode determinar limitações de seu uso.

Escalas como a NEECHAM e o ICDSC possuem a vantagem de terem sido validadas possibilitando a aplicação tanto por enfermeiros como por residentes de enfermagem, desde que devidamente treinados.^(11,20) Já a DRS-R-98, em seu estudo de validação para uso no Brasil, foi aplicada apenas por médicos psiquiatras, o que não é a realidade encontrada nas UTI.⁽²²⁾ As outras ferramentas (DDS, MDAS e CTD) foram testadas tendo o médico plantonista como avaliador. Especificamente a MDAS foi validada também com médicos residentes aplicando-a.⁽¹⁷⁾ No entanto, antes da utilização, deve haver treinamento e capacitação para o uso dos diversos instrumentos. Com a capacitação prévia dos profissionais, a maioria das escalas mostrou boa correlação entre avaliadores.^(21,26) Outro fator importante a ser considerado na escolha da escala são os subgrupos de pacientes a serem avaliados. A escolha da ferramenta, baseada no tipo de admissão e na gravidade do paciente, influencia na sua acurácia e na taxa de correlação com outras escalas.⁽²⁷⁾ O ICDSC se mostrou mais sensível que o CAM-ICU no subgrupo de pacientes cirúrgicos, por exemplo.⁽²⁷⁾ Fica a critério de cada unidade de cuidado intensivo, portanto, a escolha da escala que vai utilizar, desde que a utilize da forma correta e com profissionais mais indicados.

Hoje, existem diversos métodos diagnósticos consolidados,⁽²⁸⁾ mas os de avaliação quantitativa ainda são pouco utilizados por parte da equipe médica. A associação de escalas diagnósticas com instrumentos validados para estratificação deveria sempre ser considerada para o melhor entendimento e acompanhamento dos pacientes com delirium. O DDS, por exemplo, só deve ser utilizado após o diagnóstico confirmado.⁽¹⁰⁾ O ICDSC, apesar de ter sido estudado como ferramenta diagnóstica, possui especificidade variada^(10,29,30) e, consequentemente, pode gerar resultados falso-positivos.^(25,27) No entanto, meta-análises e guidelines recentes sugerem que o CAM-ICU e o ICDSC são os instrumentos mais bem estudados para diagnóstico do delirium e, portanto, sugeridos como ferramentas de escolha para essa finalidade.^(28,30,31)

O ICDSC foi a ferramenta mais bem estudada diante dos trabalhos encontrados,^{(10,11,25,28-30)} sugerindo que, apesar de não existir uma ferramenta ideal, é a que melhor se adequa à avaliação da estratificação do delirium. Outra característica importante dessa ferramenta é a possibilidade de diagnosticar o delirium subsindrômico,⁽²⁵⁾ condição clínica com desfechos intermediários entre pacientes com e sem delirium.⁽³²⁾

O diagnóstico do delirium já está bem estabelecido na literatura, no entanto, sua estratificação ainda é um aspecto não adequadamente determinado, o que dificultou a realização da presente revisão. Os estudos são bastantes heterogêneos quanto a população alvo, profissional avaliador, grau de sedação dos pacientes incluídos, e sinais e sintomas avaliados, impossibilitando, assim, uma comparação entre as diferentes escalas. Dessa forma, foi possível apenas uma análise descritiva. No entanto, a presente revisão permitiu mostrar as características, e os pontos positivos e negativos de cada escala disponível na literatura, para estratificação dos pacientes com delirium internados em UTI.

CONCLUSÃO

Foram identificadas seis escalas validadas (porém apenas duas para a língua portuguesa), tendo como população alvo pacientes internados em unidades de terapia intensiva sob diferentes graus de sedação (entubados ou não). Todas apresentaram boa acurácia para a estratificação do delirium. A escala mais estudada e que melhor se adequa ao uso em unidade de terapia intensiva foi o ICDSC, por sua praticidade, acurácia e validação para a língua portuguesa.

Submetido em 6 de março de 2013

Aceito em 8 de maio de 2013

Conflitos de interesse: Nenhum.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  06 Mar 2013
• Aceito
  08 Maio 2013