Ressalto de escápula: tratamento cirúrgico artroscópico^☆

RESUMO

Objetivo:

Avaliar os resultados funcionais de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico artroscópico para ressalto de escápula.Métodos Estudo retrospectivo de 11 pacientes submetidos a artroscopia escapulotorácica para tratamento de ressalto de escápula. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de ressalto de escápula que não apresentaram melhoria da dor com tratamento fisioterápico por no mínimo seis meses. Os pacientes foram avaliados pelo escore de Dash, UCLA, pela classificação visual analógica de dor (EVA) e pelo Short-Form 36 (SF36).

Resultados:

A média de idade na cirurgia foi de 38,4 anos (21 a 48). O tempo médio de sintomas antes da cirurgia foi de 2,8 anos (variação de seis meses a seis anos). O seguimento médio foi de 12 meses (variação de 6,4 a 28). A média dos escores pós-operatórios foi de 7,8 pontos no Dash; 1,5 ponto no EVA, dez casos (90%) de dores leves e um caso (10%) de dores moderadas; 32 pontos no UCLA e 79,47 pontos no SF-36.

Conclusão:

A abordagem artroscópica para tratamento de ressalto de escápula apresenta excelentes resultados funcionais.

Palavras-chave:
Bursite; Artroscopia; Dor de ombro; Escápula

ABSTRACT

Objectives:

To evaluate the results of patients undergoing arthroscopic surgical treatment for snapping scapula syndrome.

Methods:

This is a retrospective study of 11 patients undergoing scapulothoracic arthroscopy for the treatment of snapping scapula syndrome. The study included patients with clinical diagnosis of snapping scapula syndrome who did not show pain improvement after at least six months of physical therapy. Patients were assessed using the DASH, UCLA, visual analogue pain assessment (VAS), and Short-Form 36 (SF36) scores.

Results:

The mean age at surgery was 38.4 years (21-48). The mean duration of symptoms before surgery was 2.8 years (range 6 months to 6 years). The mean follow-up duration was 12 months (range: 6.4-28). The mean postoperative scores were: DASH, 7.8 points; VAS, 1.5 points, being ten cases (90%) of mild pain and one case (10%) of moderate pain; UCLA, 32; and SF-36, 79.47.

Conclusions:

The arthroscopic approach for the treatment of snapping scapula syndrome presents excellent functional results.

Keywords:
Bursitis; Arthroscopy; Shoulder pain; Scapula

Introdução

O ressalto de escápula é um distúrbio que varia em suas manifestações clínicas de um distúrbio leve a limitante, caracterizado por movimentos escapulotorácicos que produzem uma crepitação audível e/ou palpável, dor e sensação de ressalto.¹ O som é produzido por um fenômeno tátil-acústico que ocorre como consequência de um tecido anômalo entre a parede torácica e a escápula. Enquanto a maioria dos pacientes que apresentam esses sons não refere outros sintomas, alguns relatam dor no momento em que apresentam esse ruído.² Muitas causas têm sido sugeridas para essa síndrome, uma delas é o esforço do membro superior em movimentos repetitivos, principalmente em atividades acima do nível do ombro, produz microtraumas e uma bursite local que podem gerar um esporão ósseo no nível da fixação muscular na escápula.³ Em um estudo de pacientes com snapping escapular, foi sugerido que a bursite escapulotorácica foi causada por uma curvatura anormal do ângulo superomedial da escápula, anormalidades esqueléticas ou alterações nos tecidos moles.⁴ O ângulo superomedial, formado pela borda superior e pela borda do corpo da escápula, mede normalmente 124 a 162 graus. Variações anatômicas no ângulo superomedial podem ter implicações clínicas no desenvolvimento do snapping escapular.⁵ Em um estudo de cadáver, observou-se uma flexão de > 35° em 8,6% (60) de 700 escápulas. Aproximadamente 6% das escápulas demonstravam uma proeminência em forma de gancho, conhecida como tubérculo de Luschka, no seu ângulo superomedial. Esse tubérculo pode ter contato com a caixa torácica, resulta em crepitação dolorosa.⁶ O snapping escapular pode ser resultante de discinesia escapular, que por sua vez é observada com grande frequência em pacientes com patologia articular glenoumeral. Em alguns estudos, a discinesia foi observada, por exemplo, em 14 de 22 pacientes com instabilidade do ombro, sete de sete pacientes com síndrome do impacto e 15 de 15 pacientes com alterações do manguito rotador.^7,8 As modalidades da terapia física podem ser benéficas para o alívio da dor. É extremamente importante não só fortalecer os estabilizadores, mas também fazer treinamento de resistência muscular.¹ Quando o tratamento fisioterápico falha, a bursectomia com ou sem escapulectomia parcial é atualmente o tratamento primário mais efetivo.⁹

Material e métodos

Estudo retrospectivo de 11 pacientes submetidos a artroscopia escapulotorácica para tratamento de snapping de escápula. Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de snapping de escápula que não apresentaram melhoria da dor com tratamento fisioterápico, focado no fortalecimento de musculatura paraescapular, por no mínimo seis meses. Não foram incluídos no trabalho pacientes que apresentavam snnaping escapular como sequela de fratura de escápula ou com procedimento cirúrgico prévio nesse osso.

Todos os pacientes foram submetidos aos escores de UCLA, Dash, EVA e SF-36, no pré-operatório e no seguimento pós-operatório.

Técnica operatória

O procedimento é feito com o paciente na posição prona com o braço estendido e rodado internamente, repousava o dorso da mão sobre a região lombar (chicken wing) (fig. 1).

Figura 1
Paciente em posição de chicken wing.

Essa posição eleva a borda medial da escápula e abre os espaços escapulotorácicos para a exploração endoscópica. Fazem-se marcações na pele, referentes ao processos ósseos (ângulo escapular superomedial, borda escapular medial e espinha escapular) e os dois portais paraescapulares medianos (fig. 1). O portal inicial de entrada situa-se medial ao ângulo da escápula logo abaixo do nível da espinha da escápula, a 3 cm de sua borda medial; um segundo portal é posicionado cerca de 4 cm abaixo do primeiro portal. O acesso ao ângulo superior da escápula pode necessitar de um portal superiormente à escápula.¹⁰ Após infiltrar a região subescapular com solução salina para distensão inicial, fazem-se os portais para entrada do trocanter para o artroscópio. Usa-se bomba de infusão com pressão média de 60 mmHg, para inflar o espaço escapulotorácico. Devido à infusão de soro fisiológico sobre pressão deve-se ter cuidado para o procedimento não ultrapassar 40 minutos. Faz-se inspeção, com atenção para alguns marcos anatômicos. O primeiro ponto a ser identificado é o músculo serratio. A bursectomia superomedial é feita sem violar esse músculo ou sua inserção fascial. Outro ponto é a bursa subespinhosa, cuja ressecção e desbridamento devem ser feitos. Finalmente, o ângulo ósseo superomedial, que pode ser identificado com uma agulha externa para orientação. Qualquer proeminência óssea identificada nessa região é excisada com uso de shaver ósseo, resseca-se uma espessura de 5-10 mm e ela é alinhada ao eixo do osso dessa região.¹¹

Pós-operatório

No pós-operatório os pacientes foram deixados com tipoia apenas para conforto, por aproximadamente cinco dias, com movimentos liberados conforme dor após esse período. Foram feitas radiografias de controle pós-operatório e uma tomografia com seis meses de cirurgia (fig. 2). Fisioterapia para ganho de amplitude de movimento foi iniciada com duas semanas e fortalecimento após alcançado movimento completo. O retorno para o esporte foi liberado com três meses de cirurgia.

Figura 2
Pré e pós-operatório da tomografia com reconstrução em 3 D.

Análise estatística

Foi feita com a comparação das medidas pré e pós-operatórias com o teste t de Student. Foi usado teste bicaudal e pareado em todos os casos e foram aceitos como testes significantes os com valor de p < 0,05.

Resultados

Preencheram os critérios do estudo 11 pacientes, sete homens e quatro mulheres. A média de idade na cirurgia foi de 38,4 anos (21 a 48). O tempo médio de sintomas antes da cirurgia foi de 2,8 anos (variação de seis meses a seis anos). O seguimento médio foi de 12 meses (variação de 6,4 a 28). Foram operados cinco ombros direitos e seis esquerdos. No geral, oito pacientes (72%) de todos descreveram seu trabalho como exigindo esforço com membro superior ou atividade acima do nível do ombro. Uma paciente (9%) apresentava snapping devido a um osteocondroma em região superomedial de escápula (fig. 3), em sua face ventral. Essa paciente teve seu tumor ósseo totalmente removido por artroscopia escapulotorácica (fig. 4) e apresentou remissão completa de seus sintomas. Os outros 10 não apresentavam qualquer alteração óssea. Seis pacientes (55%) tinham sido operados previamente devido à lesão de manguito rotador e dois pacientes (18%) apresentavam diagnóstico de síndrome do impacto do ombro do mesmo lado do snapping.

Figura 3
Tomografia e ressonância magnética mostra tumor ósseo em região superomedial da escápula.

Figura 4
Imagens intraoperatória, de radiografia e tomografia, pós-ressecção de tumor ósseo.

Foram incluídos neste trabalho pacientes com diagnóstico de snapping escapular que não apresentaram melhoria, ou essa foi insatisfatória, após o tratamento conservador, que consistiu em seis meses de fisioterapia, focada no fortalecimento de musculatura paraescapular. Os resultados referentes à melhoria dos escores de UCLA, EVA e Dash encontram-se na tabela 1. A média dos escores pós-operatórios foi de 7,8 pontos no Dash; 1,5 ponto no EVA, 10 (90%) dores leves, um (10%) dores moderadas; UCLA de 32; SF-36 de 79,47. Apenas um paciente teve melhoria muito discreta com o procedimento, mas ainda sim teve o escore de Dash reduzido de 71,66 para 23,33; o EVA reduzido de 8 para 5 e o UCLA aumentado de 18 para 27. Não observamos complicação decorrente do procedimento cirúrgico.

Tabela 1
Resultado dos escores Dash, UCLA e EVA^a

	Dash	UCLA	EVA
Pré-operatório	42,1 ± 19,8 (11,6 a 75,8)	23,3 ± 3,3 (18 a 28)	7,5 ± 1,4 (5 a 10)
Pós-operatório	7,8 ± 9,2 (0,83 a 23,3)	32 ± 2,7 (27 a 35)	1,5 ± 1,4 (0 a 5)
p value	< 0,01	< 0,01	< 0,01

• ^a
  Os valores são da média e o desvio-padrão, com o intervalo entre parênteses.

Os resultados do Sf-36 estão subdivididos conforme as áreas de abrangência e seu resultado detalhado encontra-se na tabela 2.

Tabela 2
resultado comparativo pré e pós-operatório do SF-36^a

	Capacidade funcional	Limitação por aspectos físicos	Dor	Estado geral de saúde	Vitalidade	Aspectos sociais	Limitações por aspectos emocionais	Saúde mental
Pré-op	60 ± 23,1 (25 a 95)	20,5 ± 31,3 (0 a 75)	39,4 ± 28,1 (0 a 90)	50 ± 20,2 (15 a 80)	65,5 ± 20,2 (35 a 100)	68,2 ± 23,3 (12,5 a 87,5)	24,2 ± 36,8 (0 a 100)	69,1 ± 14,3 (40 a 88)
Pós-op	79,5 ± 20,3 (35 a 100)	88,6 ± 25,9 (25 a 100)	76,2 ± 13,3 (52 a 90)	63,8 ± 14,1 (37 a 80)	82,7 ± 12,5 (55 a 100)	85,2 ± 10,9 (62,5 a 100)	54,5 ± 52,2 (0 a 100)	80 ± 11,2 (56 a 100)
p valor	0,02	< 0,01	< 0,01	0,04	0,03	0,01	0,16	0,02

• ^a
  Os valores são da média e o desvio-padrão, com o intervalo entre parênteses.

Discussão

O ressalto de escápula é um distúrbio que varia em suas manifestações clínicas de um distúrbio leve a limitante. Muitas causas têm sido sugeridas para essa síndrome, o osteocondroma é responsável por aproximadamente 15% dos casos.¹² Observamos em nosso estudo apenas um caso de osteocondroma (9%), nos casos de snapping escapular que necessitaram de cirurgia. Como mostrado em outros estudos,⁸ a maioria dos pacientes (73% dos casos) apresentava alguma patologia do ombro, que provavelmente levou à discinesia da escápula e então ao desenvolvimento do snapping escapular. Como já demonstrado, quando a terapia não cirúrgica falha, a bursectomia com ou sem escapulectomia parcial é atualmente o tratamento primário mais efetivo.⁹ Embora tecnicamente complexa, a cirurgia artroscópica para o tratamento do snapping escapular oferece várias vantagens teóricas sobre o tratamento cirúrgico aberto. Em nosso estudo, exceto no caso do osteocondroma, em que foi feita apenas a ressecção do tumor juntamente com bursectomia, em todos os casos associamos o procedimento de bursectomia com a escapulectomia parcial. A grande vantagem do procedimento artroscópico é a maior preservação das inserções musculares, desse modo elimina a necessidade de imobilização pós-operatória, e um menor período de reabilitação.¹³ Os pacientes do estudo usaram tipoia apenas para conforto pós-operatório por aproximadamente cinco dias, não apresentaram queixas significativas ou complicações. Com apenas três meses de pós-operatório já eram liberados para retornar à prática esportiva. Observamos melhoria estatisticamente significativa em praticamente todos os escores funcionais avaliados, inclusive nos que avaliam qualidade de vida. Esses resultados estão em acordo com a literatura, quem tem demonstrado excelentes resultados com esse procedimento para o tratamento de snapping escapular.⁹ Não observamos qualquer complicação relacionada ao procedimento nos pacientes do estudo.

Conclusão

O tratamento cirúrgico do snapping escapular por artroscopia apresenta bons resultados aos escores funcionais, é eficaz, seguro e propicia uma reabilitação precoce. Observamos melhoria estatisticamente significativa em praticamente todos os escores analisados. Não observamos complicação relacionada ao procedimento cirúrgico neste estudo.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Orthoservice, São José dos Campos, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2018

Histórico

• Recebido
  2 Ago 2017
• Aceito
  5 Set 2017
• Publicado
  10 Out 2018