Estudo das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE em doentes brasileiros com sobrecarga de ferro

Study of C282Y, H63D and S65C mutations in the HFE gene in Brazilian patients with iron overload

ARTIGO / ARTICLE

Estudo das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE em doentes brasileiros com sobrecarga de ferro

Study of C282Y, H63D and S65C mutations in the HFE gene in Brazilian patients with iron overload

Rodolfo D. Cançado; Aline C. O. Guglielmi; Carmen S. V. Vergueiro; Ernani G. Rolim; Maria Stella Figueiredo; Carlos S. Chiattone

^{Endereço de correspondência}

RESUMO

Hemocromatose é uma das doenças genéticas mais freqüentes no ser humano e uma das causas mais importantes de sobrecarga de ferro. Os objetivos deste estudo foram determinar a freqüência das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE em doentes brasileiros com sobrecarga de ferro, verificar a coexistência de anemia hemolítica hereditária, hepatite C e consumo excessivo de bebida alcoólica nestes doentes e avaliar a influência destas variáveis sobre os depósitos de ferro do organismo. Saturação da transferrina, ferritina sérica e análise das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE, pelo método da PCR, foram determinadas em cinqüenta doentes com sobrecarga de ferro atendidos no Hemocentro da Santa Casa de São Paulo entre janeiro de 2000 e maio de 2004. A freqüência de mutação do gene HFE nos doentes com sobrecarga de ferro foi de 76,0% (38/50). Saturação da transferrina e ferritina foram significativamente maiores nos doentes homozigotos para a mutação C282Y confirmando a correlação entre genótipo C282Y/C282Y e maior risco de sobrecarga de ferro. A coexistência de hepatite C, consumo excessivo de bebida alcoólica ou anemia hemolítica hereditária estão implicados em aumento dos estoques de ferro e constituem fator de risco adicional em pacientes com mutação do gene HFE para a condição de sobrecarga de ferro.

Palavras-chave: Ferritina; sobrecarga de ferro; mutação; heterozigoto; homozigoto; hemocromatose/ genética.

ABSTRACT

Hemochromatosis is one of the most frequent genetic diseases in humans and one of the most important causes of iron overload. The aims of this study were to determine the frequency of C282Y, H63D and S65C mutations of the HFE gene in Brazilian patients with iron overload, to verify the coexistence of chronic hemolytic anemia, hepatitis C and excessive alcohol consumption and to evaluate the influence of these variables on body iron deposits. Transferrin saturation, serum ferritin and C282Y, H63D and S65C HFE gene mutations (by PCR method) were determined in 50 patients with iron overload in the Hemocentro da Santa Casa de São Paulo between January 2000 and May 2004. The frequency of the HFE gene mutations in patients with iron overload was 76.0% (38/50). Transferrin saturation and serum ferritin were significantly higher in homozygous patients with the C282Y mutation confirming the correlation between the C282Y/C282Y genotype and a higher risk of iron overload. The coexistence of chronic hemolytic anemia, hepatitis C and excessive alcohol consumption are implicated in increased iron deposits and constitute additional risk factors in patients with HFE gene mutations for iron overload.

Key words: Ferritin; iron overload; mutation; heterozygous; homozygous; hemochromatosis/genetic.

Introdução

Os avanços técnicos e científicos obtidos nas últimas décadas, particularmente com o desenvolvimento da biologia molecular, permitiram maior conhecimento do metabolismo normal do ferro, dos principais fatores relacionados à sua regulação bem como dos distúrbios que podem resultar em deficiência ou sobrecarga de ferro.^1-4

Até a década de 90, hemocromatose hereditária (HH) era considerada doença rara, acometendo predominantemente indivíduos do sexo masculino, cujo diagnóstico era realizado, na maioria das vezes, em doentes internados ou por autópsia.⁵

A partir de 1996, a identificação do gene HFE e de suas mutações possibilitaram o diagnóstico precoce da HH, que passou a ser considerada uma das doenças genéticas mais freqüentes do ser humano, sobretudo em indivíduos caucasianos do nordeste Europeu.^2,4-7

A constatação de que a pronta instituição do tratamento é capaz de prevenir o aparecimento de complicações orgânicas graves e, até mesmo, reverter possíveis lesões orgânicas funcionais já estabelecidas, proporcionando melhor qualidade de vida e maior sobrevida ao doente, colocou em evidência a importância de estudos populacionais com o objetivo de identificar os doentes portadores de HH o mais precocemente possível.^8-11

O número reduzido de indivíduos com diagnóstico de hemocromatose frente à elevada freqüência das mutações do gene HFE chamou a atenção dos pesquisadores quanto à hipótese de penetrância incompleta do gene mutante.^12-14 De fato, estima-se que 40,0% a 70,0% dos indivíduos homozigotos para a mutação C282Y desenvolverão evidência laboratorial de sobrecarga de ferro e que, pelo menos, 50,0% dos homens e 25,0% das mulheres com esse genótipo desenvolverão complicações clínicas secundárias ao acúmulo de ferro.^12,14-16

A expressão fenotípica da HH é bastante variável e sofre influência de fatores genéticos, clínicos e ambientais que podem interferir no metabolismo do ferro e no curso clínico da doença, determinando que indivíduos heterozigotos para o gene mutante possam expressar o fenótipo de hemocromatose semelhante aos indivíduos homozigotos.^9,16

Os estudos brasileiros publicados estimam que a prevalência da mutação C282Y é cerca de três a oito vezes menor comparada à observada nos indivíduos caucasianos do nordeste europeu, enquanto a freqüência das mutações H63D e S65C é semelhante entre estas populações.^17-21

Entretanto, não encontramos nenhum trabalho que tenha analisado os efeitos do genótipo HFE sobre o estado de ferro do organismo e a influência de fatores genéticos, clínicos ou ambientais nos doentes com mutação do gene HFE.

O crescente número de publicações estrangeiras demonstrando a importância deste assunto, associado à observação do pequeno número de publicações brasileiras, motivou o desenvolvimento do presente trabalho com a intenção de contribuir para melhor conhecimento da hemocromatose hereditária no Brasil.

Objetivos

Os objetivos desse estudo foram determinar a freqüência das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE em doentes brasileiros com sobrecarga de ferro, verificar a coexistência de anemia hemolítica hereditária, hepatite C e consumo excessivo de bebida alcoólica nestes doentes, e avaliar a influência dessas variáveis sobre os depósitos de ferro do organismo.

Casuística e Método

Casuística

No período de janeiro de 2000 a maio de 2004, foram estudados cinqüenta doentes com evidência laboratorial de sobrecarga de ferro encaminhados ao Hemocentro da Santa Casa de São Paulo para a investigação da causa da sobrecarga de ferro. Quarenta e oito doentes não referiam transfusão prévia de concentrado de hemácias, enquanto dois, ambos do sexo feminino e com anemia falciforme, relatavam transfusão de hemácias (4 unidades e 10 unidades, repectivamente), porém foram incluídos neste estudo porque apresentavam valores de ferritina muito superiores aos esperados em decorrência deste fato, justificando, portanto, a suspeita de hemocromatose.

Definição de sobrecarga de ferro

Definiu-se sobrecarga de ferro quando da presença de pelo menos duas determinações da saturação de transferrina igual ou maior que 50,0% e 60,0% para o sexo feminino e masculino, respectivamente; e/ou da ferritina sérica maior que 200 ng/ml para o sexo feminino ou maior que 300 ng/ml para o sexo masculino.^11,15

Método

Todos os doentes, após aceitarem participar deste estudo, foram submetidos aos seguintes procedimentos: história clínica (incluindo os seguintes dados: idade, sexo, cor, naturalidade, procedência, sintomas e sinais clínicos, doação de sangue, transfusão de sangue, perda crônica de sangue, consumo excessivo de bebida alcoólica, uso prolongado de medicamentos contendo ferro ou vitamina C) e exame físico, seguido da coleta de amostra de sangue, em jejum, para a realização dos seguintes exames: hemograma completo com contagem de plaquetas e de reticulócitos, ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro, ferritina, glicemia, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, bilirrubina total e frações, eletroforese de hemoglobina, sorologia para hepatite B e hepatite C, e extração do DNA genômico a partir dos leucócitos periféricos para a análise das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE.

Variáveis clínicas investigadas

Grupo étnico

Quanto ao grupo étnico, os participantes foram classificados em caucasóides e não-caucasóides, baseando-se na observação subjetiva do entrevistador, que considerou a cor da pele, o tipo do cabelo, o formato dos olhos e do nariz, e a espessura dos lábios de acordo com Boyd.²² Essa classificação foi escolhida devido à baixa acurácia na detecção dos tipos mulato claro, mulato escuro e negro e à pequena quantidade de indivíduos da etnia amarela existente nas amostras estudadas. Assim, mulatos claros, mulatos escuros, pretos e amarelos foram classificados como não-caucasóides.

Consumo excessivo de bebida alcoólica

Definiu-se consumo excessivo de bebida alcoólica a ingestão diária referida de etanol acima de 60,0 g e durante período de, pelo menos, 5 anos.²³

Para calcular em gramas a quantidade diária de etanol ingerida, utilizou-se a seguinte fórmula:

Quantidade ingerida/dia = (dose em ml x grau da bebida x 0,8) / 100

Os graus das bebidas são: cerveja 4, vinho 12, conhaque 40, rum 40, uísque 43 e cachaça 46.

Variáveis laboratoriais estudadas

Eritrograma

O número de eritrócitos, o valor da hemoglobina, o valor do hematócrito e os índices eritrocitários foram determinados utilizando-se método eletrônico, automatizado, da marca Cell-Dyn, modelo 3000, fabricado pela Companhia Abbott Laboratories, calibrado regularmente com controle interno e externo.

Ferro sérico e capacidade total de ligação de ferro (CTLF)

Realizou-se a dosagem do ferro sérico pelo método colorimétrico utilizando-se reagente da Companhia Bayer e a dosagem da CTLF pelo método colorimétrico utilizando-se reagente da Companhia Labtest.

Índice de saturação da transferrina (IST)

O índice de saturação da transferrina foi calculado utilizando-se a seguinte fórmula:

Ferritina sérica

Realizou-se dosagem da ferritina sérica pelo método de enzimaimunoensaio com o emprego de reagentes da Companhia Abbott. De acordo com o fabricante, foram considerados como valores normais: 15 a 200 ng/ml para o sexo feminino e 20 a 300 ng/ml para o sexo masculino.

Análise da morfologia eritrocitária, eletroforese de hemoglobina, dosagem quantitativa das hemoglobinas A₂, Fetal e S, pesquisa intra-eritrocitária de corpos de Heinz e hemoglobina H.

Em todos os participantes deste estudo realizou-se análise da morfologia eritrocitária em extensão sangüínea após coloração com hematoxilina-eosina e eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose utilizando-se tampão TEB com pH.^8,6 Nos indivíduos com padrão eletroforético anormal e/ou alteração da morfologia eritrocitária, realizou-se eletroforese de hemoglobina em pH ácido, pesquisa intra-eritrocitária de corpos de Heinz e agregados de hemoglobina H utilizando-se coloração com o azul de cresil brilhante a 1,0%, e quantificação das hemoglobinas A₂, Fetal e S. (Naoum etal).²⁴

Contagem de esferócitos e curva de fragilidade osmótica eritrocitária

Realizou-se contagem de esferócitos em extensões sangüíneas após coloração com corante de Rosenfeld e a curva de fragilidade osmótica eritrocitária segundo método proposto por Dacie et al.²⁵

Para esferocitose hereditária utilizaram-se os seguintes critérios: contagem aumentada de esferócitos no sangue periférico (5,0%-25,0%) e curva de fragilidade osmótica dos eritrócitos desviada para a direita.²⁵

Critérios laboratoriais utilizados para o diagnóstico de anemia falciforme e talassemia

Para o diagnóstico de anemia falciforme utilizaram-se os seguintes critérios laboratoriais: presença de hemácias falciformes à extensão do sangue periférico, reticulocitose (10,0%-20,0%), diminuição da concentração da hemoglobina circulante (5,0-9,0 g/dl), hemogloblina Fetal entre 2,0% e 10,0%, ausência da hemoglobina A e concentração da hemoglobina S maior que 90,0%.

Definiram-se talassemia beta menor os doentes que apresentavam: microcitose e hipocromia à extensão do sangue periférico com concentração da hemoglobina circulante normal (hemoglobina maior que 12,0 g/dl e 13,0 g/dl para o sexo feminino e masculino, respectivamente) ou diminuída, concentração da hemoglobina A₂ maior que 4,0%, concentração da hemoglobina fetal entre 0,0% e 5,0%.

Definiram-se talassemia alfa os doentes que apresentavam: microcitose e hipocromia à extensão do sangue periférico, concentração da hemoglobina circulante normal ou diminuída, concentração da hemoglobina A₂ normal (2,0-4,0%), pesquisa positiva de corpos de Heinz e agregados de hemoglobina H e/ou presença de hemoglobina H detectada pela eletroforese em tampão fosfato, pH 6,5-7,0. (Naoum et al)²⁶

Outras dosagens bioquímicas

Determinaram-se as concentrações e/ou atividades dos seguintes parâmetros: glicemia, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, desidrogenase láctica, bilirrubina total e frações utilizando-se método enzimático colorimétrico.

Teste imunológicos

Para a pesquisa do anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus B da hepatite (HbsAg) e do anticorpo contra o vírus C da hepatite (anti-HCV) utilizou-se a técnica de enzimaimunoensaio por micropartículas com o emprego de reagentes de procedência das empresas Abbott, para o anti-HCV, e Biomerrieux, para o HbsAg.

Extração do DNA

Realizou-se a extração do DNA genômico a partir dos leucócitos periféricos utilizando-se método descrito por Miller²⁷ modificado por Lahiri et al ²⁸ e Salazar et al. ²⁹

Amplificação do DNA

As amostras de DNA genômico obtidas foram amplificadas pela técnica de PCR, segundo Feder et al³⁰ e Simonsen et al³¹ com o auxílio de termociclador de temperatura da marca PTC 100 (MJ Research, Inc). O Quadro 1 descreve os iniciadores específicos (primers) utilizados, a seqüência e o tamanho do produto da PCR para amplificação dos fragmentos dos éxons 2 e 4, onde localizam-se as três mutações do gene HFE a serem estudadas.

Os produtos das reações foram aplicados em gel de agarose a 2,0% para realização de eletroforese em tampão TBE (Tris-Borato-EDTA) 1x e azul de bromofenol a 1,0%, utilizado para corar o DNA amplificado, por 1 hora a 80 volts e 55 mA. A observação da amplificação ocorreu após coloração com brometo de etídio e visualização sob transiluminação ultravioleta.

Digestão do DNA amplificado com enzima de restrição

Para a confirmação de cada mutação do gene HFE, utilizamos as enzimas de restrição específicas conforme observa-se no Quadro 2. Para cada enzima de restrição utilizou-se tampão correspondente fornecido pelo fabricante. Utilizou-se enzima de restrição HinfI da empresa Invitrogen e enzimas RsaI e DpnII da empresa New England Biolabs.

Quanto à interpretação dos diferentes genótipos HFE, os possíveis fragmentos obtidos após as reações de digestão também estão esquematizados no Quadro 2.

Avaliação qualitativa do ferro hepático

Para a determinação do ferro hepático utilizou-se método histoquímico de coloração do ferro não-hemínico pelo azul da Prússia (Reação de Perls). Avaliou-se a quantidade dos depósitos de ferro nos hepatócitos pela graduação arbitrária de 0 (ausente) a IV de acordo com Scheuer et al.³² Os graus 0 e I foram considerados normais, enquanto os graus II a IV considerados aumento do ferro. As biópsias foram revisadas por patologistas do Serviço de Anatomia Patológica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Análise estatística

Aplicaram-se, quando apropriado, os seguintes testes estatísticos: teste t de Student não pareado para comparação das médias das variáveis contínuas; teste do Qui-quadrado para comparação das proporções das variáveis categorizadas; e, para comparar as freqüências alélicas e genotípicas, teste exato de Fisher, teste não-paramétrico de Mann-Whitney e o teste de Kruskal-Wallis. Estabeleceu-se alfa de 5,0% para análise de significância, sendo o banco de dados processado e os cálculos realizados no software SPSS, versão 11.0.

Resultados

Foram estudados cinqüenta doentes com sobrecarga de ferro, sendo 35 homens e 15 mulheres, com idade mediana de 51 anos, variando entre 35 anos e 78 anos. Todos eram brasileiros e sem qualquer grau de parentesco.

As características dos doentes de acordo com o sexo e o grupo étnico, e a distribuição dos doentes de acordo a faixa etária estão demonstradas nas tabelas 1 e 2, respectivamente.

Na tabela 3 observam-se os valores da saturação da transferrina e da ferritina sérica dos doentes.

A freqüência de mutação do gene HFE foi de 76,0% (38/50). A freqüência dos diferentes genótipos HFE encontra-se na tabela 4. Não se observou nenhum doente com a mutação S65C do gene HFE.

A freqüência alélica para as mutações C282Y e H63D do gene HFE nos doentes foi de 43,0% e 18,0%, respectivamente, conforme observa-se na tabela 5.

Na tabela 6 observa-se a distribuição dos doentes segundo o genótipo HFE e a idade. Os valores da saturação da transferrina e da ferritina sérica de acordo com o genótipo HFE estão demonstrados nas tabelas 7 e 8, respectivamente.

Dos cinqüenta doentes estudados, 25 (50,0%) apresentavam, concomitantemente, anemia hemolítica hereditária, hepatite C ou consumo excessivo de bebida alcoólica. Nenhum doente apresentava sorologia reagente para o vírus B da hepatite. A distribuição dos doentes com uma ou mais destas variáveis de acordo com o genótipo HFE encontra-se na Tabela 9.

Dos dez (20,0%) doentes com diagnóstico de anemia hemolítica hereditária: três eram portadores de talassemia beta menor (dois com genótipo C282Y/C282Y e um C282Y/H63D), três doentes com talassemia alfa (dois com genótipo C282Y/H63D e um H63D/WT), dois doentes com esferocitose hereditária (um com genótipo C282Y/C282Y e outro C282Y/WT) e dois doentes com anemia falciforme (os dois com genótipo HFE normal).

Nenhum paciente com talassemia alfa, talassemia beta menor ou esferocitose hereditária havia recebido transfusão de hemácias previamente a este estudo. Os dois doentes com anemia falciforme eram do sexo feminino. Uma paciente, de 28 anos de idade, havia recebido dez unidades de concentrado de hemácias, enquanto que a outra paciente, de 63 anos de idade, havia recebido apenas quatro unidades de concentrado de hemácias.

Na tabela 10 observa-se a distribuição dos doentes com mutação do gene HFE de acordo com a idade e presença ou ausência de anemia hemolítica hereditária, hepatite C ou consumo excessivo de bebida alcoólica.

Na tabela 11 demonstra-se a distribuição da saturação da transferrina e da ferritina sérica dos doentes com mutação do gene HFE de acordo com presença ou ausência de anemia hemolítica hereditária, hepatite C ou consumo excessivo de bebida alcoólica.

A distribuição dos doentes sem mutação do gene HFE de acordo com a idade e presença ou ausência de anemia hemolítica hereditária, hepatite C ou consumo excessivo de bebida alcoólica encontra-se demonstrada na tabela 12.

Na tabela 13 demonstra-se a distribuição da saturação da transferrina e da ferritina sérica dos doentes sem mutação do gene HFE de acordo com presença ou ausência de anemia hemolítica hereditária, hepatite C ou consumo excessivo de bebida alcoólica.

Dos 16 doentes que realizaram biópsia hepática por punção transparietal ou via laparoscópica, todos apresentavam siderose hepática grau III ou IV. As principais características clínicas e laboratoriais destes doentes estão relacionadas na tabela 14.

Discussão

Freqüência das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE

A freqüência de doentes com diagnóstico de HH homozigotos para a mutação C282Y varia entre 60,0% e 100,0% dependendo da população estudada.^30,34,35,41 A freqüência dos demais genótipos segue a seguinte distribuição: 0,0 a 7,0% para o genótipo C282Y/H63D; 0,0 a 4,0% para o genótipo H63D/H63D; 0,0 a 15,0% para os genótipos heterozigotos (C282Y/WT, H63D/WT) e 0,0 a 21,0% com genótipo normal.^16,36,42-44

Neste estudo, a freqüência da mutação do gene HFE nos doentes foi de 76,0%, sendo 15 (30,0%) com genótipo C282Y/C282Y; sete (14,0%) C282Y/H63D, um (2,0%) H63D/H63D; sete (14,0%) C282Y/WT; oito (16,0%) H63D/WT. Não se observou nenhum doente com a mutação S65C do gene HFE.

Brandhagen et al.,⁴⁵ estudando 82 doentes com diagnóstico histológico de sobrecarga de ferro, observaram que 85,0% deles eram homozigotos para a mutação C282Y do gene HFE. Altes et al (2003), analisando 150 doentes com evidência bioquímica de sobrecarga de ferro, observaram 44 (29,0%) doentes com mutação do gene HFE, sendo 24 (16,0%) C282Y/C282Y, 14 (9,5%) C282Y/H63D e seis (4,0%) H63D/H63D.

Dos trabalhos brasileiros, Bittencourt et al.,⁴⁷ estudando 15 doentes brasileiros com diagnóstico histológico de HH, observaram 53,0% com genótipo C282Y/C282Y, 13,5% C282Y/WT ou H63D/WT. Bueno et al.,²¹ analisando oito doentes brasileiros com HH, observaram três (37,5%) doentes com genótipo C282Y/C282Y, um (12,5%) C282Y/H63D, um (12,5%) C282Y/WT.

Desta forma, observamos que a freqüência da mutação C282Y do gene HFE apresenta ampla variação dependendo não apenas da população estudada, mas também dos critérios adotados na seleção de cada amostra, particularmente quanto aos critérios utilizados para o diagnóstico de sobrecarga de ferro.

Quando o critério de seleção dos doentes inclui o diagnóstico histológico de sobrecarga de ferro e/ou determinação do ferro mobilizável por sangria terapêutica, a freqüência de doentes com genótipo C282Y/C282Y é maior comparada àquela observada quando os doentes são selecionados a partir de parâmetros bioquímicos de sobrecarga de ferro.^45,48,49

A idade mediana dos doentes foi de 51 anos, variando entre 35 anos e 78 anos, com predomínio de indivíduos caucasóides e do sexo masculino. Quanto à faixa etária, 50,0% encontravam-se entre 31 e 50 anos e 46,0% acima de 51 anos. Estes achados corroboram com os resultados observados em outros estudos brasileiros^21,47,50 e estrangeiros.^45,51

Correlação genótipo-fenótipo e diagnóstico de hemocromatose hereditária

Didaticamente, a evolução clínica natural do doente com hemocromatose apresenta três estádios distintos: estádio 1) HH sem sobrecarga de ferro; estádio 2) HH com sobrecarga de ferro sem complicações clínicas; e estádio 3) HH com sobrecarga de ferro com complicações clínicas.³⁵

Estima-se que 40,0% a 70,0% dos indivíduos homozigotos para C282Y desenvolverão alguma evidência laboratorial de sobrecarga de ferro (estádio 2) e que, pelo menos, 50,0% dos homens e 25,0% das mulheres com este genótipo desenvolverão complicações clínicas secundárias à sobrecarga de ferro (estádio 3).^12,14-16

Neste estudo, a dosagem da saturação da transferrina e da ferritina sérica foram significativamente mais elevadas nos doentes homozigotos para a mutação C282Y do gene HFE que nos doentes com os demais genótipos.

Dos 16 doentes submetidos à biópsia hepática, todos apresentavam siderose hepática graus III ou IV, sendo nove (55,5%) com genótipo C282Y/C282Y, seis (37,5%) heterozigotos (dois C282Y/WT e quatro H63D/WT ) e um (6,2%) com genótipo HFE normal.

Levando-se em consideração que os doentes eram semelhantes quanto à idade e o sexo, este achado está de acordo com os dados relatados na literatura e confirmam a existência de associação entre homozigose para a mutação C282Y do gene HFE e maior risco de sobrecarga de ferro.^53,55

Presença de mutação no gene HFE indica a existência de alteração genética relacionada à hemocromatose e maior predisposição do doente em desenvolver o fenótipo da doença, entretanto, não é suficiente para o diagnóstico de HH.^14,35,56

O diagnóstico de HH baseia-se na presença do genótipo C282Y/C282Y ou C282Y/H63D associado à elevação persistente dos valores da saturação da transferrina e/ou da ferritina sérica. Os doentes com outros possíveis genótipos HFE são considerados portadores de HH desde que seja constatada a sobrecarga de ferro, preferencialmente pelo exame histológico hepático.^{2,7,11,30,35,37,56,57}

Assim, neste estudo, o diagnóstico genotípico de HH foi confirmado em 23 (15 C282Y/C282Y e sete C282Y/H63D) dos cinqüenta doentes estudados, o que corresponde a 46,0%. Entretanto, considerando-se os doentes heterozigotos para as mutações C282Y e H63D e o paciente sem mutação identificada, os quais apresentavam siderose hepática grau III/IV, chega-se a, pelo menos, 60,0% (30/50) dos doentes com diagnóstico de HH.

Associação do consumo excessivo de bebida alcoólica, da hepatite C e da anemia hemolítica hereditária e influência destas variáveis nos doentes com sobrecarga de ferro

A maioria dos estudos publicados tem mostrado a importância de fatores como consumo excessivo de bebida alcoólica, hepatite C e anemia hemolítica crônica, os quais podem desempenhar papel importante na predisposição à sobrecarga de ferro.^{7,35,36,44,52,58,59-62}

Neste estudo, os doentes com mutação do gene HFE e coexistência de uma das variáveis clínicas estudadas apresentavam idade mediana menor (47 anos versus 52 anos, p=0,03) e ferritina sérica maior (1732,5 ng/ml versus 1494,0; p=0,03) que os doentes com mutação e sem nenhum fator clínico associado. Dos 16 doentes não homozigotos para a mutação C282Y ou C282Y/H63D (um H63D/H63D, sete C282Y/WT e oito H63D/WT), dez (62,5%) apresentavam algum fator clínico associado.

Estes resultados confirmam os relatados na literatura de que a coexistência de anemia hemolítica hereditária, hepatite C ou consumo excessivo de bebida alcoólica estão implicados no aumento dos estoques de ferro do organismo, acentuando a expressão fenotípica dos doentes com hemocromatose, e salientam a importância do acompanhamento dos indivíduos com mutação do gene HFE, mesmo em heterozigose.^8,12,30,55

Doentes com sobrecarga de ferro sem mutação do gene HFE

A freqüência de doentes com diagnóstico de HH e com genótipo HFE normal varia entre 7,0% na população americana³⁰ e 21,0% na população italiana.³⁴

Neste estudo, 12 (24,0%) doentes não apresentavam nenhuma das três mutações do gene HFE. Aqueles com pelo menos um dos fatores clínicos estudados apresentavam valores significativamente mais elevados da saturação da transferrina e da ferritina sérica, indicando que estes fatores, independentemente da presença ou ausência de mutação do gene HFE, constituem fatores de risco adicionais para a condição de sobrecarga de ferro.

A freqüência de doentes brasileiros com sobrecarga de ferro sem mutação do gene HFE em nosso estudo é menor que a encontrada em dois estudos brasileiros,^21,47 provavelmente devido ao número reduzido de casos nestes estudos. Com relação aos estudos estrangeiros, esta freqüência encontra-se mais próxima da observada em doentes do sul da Europa, sobretudo dos italianos, que a observada em doentes norte-americanos.

Conclusões

A freqüência de mutação do gene HFE nos doentes com sobrecarga de ferro foi de 76,0% (38/50). A saturação da transferrina e a ferritina sérica foram significativamente maiores nos doentes homozigotos para a mutação C282Y confirmando a correlação entre genótipo C282Y/C282Y e maior risco de sobrecarga de ferro;

Anemia hemolítica hereditária, hepatite C e consumo excessivo de bebida alcoólica estão implicados no aumento dos estoques de ferro do organismo e constituem fatores de risco adicionais para a condição de sobrecarga de ferro acentuando a expressão fenotípica dos doentes com mutação do gene HFE.

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Esse estudo recebeu apoio da FAP-SC (Fundação de Amparo à Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil)

Recebido: 13/07/2006

Aceito após modificações: 16/02/2007

Trabalho realizado na Disciplina de Hematologia e Oncologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Avaliação: Editor e dois revisores externos

Conflito de interesse: não declarado

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Recebido
  13 Jul 2006
• Aceito
  16 Fev 2007